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LOGO Dr. Alexander Tarev Director Ejecutivo Dirección de Gestión Sanitaria - DGSP.

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1 LOGO Dr. Alexander Tarev Director Ejecutivo Dirección de Gestión Sanitaria - DGSP

2 CONTENIDO PROPUESTA ENFERMEDADES ALTO COSTO DEFINICIONES MARCO NORMATIVO

3 D.S. N° SA, Reglamento de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Art. 3.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS Enfermedad de Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA. MARCO NORMATIVO

4 D.S. N° SA, Reglamento de la Ley Art. 129° El LAC a cargo de FISSAL será aprobado por el MINSA mediante RM. El numero de patologías de la lista de enfermedades y prestaciones financiables y el monto de su cobertura se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades

5 Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Art. 21°. Del financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención. Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

6 Donaciones y contribuciones exteriores Aportes de instituciones Pub. y priv. Aportes personas naturales Ingresos propios recursos Otros por norma respectiva Listado de enfermedades de alto costo IPRESSIPRESS AseguradoSubsidiadoAseguradoSubsidiado Asegurado Semi contributivo Recursos mesa de donantes Subsidiado Semi contributivo FISSALFISSAL Aporte financiero

7 D.S. N° SA, Reglamento de la Ley Art. 132° DE LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DE ATENCIÓN Y EL PEAS El Listado de Enfermedades con Alto Costo está orientado a complementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de modo prioritario para las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Así, el FISSAL de modo coordinado, complementa el rol de los regímenes semicontributivo y subsidiado…

8 CARGA ENFERMEDAD 65% 35% PEAS Planes Complementarios Listado de Enfermedades Alto Costo Patologías Prestaciones Medicamentos IAFA (SIS) FISSAL SUBSIDIADO Cubren más patologías. Cubren más procedimientos Agregan otros medicamentos SEMI- CONTRIBUTIVO Art. 132°

9 DEFINICIONES Enfermedad Catastrófica. Cuando el hogar reduce su gasto básico en un periodo de tiempo para cubrir con las cuentas médicas de uno o más de sus miembros. Relacionado al gasto del hogar que excede un tope (40%) 1-2 del ingreso familiar, luego de haber deducido los gastos esenciales de subsistencia. 1 Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet Jul 12;362(9378): Gotsadze G., Zoidze A., Rukhadze N.; Household catastrophic health expenditure: evidence from Georgia and its policy implications

10 Enfermedad de alto costo. Afecta al financiador de la atención, es así que en algunos casos una enfermedad de alto costo no necesariamente se comporta como catastrófica 1. 1 Wyszewianski L.; Families whit Catastrophic Health Care Expenditures; HSR: Health Services Research 21:5; Enfermedades de alto Costo Enfermedades Catastróficas Afecta a la Familia Afecta al financiador

11 Enfermedad Catastrófica: Se relaciona al gasto del hogar. Vincula al gasto de bolsillo en salud y el gasto en salud. Enfermedad de Alto Costo: Afectan a las instituciones que financian la atención. Involucra los mecanismos de financiamiento nacional. Pobreza Acceso y uso de Servicios de Salud Falla en el mecanismo de protección de riesgo financiero

12 Enfermedades Catastróficas Existe metodología aceptada para su definición y evaluación. Validación social es menos compleja, buena aceptabilidad social. Enfermedades de Alto Costo No existe consenso sobre la metodología para poder estudiarlas, herramientas técnicas limitadas. Validación social compleja, limitada aceptabilidad social.

13 Resolución Ministerial N° /MINSA, Aprueba las normas complementarias para implementación del D.S. N° SA. Enfermedades de alto costo son aquellas que generen un gasto mayor de 2.5 UIT hasta un tope de 5.0 UIT por caso. El D.S. N° SA que aprueba el PEAS en su art. 4° deroga el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en los ámbitos pilotos, prestándose como mínimo el PEAS salvo prestaciones que a título personal se han otorgado excepcionalmente.

14 El concepto de enfermedad de alto costo se vincula a intervenciones. FIEBRE AMARILLA + días Atención en UCI Hospitalización Procedimientos médicos Exámenes imagenológicos 5 días 9 días Enfermedad de Alto Costo Intervención de alto costo

15 Intervención de Alto Costo La intervención que puede ser evaluada en términos de resultados sanitarios y económicos y que involucran el uso de tecnologías individuales y/o drogas de alta especialización.

16 Listado de Enfermedades de Alto Costo Plan de Beneficios del SIS PEASPEAS Condiciones Prestaciones Condiciones de Alto Costo Intervenciones Neoplasias Hepatitis Viral Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Diagnóstico Consulta Medica Exámenes laboratoriales Exámenes imagenológicos Procedimientos médicos Hospitalización Internamiento en UCI Tratamiento Seguimiento Condiciones de Alto Costo No PEAS Insuficiencia Renal Crónica PrestacionesIntervenciones SISSIS FISSALFISSAL Plan de Beneficios de SIS – PEAS + Plan complem. + Atenciones por emergencia + Prestaciones admin.

17 ENFERMEDADES DE ALTO COSTO MEXICOCOLOMBIAECUADOR Seguro popular: Fondo Protección contra gastos Catastróficos Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Red de Protección Social CataratasCirugía del corazón y aorta Malformaciones congénitas de corazón, valvulopatías VIH/SIDAManejo del paciente con VIH-SIDA Cáncer de mamaAtención de pacientes con cáncerTodo tipo de cáncer Cáncer de niños. SNC, renales, leucemias, hepáticos, óseos, oftalmológicos, linfomas, carcinomas, histiocitosis. Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal Insuficiencia renal crónica, diálisis Trasplante de médula ósea Cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal Trasplantes: Hígado, riñón y médula ósea Cáncer Cérvico-Uterino Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo Secuelas de quemaduras graves Cuidados intensivos neonatales. Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. Prótesis externas miembros superiores e inferiores ( en amputaciones ) Reemplazo de cadera y rodillaImplantes cocleares Sillas posturales

18 1 Art. 129° del D.S. N° SA Aprueba el Reglamento de la Ley Art. 136° del D.S. N° SA Aprueba el Reglamento de la Ley PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO

19 Homologación conceptual y planteamiento de la metodología de trabajo. Determinar las patologías de alto costo (FISSAL, SIS, ESSALUD). Análisis de costo por patología (según guías de practica y protocolos de atención). Costo de tratamiento unitario. Total de casos (para 10 millones de afiliados). Presupuesto de costo anual. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO

20 Condiciones cubiertas parcialmente por el PEAS. Condiciones cubiertas solo a nivel de diagnóstico en el PEAS (condiciones neoplásicas). Condiciones no cubiertas por el PEAS. Condiciones con intervenciones con alta eficacia y alta probabilidad de recuperación (malformaciones arteriovenosas cerebrales). Condiciones que afectan a niños y personas jóvenes (cardiopatías congénitas, leucemia aguda). Condiciones que afectan a todas las edades, pero cuyo diagnóstico implica muerte inminente y evitable (insuficiencia renal crónica). PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO

21 Participación de representantes del Sector Salud. ESSALUD. Dirección General de Epidemiología. Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. Fondo Intangible Solidario de Salud. Seguro Integral de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.

22 Condiciones incluidas en el PEAS Capítulo CIE10 Diagnóstico (intervención) DCáncer de cuello uterino DCáncer de mama DCáncer de colon DCáncer gástrico DCáncer de próstata PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO

23 Condiciones no incluidas en el PEAS Capítulo CIE10 Diagnóstico (intervención) I Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior) C Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda (tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión) FCardiopatía congénita N Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico) N Insuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año) HRetinopatía del prematuro PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO

24 Capítulo CIE10 Diagnóstico (intervención) Observaciones CCáncer de cuello uterino El PEAS incluye diagnóstico y tratamiento de las formas intracelulares CCáncer de mama Asume tratamiento de todas las variantes, pero no incluye tratamiento con anticuerpos monoclonales. CCáncer de colon Incluye el tratamiento de todas las variantes, menos las metastásicas avanzadas y/o tratamiento con anticuerpos monoclonales. CCáncer gástricoLa estructura considera 20% no metastásicos y 80% metastásicos CCáncer de próstata I Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior) Incluye tratamiento médico, cirugía estereotáxica y cuidados posteriores. C Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda (tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión) Incluye tratamiento médico, transplante de médula ósea (según sea indicado y se disponga de donador compatible) y cuidados posteriores. QCardiopatía congénitaLa estructura considera 80% acianóticas y 20% cianóticas N Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico) Incluye tratamiento médico, hemodiálisis, eritropoyetina, atención médica y apoyo diagnóstico para seguimiento por un año). N Insuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año) Incluye tratamiento médico y seguimiento por un año. HRetinopatía del prematuroIncluye tratamiento médico y quirúrgico

25 Intervenciones de alto costo. Internamiento en Cuidados Intensivos. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO

26 Dirección Gestión Sanitaria Dirección General de Salud de las Personas – MINSA Perú-2010


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