CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLOGICOS

Presentación del tema: "CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLOGICOS"— Transcripción de la presentación:

1 CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLOGICOS

2 Auge de los paliativos se debe:
Las mejoras socioeconómicas Los avances médicos Aumento de expectativas de vida Aparición de enfermedades degenerativas

3 “Muchos estudian la forma ¡cuando lo que habría que hacer
de alargar la vida ¡cuando lo que habría que hacer es ensancharla! De Crescenzo

4 No alarga la vida por medio del “encarnizamiento terapéutico”, ni la acorta por medio de ninguna “eutanasia”. Sencillamente la respeta y ayuda. Cuida del enfermo desde todos los puntos de vista (médico, psicológico, religioso…), la familia, hasta incluso después de la muerte. (Duelo)

5 CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)
Presencia de una ENFERMEDAD AVANZADA, PROGRESIVA E INCURABLE. FALTA de posibilidades razonables de RESPUESTA AL TRATAMIENTO especifico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. La Sociedad Español de Cuidados Paliativos define la enfermedad terminal como la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes y gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte y pronóstico de vida inferior a 6 meses. El cáncer con unos criterios de terminalidad bastantes claros y aceptados, es el arquetipo de enfermedad terminal. Son muchos los enfermos con patología crónica no cancerosa en situación avanzada que cursan con una fase terminal complicada y que pueden ser susceptibles de mejorar de forma sensible con la aplicación precoz de las técnicas y principios de tratamiento y de bienestar de los cuidados paliativos.

6 CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)
Gran IMPACTO EMOCIONAL en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. PRONÓSTICO DE VIDA INFERIOR A 6 MESES.

7 Declaración firmada en Barcelona el 9 de Diciembre de 1995 por:
Consejería de Sanidad de Cataluña Organización Mundial de la Salud Sociedad Española de Cuidados Paliativos Sociedad Europea de Cuidados Paliativos Toda persona tiene derecho al ALIVIO DEL DOLOR. Los cuidados paliativos deben ser ofrecidos según los PRINCIPIOS DE EQUIDAD, sin tener en cuenta el lugar, ni el status social o la posibilidad de pagar esos servicios. Como bien señala la Declaración de Cuidados Paliativos de Barcelona en 1995, en el segundo y tercer apartado, en base a un principio de Justicia y a los principios de equidad, toda persona tiene derecho al alivio de dolor. Los cuidados paliativos deben ser ofrecidos sin tener en cuenta el lugar, ni las condiciones personales, ni el status social o la capacidad de pagar tales servicios. También recomienda que los cuidados paliativos se extiendan a pacientes portadores de enfermedades crónicas progresivas e incurables, aprovechando toda la experiencia acumulada en cuidados paliativos a pacientes oncológicos.

8 "PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA DIGNIDAD DE LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS"
Apartado A I: "Asegurar que los cuidados paliativos son un derecho legal e individual en todos los estados Miembros" Apartado A II: "Proporcionar un acceso equitativo a los cuidados paliativos a todas las personas moribundas o en fase terminal". La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, en un documento editado sobre "Protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos", se recomienda en su apartado A I: "Asegurar que los cuidados paliativos son un derecho legal e individual en todos los estados Miembros" y en el apartado A II: "Proporcionar un acceso equitativo a los cuidados paliativos a todas las personas moribundas o en fase terminal". (Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999), adoptada el 25 de Junio de 1999.)

9 La experiencia obtenida de los cuidados paliativos en cáncer deben extenderse a las personas con otras enfermedades crónicas progresivas incurables.

10 Patologías que pueden provocar la muerte: E. neurodegenerativas
Cuidados paliativos en pacientes NO ONCOLÓGICOS Patologías que pueden provocar la muerte: E. neurodegenerativas E Cerebrovascular Neumopatías crónicas Cardiopatías Hepatopatías I. Renal Crónica avanzada La evolución es más lenta, DIFÍCIL RENUNCIAR A TRATAMIENTO

11 La impresión clínica no es criterio para predecir pronóstico.
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD ONCOLOGICA Y NO ONCOLOGICAS AVANZADAS Enfermedad Oncológica: La impresión clínica no es criterio para predecir pronóstico. Índice de Karnofsky < 40% ECOG < 2, menor supervivencia. Síntomas: debilidad, anorexia, disnea reposo, edema y delirium. Peor calidad de vida + deterioro cognitivo percibido por paciente: pronóstico < 2 semanas La Sociedad Español de Cuidados Paliativos define la enfermedad terminal como la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes y gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte y pronóstico de vida inferior a 6 meses. El cáncer con unos criterios de terminalidad bastantes claros y aceptados, es el arquetipo de enfermedad terminal. Son muchos los enfermos con patología crónica no cancerosa en situación avanzada que cursan con una fase terminal complicada y que pueden ser susceptibles de mejorar de forma sensible con la aplicación precoz de las técnicas y principios de tratamiento y de bienestar de los cuidados paliativos.

12 Enfermedad NO ONCOLÓGICA
Es difícil. El problema radica en establecer criterios capaces de identificar un PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA realizar una valoración multidimensional individualizada (escalas de valoración de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (AVD) Barthel (AIVD), exámenes cognitivos (Mini Mental), escalas de depresión… La Sociedad Español de Cuidados Paliativos define la enfermedad terminal como la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes y gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte y pronóstico de vida inferior a 6 meses. El cáncer con unos criterios de terminalidad bastantes claros y aceptados, es el arquetipo de enfermedad terminal. Son muchos los enfermos con patología crónica no cancerosa en situación avanzada que cursan con una fase terminal complicada y que pueden ser susceptibles de mejorar de forma sensible con la aplicación precoz de las técnicas y principios de tratamiento y de bienestar de los cuidados paliativos.

13 Otras variables: La EDAD como indicador de comorbilidad y “fragilidad” Síntomas: DEBILIDAD, ANOREXIA, DISNEA REPOSO, EDEMA Y DELIRIUM ESTADO NUTRICIONAL DETERIORO COGNITIVO Falta de adecuado SOPORTE FAMILIAR

14 HAY QUE TENER EN CUENTA:
Determinar la ESPERANZA DE VIDA en estos pacientes resulta especialmente COMPLICADO. Su pronóstico es más difícil de establecer porque la exacerbaciones se complican. El enfermo debe de participar su terminalidad. Las etapas finales de las enfermedades no oncológicos son asumidas generalmente por otras disciplinas. Si determinar la esperanza de vida durante el curso de una enfermedad terminal es difícil en los pacientes oncológicos, en aquellos no malignos resulta especialmente complicado, ya que tienden a vivir más de los 6 meses fijados para incluirlos en CP. Su pronóstico es más difícil de establecer dado que, sus exacerbaciones, consideradas en principio, curable o tratable, no siempre responden al tratamiento, pudiendo fallecer por esos motivos. Otro motivo de reflexión es la importancia que tiene la participación de los enfermos en su terminalidad, por lo que interesa conocer a tiempo el pensamiento del paciente sobre su mal y prioridades para facilitar así su intervención en sus tratamientos presentes y futuros. Otro punto a tener en cuenta, es que las etapas finales de las enfermedades no oncológicos son asumidas generalmente por otras disciplinas, por lo que es necesario extender la docencia en técnicas y tratamientos paliativos a todos los colectivos sanitarios.

15 OBJETIVO Desarrollar instrumentos de pronóstico que nos ayuden a definir la situación de enfermedad terminal en estos enfermos Desarrollar instrumentos de pronóstico que nos ayuden a definir la situación de enfermedad terminal en estos enfermos sería uno objetivo a cumplir

16 EL PACIENTE Y/O FAMILIA ESTÁN INFORMADOS DE LA SITUACIÓN
CRITERIOS GENERALES PARA DETERMINAR EL PRONOSTICO EN ENFERMEDAD NO ONCOLOGICAS AVANZADAS I I.- PACIENTE MUY MAYOR con VIDA MUY LIMITADA debido a diagnóstico especifico, varios diagnósticos o sin diagnóstico claramente definido. EL PACIENTE Y/O FAMILIA ESTÁN INFORMADOS DE LA SITUACIÓN II.- Paciente y/o familia, previa información comunicación, han elegido TRATAMIENTO DE CONTROL DE SÍNTOMAS SOBRE TRATAMIENTO CURATIVO La Sociedad Español de Cuidados Paliativos define la enfermedad terminal como la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes y gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte y pronóstico de vida inferior a 6 meses. El cáncer con unos criterios de terminalidad bastantes claros y aceptados, es el arquetipo de enfermedad terminal. Son muchos los enfermos con patología crónica no cancerosa en situación avanzada que cursan con una fase terminal complicada y que pueden ser susceptibles de mejorar de forma sensible con la aplicación precoz de las técnicas y principios de tratamiento y de bienestar de los cuidados paliativos.

17 III.- Paciente presenta:
A.- DOCUMENTACIÓN CLÍNICA DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD: Con estudios diagnósticos que así lo determinan Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones los últimos 5 meses. Numerosa demanda de asistencia en domicilio Objetivación de un declive funcional reciente: - Índice de Karnofsky < 50% - Dependencia de al manos 3 AVD. La Sociedad Español de Cuidados Paliativos define la enfermedad terminal como la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes y gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte y pronóstico de vida inferior a 6 meses. El cáncer con unos criterios de terminalidad bastantes claros y aceptados, es el arquetipo de enfermedad terminal. Son muchos los enfermos con patología crónica no cancerosa en situación avanzada que cursan con una fase terminal complicada y que pueden ser susceptibles de mejorar de forma sensible con la aplicación precoz de las técnicas y principios de tratamiento y de bienestar de los cuidados paliativos.

18 b.- Documentación de ALTERACIÓN NUTRICIONAL reciente relacionada con el proceso:
Pedida de peso superior al 10% en los últimos 6 meses. Albumina < 2.5 gr/dl.

19 Las estrategias que se utilizan para el control de síntomas de enfermos con patología oncológica…
… sirven también para pacientes en situación terminal por otras patologías Como norma general se admiten que las estrategias que se utilizan para el control de síntomas de enfermos con patología oncológica sirven también para pacientes en situación terminal por otras patologías. La aplicación de CP a enfermos no tumorales precisa, algunos cambios conceptuales en relación a los neoplásicos

20 Insuficiencias orgánicas avanzadas de tipo: Cardíaco Respiratorio
ENFERMEDADES CRONICAS SUSCEPTIBLES DE CUIDADOS PALIATIVOS, SEGÚN LA N.H.O. Insuficiencias orgánicas avanzadas de tipo: Cardíaco Respiratorio Hepático Renal Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central: Demencias Ictus no rehabilitables y comas. La NHO Nacional Hospice Organization, publicó una guía en 1994 para el posible ingreso a las unidades de cuidados paliativos u Hospice de pacientes afectados de insuficiencia cardiaca y pulmonar avanzada y en la E. de Alzheimer. Un año más tarde se amplió a SIDA, a las enfermedades hepáticas y renales avanzadas, ictus, coma y E.L.A. Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. National Hospice Organization

21 LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS
PARA DETERMINAR LA FASE TERMINAL DE ALGUNAS PATOLOGIAS La descripción del servicio ofrecido por Medicare, indican en la póliza para el ingreso en el Hospice que los pacientes que no cumplan los criterios de ingreso indicados en la guía NHO, se les negará el acceso a las unidades de cuidados paliativos, aunque matiza que, la cobertura puede ser aprobada a pacientes que no cumplen los criterios establecidos por la NHO, cuando presenten comorbilidades o una evolución rápida del proceso hacia la muerte. A continuación se revisaran los criterios que se utilizan por la NHO y algunas particularidades del tratamiento paliativo.

22 Dificultad para pronósticos a corte plazo Factores que ayudan:
DEMENCIAS EVOLUCIONADAS. AVC CRÓNICO Dificultad para pronósticos a corte plazo Factores que ayudan: Edad > 70 años FAST (Functional Asssessement Staging) >7c Deterioro cognitivo grave Dependencia absoluta Presencia de complicaciones Disfagia Desnutrición Ulceras por presión refractarias grado 3-4 Se consideran pacientes en la etapa terminal de su enfermedad por Ictus o Coma (esperanza de vida de seis meses o de menos), si cumplen los criterios siguientes: Fase aguda del ictus hemorrágico o isquémico (1, 2, o 3 debe estar presentes) 1. Coma o estado vegetativo persistente secundario al ictus, de más de tres de duración días; 2. En ictus postanóxico, coma o obnubilación severa, acompañado por mioclónias severas, después de tres días del evento anóxico; 3. Disfagia, que dificulte la toma de alimentos y líquidos para mantener la vida, en un paciente que no reciba nutrición artificial ni hidratación.

23 Enf. Pulmonar avanzada. Enfermedad pulmonar crónica severa, documentada por: Disnea incapacitante Escasa o nula respuesta a broncodilatadores. Progresión evidenciada: Incremento de hospitalizaciones o visitas domicilio por infecciones o insuficiencias respiratorias. 3. Hipoxemia Es la cuarta causa de mortalidad global. Son potencialmente candidatos a recibir cuidados paliativos los pacientes con enfermedad obstructiva terminal (que requieren oxigenoterapia continua) bronquitis crónica con severa obstrucción, enfisema, fibrosis pulmonar y cáncer de pulmón con síntomas sistémicos (pérdida de peso). Es difícil hacer un pronóstico de supervivencia en estos casos porque la mayoría de los pacientes fallecen más de forma brusca o tras alguna exacerbación impredecible, antes que por un deterioro crónico, especialmente en otoño e invierno, cuando son más frecuentes las infecciones respiratorias. Según los criterios de la NHO, se considerarán a los pacientes en la etapa terminal de la enfermedad pulmonar (esperanza de vida de seis meses o de menos) cuando cumplan los criterios siguientes. Los criterios se refieren a pacientes con las distintas presentaciones de enfermedad pulmonar avanzada, que presentan una progresión similar en los estadios finales. (Los apartados 1 y 2 deben estar presentes. Los apartados 3, 4 y 5 prestarán documentación de soporte.) 1. Enfermedad pulmonar crónica severa, documentada por a y b: a. Disnea incapacitante, con falta de respuesta a broncodilatadores, con un FEV1 después del broncodilatador, menor del 30% esperado y que tiene como resultado una disminución de la capacidad funcional del paciente. b. Progresión de la enfermedad pulmonar a su etapa final, evidenciada por el aumento de visitas a urgencias, dos visitas en los últimos 6 meses a urgencias por infecciones pulmonares y/o insuficiencia respiratoria o una hospitalización al año. La disminución del FEV1>40 ml/año, es evidencia objetiva de una progresión de la enfermedad., pero no es un criterio obligatorio. 2. Hipoxemia con PO2 menor que o igual a 55 mmHg. y saturación de oxígeno menor o igual del 88% en oxígeno a temperatura ambiente normal y sin oxigeno suplementario, o hipercapnia, como una pCO2 mayor o igual a 50 mmHg. 3. Cor pulmonale por fallo cardíaco derecho secundario a la enfermedad pulmonar. 4. Pérdida progresiva del peso mayor del 10% de peso corporal en los 6 meses anteriores. 5. Taquicardia de reposo mayor a 100 lat./min. TRATAMIENTO El tratamiento médico de la insuficiencia respiratoria terminal es igual al de las fases leves o moderadas y se hará con broncodilatadores, corticoides, antibióticos, oxigeno, terapia respiratoria y rehabilitación general y específica respiratoria. La oxigenoterapia mejora la supervivencia de los pacientes con EPOC si administra durante más de 15 horas al día y con un flujo que corrija la hipoxemia. La ventilación mecánica no invasiva a largo plazo y la cirugía de reducción del volumen pulmonar puede ofrecer alguna mejoría a pacientes con EPOC muy evolucionados. En relación al control de la disnea, se tratará igual que el cáncer, con opioides como la morfina cada 4 horas o cada 12 horas con diazepan, clorpromazina, prometazina, lorazepan o midazolam (muy útil para reducir la sensación de pánico, si bien es posible que por su empleo aparezca cierto grado de depresión respiratoria). (Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes. Los apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación de soporte

24 6. Taquicardia de reposo mayor a 100 lat./min.
4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a E. pulmonar (cor pulmonale). 5. Pérdida progresiva del peso mayor del 10% de peso corporal en los 6 meses anteriores. 6. Taquicardia de reposo mayor a 100 lat./min. (Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes. Los apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación de soporte

25 Enfermedad hepatica avaanzada. CIRROSIS
Factores pronósticos: Insuficiencia grado C de Chid-Pugh: Encefalopatía grado III-IV Ascitis masiva Bilirrubina >3 mg/dl Albúmina < 2.8 g/dl T. de protrombina < 30% Descartado trasplante 2. Síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento eficaz y es un indicador de situación de terminalidad Es la cuarta causa de mortalidad global. Son potencialmente candidatos a recibir cuidados paliativos los pacientes con enfermedad obstructiva terminal (que requieren oxigenoterapia continua) bronquitis crónica con severa obstrucción, enfisema, fibrosis pulmonar y cáncer de pulmón con síntomas sistémicos (pérdida de peso). Es difícil hacer un pronóstico de supervivencia en estos casos porque la mayoría de los pacientes fallecen más de forma brusca o tras alguna exacerbación impredecible, antes que por un deterioro crónico, especialmente en otoño e invierno, cuando son más frecuentes las infecciones respiratorias. Según los criterios de la NHO, se considerarán a los pacientes en la etapa terminal de la enfermedad pulmonar (esperanza de vida de seis meses o de menos) cuando cumplan los criterios siguientes. Los criterios se refieren a pacientes con las distintas presentaciones de enfermedad pulmonar avanzada, que presentan una progresión similar en los estadios finales. (Los apartados 1 y 2 deben estar presentes. Los apartados 3, 4 y 5 prestarán documentación de soporte.) 1. Enfermedad pulmonar crónica severa, documentada por a y b: a. Disnea incapacitante, con falta de respuesta a broncodilatadores, con un FEV1 después del broncodilatador, menor del 30% esperado y que tiene como resultado una disminución de la capacidad funcional del paciente. b. Progresión de la enfermedad pulmonar a su etapa final, evidenciada por el aumento de visitas a urgencias, dos visitas en los últimos 6 meses a urgencias por infecciones pulmonares y/o insuficiencia respiratoria o una hospitalización al año. La disminución del FEV1>40 ml/año, es evidencia objetiva de una progresión de la enfermedad., pero no es un criterio obligatorio. 2. Hipoxemia con PO2 menor que o igual a 55 mmHg. y saturación de oxígeno menor o igual del 88% en oxígeno a temperatura ambiente normal y sin oxigeno suplementario, o hipercapnia, como una pCO2 mayor o igual a 50 mmHg. 3. Cor pulmonale por fallo cardíaco derecho secundario a la enfermedad pulmonar. 4. Pérdida progresiva del peso mayor del 10% de peso corporal en los 6 meses anteriores. 5. Taquicardia de reposo mayor a 100 lat./min. TRATAMIENTO El tratamiento médico de la insuficiencia respiratoria terminal es igual al de las fases leves o moderadas y se hará con broncodilatadores, corticoides, antibióticos, oxigeno, terapia respiratoria y rehabilitación general y específica respiratoria. La oxigenoterapia mejora la supervivencia de los pacientes con EPOC si administra durante más de 15 horas al día y con un flujo que corrija la hipoxemia. La ventilación mecánica no invasiva a largo plazo y la cirugía de reducción del volumen pulmonar puede ofrecer alguna mejoría a pacientes con EPOC muy evolucionados. En relación al control de la disnea, se tratará igual que el cáncer, con opioides como la morfina cada 4 horas o cada 12 horas con diazepan, clorpromazina, prometazina, lorazepan o midazolam (muy útil para reducir la sensación de pánico, si bien es posible que por su empleo aparezca cierto grado de depresión respiratoria).

26 Puntuación 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4 Albúmina (g/l) >3.5 <2.8 Bilirrubina (mg/dl) enf. colestásicas <2 <4 >3 >10 T. Protrombina % ó INR >50 <1.7 <30 >2.3 INSUFICIENCIA HEPATICA La cirrosis hepática es una enfermedad frecuente y constituye una causa de muerte importante en la población adulta. Es importante conocer los factores pronósticos para estimar la supervivencia de los pacientes y orientar las medidas terapéuticas a aplicar para mejorar la calidad de vida del enfermo y la evolución de la enfermedad La clasificación de Child es muy útil para determinar el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática descompensada. Se divide a los pacientes en tres grupos: Grupo A: 5 – 6 puntos Grupo B: 7 – 9 puntos Grupo C: 10 – 15 puntos Los pacientes cirróticos descompensados del grupo C de la clasificación de Child tiene una media de supervivencia inferior a los 6 meses, por lo que si esta contraindicado el trasplante hepático, serian enfermos de cuidados paliativos Clase Puntuación A 5-6 B 7-9 C 10-15 Los pacientes cirróticos descompensado del grupo C tienen una supervivencia inferior a 6 meses

27 Insf. Cardiaca Avanzada.
La Sociedad Española de Trasplantes (SET) recomienda los Cuidados paliativos cuando la IC avanzada es refractaria la Tto. médico y no es subsidiaria a trasplante. Factores pronósticos: Disnea grado IV de la NYHA. Fracción de eyección del 20% 3. Presencia de los síntomas de ICC a pesar de Tto. con diuréticos, vasodilatadores e IECAs 4. IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al Tto. antiarrítmico. La insuficiencia cardiaca avanzada es una enfermedad crónica que incapacita gravemente al enfermo y para las que existen pocas opciones de tratamiento (trasplante cardiaco) El final de estos enfermos se caracteriza por hospitalizaciones frecuentes y una pérdida progresiva de la calidad de vida En estos pacientes es necesario establecer unos cuidados de soporte adecuados, evitar ingresos hospitalarios innecesarios y no realizar pruebas agresivas poco rentables. Con respecto al control de síntomas, es importante señalar que la disnea, en las fases avanzadas de la enfermedad, responde mal al tto específico en la enfermedad. Si no se consigue alivio utilizando dosis máximas de diuréticos, acompañadas de reposo absoluto, restricción hídrica y oxigenoterapia, habrá que recurrir a la morfina a dosis bajas. Según criterios de la NHO, se considerará que los pacientes se encuentran en la etapa terminal de la enfermedad cardiaca, si presentan los criterios siguientes: (1 y 2 deben estar presentes, los factores a partir del 3 agregará la documentación de soporte.)

28 Insf. Renal Crónica Avanzada.
La situación terminal en pacientes con enfermedad renal avanzada y que no van a ser dializados, viene dada ante: 1.Manifestaciones clínicas de Uremia. (confusión, nauseas-vómitos, prurito.) 2. Diuresis < 400 cc/día 3. Hiperkalemia > 7 y que no responde a tratamiento. Pericarditis urémica. Síndrome hepatorrenal. 6. Sobrecarga de fluidos intratable. Fallo renal crónica (1, 2, y 3 deben estar presentes)(Factores a partir del 4 prestará la documentación de soporte.) 1. El paciente no debe estar incluido en un programa de diálisis o pendiente de trasplante renal; . 2. Aclaramiento de creatinina, menor o igual a 10 ml/min (menos de 15 ml/min para los diabéticos); 3. Creatinina sérica mayor o igual a 8,0 mg/dl (mayor de 6,0 mg/dl para los diabéticos 4. Signos y síntomas del fallo renal crónico: a. Uremia; b. Oliguria (menos de 400 cc/día); c. Hipercaliemia (mayor de 7,0, sin respuesta al tratamiento). Un potasio mayor de 8 si no hay hemólisis de hematíes es causa frecuente de una arritmia mortal. d. Pericarditis urémica; e. Síndrome Hepatorrenal; f. Sobrecarga de volumen, sin respuesta a tratamiento. TRATAMIENTO Muchos pacientes se vuelven urémicos con confusión, intranquilidad, anorexia y episodios de agitación con calambres. El manejo de los síntomas de la nefropatía avanzada y uremia se hará administrando glucosa, oxigeno y los fármacos y medidas habituales para la paliación de la condición subyacente (dolor, disnea, hipo persistente). Así por ejemplo el haloperidol reduce los vómitos, la agitación, la confusión, desorientación, mientras que la asterixis, agitación, mioclónias se controlan con uno de los siguientes fármacos: diazepan, clorpromazina, hioscina, morfina, lorazepan o el midazolam

29 La Medicina Paliativa es universal en su aplicación en la etapa terminal de cualquier enfermedad.
Tendremos que establecer como objetivo, desarrollar y utilizar instrumentos de pronóstico que nos ayuden a definir la situación de enfermedad terminal en estos enfermos.

30 El modelo asistencial de Cuidados Paliativos es adecuado para la mayoría de las situaciones de enfermedad avanzada y terminal. Estos Cuidados Paliativos deben abarcar no sólo el control de síntomas sino también el apoyo emocional, espiritual, los cuidados de la familia y la preparación para el duelo.

31 “No son los sucesos los que inquietan las mentes de los hombres,
sino la visión que ellos tienen de los sucesos” Epicleto

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