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PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANALGESIA. ESCALERA DE LA O.M.S. Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José (Madrid)

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1 PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANALGESIA. ESCALERA DE LA O.M.S. Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José (Madrid)

2 Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (I). Evaluar (antes, durante y después de tratar). Evaluar (antes, durante y después de tratar). Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele. Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele. La potencia del analgésico la determina la intensidad del dolor, no la supervivencia. La potencia del analgésico la determina la intensidad del dolor, no la supervivencia.

3 Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (II). El dolor crónico necesita terapia preventiva. Horas fijas. El dolor crónico necesita terapia preventiva. Horas fijas. No todos los dolores se alivian con analgésicos. No todos los dolores se alivian con analgésicos. No todos los enfermos precisan analgésicos. No todos los enfermos precisan analgésicos.

4 Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (III). Los analgésicos forman parte de un control multimodal del dolor: Los analgésicos forman parte de un control multimodal del dolor: - Dolor total. - No limitar los tratamientos al uso de fármacos. - Relación médico-paciente terapéutica.

5 DOLOR TOTAL Aspectos sociales (burocracia, familia, amigos) Aspectos económicos Aspectos físicos (tipo de dolor, otros síntomas) Aspectos emocionales (depresión, ansiedad, obsesión, desamores, percepción de indiferencia afectiva...) Aspectos espirituales (o búsqueda de sentido)

6 Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (IV). Jamás usar un placebo. Jamás usar un placebo. El insomnio debe ser tratado enérgicamente (miedo escénico a la noche). El insomnio debe ser tratado enérgicamente (miedo escénico a la noche).

7 PLACEBO, por qué no: -No se aprende nada de la respuesta del paciente, puesto que la respuesta al placebo se ha demostrado en todos los tipos de dolor: Turner JA, Deyo RA, Loeser JD et al. JAMA 1994; 271: La importancia de los efectos del placebo en el tto y la investigación del dolor. Turner JA, Deyo RA, Loeser JD et al. JAMA 1994; 271: La importancia de los efectos del placebo en el tto y la investigación del dolor. Wagner et al. Science 2004: RMN funcional demuestra disminución de la actividad de las regiones cerebrales sensibles al dolor tras administración de crema placebo. Wagner et al. Science 2004: RMN funcional demuestra disminución de la actividad de las regiones cerebrales sensibles al dolor tras administración de crema placebo.

8 PLACEBO, por qué no: -El placebo no es nunca el mejor tto. posible -La administración de un placebo puede dañar gravemente la confianza del paciente en el médico. -Ignora el derecho del paciente a comprender totalmente el tratamiento y a consentirlo o rechazarlo (Sullivan M et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: Paice JA et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: 326).

9 Efecto placebo y placebogénesis (I) Factores relacionados con el sujeto:Factores relacionados con el sujeto: –34% respondedores en personas sanas –50% respondedores en personas enfermas –> en personalidad extrovertida que introvertida –No diferencias según edad y sexo Factores relacionados con los síntomas:Factores relacionados con los síntomas: –Dolor sólo Revisión Cochrane 2002

10 Efecto placebo y placebogénesis (II) Factores relacionados con la sustancia o procedimiento:Factores relacionados con la sustancia o procedimiento: –Coloreados > incoloros –Amargos > insípidos –Inyectables > grageas > comprimidos > supositorios Factores relacionados con el médico:Factores relacionados con el médico: –Médico con personalidad placebo –Médico con personalidad nocebo

11 Principios generales de la analgesia: De los fármacos (I). Seleccionar el fármaco apropiado. Seleccionar el fármaco apropiado. Eficacia comprobada. Eficacia comprobada. Prescribir la dosis apropiada. Prescribir la dosis apropiada. Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados. Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados.

12 Principios generales de la analgesia: De los fármacos (II). Restringir en lo posible el número de fármacos. Restringir en lo posible el número de fármacos. Pocos efectos indeseables subjetivos: Pocos efectos indeseables subjetivos: – Balance alivio obtenido / efectos colaterales. – Prevenir posibles efectos secundarios.

13 Principios generales de la analgesia: De la administración (I). Procurar usar la vía oral (o la vía alternativa apropiada). Procurar usar la vía oral (o la vía alternativa apropiada). A horas fijas (para el dolor persistente) + dosis de rescate (para el dolor irruptivo). A horas fijas (para el dolor persistente) + dosis de rescate (para el dolor irruptivo). Pautar el intervalo de dosis apropiado.Pautar el intervalo de dosis apropiado. Individualizar las dosis. Individualizar las dosis.

14 Principios generales de la analgesia: De la administración (II). Administración sencilla. Administración sencilla. – Mejor cada 12 horas que cada 8 ó cada 4. – Forma galénica. Permitir a los pacientes y sus familias el mayor control posible de la evolución del dolor. Permitir a los pacientes y sus familias el mayor control posible de la evolución del dolor. Informar y dejar siempre instrucciones escritas. Informar y dejar siempre instrucciones escritas.

15 IMSALUD ÁREA VIIIUNIDAD CUIDADOS PALIATIVOS HOSPITAL DE MÓSTOLESA.E.C.C. D./Dª PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS MedicamentoMotivoDesayunoComidaCena FECHA:FIRMA:

16 Escalera Analgésica de la O.M.S. Recuerdo de la escalera clásicaRecuerdo de la escalera clásica Sugerencias de modificación de la escalera clásicaSugerencias de modificación de la escalera clásica ¿Cómo se suben los peldaños?¿Cómo se suben los peldaños?

17 Escalera Analgésica de la O.M.S. (clásica) 1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes 2º ESCALÓN: Opioides menores ± AINE ± Coadyuvantes 3º ESCALÓN: Opioides mayores ± AINE ± Coadyuvantes

18 Escalera Analgésica de la O.M.S. (modificada) 1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes 2º ESCALÓN: Opioides menores ± AINE ± Coadyuvantes 3º ESCALÓN: Opioides mayores ± AINE ± Coadyuvantes Soporte a la familia Comunicación Apoyo emocional

19 Escalera Analgésica de la O.M.S. (modificada) 1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes 2º ESCALÓN: Opioides menores ± AINE ± Coadyuvantes 3º ESCALÓN: Opioides mayores ± AINE ± Coadyuvantes 4º ESCALÓN: VÍAS S.C./I.V. 5º ESCALÓN: VÍA ESPINAL

20 Escalera Analgésica de la O.M.S. (modificada) Tto. antitumoral:RT, Qx, (QT) 1º AINE, Paracetamol 2º Opioides menores ± AINE Tto. efectos adversos:Laxantes, antieméticos, gastroprotectores Fármacos adyuvantes:ADT, anticonvulsivantes,corticoides... 3º Opioides mayores ± AINE 4º Tto. raquídeo NeuroQx

21 Elección del fármaco: Escalera de los tres Escalones Analgésicos de la OMS Opioide + Adyuvante + No-opioide Opioide sin No-opioide + Adyuvante No-opioide + Adyuvante Dolor persistente o que aumenta Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona Hidromorfona Codeína Tramadol AINEs Paracetamol Moderado/Severo Leve/Moderado Leve

22 Sitios de acción de moduladores endógenos y procedimientos o fármacos analgésicos (modificada de Phillips y Cousins, 1986)

23 Escalera Analgésica de la O.M.S.: ¿Cómo se suben los peldaños? Método escalera.Método escalera. Método ascensor.Método ascensor.

24 ¿Cómo se suben los peldaños? Método escalera: Se aumenta dosis % del fármaco del mismo escalón.Se aumenta dosis % del fármaco del mismo escalón. Al llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalón.Al llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalón.

25 ¿Cómo se suben los peldaños? Método ascensor: Se elige el escalón y el fármaco en función de la características del dolor (en especial, la intensidad).Se elige el escalón y el fármaco en función de la características del dolor (en especial, la intensidad).

26 Escalera de la OMS: ¿Es posible saltarse el segundo escalón? Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tratamiento con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia III. – –Vielvoye-kerkmeer et al. JPSM – –Mystakidou et al. Oncology – –Maltoni et al. Support Care Cancer 2005

27 Escalera de la OMS: ¿Es posible saltarse el segundo escalón? Se dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib. – –Mercadante et al. JPSM 1998 – –Grond et al. JPSM 1999.

28 Escalera de la OMS: ¿Es posible ir de golpe al tercer escalón? Estudio randomizado, abierto, realizado con 100 pacientes oncológicos terminales con dolor EVA< 6 asignados a dos grupos: directrices OMS (A) e instauración directa de opioides potentes (B). Se observaron resultados mejores de control del dolor y bienestar general en el grupo B, mientras los efectos secundarios sólo eran mayores en lo referente a la aparición de nauseas. Marinangeli et al. JPSM 2004

29 ANALGÉSICOS EN EL MOMENTO DEL FALLECIMIENTO (UCP MÓSTOLES: 1/1/97 A 31/12/02)

30 En resumen Aunque parece posible prescindir del segundo escalón (y quizás también del primero) y pasar directamente al tercer escalón sin aumentar los efectos secundarios, la lectura más prudente de estos estudios es la de pasar por el segundo escalón sin demorarse en el paso al tercer escalón.

31 PRECIOS COMPARATIVOS DE LOS PRINCIPALES OPIOIDES MAYORES (TRATAMIENTO MENSUAL EN DOSIS EQUIANALGÉSICAS) MST Continus SkenanMetasedínDurogesicOxycontin 30 mg / 12 h 26,91 30 mg / 12 h 24,24 5 mg / 8 h 7,24 25 mcg / 72 h 80,62 15 mg / 12 h 40, mg / 12 h 73, mg / 12 h 66,33 10 mg / 8 h 14, mcg /72 h 245,68 50 mg / 12 h 153, mg / 12 h 118, mg / 12 h 105,40 15 mg / 8 h 21, mcg /72 h 491, mg / 12 h 264,20 Fuente: MEDIMECUM FICHA TÉCNICA Jurnista (hidromorfona):51,90 145,23 290,46

32 Otras alternativas en el tratamiento del dolor (I) Radioterapia antiálgica (dolor oncológico)Radioterapia antiálgica (dolor oncológico) CirugíaCirugía Técnicas neuromodulativas (I):Técnicas neuromodulativas (I): –Bloqueos nerviosos periféricos: anestésicos locales +/- opioides en plexo braquial, plexo lumbar, interpleural, paravertebral, intercostal... –Bloqueos nerviosos periféricos + radiofrecuencia. –Bloqueos centrales: Opioide +/- anestésico, vía epidural o intratecal.

33 Otras alternativas en el tratamiento del dolor (II) Técnicas neuromodulativas (II):Técnicas neuromodulativas (II): –Bloqueos centrales: Opioide +/- anestésico, vía epidural o intratecal. Catéter percutáneoCatéter percutáneo Catéter subcutáneo tunelizadoCatéter subcutáneo tunelizado Catéter subcutáneo con reservorio implantable (con o sin bomba de perfusión externa = PCA)Catéter subcutáneo con reservorio implantable (con o sin bomba de perfusión externa = PCA) Bombas implantablesBombas implantables –Neuroestimulación con catéter a nivel central o medular.

34 Otras alternativas en el tratamiento del dolor (III) Métodos fisioterápicos (drenaje linfático, crioterapia...) y de terapia ocupacional.Métodos fisioterápicos (drenaje linfático, crioterapia...) y de terapia ocupacional. Estimulación transcutánea de nervios periféricos (TENS)Estimulación transcutánea de nervios periféricos (TENS) Técnicas psicológicas: conductuales, relajación, hipnosis...Técnicas psicológicas: conductuales, relajación, hipnosis... Terapias complementarias: acupuntura, Reiki, musicoterapia...Terapias complementarias: acupuntura, Reiki, musicoterapia...

35 Entre los remedios que Dios tuvo a bien dar a la humanidad para aliviar sus sufrimientos ninguno es tan eficaz y universal como el opio Thomas Sydenham ( )


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