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Juan Beloscar CURSO TRIENAL DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE ENTRE RÍOS 30 de AGOSTO de 2008 30 de AGOSTO de 2008.

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1 Juan Beloscar CURSO TRIENAL DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE ENTRE RÍOS 30 de AGOSTO de de AGOSTO de 2008

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7 La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina Resultados (Areas II) Infectados: > 50 TOTAL Rural dispersa Rural Urbana Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiología. FAC 2000.

8 ZONAS ENDEMICAS ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO ZONA DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN VECTORIAL Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud Ministerio de Salud y Medio Ambiente Provincia de Santa Fe

9 Beloscar J; Rosillo I; Caffarena G; Lioi S; Gastaldi L; Gonzalo V; Maccagno V; Griot E; Van Perdeck V; Luciano MI; Scapini J; Pituelli N; Catalano A; Rudán F; Gómez W; Turco M; Corbera M; Cid H; Estigarribia JL; Pezzotto SM; Robiolo A. Migración Aborigen y Chagas en Rosario Servicio de Cardiología y Carrera de Especialización en Cardiología Cátedra de Química Analítica Clínica. Cátedra de Microbiología. Cátedra de Química Analítica Clínica. Cátedra de Microbiología. Consejo de Investigaciones. Facultades de Ciencias Médicas y de Ciencias Bioquímicas y Farmacia. Universidad Nacional de Rosario.

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11 Resultados: n= 139 pacientes: 42 v (30,2 %) 97 m (69,8 %), Edad promedio: 30.4 ± 17.8 a (1- 73) Tiempo de residencia en AAE: promedio 20.9 ± 11.9 a (1- 58).

12 Enfermedad de Chagas en la población aborigen

13 Historia Natural de la E. de Chagas El Iceberg de Cerisola y Rosenbaum AGUDACRÓNICA !!! ??

14 Enfermedad de Chagas Vías de Infección Vectorial Transfusional Transplacentaria Zona Urbana Zona Endémica

15 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo AArritmias y/o Trast. Sin Cardiomegaliade Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo BInsuficiencia Cardíaca con CardiomegaliaCongestiva Storino. Reunión de Pilar, 1998 Chagas Agudo Parasitemia +

16 Fuente: Programa Nacional de Chagas 2003 Infestación Intradomiciliaria Casos Agudos Año 2004 INFESTACION Y CASOS AGUDOS POR TRANSMISION VECTORIAL EN ARGENTINA

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19 CICLO EVOLUTIVO del T. CRUZI

20 Signo de Romaña

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22 Chagoma inoculación

23 Edema

24 Zona 9 Total: 112 (+) : 26 %: Zona 2 Total: 3458 (+) : 216 %: 6.24 Zona 7 Total: 695 (+) : 3 %: 0.43 Zona 4 Total: 1212 (+) : 121 %: 1.73 Zona 5 Total: 7576 (+) : 306 %: 4.03 Zona 6 Total: 499 (+) : 7 %: 1.40 Zona 8 Total: 5646 (+) : 132 %: 2.33 Total (+): 807 %: 3.76 Zona 3 Total: 359 (+) : 15 %: 4.17 Zona 1 Total: 1898 (+) : 81 %: 4.26 Prevalencia de seroreactividad en la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas en la Provincia de Santa Fe año 2004 Distribución por Zonas de Salud

25 4 casos 8 casos 1 caso Casos de Chagas Congénito caso 29 casos

26 Control del Bancos de Sangre – año 2004 Distribución - Zonas de Salud Bancos de Sangre Zona 9 Sin Banco de Sangre Zona 2 Total: 1914 (+) : 80 %: 4.18 Zona 7 Total: 6 (+) : 0 %: 0 Zona 4 Total: 1105 (+) : 16 %: 1.45 Zona 5 Total: 7420 (+) : 273 %: 3.68 Zona 6 Total: 252 (+) : 2 %: 0.79 Zona 8 Total: (+) : 441 %: 3,66 Total (+): 850 %: 3.62 Zona 3 Total: 5 (+) : 0 %: 0 Zona 1 Total: 719 (+) : 38 %: 5.29

27 CHAGAS: Dx de laboratorio 1 ) Dx Parasitológico: Inmediato: Gota fresca, Microhto Strout, Gota gruesa Tardío: Xeno, Hemocultivo. 2) Dx Serológico: Hemaglutinación, IMF, ELISA.

28 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo AArritmias y/o Trast. Sin Cardiomegaliade Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo BInsuficiencia Cardíaca con CardiomegaliaCongestiva Chagas Agudo Parasitemia + SAC; Pilar 1998

29 Historia Natural de la E. de Chagas El Iceberg de Cerisola y Rosenbaum INDETERMINADA CARDIOPATÍA AGUDAAGUDA ??

30 Chagas Indeterminado Antecedentes epidemiológicos Reacciones serológicas positivas Ausencia de síntomas Examen físico normal ECG normal RX torax normal Estudio del aparato digestivo normal Xenodiagnóstico positivo (20 a 40 %)

31 Diagnóstico serológico HAI ELISA IFI 2 de 3 positivas

32 Período Indeterminado RX torax ECG PEG ECO 2D Holter 24 hs normal Alteraciones Limítrofes !

33 Diferencias entre infectado no enfermo y enfermo Chagásico Depende de la metodología empleada para realizar la separación 15 y 40 % Con alguna anormalidad sin valor pronóstico Recuerdo del pasado? De manera práctica el límite estaría dado por el ECG

34 Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Serología + Chagas Ex. Fís. Normal Indeterminado Estudios Complementarios Normales Grupo AArritmias y/o Trast. Sin Cardiomegaliade Conducción Chagas con Cardiopatía Grupo BInsuficiencia Cardíaca con CardiomegaliaCongestiva Chagas Agudo Parasitemia + SAC; Pilar 1998

35 Miocardiopatía Chagásica Crónica Se desarrolla por causas aún desconocidas en el % de los que cursaron período agudo y luego indeterminado. Storino - Milei

36 Historia Natural de la E. de Chagas El Iceberg de Cerisola y Rosenbaum INDETERMINADA CARDIOPATÍA AGUDAAGUDA ??

37 CHAGAS AGUDO (Aparente o No) CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO CHAGAS CRÓNICO INDETERMINADO PERMANENTE CHAGAS CRÓNICO DETERMINADO Cardiopatía, Digestivo, etc CHAGAS SUBAGUDO Evolución de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias

38 CHAGAS AGUDO (Aparente o No) CHAGAS CRÓNICO DETERMINADO Cardiopatía, Digestivo, etc CHAGAS SUBAGUDO Evolución de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias MUERTEMUERTE Evolución BENIGNA Evolución MALIGNA Chagas Crónico Benigno Cardiopatía Chagásica GRAVE MUERTE !!! Forma Crónica Indeterminada ???

39 Miocardiopatía Chagásica Grandes investigaciones y discusiones Único mecanismo ??! Hipótesis inmunogénicas Hipótesis no inmunogénicas

40 Rick Tarleton; TRENDS in Parasitology Vol 19,

41 Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19,

42 Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19,

43 Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology vol 19,

44 Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology vol19,

45 Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19,

46 Mimetismo molecular Liberación de ATG crípticos Neoantígenos

47 ATC antígenos Tc (Reis M y col. Clin Imm 1997) Autoinmunidad (Girones N y col. Trends Parasitol 2003 Inflamación mediada inmunológicamente (Pontes L y col. J Autoimmun 2002)

48 Rick Tarleton, TRENDS in Parasitology Vol 19,

49 Miocardiopatía Chagásica El rol de la autoinmunidad …..es aceptado La autoinmunidad como causa primaria ….es discutible La persistencia del parásito para producir la enfermedad ….es necesaria La evolución de la enfermedad y tal persistencia … no es clara Rick Tarleton. Trends in Parasitology Vol 19 Nº 10:

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51 Estudios complementarios RX de Tórax Electrocardiograma Silueta/ Indice CT Circulación pulmonar Normal Crecimientos Trastornos de conducción Trastornos Q- ST/ T Arritmias

52 Chagas en Rosario N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. UNR N:% 1- ECG Normal ECG Anormal BRD HBAI BIRD EV226.2 CVI61.7 ST-T30.8 BAV 1°20.6 BAV 2°20.6 Dávila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: , 1987

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54 EJERCICIO

55 ISOPROTERENOL

56 ESTRES MENTAL

57 Paciente:Mujer 45años Procedencia: Salavina (Stgo.delEstero) Migración:20 años Diagnostico: Embarazo 2004 MC:Palpitaciones ECG: HBAI – QSTINFEROLATERAL PEG:150KGM – METS - AV

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61 Remida Registry Surgical vs. Medical Treatment and Chagas Disease LASTIRI H, MD; BELOSCAR J, MD; DUMONT C, MD; PEZZOTTO S. Argentine Federation of Cardiology Commitee of Cardiomyopathies

62 Follow upRegister Coronary H. Disease Others Valvulopathies Alcoholic Chagas Disease Hypertension Idiopathic Unknown Etiology (%) Remida

63 Chronic Chagas Disease Age = 58.5 years ( ) Ejection fraction < 40% = 71.4% Functional class III-IV = 44% Mortality = 31% Remida

64 Chiurchiu, I; CEC UNR, 2003

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77 G.A. Sexo: masculino. Edad: 54 años. Ocupación: jardinero. Procedencia: Campo Largo (Chaco). Edad de migración: 18 años. Diagnóstico: Dador a los 23 años. Historia Clínica

78 RX TORAX FRENTE

79 ECG AL INGRESO DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

80 Ecocardiograma Bidimensional - Hipoquinesia severa difusa. - Movimiento paradojal del SIV. - Fey 25%. - Signos de hipertensión pulmonar. - Dilatación moderada de cavidades derechas. - Dilatación severa de cavidades izquierdas.

81 HOLTER

82 Juan Beloscar Juan Beloscar ENFERMEDAD DE CHAGAS Prevención y Tratamiento Federación Argentina de Cardiología Curso Trianual de la Sociedad de Cardiología de Entre Ríos 30 de agosto de 2008

83 Del libro Conceptos Pràcticos sobre Enfermedad de Chagas Mazza Luis E. Moloeznik - Juan Beloscar, UNR Editora, LOS TEMAS PENDIENTES...PREVENCIÓN & TRATAMIENTO

84 UNR, 1981 UNR, 2006

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86 ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Específico Parasiticida : Ministerio de Salud de la Nación

87 ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida: 1) Etapa Aguda 2) Etapa Indeterminada en niños y adolescentes hasta 14 años 3) Accidentes 4) Transplantes de órganos Ministerio de Salud de la Nación Ministerio de Salud de la Nación 2005

88 ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida Benznidazol (comp 100 mg): 5 mg /kg /d, cada 12 h x 30 días en Chagas Agudo x 60 días en Indeterminado Ministerio de Salud, 2005 Ministerio de Salud de la Nación

89 ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida: Nifurtimox (comp 120 mg): RN- 2 meses: 10 mg/kg/d x 2 Lactantes- 2ª infancia: 10 mg/kg/d x 3 Adolescentes- Ad joven: 8 mg/kg/d x 3 Adultos: 8 mg/kg/d x 3 (no > 700 mg/d x 60 días) Ministerio de Salud, 2005 Ministerio de Salud de la Nación

90 Tratamiento etiológico en el paciente con cardiopatía... Motilidad regional anormal o FEVI 55 mm CF IV BENEFIT Perspectivas del BENEFIT Benznidazol Evaluation For Interrupting Tripanosomiasis Study SÍ NO

91 ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Cardiovascular Ministerio de Salud de la Nación

92 MSC EN LA MCHC Generalidades En Latinoamérica existen millones de infectados y entre ellos se producen entre muertes/anuales % de la mortalidad Ocurre en adultos jóvenes (30-50 años). Principalmente durante el ejercicio, actividades de rutina, emociones. Es común en aquellos que presentan arritmias ventriculares complejas. En un gran porcentaje puede ser la primera manifestación de la enfermedad o el evento final en aquellos con severa disfunción ventricular. Las lesiones miocárdicas son menos severas que aquellos con ICC manifiesta. Pellizzón O, FAC 2006

93 TRATAMIENTOS PARA LA PREVENCION SECUNDARIA Y PRIMARIA DE LA MSC DROGAS ANTIARRITMICAS CDI ABLACION POR RFC Pellizzón FAC 2006

94 CENTRO DE ARRITMIAS HOSPITAL CENTENARIO U.N.R. (Pellizzón 2007)

95 CDI en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario. UNR N= 27 ( ) ETIOLOGÍA

96 Marcapasos en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario. UNR N= 22/ 199 ( ) ETIOLOGÍA

97 Furosemida 40 mg/día ev, Bisoprolol 5 mg/día vo, Enalapril 2,5 mg/día vo, Espironolactona 25 mg/día vo, Ranitidina 100 mg/día ev, Amiodarona 400 mg/día vo, Digoxina 0,125 mg/día vo, Acenocumarol vo, Clonazepam 0,5 mg/día vo. Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

98 El tratamiento convencional del paciente con IC de cualquier etiología: Medidas Generales Diuréticos IECA Beta bloqueantes Digital,etc Indicaciones Absolutas vs. Contraindicaciones Relativas El escenario asistencial y las limitaciones de acceso a un vademecum óptimo

99 Las alteraciones concomitantes!! Trastornos de conducción Arritmias ventriculares Disquinesias y aneurismas ventriculares Tromboembolismo pulmonar y sistémico MPD amiodarona CDI anti- coagulación EEF Prevención de la Muerte Súbita IC refractaria ? IC avanzada ! Inotrópicos; Resincronización(?); Trasplante y alternativas quirúrgicas; Terapia génica

100 Transplante cardíaco MCC; Rosario, julio 2006

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