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Consideraciones y recomendaciones para el manejo cl í nico de la gripe por A (H1N1) Informe de una consulta de expertos Washington DC, 26 de mayo de 2009.

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1 Consideraciones y recomendaciones para el manejo cl í nico de la gripe por A (H1N1) Informe de una consulta de expertos Washington DC, 26 de mayo de 2009 INFLUENZA A (H1N1)

2 Contenido 1.Justificación de la Consulta de Expertos 2.Descripción clínica 3.Recomendaciones: 1.Prevención y control de infecciones 2.Triaje 3.Procedimientos diagnósticos: 4.Tratamiento de soporte 5.Tratamiento antiviral 6.Tratamiento antibiótico

3 Justificación Discutir y analizar las recomendaciones iniciales de OMS (21 mayo) 009.pdf Solicitud frecuente desde los países Preparación de los servicios de salud Uso racional de medicamentos y otros recursos

4 Descripción clínica Síntomas de infección de vías respiratorias: fiebre tos rinorrea odinofagia manifestaciones gastrointestinales (diarrea y vómitos) - Cuadros graves en pacientes jóvenes - Porcentaje desconocido de los casos son asintomáticos

5 Descripción clínica de casos graves Fuente: INER Centro de referencia: n=185 casos sospechosos hospitalizados 75 (40%) de los sospechosos: neumonía grave 30 (16%) de los sospechosos: UCI 46 (25%) de los sospechosos fallecieron (confirmados: 12) Alteraciones analíticas: Hipoxemia LDH, CPK Pruebas de función renal Transaminasas

6 Características de los fallecidos Fuente: CENAVESE, mayo 2009 N=80 Sexo: 56% mujeres Edad: 77,5% (20-54 años)

7 Complicaciones respiratorias Fuente: Dr. Luis Septien Stute. Hospital General de Mexico - INCMYNSZ

8 Recomendaciones iniciales

9 1. Prevenci ó n y control de infecciones Precauciones est á ndar + microgotas Procedimientos que generen aerosoles (broncoscopia o cualquier procedimiento que ocasione aspiraci ó n del tracto respiratorio): – respirador de part í culas (N95, FFP2 o equivalente) – protecci ó n ocular – bata – guantes Llevar a cabo el procedimiento en una habitaci ó n que pueda ser ventilada de manera natural o mec á nica n/index.html

10 2. Triaje Principios generales Definir un lugar adecuadamente identificado para la atenci ó n de casos de infecci ó n respiratoria El personal de salud ha de contar con equipos de protecci ó n personal seg ú n la complejidad de la atenci ó n Implementar de manera rigurosa las precauciones est á ndar y para microgotas en la atenci ó n cl í nica

11 2. Triaje Criterios de evaluación (PEDIATRIA) Valorar el estado general Valorar el estado de hidrataci ó n Medir la temperatura (fiebre > 38 º C) Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal, o aleteo nasal Auscultaci ó n pulmonar: estridor o silbilancias, auscultaci ó n crepitante y subcrepitante Observar el color de las u ñ as y mucosas Preguntar sobre posibles contactos familiares o escolares con cuadro gripal

12 2. Triaje Criterios de derivación y hospitalización (PEDIATRIA) S í ntomas generales de alarma Cianosis Incapacidad del ni ñ o para beber y tomar pecho Convulsiones V ó mitos continuos Inconsciencia o letargia Signos sugerentes de infecci ó n respiratoria grave Tiraje intercostal o estridor o aleteo nasal Taquipnea significativa: >50 rpm (2meses-1a ñ o), >40 rpm (1a ñ o-5a ñ os) Hipoxemia

13 2. Triaje Criterios de derivación y hospitalización (ADULTOS) Derivaci ó n Fiebre > 38 º C asociada a: –Disnea o dificultad respiratoria –Dolor tor á cico –Oximetr í a de pulso saturaci ó n de O2 90% Factores de riesgo: –embarazo –enfermedad pulmonar cr ó nica, inmunodepresi ó n, diabetes, insuficiencia cardiaca, hep á tica o renal. Hospitalizaci ó n Oximetr í a de pulso: Sat O 2 90% Alteraci ó n en los signos vitales: PAS 90 mmHg, >20rpm, >100lpm Radiograf í a de t ó rax alterada Alteraci ó n estado de conciencia Deshidrataci ó n Paciente con segunda consulta por deterioro de s í ntomas respiratorios Descompensaci ó n de enfermedad de base Paciente de á reas geogr á ficas distantes

14 3. Pruebas de diagn ó stico y exploraciones complementarias Influenza A(H1N1) PCR en tiempo real – Para el manejo cl í nico de los pacientes, su utilidad es limitada por la demora en obtener el resultado – Decisiones sobre exploraciones complementarias y tratamiento: par á metros cl í nicos Actualmente, no hay pruebas validadas de diagn ó stico r á pido para la infecci ó n por el virus de la gripe A(H1N1).

15 3. Pruebas de diagn ó stico y exploraciones complementarias I nfluenza A(H1N1) Toma de muestras ¿ A qui é n? Pacientes con sintomatolog í a respiratoria compatible y nexo epidemiol ó gico ¿ Qu é ? Hisopado nasofar í ngeo, nasal, far í ngeo, o aspirado bronquial[1][1] En lactantes se puede utilizar el aspirado nasal ¿ C ó mo? Hisopo con punta est é ril sint é tica (poli é ster o dacr ó n) y palo de aluminio o pl á stico Colocar el hisopo en medio de transporte viral Personal entrenado y con precauciones adecuadas Manejo y transporte de la muestra correcto [1][1] Alto riesgo de generaci ó n de aerosoles

16 3. Pruebas de diagn ó stico y exploraciones complementarias Gasometr í a arterial Pruebas de laboratorio: –Biometr í a hem á tica –Electrolitos s é ricos –Funci ó n hep á tica (AST, ALT) –Funci ó n renal (BUN, creatinina) –CPK, LDH, Glucosa Radiograf í a de T ó rax Urian á lisis Ex á mentes microbiol ó gicos (esputo, hemocultivos) Si est á n disponibles y seg ú n protocolo del establecimiento de salud: EKG Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Ingreso en UCI Gasometr í a arterial seriada Perfil de coagulaci ó n EKG Reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina) Hemocultivos Broncoscopia con lavado broncoalveolar

17 A - Medidas generales –Antipir é ticos: paracetamol – acetaminof é n- –Rehidrataci ó n –En los ni ñ os/ni ñ as acompa ñ ar con medidas f í sicas para bajar la fiebre Los salicilatos (aspirina o productos con aspirina) no deben utilizarse en ni ñ os ni adultos j ó venes (<18 a ñ os) debido al riesgo de s í ndrome de Reye. 4. Tratamiento

18 B - Oxigenoterapia Ox í metro de pulso Oxigeno suplementario para corregir la hipoxemia La terapia para el SDRA ha de seguir directrices basadas en evidencias incluyendo protecci ó n pulmonar en la ventilaci ó n mec á nica C – Corticoides Los corticoides no deben ser usados de manera rutinaria Dosis bajas para pacientes con shock s é ptico con sospecha de insuficiencia suprarrenal (vasopresores) 4. Tratamiento

19 Sensible in vitro a los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir y zanamivir Seguridad y eficacia para la gripe estacional Muchos pacientes se han recuperado espont á neamente 4. Tratamiento antiviral

20 Aplicaci ó n por v í a inhalatoria Eficaz para el tratamiento de la gripe estacional humana no complicada No ha sido estudiado para la enfermedad grave, o en los pacientes hospitalizados, o con la cepa emergente A(H1N1) Escasa absorci ó n sist é mica: potencial utilidad en embarazadas 4. Tratamiento antiviral: zanamivir

21 Mayor efectividad: administración dentro de las 48hs, pero también ofrece beneficios si se administra después Administraci ó n v í a oral Reto para la dosificaci ó n y administraci ó n en pacientes intubados Efectos secundarios: gastrointestinales, neurol ó gicos y alteraciones del comportamiento 4. Tratamiento antiviral: oseltamivir

22 Dosis de antivirales Los fabricantes recomiendan que el oseltamivir se tome con comidas o leche para disminuir el malestar estomacal Oseltamivir <3 meses12 mg p.o. dos veces al día 3-5 meses20 mg p.o. dos veces al día 6-11 meses25 mg p.o. dos veces al día 12 meses 15 kg o menos 30 mg p.o. dos veces al día kg45 mg p.o. dos veces al día kg60 mg p.o. dos veces al día > 40 kg75 mg p.o. dos veces al día Zanamivir < 7 añosConsultar con el especialista > 7 años o adultoDos inhalaciones de 5 mg dos veces al día

23 Indicaciones para el uso de antivirales Criterios de gravedad cl í nica, (compromiso respiratorio): saturaci ó n de ox í geno < 90%, taquipnea, infiltrados en Rx de t ó rax Grupos vulnerables: –Embarazadas –Antecedentes de patolog í as (inmunodepresion, cardiopat í as, bronconeumopat í as, diabetes mellitus, obesidad, tuberculosis, etc.)

24 4. Tratamiento antibiótico No debe usarse quimioprofilaxis antibi ó tica Neumon í a secundaria: gu í as de pr á ctica cl í nica para neumon í a adquirida en la comunidad ( S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae) Neumon í a asociada a ventilaci ó n mec á nica ( P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) : seg ú n gu í as locales

25 Gracias


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