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Alfredo Guzmán Que significa equiparar concepción con fecundación ? Lima, 23 de Septiembre del 2003 Aborto clandestino, derechos humanos y salud pública.

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1 Alfredo Guzmán Que significa equiparar concepción con fecundación ? Lima, 23 de Septiembre del 2003 Aborto clandestino, derechos humanos y salud pública.

2 RIESGO DE LA MUJER A MORIR A CAUSA DEL EMBARAZO, OMS 1996 REGIONRIESGO DE MUERTE Africa1 en 16 Asia1 en 65 América Latina y el Caribe1 en 130 Perú1 en 85 Europa1 en América del Norte1 en Todos los países en desarrollo1 en 48 Todos los países desarrollados1 en 1800

3 Resultado de Gestaciones PERU 1,004,000 EMBARAZOS EMBARAZOS DESEADOS 40% ABORTOS INDUCIDOS 35% EMBARAZOS NO DESEADOS 25% Fuente: Prevalencia del Aborto Inducido en el Peru,Delicia Ferrando, 2001.

4 Consecuencias del Aborto Inducido en el Perú Fuente: Ferrando D, Estimacion de los niveles de aborto inducido en el Perú, Mujeres que sufren aborto inducido Mujeres con complicaciones Hospitalizadas por complicaciones

5 Sólo 20% de los establecimientos del Minsa ofrecen atención postaborto La atención está aún concentrada en hospitales 1051 Hospitales (120) Centros de Salud (931) 206 Hospitales (78) C de S (128) 65% de los hospitales 14% de los CS TotalAtenciónpostaborto

6 En 76 de las 194 provincias (39%) no se reportó la existencia de un establecimiento que brinde atención postaborto* * No se recibieron datos de 28 provincias (14%) No dato Por lo menos un C de S Por lo menos un Hospital Por lo menos un Hospital + un Cde S NO se reportó ningún establecimiento Las 935,401 mujeres en edad fértil que vivían en estas provincias Las 935,401 mujeres en edad fértil que vivían en estas provincias A cada una de las 25,415 mujeres que se estimaba sufrirían abortos espontáneos A cada una de las 25,415 mujeres que se estimaba sufrirían abortos espontáneos A cada una de las 48, 641 mujeres que pudieran haber sufrido complicaciones derivadas de un aborto inseguro. A cada una de las 48, 641 mujeres que pudieran haber sufrido complicaciones derivadas de un aborto inseguro. Esta situación afectaba a:

7 LA MEJOR PREVENCION ES EVITAR EL EMBARAZO NO DESEADO LA ANTICONCEPCION PREVIENE EL EMBARAZO NO DESEADO LA MEJOR PREVENCION ES EVITAR EL EMBARAZO NO DESEADO LA ANTICONCEPCION PREVIENE EL EMBARAZO NO DESEADO Alfredo Guzmán

8 Prevención del Embarazo y Relación Sexual AntesAbstinencia periódica MELA Anticonceptivos hormonales DIU, AQV DuranteCoitus Interruptus Métodos de barrera DespuésAnticoncepción de emergencia Anticoncepción Oral de Emergencia

9 Indicaciones Relación sexual sin protección Violación Anticoncepción Oral de Emergencia

10 Método de Yuzpe EE200 mcgrs Levonorgestrel1 mg Repartido en dos tomas Anticoncepción Oral de Emergencia

11 Método de Progestágenos Levonorgestrel1.5 mgs* Repartido en 2 tomas Postinor Anticoncepción Oral de Emergencia

12 Situación Legal Anticoncepción Oral de Emergencia Se resuelve ampliar las Normas de Planificación Familiar aprobadas por Resolución Ministerial No SA/DM del 22 de Setiembre de 1999, incorporandose en el literal C Anticonceptivos Orales, del Titulo VIII Metodos Anticonceptivos el numeral 3. Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE) Eduardo Pretell Zarate Ministro de Salud RESOLUCION MINISTERIAL No SA/DM del 13 de Julio del 2001

13 Situación Real Anticoncepción Oral de Emergencia Resolucion Ministerial aún no implementada Debilitamiento y desatención de los Programas de PF Promoción de la Abstinencia y metodos naturales Alarma sobre el condon con Nonoxinol 9 Cuestionamiento al DIU y el AMEU Propuestas de ley para prohibir AOC, DIU y AQV Comisión Consultiva de Alto Nivel

14 Anticoncepción Oral de Emergencia QUE SUCEDIÓ? De Las Campañas de AQV al Dia del niño por nacer

15 Que sucedió? Anticoncepción Oral de Emergencia Llegada de los conservadores al poder en USA Influencia Confesional en el MINSA AQV, Genocidio y la caza de brujas Oposición a PF Creencias Personales sobre Politicas Públicas

16 LA ACTITUD CONFESIONAL Anticoncepción Oral de Emergencia Lineamiento de Politicas Sectoriales sin SR, Equidad de Genero, Derechos SS/RR El dia del niño por nacer La ley de Objección de conciencia para proveedores Ley de protección al niño por nacer La defensa de la vida El registro del concebido El Plan Perú Vida.

17 LA DEFENSA DE LA VIDA Anticoncepción Oral de Emergencia La AOE es abortiva Tiene acción sobre endometrio por lo que impide la implantación La vida se incia con la unión del ovulo y espermatozoide (concepción) Negación de la opinion tecnica de la SPOG y el CMP Campaña sesgada a traves de las Iglesias Congreso de Bioetica

18 Mecanismo de Acción Anticoncepción de Emergencia Interfiere con la fertilizacion a través de: Inhibicion de la ovulacion Alteracion de la migracion espermatica y perdida de la capacitacion de los espermios Horacio Croxatto Instituto Chileno de Medicina Reproductiva Marzo 2001

19 Anatomía reproductiva de la mujer Ovocito ovario Trompa uterine ovario utero Cuello vagina

20 ovario 2. Fertilización Trompa Uterina 1. ovulación 4. implantación en pared úterina útero fimbria Función Captación del ovocito-cúmulo Ascenso de espermatozoides Capacitación espermática Ambiente de fecundación Desnuda al huevo Nutrición y transporte del huevo

21 Definiciones FertilizaciónUnión de gameto masculino y femenino ConcepciónImplantación de blastocisto en endometrio No es sinónimo de fertilización GestaciónSe inicia con la implantación. Antes de la concepción, no hay certeza diagnóstica ni médica de gestación ACOG 1972, FIGO 1998 Anticoncepción de Emergencia

22 Endometrio Blastocisto Masa celular interna trofoblasto Día 7 Día 8

23 Día 9 Día 10 Futura Placenta Cavidad Amniotica Blastodisco Futuro bebe Saco Vitelino

24 ° ° ° °°°°°° ° ° ° ° ° ° ° ° ° 0VULACIÓN IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCISTO MENSTRUACIÓN LH PROGESTERONA SÉRICA FERTILIZACIÓN TRANSPORTE Y DIVISIÓN O 8 11 DÍAS DEL CICLO MENSTRUAL FASES DE OVULACIÓN, TRASPORTE Y DESARROLLO TUBARIO E IMPLANTACIÓN

25 Situación Legal Anticoncepción de Emergencia Constitución Política del Perú 1993 Art. 2, numeral 1 Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en cuanto le favorece Código Civil Art. 1 La vida humana comienza con la concepción. El concebido es sujeto de derecho. Goza de manera actual de todos sus derechos

26 Se analizó la probabilidad de la concepción en 221 mujeres, en 713 ciclos. La probabilidad max. x ciclo fue del 37%, en caso de coito diario. No hubo concepción en caso de coito después de la ovulación. Wilcox, N Engl J Med 1995 Coito vs Ovulación Anticoncepción de Emergencia

27 Daily Fecundability: First results from a new data base. Colombo B, Masarotto G. Demographic Research – Volume 3 – Article 5. DIAS DE FECUNDIDAD, ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO 7017 CICLOS MENSTRUALES EN 881 MUJERES

28 Pérdida Precoz vs. Día de Implantación Anticoncepción de Emergencia Día de % de pérdida implantación + 9°13 % + 10°26 % + 11°52 % > 11°82 % Wilcox, N Engl J Med 1999;340

29 Probabilidad de Concepción Probabilidad máxima de concepción por ciclo con coito diario 37% Sub B HCG se detecta inicialmente entre el día 6 y 12 post ovulación Wilcox, N Engl J Med 1999; 340 Anticoncepción de Emergencia

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31 En mamíferos en los que la inseminación es vaginal, la migración espermática ocurre en dos fases: Fase temprana, rápida y breve: Los espermatozoides llegan al oviducto pocos minutos después del coito Fase tardía sostenida: Los espermatozoides siguen llegando al oviducto durante horas o días

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33 INTERACCIÓN ENTRE ESPERMATOZOIDES Y CÉLULAS EPITELIALES DEL OVIDUCTO

34 ACCION ANTIMIGRATORIA LNG 400 ug 3-10 horas post coito Disminución del número de espermatozoides recuperados de la cavidad endometrial 3 h después del tratamiento Alcalinización del fluido endometrial e inmovilización de los espermatozoides 5 h después del tratamiento Aumento de la viscosidad del moco cervical que impide la migración 9 h después del tratamiento Kesseru et al, Contraception 10:411,1974

35 Espermatozoides intrauterinos recuperados Horas después del TtoNúmero de pacientesNúmero de casos positivos * Control1310 (85 %)4.1 3h1612 (75 %)2.5 4h102 (20 %)1.5 7h161 (6 %)<1 9h141 (7 %)<1 10h292 (7 %)<1 * En los casos positivos, número de espermatozoides promedio EFECTO DE UNA DOSIS SIMPLE DE 400 UG DE d-NORGESTREL POR VIA ORAL SOBRE EL NUMERO DE ESPERMATOZOIDES RECUPERADOS EN ÚTERO E. Kesserü et al., "The Normal and Peripheral Effects of d-Norgesterel in Postcoital Contraception, Contraception 10/4: , 1974.

36 Tratamiento n Ruptura Folicular Día */15 *4, 8 y 12 días después del tratamiento EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE EL PROCESO OVULATORIO Durand y col, Contraception 64: , 2001

37 Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function Estudio Fase 1, controlado por placebo, doble ciego, randomizado, en 30 mujeres Cada mujer contribuyó con un ciclo placebo o droga, un ciclo de descanso y otro ciclo placebo o droga Croxatto et al, Contraception, 65: , La primera píldora se administró cuando el folículo dominante alcanzó 12-14, o >18 mm de diámetro

38 Diseño Experimental Placebo Descanso EE+LNG EE+LNG Descanso Placebo 12-14mm 15-17mm > 18mm N=15 N=5 Primer ciclo Segundo ciclo Tercer ciclo

39 Se determinó el número de mujeres que no ovularon dentro de 6 días después de tomar la primera píldora

40 Porcentaje de mujeres que no ovularon en los 6 días que siguieron al tratamiento con el método de Yuzpe Diámetro folicular al momento del tratamiento (mm) Porcentaje 8/105/100/10 Croxatto y col. Contraception 65:121, 2002

41 EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE LA FUNCIÓN ENDOMETRIAL Administración de levonorgestrel en el día LH-2 o LH+2 Los autores no encontraron alteración en diversos parámetros morfológicos y moleculares del endometrio Marions y col. Obstet Gynecol, Vol.100, NO. 1, July 2002

42 En el estudio de Marions se examinó la biopsia de endometrio obtenida en el período de receptividad endometrial en 3 mujeres que recibieron LNG en LH-2 y en 4 que lo recibieron en LH+2. Se analizaron 8 parámetros morfométricos al microscopio de luz, uno morfológico al microscopio electrónico de barrido y 6 parámetros moleculares por inmunohistoquímica. Casi sin excepción, ninguno de ellos mostró diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos controles de los mismos sujetos.

43 200 mujeres que quieren embarazarse, tienen coito en el período fértil determinado por ecografía. Son asignadas a LNG o placebo en forma aleatoria y doble ciego. Toman LNG o placebo entre 24 y 48 horas después de la ovulación determinada por ecografía. Diseño experimental para determinar si la administración de LNG después de una presunta fecundación altera la probabilidad de embarazo

44 Resultados

45 período periovulatorio fase folicularfase lútea Diseño experimental

46 Efecto de la administración post-coital de LNG o vehículo sobre la probabilidad de embarazo en la mona Cebus apella V, LNG : No preñadas V, LNG : Preñadas

47 Resultados

48 INTERPRETACIONES EL TRATAMIENTO PREVIO A LA FECUNDACION INTERFIERE CON LA OVULACIÓN Y LA MIGRACIÓN ESPERMÁTICA

49 LA ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO EN UN MOMENTO EN QUE YA NO PUEDE INHIBIR LA FECUNDACIÓN ES PROBABLEMENTE RESPONSABLE DE LAS FALLAS DEL MÉTODO

50 Migracion espermatica por oleadas Tiempo para capacitación espermatica Poca efectividad con foliculos mayores de 18 mm No efecto luego de producida la fertilización No acción endometrial Conceptos nuevos Anticoncepción Oral de Emergencia

51 FACTORES CONTRIBUYENTES AL POCO USO Anticoncepción Oral de Emergencia Desconocimiento por proveedores y usuarias de la AOE Desconocimiento y dudas del mecanismo de acción por proveedores Confusion con RU-486


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