ANALISIS CAUSA RAIZ (modelo IMPO).

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1 ANALISIS CAUSA RAIZ (modelo IMPO)

2 Introducción. En toda instalación industrial ocurren situaciones o eventos no deseados, los cuales impactan negativamente en el proceso tecnológico. Según, estadísticas más del 65 % de tales eventos tienen su origen en problemas asociados al desempeño humano. Es objetivo de este curso dar a conocer las herramientas principales para realizar los análisis causa raíz cuando ocurran eventos indeseables y tomar medidas correctivas para evitar que se repitan.

3 PREVENIR es: CAMBIAR TIEMPO POR INFORMACION, PASAR DE LA EVIDENCIA DE LOS PELIGROS AL ANALISIS DE LOS RIESGOS, ES AVANZAR DEL INSTINTO DE CONSERVACION A LA INGENIERIA APLICADA

4 Principales Definiciones.
Evento: Suceso o situación no deseable que ocurre al desarrollar una actividad. Causa Raíz: La (s) causa (s) fundamental (es) que, si es (son) corregida (s), prevendrá (n) la recurrencia de un evento o condición adversa.La mayoría de los eventos tienen múltiples causas que se combinan entre sí para producir un evento. Análisis Causa Raíz: Es un método utilizado para identificar la (s) causa (s) raíz (ces) de problemas o eventos y las acciones correctivas asociadas. Factor Causal: Una condición, acción o situación que propicia la aparición o desarrollo de un evento. Factor contribuyente ó aparente: Causa que por si misma no propicia el evento, pero es suficientemente importante como para reconocer que requiere una acción correctiva necesaria para mejorar la calidad del proceso.

5 Principales Definiciones.
Actos Subestandards (Causas Directas). actuaciones de omisión que conducen directamente al accidente Condiciones Subestandards (Causa básica). Causa vinculada a los hechos, prácticas operacionales y procedimientos organizativos que crean las condiciones para la ocurrencia de un accidente Acción Correctiva: Hechos o acciones que se realizan para prevenir la recurrencia de un evento ó para corregir la desviación (tendencia) del comportamiento normal de un sistema. Falla Activa. Cambia el estado del equipo y/o sistema, disparando inmediatamente consecuencias indeseables.

6 Principales Definiciones.
Falla Latente. Debilidades no detectadas relacionadas con la organización o con equipos defectuosos; tienden a “estar dormidas”, eg. Estados degradantes de componentes y sistemas.

7 Requerimientos para implementar el proceso
Apoyo del nivel directivo. Crear un ambiente de trabajo que fomente la identificación y corrección de problemas. Entrenar al personal en la metodología de Análisis Causa Raíz. Efectuar las investigaciones lo más pronto posible. Crear un proceso de registro y seguimiento de tendencias. Crear un mecanismo que permita “aprender de los errores” impulsando el proceso de mejora continua. El análisis no busca Culpables.

8 LEY DE MURPHY Si alguien alguna vez puede hacer algo incorrecto, alguien así alguna vez lo hará.

9 Cuando hacer al ACR Ante incidentes o accidentes con gran repercusión sobre: La disponibilidad o la confiabilidad del proceso. La seguridad. La economía. El medio ambiente. Ante incidentes frecuentes en equipos y/o sistemas. Al detectar fallos recurrentes a lo largo de la explotación de un equipo. Al detectar sucesos similares en equipos redundantes de un sistema.

10 Con el análisis se logra saber
QUE PASÓ. COMO OCURRIÓ. POR QUÉ PASÓ.

11 Anote lo que haga Haga lo que anotó Verifique lo que hace
recomendación Anote lo que haga Haga lo que anotó Verifique lo que hace

12 PASOS BÁSICOS. Recolección de datos. Análisis del evento.
Validación de las Causas raíces y Factores Contribuyentes. Proponer Acciones Correctivas. Presentar los resultados a la Dirección. Seguimiento de las Acciones Correctivas. Monitorear los resultados del proceso y actuar si es necesario.

13 Recolección de datos. Es importante comenzar esta fase inmediatamente después de ocurrido el evento o identificación del problema para asegurar la veracidad y exactitud de la información. La información recolectada debe tener en cuenta las condiciones antes, durante y después de ocurrido el evento, personal implicado (incluyendo acciones tomadas), factores ambientales y otra información importante. Se debe fotografiar Se deben conservar evidencias físicas: componentes fallados, juntas rotas, cables quemados, ordenes de trabajo, procedimientos utilizados, etc.

14 Recolección de datos. Preparar y realizar las entrevistas
Este proceso forma parte del análisis, siendo su finalidad la investigación y no la crítica, no se debe dejar el sentimiento de culpa en el entrevistado. Las preguntas de esta entrevista son preparadas con anterioridad para asegurar que toda la información necesaria sea obtenida. Las entrevistas se desarrollan de forma individual con el personal que esta mas familiarizado con el evento.

15 Recolección de datos. Revisión de Registros.
Se deben revisar documentos importantes o partes de ellos con el objetivo de tomar datos convenientes y tiempos asociados al evento. Deben ser revisados: Documentos de operación. Registros de mantenimiento. Actas de reuniones. Procedimientos e instrucciones. Documentación del fabricante. Ordenes de trabajo. Pruebas de laboratorios.

16 Análisis del evento. El propósito de esta fase es reconstruir el evento. Se desarrolla una secuencia cronológica detallada de hechos y actividades. El análisis de eventos identifica las causas aparentes. La profundidad de este análisis es proporcional con la importancia o complejidad del evento. Para identificar las verdaderas causas de los eventos se dispone de cinco métodos de análisis. Para la mayoría de los casos se requiere utilizar más de un método.

17 Métodos utilizados para identificar la(s) causa(s) de los eventos.
Análisis de Causa - Efecto. Análisis de Arbol de Fallas. Análisis de Cambios. Análisis de Barreras. Análisis de Evaluación del Comportamiento Humano.

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19 FACTORES CAUSALES O CONTRIBUYENTES UTILIZADOS EN LOS ANÁLISIS CAUSA RAÍZ:
Comunicación verbal Comunicación escrita Diseño de interfase o condición del equipo Condiciones ambientales Programación de trabajos Prácticas de trabajo Organización del trabajo/planeación Métodos de supervisión Manejo de cambios Manejo de recursos

20 FACTORES CAUSALES O CONTRIBUYENTES UTILIZADOS EN LOS ANÁLISIS CAUSA RAÍZ:
Métodos administrativos Configuración del diseño y análisis Especificaciones de equipo y fabricación Mantenimiento/pruebas Operación de la planta/sistema Otras afectaciones externas

21 Análisis de los Factores
Se busca respuesta a por que el factor analizado es la causa del evento. Los factores contribuyentes se ubican en una tabla y se clasifican teniendo en cuenta, si el factor es: I Primario. II Secundario. III Posible. Y por último se recomiendan las ACCIONES CORRECTIVAS

22 INDICADORES Tiempo insuficiente para preparar el trabajo.
Tiempo insuficiente para efectuar el trabajo. Cargas de trabajo no bien distribuidas entre el personal Número insuficiente de personal calificado ó entrenado asignados al trabajo. El alcance del trabajo no identificó interrupciones Potenciales/efectos ambientales. El alcance del trabajo no identificó condiciones o circunstancias especiales. Planeación de trabajo no coordinada con todas las áreas involucradas en la actividad. Preparación inadecuada del trabajo. Problema para efectuar tareas/subtareas repetitivas.

23 n de la planta/sistema fue una causa?
FALLA NOTADA DURANTE. Arranque. Parada. Operación normal. Operación de Emergencia (con desviaciones de la operación normal).

24 LA FALLA FUE RESULTADO DE:
Componente operado fuera de sus parámetros de diseño (normados). Efecto de parámetros de operación variando y fueron evaluados apropiadamente. Indicación no precisa. Insuficiente monitoreo del componente. Condiciones de daño externo no corregido. Comportamiento errático no notado. Subcomponente degradado contribuyó a la falla. Operado sin uso de procedimientos. Envejecimiento de componentes. Falta de mantenimiento preventivo.

25 ¿ Por que un factor externo fue una causa?
Por efectos de la naturaleza Huracán. Ciclón. Vientos fuertes sobre líneas. Inundación Interferencia de animales. Descargas eléctricas en la red. Descarga eléctrica directa. Otras condiciones ambientales. Por razones Humanas Enfermedad en el trabajo. Problemas de personal/distracciones. Stress. Sabotaje. Vandalismo.

26 ¿ Por que los procedimientos e instrucciones escritas fueron una causa?
Por métodos de presentación de la información regulatoria, operacional, etc. Paso de instrucción/información en secuencia equivocada. Deficiencia en formato. Deficiencia en la presentación de la información/referencias. Falta claridad/palabras complejas o fallas gramaticales . Ilegibilidad. Énfasis no apropiado en los pasos. Deficiencias en ayudas (tablas, anexos) Cambios en procedimientos no efectuados por el usuario.

27 Por el contenido de la información.
Información insuficiente para identificar el documento correcto. Inexactitudes técnicas. Omisión de información relevante. No coordinado apropiadamente con la inclusión de cambios. No diseñada para usuarios de poca experiencia. Información muy genérica (no para el equipo especifico)

28 No hay procedimientos Procedimiento necesario pero no ha sido escrito. Procedimiento escrito pero no es utilizado

29 ¿ Por que el mantenimiento/pruebas fue una causa?
Por el Mantenimiento Mantenimiento correctivo efectuado no corrigió el problema. Otros problemas durante la ejecución de actividades de mantenimiento no corregidos. Reensamblaje incorrecto de componente. Mantenimiento preventivo inadecuado. Mantenimiento preventivo no efectuado. Trabajo en la cercanía contribuyó a la falla. No se conoce los puntos críticos de ensamblaje/desensamble.

30 Por las Pruebas. Prueba requerida no efectuada. Prueba post-mantenimiento /modificación inadecuada. Prueba no efectuada como estaba programada. Prueba no especificada. Criterio de aceptación de la prueba no especificado o claramente establecido. Equipo de prueba inapropiado. Resultados de la prueba no revisados para aceptación por personal apropiado.

31 Por la función del Control de la Calidad.
No se efectuó el control de calidad requerido. Requerimientos de control de calidad inadecuados. Partes de repuesto inadecuado, incorrecto. Los registros que avalan la correcta ejecución de los trabajos no fueron realizados o no están completos.

32 ¿ Por que el ambiente fue una causa?
Por las condiciones del ambiente de trabajo Alumbrado insuficiente. Diseño inadecuado del lugar de trabajo. Muchas personas en el área. Area de trabajo desordenada (agua, aceite en el piso, etc.) Nivel de ruido excesivo. Temperatura/humedad no confortables. Exposición a tuberías calientes, equipos no seguro, exposición a riesgos eléctricos. No se cuenta con los medios de protección requeridos. Existen condiciones inseguras.

33 PROPUESTA DE ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS (para causas directas)
Sustituir herramientas dañadas. Cerrar huecos. Sustituir protecciones y barreras. Impartir instrucciones y entrenamientos inmediatamente. Implementar acciones remediales (mantenimientos correctivos)

34 PROPUESTA DE ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (para causas básicas)
Rediseñar procesos y procedimientos. Revisar entrenamientos y capacitación en general. Cambiar requerimientos de mercado. Establecer Equipos de Protección Personal necesarios.

35 RESULTADOS PRESENTADOS A LA DIRECCION (FORMATO)
Identificación de la información. Evaluación. Descripción. Análisis de Causas. Recomendaciones y Plan de Acción. Cuantificación de Pérdidas.

36 ACCIONES DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA DIRECCION
Asignación de prioridades. Emisión de información externa (retroalimentación de efectos). Revisión formal del plan de mejoras. Reuniones de revisión y seguimiento. Control de cronogramas de ejecuciones. Cuantificación de eficacia. Implantación de cambios y mejoras comprobadas.

37 FIN