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Sección PSICOTERAPIA de APAL : Intervención en crisis.

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1 Sección PSICOTERAPIA de APAL : Intervención en crisis

2 La patología del trauma a lo largo de la historia

3 Su estudio se inicia a partir de las Neurosis de guerra, luego se agregó el fenómeno traumático de los campos de concentración nazis con el síndrome de culpabilidad del sobreviviente, y finalmente la patología civil del trauma originada en el siglo XIX con el advenimiento de la técnica y llegando a su máxima expresión en las megalópolis del siglo XXI.

4 Las Neurosis de Guerra La Gran Guerra : Los soldados muestran un síndrome con un núcleo constante: sueños repetitivos que reproducen la escena traumática y provocan despertares angustiados, durante largos períodos. Y esos sueños contrastan con una actividad de vigilia que puede no estar dañada.

5 Frente a lo traumático: la creación En el año 1916 André Breton, joven médico psiquiatra, atendió a un soldado que creía que la guerra era un simulacro, con heridos maquillados y cadáveres prestados de las escuelas de medicina. Llega, a la conclusión que el sujeto traumatizado había cruzado a otra realidad. De los delirios agudos (délires aigus), de los síntomas de trauma, de neurosis traumáticas y de repeticiones compulsivas, Breton intuye la existencia de una (sur) realidad psíquica.

6 El surrealismo, nace en conexión al trauma.

7 Freud desarrolla las nociones de Repetición compulsiva y Pulsión de muerte. A consecuencia de la Primer Guerra Mundial, escribe Duelo y Melancolía, Las neurosis de guerra, y Lo siniestro. Lo siniestro (unheimlich: la extraña familiaridad) se caracteriza por el retorno de lo reprimido de tal manera que desestabiliza la identidad unitaria, las normas estéticas y el orden social del sujeto.

8 De su trabajo con los veteranos de guerra, concluye que los sueños traumáticos, no son interpretables como los sueños de cumplimiento de deseo. Más bien, los sueños de guerra representan intentos tardíos de preparar al sujeto para dominar el trauma del evento, para desarrollar la angustia protectora (señal) cuya omisión fue la causante de la neurosis traumática.

9 Freud hace una distinción importante entre Schreck o terror, Furcht o miedo, y Angst o angustia En estado de miedo, el objeto del peligro es conocido; En caso de angustia, el objeto no es conocido pero el peligro es esperado; En caso de terror, no existen ni una advertencia ni una preparación semejante: el sujeto queda traumatizado.

10 Las experiencias y enseñanzas de la psiquiatría de guerra para la construcción de fundamentos para la psicoterapia de las urgencias subjetivas. La Guerra Civil norteamericana: Los casos de nostalgia. -Era tan elevado su número que en el transcurso de la Guerra se les retiró a los médicos militares la autoridad para licenciar a los soldados por este motivo. -Se comprueba la construcción social de una categoría psiquiátrica: de enfermedad mental la nostalgia pasó a considerarse un problema moral. Un rasgo de debilidad del carácter que no debía ser tratado en los hospitales sino con medidas firmes y represivas.

11 Este brusco cambio en la perspectiva médica redujo tanto la incidencia de la nostalgia entre los soldados del frente que en dos años su número se redujo a cero. Sin embargo los casos de estreñimiento, neuralgias o cefaleas aumentaron en forma inversamente proporcional, lo que inevitablemente hizo pensar en estos nuevos trastornos como una sustitución de la clásica nostalgia. En 1871, Da Costa constata este desplazamiento sintomático de la Guerra de Secesión. Describiendo un cuadro caracterizado por dolor pectoral, palpitaciones y vértigos, en ex-combatientes, al cual denominó corazón irritableo corazón de soldado. Conclusión: la solución de reglamentar y/o eliminar los conflictos psíquicos por decreto no se presenta como una salida satisfactoria.

12 El tratamiento precoz en la vanguardia de la neurosis de combate Lo primero que constataron los médicos de los ejércitos, es que los pacientes con perturbaciones psíquicas que eran evacuados durante el conflicto a hospitales de la retaguardia, difícilmente volvían al frente de batalla. En la guerra ruso­-japonesa de Los rusos, que observaron la aparición de estados confusionales y excitaciones histéricas, que evolucionaban con síntomas de irritabilidad, retraimiento e inestabilidad emocional en soldados que lucharon. El tratamiento efectivo consistió en acercar la psiquiatría al frente; era el psiquiatra el que se aproximaba al enfermo nervioso. Con este sistema en la I Guerra Mundial los franceses devolvieron el 90% de los casos al frente.

13 Consecuencias prácticas En principio, conviene resaltar que origina una función psiquiátrica extrahospitalaria -lejos de los asilos-. A su vez establece criterios terapéuticos y de decisión: el psiquiatra en la vanguardia será el encargado de devolver a los hombres a sus unidades, enviarles a los hospitales por unos días o evacuarles a la retaguardia. Por su efectividad, este esquema de tres posibles salidas fue adoptado, y no difiere mucho del utilizado en nuestros días en la sociedad civil: el paciente que acude al servicio de urgencia puede ser devuelto a su mundo tras una intervención psicoterapéutica/farmacológica, o quedarse en observación en el hospital por unos días o ingresado por un período de tiempo prolongado.

14 La concepción de la urgencia psiquiátrica De esto surgirá la concepción de la urgencia psiquiátrica, y que se pone de manifiesto sobretodo en la primera fase del esquema clásico de intervención. Las cuatro fases: triage, evaluación, plan de tratamiento y plan disposicional. La primera designa un principio por el cual se trata a las víctimas de una catástrofe de acuerdo con un criterio de selección. En este primer paso lo fundamental es determinar si existe el riesgo de un acto violento o un acto suicida. Luego, una vez que la seguridad del paciente, familiares y personal técnico está a salvo se procede con las etapas restantes.

15 El psicoanálisis fue planteando otras teorizaciones y prácticas tras la Primera Guerra Mundial Freud tomó partido contra los métodos utilizados por la psiquiatría alemana de su época. Esta insistía sobre la autoridad: forzaban a los soldados a volver al frente con un encuadre muy rígido, mediante un tratamiento que llegó a consistir en la aplicación de choques eléctricos completados con una sugestión autoritaria. En cambio, los métodos franceses e ingleses, si bien distintos entre sí, eran más flexibles.

16 La psiquiatría inglesa y la guerra El libro The Shaping of Psychiatry by the War (1945), de John Rawling Rees, psiquiatra consultor del ejército británico, y Director de la Tavistock Clinic antes de la guerra, elogia cómo una "ciencia psicológica tan joven" puede servir para producir la creación sistemática de un ejército y sobre todo, cómo velar por su moral concebida en términos psicoanalíticos como una identificación. Años antes, E. Mira y López durante la Guerra Civil española, constata que la teoría de la identificación freudiana es la primera aproximación científica destinada a reabsorber enteramente las angustias y los miedos en una solidaridad".

17 Tensiones intragrupo en la terapia. Su estudio como tarea del grupo. W.R.Bion y John Rickman En general, se subraya la gran enseñanza de las prácticas de Bion y Rickman: en las cuales el psicoanálisis puede estar presente en su dimensión de efectividad social en tanto que instrumento de lucha contra la muerte que opera en la civilización. En este sentido, el énfasis será puesto sobre la experiencia del "pequeño grupo" como puesta a punto de los principios de acción del psicoanálisis en el campo social en su conjunto.

18 La solidaridad nacida del montaje de un ideal común, según el mecanismo freudiano. La "creación sintética" del ejército inglés es descripta poniendo el acento sobre la significación del "proceso de identificación horizontal" y su montaje. Se trata de un detalle novedoso, de una dimensión distinta del proceso de identificación con el Ideal (vertical) puesto al día por Freud en Psicología de las Masas y Análisis del Yo.

19 Las consecuencias prácticas de esta nueva dimensión de la identificación horizontal Antes de esta experiencia, los hospitales militares estaban sobre todo organizados sobre el desarrollo de facultades, el tratamiento moral, el recordar a cada uno sus deberes, el intento de generar vergüenza y las amenazas de castigos diversos. Bion en lugar de esta acentuación de la desigualdad del enfermo que sufre de problemas psíquicos respecto de sus deberes y de su desigualdad, organiza pequeños grupos de personas que están todos al mismo nivel respecto de cierta tarea a cumplir. Así, instala un medio homogéneo con su fuerza identificatoria.

20 Se trata de constituir grupos homogéneos en su simple relación con una norma de eficacia para que, "agrupados entre ellos, centrados sobre una tarea a cumplir, los sujetos se muestran más eficaces". Así se conforma el ejército inglés. La influencia posterior de su trabajo serán las bases del trabajo fundacional de la Comunidad terapéutica. Se agrupa desde un Universal común, pero no es una igualdad universal, es una homogeneidad pragmática, para trabajar sobre las tensiones internas, sobre la disparidad de cada uno.

21 Un precepto general de la clínica del trauma: La cura, iría de la dificultad de la unidad del grupo -en este caso el implicado en la reacción colectiva traumática- a la producción de sujetos autocríticos, reenviados a su pregunta íntima, singular.

22 Es necesario sistematizar las dificultades como se hace con el síntoma en la cura individual; explicitar esas dificultades al grupo, como el síntoma se le explícita al sujeto. Hacer al grupo cada vez más transparente para él mismo, a efectos de que cada uno de los miembros pueda juzgar de manera adecuada los progresos del conjunto. Por último, el método utilizado para esta legibilidad no tiene otro fundamento que el de la interpretación. Repentinamente se opera en el grupo la cristalización de una autocrítica. Es en esta producción de un sujeto dividido, que ahora puede interrogarse, es que J. Lacan comenta que se presenta el principio de una cura de grupo.

23 No es suficiente decir que hay traumatismo porque hubo un hecho externo, el peligro en sí mismo no es traumatizante Lo importante es tomar cada caso en su singularidad. Siempre se encuentra en el trauma una incoherencia entre un mundo que tiene una ley, organizada en el conjunto de las representaciones psíquicas, los dichos que arman la matriz de las tradiciones e ideales de la persona, y la irrupción de un real sin ley, de lo pulsional que sobrepasa los recursos habituales del sujeto, su equilibrio psíquico.

24 Un caso clínico Una mujer joven que consulta luego de las bombas en los trenes en Atocha, Madrid, España. Ella sólo estaba en las cercanías de la estación, cuando la explosión la sorprende. Al consultar presenta un gran abatimiento por su culpabilidad: culpabilidad referida a lo que pudo hacer y no hizo (...) no se detuvo a ayudar a los heridos. En lugar de eso salió despavorida. Mientras corría, en su huida se cruzó con un hombre que tenía la cara ensangrentada, y otro estaba tirado en el suelo en una posición que le recuerda al Cristo yaciente. Inmediatamente,surgen por las noches los síntomas clásicos del trauma, una pesadilla que se repite: la imagen del hombre-cristo yaciente. Asociando, se reprocha no haber podido estar a la altura del discurso religioso que le había sido transmitido por su padre, un padre cuyo mandato era ayudar al prójimo.

25 Se comprueba como el trauma es interior/exterior. Primero, frente al hecho exterior donde la paciente no está directamente implicada en términos de haber sufrido heridas, igual está implicada por la Imágen que tiene de sí. Se verifica la brecha entre el Ideal del yo –como exigencia social- y el yo ideal –que reúne todo lo que se concibe como bienestar personal, como la relación placentera amorosa del niño con sus padres- que son los dos polos que constituyen su imagen. Ella no pudo estar a la altura de ese mandato, y por lo tanto el trauma surge desde donde es mirada, punto que indica la irrupción de lo pulsional.

26 En suma, todo esto trasciende la idea de trauma sólo como acontecimiento externo, y a su vez se puede decir que el trauma no es algo extraño que se enquista, sino algo familiar que se ha vuelto extraño en el encuentro con un acontecimiento exterior. Es lo que Freud elaboró bajo el concepto de unheimlich, lo siniestro, la inquietante familiaridad. Invención: El acontecimiento rompe con la homeostasis yoica que había alcanzado hasta ese momento. Justamente, hasta alli era una inmigrante extranjera que se había adaptado sin problemas al nuevo país. Comenzará a replantear su posición anterior. Cuestiones que no le habían resultado un problema, como el hecho de que su pareja viva en otra ciudad, que su hijo haya quedado en su país de origen, en suma replantea su posición frente al Ideal y su posición sexuada como madre, como mujer.

27 Conclusión: La angustia del practicante Por último, estas consideraciones sobre la clínica, la política y la ciencia del trauma también tienen como objetivo la formación de los clínicos, y un llamado para tener presente que en las instituciones los practicantes se enfrentan a sus propias "urgencias subjetivas". Y recordar que para estar a la altura del sufrimiento de los pacientes el practicante también tiene que estar un poco de vuelta de sus propias urgencias.

28 ¡Muchas gracias! Dr. Guillermo Belaga


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