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Anticoagulación y doble antiagregación Óscar Guzmán Ruiz Marzo 2007 Ejemplo de búsqueda con Sistema 5S.

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Presentación del tema: "Anticoagulación y doble antiagregación Óscar Guzmán Ruiz Marzo 2007 Ejemplo de búsqueda con Sistema 5S."— Transcripción de la presentación:

1 Anticoagulación y doble antiagregación Óscar Guzmán Ruiz Marzo 2007 Ejemplo de búsqueda con Sistema 5S

2 Objetivo y trasfondo Determinar el régimen antiplaquetario óptimo en pacientes con ACO prolongada por FA que requieren intervención coronaria percutánea Determinar el régimen antiplaquetario óptimo en pacientes con ACO prolongada por FA que requieren intervención coronaria percutánea Duración mínima de la doble antiagregación: Duración mínima de la doble antiagregación: Stent no liberador: 1 mes Stent no liberador: 1 mes Sirolimus: 3 meses Sirolimus: 3 meses Paclitaxel: 6 meses Paclitaxel: 6 meses

3 BÚSQUEDA: P: Paciente con ACO que precisa doble antiagregación por colocación de stent intracononario P: Paciente con ACO que precisa doble antiagregación por colocación de stent intracononario I: Doble antiagregación+ACO (3T), ACO+1 antiagregante (y cual), ACO sólo o sólo doble antiagregación I: Doble antiagregación+ACO (3T), ACO+1 antiagregante (y cual), ACO sólo o sólo doble antiagregación O: Aparición de eventos embólicos (ictus), aparición de eventos cardíacos, hemorragias, muerte O: Aparición de eventos embólicos (ictus), aparición de eventos cardíacos, hemorragias, muerte TÉRMINOS: Combination therapy with aspirin, clopidogrel and warfarin, Dual antiplatelet therapy, Platelet-aggregation inhibition, clopidogrel, aspirin, antiaggregation, warfarin, anticoagulation, warfarin, acenocumarol, bleeding risk, stroke, acute coronary syndrome. TÉRMINOS: Combination therapy with aspirin, clopidogrel and warfarin, Dual antiplatelet therapy, Platelet-aggregation inhibition, clopidogrel, aspirin, antiaggregation, warfarin, anticoagulation, warfarin, acenocumarol, bleeding risk, stroke, acute coronary syndrome.

4 Ahora sistema 5S…

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8 ECA, JADAD 1 (randomizado) ECA, JADAD 1 (randomizado) N=1653, tiempo: 30 días N=1653, tiempo: 30 días AAS/AAS+Warfarina/AAS+Ticlopidina AAS/AAS+Warfarina/AAS+Ticlopidina OBJ: Comparar seguridad y eficacia en pacientes con stent OBJ: Comparar seguridad y eficacia en pacientes con stent RES RES Sólo 1 muerte (AAS) Sólo 1 muerte (AAS) CON: AAS+Ticlopidina mucho más efectivo CON: AAS+Ticlopidina mucho más efectivo LIM: Los pacientes no precisaban ACO por FA LIM: Los pacientes no precisaban ACO por FA

9 Cohorte retrospectiva, seguimiento de 3T Cohorte retrospectiva, seguimiento de 3T N= 66, tiempo: hasta 1 año, seguimiento telefónico N= 66, tiempo: hasta 1 año, seguimiento telefónico OBJ: medir incidencia de hemorragia y muerte OBJ: medir incidencia de hemorragia y muerte RES: RES: 6 paciente sangrantes (9%), de ellos 2 de trascendencia mínima. 6 paciente sangrantes (9%), de ellos 2 de trascendencia mínima. 0 muertes 0 muertes FA en 38% FA en 38% CON: El riesgo de sangrado se incrementa en 3T CON: El riesgo de sangrado se incrementa en 3T LIM: LIM: No existe comparación de cohorte de control No existe comparación de cohorte de control Los IC son amplios (más margen de error) Los IC son amplios (más margen de error)

10 Cohortes retrospectiva Cohortes retrospectiva N=107, seguimiento medio 7 meses N=107, seguimiento medio 7 meses Comparación 3T vs 2AG Comparación 3T vs 2AG OBJ: Medir riesgo de sangrado con 3T frente a 2AG OBJ: Medir riesgo de sangrado con 3T frente a 2AG RES: RES: Ningún sangrado mayor en menos de 30 días Ningún sangrado mayor en menos de 30 días Incidencia sangrado mayor: 7/107 (todos 3T) Incidencia sangrado mayor: 7/107 (todos 3T) 1 muerte en rama 3T (antecedentes previos con ACO) 1 muerte en rama 3T (antecedentes previos con ACO) CON: El riesgo de sangrado es 6.5% en 3T CON: El riesgo de sangrado es 6.5% en 3T LIM: LIM: Criterios de inclusión no recogidos Criterios de inclusión no recogidos ¿De dónde se sacó cohorte de comparación? ¿De dónde se sacó cohorte de comparación? Media de edad de pacientes 3T 69 años, frente a 74 de 2AG Media de edad de pacientes 3T 69 años, frente a 74 de 2AG

11 Revisión Sistemática Revisión Sistemática Número de artículos: desconocido Número de artículos: desconocido Metodología no descrita: Revisión sistemática y síntesis de la literatua inglesa... Metodología no descrita: Revisión sistemática y síntesis de la literatua inglesa... OBJ: determinar el régimen antiplaquetario óptimo en pacientes con ACO a largo plazo que requieren intervención coronaria percutánea OBJ: determinar el régimen antiplaquetario óptimo en pacientes con ACO a largo plazo que requieren intervención coronaria percutánea RES: RES: Tabla con los 3 eventos y las combinaciones de AAS+Clopidogrel, AAS+ACO y 3T Tabla con los 3 eventos y las combinaciones de AAS+Clopidogrel, AAS+ACO y 3T Algoritmo de decisiones basado en riesgo de sangrado y riesgo de TE Algoritmo de decisiones basado en riesgo de sangrado y riesgo de TE CON: No hay datos esclarecedores, decisión individualizada CON: No hay datos esclarecedores, decisión individualizada LIM: validación del algoritmo LIM: validación del algoritmo

12 Cohorte retrospectiva Cohorte retrospectiva N= Tiempo: 654 días (media) N= Tiempo: 654 días (media) AAS vs ACO vs AAS+CLOPI vs AAS+ACO vs 3T AAS vs ACO vs AAS+CLOPI vs AAS+ACO vs 3T OBJ: evaluar el riesgo de sangrado en los tratamiento en pacientes añosos (>65 años) OBJ: evaluar el riesgo de sangrado en los tratamiento en pacientes añosos (>65 años) RES: RES: Muertes en 3T: 1/141 Muertes en 3T: 1/141 CON: 3T produce modesto incremento en sangrado en pacientes ancianos, con riesgo global bajo CON: 3T produce modesto incremento en sangrado en pacientes ancianos, con riesgo global bajo

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15 Lectura crítica Datos positivos: Datos positivos: Tema claramente definido y método adecuado Tema claramente definido y método adecuado Buen método de reclutamiento Buen método de reclutamiento Correcta prevención de factores de confusión Correcta prevención de factores de confusión Seguimiento suficientemente largo Seguimiento suficientemente largo Magnitud de los resultados precisa (IC) Magnitud de los resultados precisa (IC) Población superponible, salvo por HTA Población superponible, salvo por HTA Datos negativos: Datos negativos: Medición del factor de exposición: no se conoce el perfil de los pacientes 3T Medición del factor de exposición: no se conoce el perfil de los pacientes 3T Medición del desenlace infraestima la realidad Medición del desenlace infraestima la realidad No aparece la frecuencia de FA en los pacientes para justificar 3T No aparece la frecuencia de FA en los pacientes para justificar 3T Numero de 3T 144 es bajo; falta el perfil de esos 144 Numero de 3T 144 es bajo; falta el perfil de esos 144

16 Meta-análisis (4 estudios analizados) Meta-análisis (4 estudios analizados) N=2.436, tiempo: 30 días N=2.436, tiempo: 30 días ACO+AAS vs AAS+Ticlopidina ACO+AAS vs AAS+Ticlopidina OBJ: calcular los riesgos de las intervenciones en pacientes con indicación de ACO en los que se realiza ACP OBJ: calcular los riesgos de las intervenciones en pacientes con indicación de ACO en los que se realiza ACP

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18 Lectura crítica Datos positivos: Datos positivos: Revisión con técnica adecuada Revisión con técnica adecuada Se ha hecho esfuerzo explicito en valorar la buena calidad de los artículos Se ha hecho esfuerzo explicito en valorar la buena calidad de los artículos Resultados claros y precisos Resultados claros y precisos Datos negativos: Datos negativos: Publicaciones de los 90s Publicaciones de los 90s No hay datos claros sobre la comparabilidad de los estudios No hay datos claros sobre la comparabilidad de los estudios No queda claramente definido complicación vascular No queda claramente definido complicación vascular Aplicabilidad: sin datos precisos de los pacientes de cada estudios. Edad media de los pacientes: 60 años Aplicabilidad: sin datos precisos de los pacientes de cada estudios. Edad media de los pacientes: 60 años Poco tiempo de seguimiento (30 días) Poco tiempo de seguimiento (30 días)

19 Plazo de tiempoEvento cardioembólico o tromboembólico (ictus) Reestenosis: SCA (Angor o IAM) [1] [1] Hemorragias Grandes (transfusión)/pequeñas TRIPLE TERAPIA2-3%/año (JIC 05)<1% (JIC 05)- >4%/año (JIC 05) (mayor?) - 6.6% (211+/-144 días) (JIC 06) Mayor 14.9% menor pac/año (AIM 05).- 10% en x · t (AHJ 04) (0% hemorr. IC) ACO+1AG (Cual?).- 2-3%/año (JIC 05) [2] [2].- 6,6% al mes (CAR 05?) % + AAS (JIC 05).- 2,7% AAS+ACO (NEJM 98).- Muerte: 0,65%/mes (CAR 05) IAM 3,8%/mes (CAR 05) Rev: 4,2%/mes (CAR 05) %/año (JIC 05) pac/año (AIM 05) en 30 días (NEJM 98).- 6,4% en 30 días (+AAS) Sang mayor (CAR 05) Solo ACO1.7 pacientes/año (UTD) [3] [3].- 3.5% subagudo (6w) (CIR 98) con 1.7!% muertos.- 12%/48 meses – 33% (JIC 05), la mitad alto riesgo pacientes/año (AIM05) – 13.5% (JIC05) [6-7].- bajo 3%, Inter. 12%, alto 53% (JIC 05).- 21% en 6 semanas (CIR 98) Solo DOBLE ANTIAGREGACIÓN 6-10%/año (JIC 05).- <1% (JIC 05).- 0.5% (NEJM 98) [4] [4] %/año (JIC 05).- 0% (211+/-144 días) (JIC 06) Mayor 3.8% menor pacientes/año (AIM 05).- 5.5% en 30 días (NEJM 98) SIN FÁRMACOS.- 10%/año (JIC 05) en 2ª (70-79 años) (UTF) personas/año.- 6%/año si alto riesgo, 3% si HTA y 1% si no riesgo (JIC 05).- 18% en 5 días [5] [5] % (JIC 05) [5] AAS sólo.- 0,4% en 30 días (sin FA) (NEJM 98).- 3.6% en 30 días (NEJM 98) pac/año (AIM 05) % en 30 días (NEJM 98) [1] [1] (JIC 05): Subagudo=1 mes [2] [2] En AIM 07 en FA no hay diferencias entre los grupos ACO+AAS vs ACO solamente [3] [3] Datos aislados de series [4] [4] Asociación con tielopiridina [5] [5] PMID

20 RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO RIESGO SANGRADO BAJO-MODERADO ALTO RIESGO SANGRADO 3T AAS+CLOPI (1-6 meses) REANUDAR ACO RIESGO TE: Alto: AIT/AVC (RR 3) HTA (RR 1,7) FE <22% (RR 2) > 75 años edad (RR >2) Valvulopatía mitral Moderado: DM (RR 1,7) C. Isquémica (RR 1,5) Edad >65 años Fuente: NEJM 2002 RIESGO SANGRADO: Bajo: 0 FR: 3%/48 meses Intermedio: 1-2 FR: 12% Alto: 3-4: 54% ALTO (<3%/año sin ACO)

21 RIESGO TROMBOEMBÓLICO ALTO BAJO-MODERADO BAJO RIESGO SANGRADO ALTO RIESGO SANGRADO 3T AAS+ACO (6-10%/año sin ACO)

22 RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO RIESGO SANGRADO ALTOBAJO-MODERADO BAJO RIESGO SANGRADO ALTO RIESGO SANGRADO ALTO RIESGO SANGRADO 3T AAS+CLOPI (1-6 meses) REANUDAR ACO 3T AAS+ACO


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