ELECTROFISIOLOGÍA CLÍNICA

Presentación del tema: "ELECTROFISIOLOGÍA CLÍNICA"— Transcripción de la presentación:

1 ELECTROFISIOLOGÍA CLÍNICA
ERG, EOG, Potenciales Evocados

2 ELECTRORETINOGRAMA ERG

3 ELECTRORETINOGRAMA Es un potencial eléctrico generado por la retina como respuesta a un breve destello de luz La corriente que se registra en el ERG la generan las células de la retina. La resistencia por la que pasa esta corriente está constituida por el líquido de los espacios extracelulares de la retina y la córnea, humor vítreo, cristalino y humor acuoso.

4 ERG Al iluminar una porción de la retina de manera súbita, se activan todas las células de dicha zona simultáneamente. Las corrientes generadas por las células confluyen en el espacio extracelular y en el humor vítreo; una pequeña parte escapa de la córnea, donde se registra como una caída del voltaje en la resistencia extracelular: el ERG

5 ERG Ley de Ohm´s Ley de ohm´s: un voltaje se genera cuando una corriente electrica atraviesa una resistencia. Diagrama que ilustra la generación del voltaje que se registra en el ERG como la suma d corrientes ionicas generadas por las células, que pasan a través de las resistecias de varias vías extracelulares, creando en las mismas una caída del voltaje, dentro del ojo y alrededor del mismo. Las áreas locales de la retina se representan como cuadros paralelos cuyas salidas se suman en la cámara vítrea. Dado que la resistencia del epitelio pigmentario de la retina (EPR) es alta y la de la córnea es baja, la corriente que sale del ojo lo hace a través de la córnea. La corriente es generada por las celulas en la retina, la resistencia a través de donde esta corriente fluye consiste en los líquidos extracelulares de la retina, córnea, vítreo, cristalino y h. acuoso.

6 Disposición celular Celulas epiteliales pigmentarias de la retina, bastones, conos, células horizontales, amacrinas, cel. Bipolares y ganglionares, de Muller. Prolongaciones de células receptoras, bipolares y de Muller presentan una orientación radial. (la corriente que entra o sale de estas celulas cuando están activas tiende a atravesar el humor vítreo y luego salir al exterior del ojo debido a la orientación de las células). Las prolongaciones de las células horizontales, amacrinas y ganglionares presentan una orientación más tangencial. Las corrientes electricas que éstas células generan tienden a quedarse en la retina; su actividad no se registra en el ERG convencional (limitación importante del ERG, por ej, atrofia del Nervio optico, a pesar de la pérdida de células ganglionares, ERG es normal).

7 Lente de contacto de Burian-Allen (electrodo) Estimulador de Ganzfeld
Córnea, Lente de contacto como electrodo, Estimulador de Ganzfeld (para obtener un ERG convencional de campo completo) Lente de contacto de Burian-Allen (electrodo) Estimulador de Ganzfeld

8 ERG 5 respuestas diferentes estandarizadas de ERG
Respuesta de los bastones (c/ adaptación a oscuridad) Respuesta combinada máxima (c/adaptación a oscuridad) Potenciales oscilatorios (c/ adaptación a oscuridad) Respuesta de los conos (c/ adaptación a luz) Respuesta a luz parpadeante a 30Hz (c/ adaptación a luz)

9 Diagrama de las 5 respuestas básicas del ERG definidos por la norma Internacional standart para electrorretinografia Puntas de flechas indican el estímulo en forma de destello Lineas discontinuas muestran como se miden las ondas a y b y el tiempo hasta el máximo El tiempo implícito de una respuesta a la luz parpadeante 30hz

10 En general en ERG se caracteriza por
una onda negativa (a)- Respuesta de fotorreceptores Seguida por onda positiva (b) generada por una combinación de células en celulas de Muller y cel Bipolares. La duración de toda la respuesta es menor de 150ms. Amplitud de onda a desde valor inicial hasta valor minimo de onda a Amplitud de onda b desde valor minimo de onda a hasta valor maximo de onda b. Variaciones en iluminación, condiciones de registro, intensidad de destellos, grado de adaptación de luz y oscuridad pueden afectar los resultados.

11 ERG Estimulación de Ganzfeld o de campo completo
(luminosidad de fondo entre 5 y 10 lamberts a través de todo el campo, para registros fotópicos y de fusión de destellos) La amplitud del ERG es proporcional al área de la retina estimulada Areas minusculas de inactividad retiniana pueden pasar inadvertidas en el ERG convencional. Si el área afectada incluye mácula, entonces se aplica una segunda consideración: La amplitud del ERG convencional no necesariamente refleja la agudeza visual La cantidad de corriente generada depende del tamaño del área que se ilumine. Para que la medida de la amplitud del ERG sea significativa, es necesario que se ilumine toda la superficie de la retina de manera uniforme. Esto se conoce como Estimulación de Ganzfeld o de campo completo. Este tipo de estimulación es esencial para asegurar una activación simultánea y equivalente de toda la retina. La estimulación parcial del campo retiniano evoca respuestas mixtas, provenientes de las regiones de la retina activadas de manera desigual y esto genera un electroretinograma de ondas disímiles, que se suman en la retina y dan lugar a una lectura compleja, muy dificil de interpretar

12 Potencial tardío de receptor (onda a), Potenciales de las cel bipolares de la capa externa (onda b), Potenciales retinianos internos (ondas oscilatorias) Diagrama que representa la generación del ERG como la suma de potenciales independientes generados por los receptores, las células de la capa nuclear interna y las prolongaciones celulares de la capa plexiforme interna. Todos ellos se combinan para producir una onda bifásica con ondas a y b y potenciales de oscilación, respectivamente.

13 Bastones 10 veces más sensibles que conos muy sensibles a la luz verde-azul sensibililidad se hace hasta 100,000 veces mayor tras periodo de adaptación a la oscuridad lenta recuperación tras adaptación a la luz casi insensibles a la luz roja Estas características sirven como base para las pruebas en las que se activan de manera selectiva los bastones (escotópicas) Conos (fotópicas)

14 En baja intensidad, el ERG escotópico se registra como onda positiva monofasica, de ascenso lento y de latencia prolongada. 

15 Las características de un ERG que identifican a su relativa normalidad son su amplitud y la forma de sus ondas.  Las siguientes reglas se puede afirmar con respecto a estas funciones: 1. Anomalía focal de la retina reduce la amplitud del ERG, pero tiene poco efecto en la forma de sus ondas, si el área afectada es eléctricamente silente y en casos de desprendimiento de retina 2. Enfermedades que involucran la retina interna ampliamente (retinopatía diabética, por ejemplo) traen como resultado la pérdida de los potenciales oscilatorios y la onda b, con relativa preservación de la onda a. ERG con “inversión negativa“ 3. Enfermedades que afectan a los fotorreceptores son generalmente asociados con la reducción de la amplitud del ERG,una tendencia a la negatividad (pérdida desproporcionada de la onda b debido a un defecto en la transmisión sináptica de los receptores), y una desaceleración evidente manifestada como un retraso mayor al pico de la onda A o B. Estos cambios se observan con frecuencia en las degeneraciones tapetoretinianas y coroideremia 4. Dado que los ERG de bastones y conos pueden obtenerse fácilmente, sirven para distinguir entre las enfermedades de unos y otros, así cómo la extensión de la afectación de cada sistema en las retinpatías pigmentarias, las degeneraciones de conos y bastones y las ceguera nocturna estacionaria congénita 5. La variabilidad en la amplitud del ERG se ha asociado a trastornos de la refracción, edad, sexo y pigmentación. La amplitud se reduce en menores de 1 año. Con longitud axial, en ancianos, miopia alta y fondo de ojo con pigmentación oscura. En sexo femenino es mayo que en sexo opuesto de misma edad. Fondos claro (albinismo oculocutáneo) amplitudes supernormales.

16 *For the full description of the international standard for ERG testing, readers should refer to the original articles.2,13 The ISCEV committee recommends (1) the use of corneal contact lens electrodes for ERG recordings, including infant recordings; (2) maximal pupil dilation during testing; (3) dark adaptation of at least 20 minutes before scotopic testing; (4) at least 1 hour of preadaptation after exposure to bright lights from, for example, fundus photography or indirect ophthalmoscopy light sources; (5) measuring both amplitude and implicit time for each waveform; (6) establishment of normal values for each laboratory based on specific electrodes used (corneal contact lens vs. fiber electrodes); (7) use of median values and confidence intervals for describing normal values; and (8) reporting of waveform values as compared with normative data from the specific laboratory, based on the type of electrodes used. †SF, Standard flash, defined as stimulus strength on the surface of the Ganzfeld bowl of at least 1.5 to 3 candela-seconds per meter squared (cds × m2). This notation represents photometric units, and 3.43 cd × m2 = 1 foot-Lambert. ‡ Measuring oscillatory potentials remains controversial. The presence of these responses and their normality as compared with standards set by individual laboratories are sufficient at present.

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18 Utilidades del ERG Valorar la función retinal en traumas y niños
2. Para confirmar un diagnostico clínico 3. Evaluar progresión de una enfermedad retiniana o toxicidad 4. Realizar pronósticos de enfermedades hereditarias 5. Para confirmar disfunción retinal cuando no empata el diagnostico con lo clínico (simulador)

19 ERG Se dilatan lo ojos y se adaptan a la oscuridad durante 45 minutos, se administra anestesia tópica y se aplica el lente corneal( Burian-Allen corneal contact lens).

20 ERG La onda a la generan los fotoreceptores es (-), la onda b es (+) y la generan las cels de müller y las cels bipolares, la onda c el EPR pero en el ERG no se estudia si no en el EOG. Las cels ganglionares no participan en el ERG por lo que un px con glaucoma puede tener un buen ERG. La reacción de los conos se le llama fotópica y de los bastones escotópica. Pueden separarse las respuestas de los conos y bastones, ya que los bastones son 10,000 veces más sensibles a la luz que los conos. El ERG normal se realiza en forma fotópica: ESCOTÓPICOS: Bastones: estos responden cuando estan adaptados a la oscuridad, y se utilizan estímulos de baja intensidad, en los cuales los conos no reaccionan y se produce una sola onda y se conoce como reacción escotópica. se adapta el ojo a la oscuridad, y se estimula con un destello intenso, va a generar una respuesta simultánea de conos y bastones yla reacción se llamará mesópica. Osilatorio: se estimula con una lz brillante, pero se cambia el patrón del destello o parámetro, y aparece una onda b de la retina interna FOTOPICOS: Conos (fotópica) : un estímulo de luz brillante cuando están adaptados a la luz. Genera una onda a y una b También se puede aislar la respuesta de los conos mediante un estímulo de luz parpadeante de 30 a 40Hz al que los bastones no pueden reaccionar a esta reacción se le denomina flicker. El ERG no es una prueba de AV si no de funcionamiento, por lo que se puede tener una buena AV en px con retinitis pigmentosa y un ERG anormal y en px con glaucoma terminal AV mala y ERG normal. Microvoltios y MIlisegundos

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22 TIPOS DE ERG Focal. De Patrón. De Campo Total. Multifocal.
Focal: destello enfocado y se genera reacción en los conos centrales y la parte externa de la retina, para evaluar trastornos maculares focales, como DMRE temprana o para demostrar que la función de los conos es normal en px con visión baja. De Patrón: mide el estímulo con patrón alternante que tiene una luminosidad retiniana total constante. La reacción que se genera parace estimular las cels ganglionares, este se extingue cuando hay seccion del NO mientras qu el focal no. este se emplea para dar seguimiento en trastornos como el glaucoma, HTO, neuritis óptica, atrofia óptica y ambliopía. De Campo Total: valorar la función retiniana cuando no es posible visualizarla, catarata u opacidad vítrea. Valora la función periferica mas no la central, ya quela DMRE y la atrofia óptica no modifican el patrón del ERG. Multifocal: dx enf retina, analiza pequeñas áreas de la retina .

23 El ERG de campo completo mide una respuesta masiva generada por células de toda la retina.
Útil para establecer perdida generalizada de la función de conos y bastones, o ambos Pacientes con patologías maculares o del nervio no presentan anormalidad en ERG. El ERG focal registra la respuesta electrica de un área pequeña (3-5 grados) de la retina. Centrado en mácula, el ERG focal resistra la función de la fóvea, que contiene exclusivamente conos. ERG multifocal registra multiples (a menudo más de 100) respuestas de ERG focal suscitada de los 45—50 grados centrales de la retina. Estas respuestas son desplegadas individualmente como regiones anormales que pueden ser localizadas con sus correspondientes areas en el polo posterior. Este mapeo provee una visión en conujnto de la disfunción retinal. Adaptada a la oscuridad bajo las condiciones, un solo destello de luz resulta en una respuesta que es a la vez mediada por conos y bastones. De esta respuesta el 80% es atribuible a los bastones y el resto de resultados a los conos. Los fotorreceptores generan el componente inicial negativo de la cornea o onda “a”, en el ERG, mientras que las celulas de Muller y celulas bipolares son las responsables para la respuesta tardía corneal positiva, onda “B”.

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26 ELECTROOCULOGRAMA EOG

27 ELECTROOCULOGRAMA Es un voltaje generado por el movimiento ocular que se registra mediante electrodos colocados en loc cantos interno y externos del ojo. Voltaje generado por potencial corneo-fundal Voltaje positivo entre 0,006 V y 0,0010 V respecto al de la parte posterior del ojo. Diagrama que ilustra el método de grabación del electroculograma , lo cual es posible dado que el potencial corneo-fundal en reposo es sensible a la luz y depende de la función normal de los receptores del EPR. La córnea es positiva. En la medida en que se mueve hacia el electrodo ubicado en el canto o se aleja del mismo, se registra una fluctuación de voltaje. La amplitud de la fluctuación es proporcional al potencial corneo-fundal, el cual varía durante la adaptación. Todos los epitelios del ojo que tienen actividad metabólica, generan voltaje. Como el EPR, el cristalino y la córnea. El EOG mide el potencial de acción en reposo entre la córnea eléctricamente (+) y la parte posterior del ojo electricamente (-) Se le pide al paciente que mire hacia un lado y hacia el otro, fijando la vista en un par de luces separadas entre sí unos 30° de angulo visual, y situadas dentro de una pantalla de Ganzfeld. Cuando la cornea se mueve a la derecha, la cornea positiva se acerca a uno de los electrodos, el cual es por tanto, más positivo que el otro en ese momento. Ocurre lo contrario cuando los ojos se mueven hacia la izquierda. Las amplitudes de los voltajes registrados son proporcionales a la magnitud del potencial corneo-fundal, (actividad epitelial de la córnea y el cristalino..) y el mismo depende del estímulo luminoso y, en gran medida, de la actividad del EPR.

28 EOG El EPR es como una batería metabólica, la cual refleja la actividad metabólica de los fotoreceptores, el cual se descarga hay oscuridad y se recarga cuando hay luz 12 min oscuridad y 12 min luz.

29 EOG 12 minutos en la luz y 12 minutos en la oscuridad, se mide cada 2 minutos se va subiendo la luz poco a poco para evitar el lagrimeo. Foto 1: visión del paciente de la cúpula de campo completo durante la electrooculografía. Observense los 2 puntos oscuros de fijacion separados 30°.

30 EOG EOG: Subnormal. Cociente de arden. Rango normal es de 1.9 a 2.8.
levemente sub normal. < 1.7 subnormal. The ERG, which reveals reduction or complete loss of patterns, can identify patients before any signs or symptoms of the disease occur El cociente de ARDEN, es el máximo voltaje durante la adaptación a la luz (pico de luz), dividido entre el minimo voltaje de adaptación a la oscuridad.

31 RESPUESTA VISUAL EVOCADA
REV resultan de los cambios producidos en la actividad bioeléctrica cerebral tras estimulación luminosa. El estímulo más frecuentemente utilizado para obtener PEV, es una imagen en damero (en tablero de ajedrez), con una serie de cuadros blancos y negros, que van alternándose (PEV-pattern). Consigue evocar potenciales grandes y reproducibles. Precisa la colaboración del paciente

32 RVE Respuesta electrica del cerebro a un estímulo visual repentino.
El voltaje de la RVE se detecta en cuero cabelludo mediante la utilización de electrodos de superficie. Suma de las corrientes eléctricas infinitesimales generadas por una gran población de células que han sido estimuladas de manera súbita y simultánea. Como en electrooculograma (detección y suma de corrientes)

33 Calculo del promedio de la respuesta visual evocada
Calculo del promedio de la respuesta visual evocada. Ground=tierra, Averager=Promediador RVE guarda una estrecha relación temporal con el estímulo que la desencadena; las ondas del EEG aparecen de manera aleatoria en relación con el estímulo. El promedio de la RVE, con respecto al EEG, aumenta con cada repetición, dado que las ondas del EEG tienden a cancelarse. Normalmente el promedio se calcula utilizando de 50 a 100 repeticiones.

34 2 Electrodos se fijan de manera que se pueda registrar la actividad
Electrodo occipital se ubica cerca de cortezas visuales (electrodo activo) Electrodo colocado sobre el vértice de la cabeza se encuentra encima de la corteza no visual, detecta mínima actividad en respuesta a estímulo visual (electrodo de referencia) Voltaje: 5mV a 10mV Aparecen siempre al mismo tiempo que se aplicó el estímulo, guardan relación temporal con el estímulo. Inión tambien llamado electrodo occipital Voltaje del EEG: 50mV

35 Inicio de la respuesta en las cortezas estriada y extraestriada.
Debido a la magnificación cortical la RVE convencional está dominada por los 20° de campo visual ubicados en el centro; Se examina  un ojo a la vez  Estímulo luminoso de Ganzfeld,  Imagen alternante, o estímulos sinusoidales en movimiento en forma de rejilla.  La mitad  temporal de la retina provoca una respuesta en la corteza del mismo lado. El lado nasal provoca respuesta en corteza contralateral.  Estas respuestas se unen en el registro.  magnificación cortical (area extensa de la corteza encargada de una pequeña área de la retina: la mácula), sin embargo, ésta es una representación incompleta de la función macular.

36 Características importantes de la RVE :
La RVE  está dominado por los20° centrales de la retina debido a la  "magnificación cortical". La RVE convencional varía mucho de un individuo a otro, pero varía menos del 10% de un ojo a otro cuando se comparan las respuestas de ambos ojos en individuo normal. Las anomalías que se reflejan en la RVE pueden deberse a patologías de la retina, del NO, de tractos opticos, radiaciones opticas o de la corteza visual.

37 Consta de forma característica de 2 ondas positivas y 2 negativas en la secuencia: N1, P1, N2, P2 (respuesta primaria) seguida de respuesta secundaria de orden variable 1ra onda P1 prominente en la mayoría de las RVE normales, representa un pico retardado (tiempo implícito) de 95ms a 120ms.

38 RVE Anomalías en la RVE convencional: Enlentecimiento de respuestas
Perdidas de ondas Cambios en la forma de las ondas Disminución de la amplitud Anomalías en ambos ojos: Cambios ambiguos en RVE Dificiles de interpretar (por su variabilidad) Anomalías en un solo ojo: Asimetrías evocadas por un ojo RVE es una medida sensible del funcionamiento visual si uno de los ojos tiene un funcionamiento normal (ej ambliopía o enfermedad unilateral del NO).

39 Sospecha de RETINOPATÍA en niños y adultos. déficit de agudeza visual.
Para qué se prescriben el Potencial Evocado Visual (PEV) y el Electrorretinograma (ERG) Sospecha de RETINOPATÍA en niños y adultos. déficit de agudeza visual. nistagmo. ceguera nocturna. fotofobia. con fondo de ojo normal o patológico Valoración de curso evolutivo de la función de la retina. Valorar causas susceptibles de tratamiento: pacientes inmunocomprometidos, etiología inflamatoria, fármacos. Valoración de la integridad funcional de la retina previo a cirugía de patologías que cursan con opacidades a nivel de cámara anterior y vítreo. Sospecha de PATOLOGÍA MACULAR: con fondo de ojo normal o patológico Diagnóstico de NEUROPATÍA ÓPTICA: isquémica, inflamatoria, tóxica. Efectos secundarios de FÁRMACOS: Vigabatrina, Quinina, Etambutol, Ibuprofen. Déficit de agudeza visual de origen desconocido. Otras: Trombosis vena central de la retina. HT ocular. Glaucoma. Se prescriben para poder realizar el diagnóstico, evaluación del grado de lesión y pronóstico de las siguientes patologías:

40 Útil especificar en la solicitud: Nivel de agudeza visual
Para la interpretación correcta de las respuestas neurofisiológicas es necesario conocer los factores que pueden afectar a dichas respuestas, y que son independientes de la patología que se intenta diagnosticar. Útil especificar en la solicitud: Nivel de agudeza visual Si hay defectos de refracción, y grado de afectación en cada ojo Señalar casos de ambliopía, y ojo afectado. Valorar la existencia de nistagmo Valorar la presencia de cataratas y otras opacidades a nivel de cámara anterior y vítreo Grado de colaboración Las respuestas pueden modificarse si se realiza la exploración bajo anestesia. agudeza visual: hace variar el resultado de la exploración, habitualmente la disminución de agudeza visual produce respuestas más pequeñas y menos definidas. Si hay defectos de refracción exploración con máxima corrección posible que determine el especialista. ambliopía: en caso de “ojo vago” la respuesta visual P100 –nervio óptico y corteza visual- debe interpretarse adecuadamente. nistagmo: hace que el grado de fijación varíe de un estímulo a otro, y la respuesta cambia. opacidades dificultan paso de luz hacia retina y atenúa efectos de luminancia y contraste de los estímulos. Grado de colaboración: en niños que no colaboran pueden utilizarse los PEV con estímulo flash, pero la sensibilidad diagnóstica es baja, de todas formas incluso en niños de corta edad puede realizarse correctamente el PEV damero.

41 GRACIAS … Un EOG puede ser normal con un 20 a 25% de retina sana, entonces un EOG anormal nos diria que la retina por completo está dañada.