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Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD Lima; PERU Mayo 17-18, 2007 Impacto Potencial de la Influenza.

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Presentación del tema: "Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD Lima; PERU Mayo 17-18, 2007 Impacto Potencial de la Influenza."— Transcripción de la presentación:

1 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD Lima; PERU Mayo 17-18, 2007 Impacto Potencial de la Influenza Pandémica

2 sobre la ausencia de certeza absoluta… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Aquello que no esté rodeado de incertidumbre no puede ser verdad Richard Feynmann La duda no será una condición placentera, pero la certeza es absurda Renee Voltaire

3 la gripe aviar H5N1 es una enfermedad real y seria congestión y cianosislesiones hemorrágicas periféricas Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

4 la influenza pandémica es una enfermedad real y seria DIA 5 DIA 7 DIA 10 Hien TT et al., New England J Med 2004;350: Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

5 la visitación pandémica ya ha ocurrido históricamente A(H1N1) 1918 Spanish flu muertes: millones A(H2N2) 1957 Asian flu muertes: 2-5 millones A(H3N2) 1968 Hong Kong flu muertes: 1-4 millones Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

6 DIA CASOS primer caso detección de brote & respuesta Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú detección/ reporte confirmación laboratorio respuesta oportunidad para control

7 DIA CASOS oportunidad para control primer caso detección reporte confirmación laboratorio respuesta detección oportuna de brote & respuesta Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

8 cómo puede empezar la pandemia entre nosotros… t c Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

9 potencial de diseminación epidémica 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 casos tiempo ¿Qué tendría que pasar en el tiempo 4 para que el daño siga siendo un problema de salud pública? Básicamente, tendría que generarse, en la población, un número igual de casos incidentes (nuevos) por unidad de tiempo… Es decir, la consigna de cada caso nuevo en el tiempo t es contagiar a uno hasta el tiempo t+1 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

10 k.β.D= 1 eficiencia de transmisión tasa de contacto infeccioso duración de infectividad R 0 = potencial de diseminación epidémica Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú R 0 = número básico de reproducción de una epidemia

11 componentes del R 0 : dinámica de propagación duración de infecciosidad (D, días) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

12 escenarios de propagación epidémica R 0 > 1 propagación epidémica R 0 = 1 equilibrio epidémico R 0 < 1 agotamiento epidémico R 0 = número básico de reproducción de una epidemia Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

13 CDC Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the US.February 2007 efecto de R o en las curvas epidémicas T argeted L ayered C ontainment

14 historia natural de la influenza pandémica… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

15 dos parámetros para un modelo simple… Modelo simple de propagación de la influenza pandémica: asumamos una tasa básica de reproducción (R o ) = 1.5 asumamos un tiempo de generación media = 3.0 y repetimos … multiplicamos éste número por 1.5 … ponemos la respuesta en la celda de abajo … cada 3 días se generan nuevos casos… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

16 propagación según el modelo simple… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú t c

17 consigna epidemiológica para la contención t c t c …es imperativo reducir rápidamente R 0 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

18 = 1 equipo de protección personal medidas de distancia social k.β.D eficiencia de transmisión tasa de contacto infeccioso duración de infectividad tratamiento antiviral R 0 = correlato de intervenciones para la contención pandémica R 0 = número básico de reproducción de una epidemia Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

19 influenza pandémica: potencial de contención duración de infecciosidad (D, días) eficiencia de transmisión (B) tasa de contactos infecciosos (número/semana) Longini IM et al; Science 2005:309 TAV: tratamiento antiviral Pv: pre-vacunación QpAV: quimioprofilaxis antiviral QtA: cuarentena & aislamiento R0R0 TAV 1.6 QtA + Pv + QpAV 2.4 Pv + QpAV 2.1 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

20 contención pandémica: evidencia de modelamiento t c Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Longini I et al; Science 2005;309:1083-7

21 contención pandémica: evidencia de modelamiento GTAP: Geographically Targeted Antiviral Profilaxis Longini I et al; Science 2005;309: t c Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

22 Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts or 90% of an entire locality provides effective containment if Ro<1.4 and antivirals started within 14 days after first case Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts PLUS 70% household quarantine provides effective containment if Ro=2.4 and antivirals started within 14 days after first case Longini I et al; Science 2005;309: contención pandémica: evidencia de modelamiento contención pandémica: evidencia de modelamiento supuestos de Longini para contener un virus emergente en Tailandia rural

23 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú contención pandémica: evidencia de modelamiento contención pandémica: evidencia de modelamiento supuestos de Ferguson para contener un virus emergente en Tailandia rural Ferguson N et al; Nature 2005;437: Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5 Containment predicted (or at least delay spread by a month or more) if <200 cases

24 Supresión* R 0 = 0.67 progresión = 1:2:4:3:2 Exponenciación R 0 = 2.0 progresión = 1:2:4:8:16 cortesía Dr. M. Cetron, CDC Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú distanciamiento social: efecto en la dinámica pandémica *50% de la tercera y cuarta generación

25 escuelas básicas 2.5 metros hospitales <1 metro 4 metros oficinas densidad social escuela/trabajo Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú 5.5 metros viviendas

26 espaciamiento de personas: vivienda *Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

27 espaciamiento de personas: si las casas fueran escuelas Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú *Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home

28 niños/adolescentes 29% adultos 59% ancianos 12% demografía Glass, RJ, et al. Local mitigation strategies for pandemic influenza. NISAC, SAND Number: J Sitio probable de transmisión a niñoa adolescentea adultoa ancianoTotal de de niño de adolescente de adulto de anciano Total a Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú quién infecta a quién… vivienda trabajo escuela

29 efecto de las intervenciones no-farmacéuticas 1. retrasar la transmisión de la enfermedad y el pico del brote #1 casos x día tiempo brote pandémico: sin intervención brote pandémico: con intervención Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú 2. reducir la carga pico sobre los recursos e infraestructura de salud 3. disminuir el total de casos y los impactos sobre la salud #2 #3

30 la consigna epidemiológica del Plan AntiPandémico… t c t c …hace falta tener una idea racional de la magnitud potencial de la contingencia pandémica… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

31 talleres OPS de evaluación de impacto pandémico estimar la carga de enfermedad atribuíble a la influenza pandémica; exceso de: muertes, hospitalizaciones y consultas ambulatorias evaluar la capacidad de respuesta hospitalaria y de los servicios ambulatorios a la sobredemanda (surge capacity) estimar la magnitud de la pérdida de días laborales derivar estimados gruesos del impacto económico directo Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

32 FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLoss Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

33 precedente histórico: las pandemias pasadas en perspectiva pandemia de 1968 una mala temporada regular de influenza pandemia de 1957 peor que una muy mala temporada de influenza pandemia de 1918 un evento no comparable desde la muerte negra de la Edad Media Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

34 pandemia de influenza 1957: propagación geográfica 02/57 04/57 06/57 05/57 06/57 07/57 08/57 06/57 07/57 C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

35 modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos default values: US national estimates; CDC's Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

36 modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

37 otros supuestos: tasas de empleo & cohabitación modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

38 ? 01/19 03/18 04/18 06/18 05/18 06/18 ? C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998 pandemia de influenza 1918: propagación geográfica Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

39 Locales, all US: 1 (New London; Baltimore; Maryland); 2 (Macon; Spartanburg; San Antonio; Augusta; Des Moines; Little Rock; Louisville); 3 (San Francisco) Frost WH. Public Health Reports 1920;35: modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

40 Los factores de escala se obtuvieron por comparación de las tasas de mortalidad calculadas, por grupos de edad, con las tasas de mortalidad estimadas para la población de EE.UU. modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

41 impacto pandémico estimado en el mundo tasa de ataque clínico = 35%; primera onda pandémica (8 semanas) * Idealmente, ser hospitalizado ** Idealmente, ver a un médico Dr. M. Meltzer, CDC; personal communication Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

42 Source: U.S. Dept Health and Human Services Pandemic Influenza Plan: Part 1. Page 18. Available at: impacto pandémico estimado en Estados Unidos tasa de ataque clínico = 30%; primera onda pandémica (8 semanas) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

43 tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8 semanas) modelamiento FluSoftware – Talleres OPS/CDC de Impacto Pandémico Nov/Dic 2005 impacto pandémico estimado en Latinoamérica Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

44 impacto pandémico estimado en Latinoamérica tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8 semanas) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

45 América Latina & El Caribe: distribución del exceso de admisiones hospitalarias América Latina & El Caribe: distribución del exceso de admisiones hospitalarias (AT25%; escenario 1968; 1 a onda pandémica) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

46 América Latina & El Caribe: impacto pandémico potencial sobre los servicios de salud América Latina & El Caribe: impacto pandémico potencial sobre los servicios de salud (AT25%; escenario 1968; 1 a onda pandémica) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

47 América Latina & el Caribe: pérdida de días de trabajo por influenza pandémica ($ppp) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

48 América Latina & el Caribe: costos de la pérdida laboral por influenza pandémica ($ppp) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

49 América Latina & el Caribe: valor no-descontado de la pérdida de vidas humanas por influenza pandémica ($ppp) los costos directos de hospitalización (UCI y no-UCI) y del exceso de consulta ambulatoria no han sido aún sumarizados.. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

50 índice de severidad pandémica… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú diseñado para permitir la estimación de la severidad de una pandemia en una población las intervenciones de mitigación pueden ser acopladas a la severidad de la pandemia usa la tasa de ataque y la tasa de letalidad como los guías críticos para categorizar la gravedad de una pandemia

51 1918 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú índice de severidad pandémica…

52 8 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

53 Category 5 Category 4 Category 3 Category 2 Category 1 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

54 índice de severidad pandémica…

55 la UCI en los tiempos pandémicos: triage Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11): Desarrollo de un protocolo de triage para cuidados intensivos durante una pandemia de influenza Canadian Medical Association Journal – noviembre 21, 2006 detalles disponibles en:

56 la UCI en los tiempos pandémicos: triage Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11): un grupo de expertos en cuidados intensivos, enfermedades infecciosas, ética médica, medicina militar, triage y manejo de desastres fue comisionado por el Comité de Preparación Antipandémica de la Provincia de Ontario, Canadá. (Dec 2004) la revisión bibliográfica (MedLine ), por internet y por red de contactos no identificó protocolos de triage. desarrollan protocolo prototipo, validado por 55 intensivistas e incorporado al Plan Provincial de Salud, para ser aplicado en el triage de todo paciente siendo evaluado para acceso a una Unidad de Cuidado Intensivo (soporte ventilatorio).

57 el Protocolo de Ontario utiliza el puntaje de Evaluación de Falla Orgánica Secuencial (SOFA score) y tiene cuatro componentes principales: 1. criterios de inclusión; 2. criterios de exclusión; 3. cualificación mínima para sobrevivencia. 4. instrumento de priorización, con 4 códigos de triage. se aplica a todo paciente, con o sin influenza pandémica, siendo evaluado para admisión a UCI. la UCI en los tiempos pandémicos: triage Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):

58 la UCI en los tiempos pandémicos: triage Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):

59 la UCI en los tiempos pandémicos: triage Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):

60 la UCI en los tiempos pandémicos: triage Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11): detalles disponibles en:

61 acerca de las estimaciones… son PRELIMINARES son ILUSTRATIVAS NO SON PREDICCIONES de lo que inevitablemente ocurrirá deben servir como AYUDA PARA LA PLANIFICACION de la Preparación y Respuesta Nacional ante la pandemia de influenza (que, sabemos, ocurrirá pero no cuándo, ni cómo, ni dónde...). Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

62 el modelo más certero… tiempo (semanas) impacto carga pandémica capacidad hospitalaria económico & social no preparados preparados Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

63 Ver después no vale; lo que vale es ver antes …y estar preparados José Martí


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