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H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Cátedra de Clínica Cátedra de Clínica Obstetricia y Perinatología Facultad de Ciencias Médicas Prof.

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1 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Cátedra de Clínica Cátedra de Clínica Obstetricia y Perinatología Facultad de Ciencias Médicas Prof. Dr. Hèctor E. Bolatti 1 Universidad Nacional De la Rioja UNLAR

2 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 DETERMINISMO DEL PARTO 2

3 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Historia 3

4 4

5 Duración del Embarazo 9 meses solares 10 meses lunares 40 semanas 280 dias 31 viernes 5

6 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Trabajo de parto ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento? ? ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo? 6

7 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión. Mauriceau: La distensión de la fibra muscular, provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.Mauriceau: La distensión de la fibra muscular, provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto. 7

8 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo

9 9

10 Determinismo del parto Múltiples teorías Madre placenta feto Determinismo Del Parto 10

11 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Etiología Teorías Antiguas Volumen uterino Volumen uterino Distensión de la fibras musculares Distensión de la fibras musculares Desequilibrio entre Estrógenos/progesterona Reflejo Neuroendocrinodinámico Teorías hormonales Aumento de la síntesis de PG Teoría de la señal fetal Teorías Antiguas Teorías Bioquímicas/biomolecular Teorías Antiguas Teorías especificas 11

12 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 ¿Cuando se produce el parto? ¿De que depende que el parto se produzca? oProgesterona oEstrogenos oUniones gap o hiato oProstaglandinas F y E oProstaciclina oOxitocina oProlactina oAgonistas beta adrenérgicos oFeto oPlacenta oProgesterona oEstrogenos oUniones gap o hiato oProstaglandinas F y E oProstaciclina oOxitocina oProlactina oAgonistas beta adrenérgicos oFeto oPlacenta 12

13 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 El parto es un proceso bio-molecular y fisiológico que termina en la expulsión de feto y los anexos, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto. Mecanismos regulatorios maternos, fetales y/o placentarios, aún no bien esclarecidos, que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto Concepto 13

14 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 El embarazo puede dividirse en cuatro fases de duración variable, en las cuales los eventos que ocurren en cada una de ellas deben completarse antes de pasar a la siguiente. Fases del parto Fase 0Fase 0 Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3 Fase 0Fase 0 Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3 14

15 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Actividad Contráctil Quiescencia Activación Estimulación InvoluciónParto 15

16 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Fases de la función uterina durante el embarazo Inicio de la actividad del trabajo de parto Inicio de la actividad del trabajo de parto Trabajo de Parto Expulsión del Feto Fase 0 Quiescencia (95% preñez) UTEROTROFINAS (preparan al miometrio) Glucoesteroides Estrógenos Citoquinas CRF Receptores de OT Uniones Gap (conexinas) relaxina Fase 2 Estimulación trab. de parto activo Fase 3 Puerperio Progesterona Relaxina Oxido Nítrico UTEROTONINAS (actúan) Ocitocina (OT) MODULADORES DE LA INFLAMACION Prostaglandinas Endotelinas Citoquinas UTEROTONINAS Fase 1 Activación Trabajo de parto 16

17 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 MECANISMO DE CONTROL DEL DETERMINISMO DEL PARTO Relajación Relajación Contractilidad Contracciones Trabajo de Parto 17

18 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Fase 0 Rigidez cuello uterinoRigidez cuello uterino Falta respuesta miometrio a agentes uterotónicosFalta respuesta miometrio a agentes uterotónicos Relajación activa del miometrioRelajación activa del miometrio Rigidez cuello uterinoRigidez cuello uterino Falta respuesta miometrio a agentes uterotónicosFalta respuesta miometrio a agentes uterotónicos Relajación activa del miometrioRelajación activa del miometrio Fase 3 Involución uterinaInvolución uterina Ciclos ováricosCiclos ováricos Involución uterinaInvolución uterina Ciclos ováricosCiclos ováricos Fase 1 Reblandecimiento y borramiento del cuello uterinoReblandecimiento y borramiento del cuello uterino desarrollo de gapsdesarrollo de gaps receptores de ocitocina en miometrio, decidua y membrnas fetales receptores de ocitocina en miometrio, decidua y membrnas fetales Utero responde a uterotoninasUtero responde a uterotoninas Formación del segmento inferiorFormación del segmento inferior Reblandecimiento y borramiento del cuello uterinoReblandecimiento y borramiento del cuello uterino desarrollo de gapsdesarrollo de gaps receptores de ocitocina en miometrio, decidua y membrnas fetales receptores de ocitocina en miometrio, decidua y membrnas fetales Utero responde a uterotoninasUtero responde a uterotoninas Formación del segmento inferiorFormación del segmento inferior Fase 2 Contracciones uterinas frecuentes y coordinadasContracciones uterinas frecuentes y coordinadas Dilatación cervical progresivaDilatación cervical progresiva Descenso del fetoDescenso del feto Expulsión fetalExpulsión fetal Expulsión de placentaExpulsión de placenta Contracciones uterinas frecuentes y coordinadasContracciones uterinas frecuentes y coordinadas Dilatación cervical progresivaDilatación cervical progresiva Descenso del fetoDescenso del feto Expulsión fetalExpulsión fetal Expulsión de placentaExpulsión de placenta 18

19 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Determinismo del Parto Fase 0Fase 1Fase 2Fase3 Inicio del parto Inicio T de P. Expulsión del feto Recup. Fert. Preludio Preparación para el parto Trabajo de partoRecuperación Concepción Sin respuesta contráctil Preparación uterina para el parto Parto Activo (3 etapas del parto) Involución uterina Lactancia UterotrofinasUterotoninas 19

20 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Aumento Uterotoninas Rol de la OxitocinaRol de la Oxitocina Rol de las ProstaglandinasRol de las Prostaglandinas Rol de la EndotelinaRol de la Endotelina Rol del Factor Activador PlaquetarioRol del Factor Activador Plaquetario Rol de la Uniones en Hendidura (Gap Junction)Rol de la Uniones en Hendidura (Gap Junction) Rol de los Receptores a UterotoninasRol de los Receptores a Uterotoninas Rol de los EstrógenosRol de los Estrógenos Rol de la OxitocinaRol de la Oxitocina Rol de las ProstaglandinasRol de las Prostaglandinas Rol de la EndotelinaRol de la Endotelina Rol del Factor Activador PlaquetarioRol del Factor Activador Plaquetario Rol de la Uniones en Hendidura (Gap Junction)Rol de la Uniones en Hendidura (Gap Junction) Rol de los Receptores a UterotoninasRol de los Receptores a Uterotoninas Rol de los EstrógenosRol de los Estrógenos 20

21 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Teorías sobre el inicio del parto Aumento de las Uterotoninas OxitocinaProstaglandinas Endotelina -1 (ET-1) Aumento de las Uterotoninas OxitocinaProstaglandinas Endotelina -1 (ET-1) Factor de agregación plaquetaria (FAP) Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1. Factor de agregación plaquetaria (FAP) Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1. Disminución de los factores de relajación uterina: Progesterona.Bloquea la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 Al final de la gestación el miometrio produce sustancias que antagonizan a la progesterona. Disminución de los factores de relajación uterina: Progesterona.Bloquea la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 Al final de la gestación el miometrio produce sustancias que antagonizan a la progesterona. 21

22 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Progesterona Disminuye la contractibilidad de la fibra muscular lisa ( aún la estabilidad eléctrica de las membranas y el potencial de membrana) Inhibe la síntesis de conexina la cuál forma GAP Juctions Se ha postulado que uno de los eventos que regula la transición del útero desde una Fase 0 a 1 es una reducción en la acción de la Progesterona sobre algunas células, permitiendo que se gene- ren proteínas como la conexina y posiblemente otras que actúen como úterotropinas (PGs). Se ha postulado que uno de los eventos que regula la transición del útero desde una Fase 0 a 1 es una reducción en la acción de la Progesterona sobre algunas células, permitiendo que se gene- ren proteínas como la conexina y posiblemente otras que actúen como úterotropinas (PGs). 22

23 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Estrógenos Su incremento progresivo a lo largo de la gestación induce desde los primeras fases del embarazo los siguientes cambios: Hipertrofia de las células miometriales síntesis de proteínas contráctiles en el miometrio (Actina, miosina, calmodulina, quinasas activadoras de la cadena ligera de la miosina aumento y activación de los canales del calcio, descenso del umbral de excitación de la célula miometrial Todos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones por parte de la célula miometrial 23

24 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Contribuyen al desarrollo de la masa muscular uterina y a la progresiva aparición de las uniones gap intercelulares gap juncions son poros en la membrana celular a modo de cilindros constituidos por seis cadenas de proteínas llamadas conexinas, que permiten que sustancias e impulsos eléctricos pasen de célula miometrial a célula miometrial sin tener que pasar al espacio intercelular, facilitando el aumento de la capacidad de conducción eléctrica y la sincronización de la actividad contráctil). El estradiol y el estriol afectan la actividad de las lipasas a nivel del corion, amnios y decidua, liberándose ac. Araquidonico base de la síntesis de prostaglandinas. Estrógenos 24

25 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Gap Junction Puentes celulares Prostaciclina Estrógenos Prostaglandinas PGE 2 - PGF 2 Prostaglandinas PGE 2 - PGF 2 TromboxanosEndoperoxidos (+) Sintesis (-) Síntesis Conexina Gap o Hiato Progesterona Inhibidores de la de síntesis de Prostaglandinas 25

26 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Oxitocina Potente activador de la actividad uterina al final de la gestación Sintetizada en el hipotálamo y secretada por la neurohipófisis, bajo la influencia de los estrógenos con un carácter pulsátil y un ritmo circadiano Se ha descrito así mismo la síntesis de oxitocina en la placenta y decidua, por lo que es de suponer influencias paracrinas, y se han comprobado receptores específicos para la oxitocina en mamas, miometrio, decidua y amnios la contribución de la oxitocina al parto consiste en la estimulación de la síntesis de PG por la decidua y el miometrio 26

27 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Conceptos actuales sobre Receptores de oxitocina La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentración de receptores. La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2. La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis, natriuresis e hiponatremia. La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardías. Los receptores de OT están disminuidos en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción 27

28 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Reflejo de Ferguson El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. No esta claro el mecanismo: OxitocinaProstaglandinas El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. No esta claro el mecanismo: OxitocinaProstaglandinas 28

29 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Hipotálamo Neurohipófisis OXITOCINA Pezón Cuello uterino Vagina (Succión) (Parto) Médula Espinal T, 3, 4, 5 29

30 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Prostaglandinas Producidas en la membranas fetales y decidua parietales. la PGE2 y F2a son producidas como consecuencia de, pero no son la causa de inicio del trabajo de parto. Existe la posibilidad que PGs juegan un rol paracrino en el inicio del trabajo del parto a través de la modulación de la secreción de otros mediadores o bien por un efecto directo sobre el miometrio. Las PGs están involucradas en el ablandamiento del cuello uterino. El cuello produce PGE. PGI y leucotrienos, sustancias que estimulan la producción de colagenasa por macrófagos y síntesis del ácido hialurónico por los fibroblastos, inhibiendo la producción de colágeno, aumentando su solubilización y su degradación. 30

31 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Endotelina 1 La ET1 la sintetiza el amnios como una respuesta a la reacción inflamatoria localmente provocada La ET1 la sintetiza el amnios como una respuesta a la reacción inflamatoria localmente provocada Podría regular el tono muscular de los vasos coriónicos, de los vasos coriónicos, importantes en el control del flujo sanguíneo feto - placentario Podría regular el tono muscular de los vasos coriónicos, de los vasos coriónicos, importantes en el control del flujo sanguíneo feto - placentario Al igual que las otras úterotoninas podría estar implicada en la secreción de otros mediadores importantes en el inicio del trabajo de parto. en el inicio del trabajo de parto. Al igual que las otras úterotoninas podría estar implicada en la secreción de otros mediadores importantes en el inicio del trabajo de parto. en el inicio del trabajo de parto. 31

32 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Señal fetal A las semanas los niveles de cortisol en el líquido amniótico aumentan de forma considerable A las semanas los niveles de cortisol en el líquido amniótico aumentan de forma considerable El origen es la suprarrenal fetal Contribuyendo a cambios importantes en el desarrollo fetal (maduración pulmonar) El origen es la suprarrenal fetal Contribuyendo a cambios importantes en el desarrollo fetal (maduración pulmonar) 32

33 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Activación del eje hipotalámico hipofisiario adrenal (estrés materno o fetal) determina la liberación de ACTH, que estimula la producción de glucocorticoides por la suprarrenal fetal y al pasar la placenta provocan un disbalance entre los estrógenos y la progesterona. D 25 guia 3 – D9 guia 7D10 guia 7 33

34 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Determinismo de Parto FETOFETOFETOFETO FETOFETOFETOFETO LiquidoAmniótico Amnios Corion Decidua PGE 2 PGDH PGF 2 PGF 2 PGDH P A R T O Ca Fosfolipasa Ac Araquidonico Señal (orina) 34

35 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Determinismo de Parto Papel del feto en el inicio del parto Hipotálamo Hipófisis SSRR Placenta Cortisol Cortisol Progesterona Progesterona Estradiol Estradiol Prostaglandinas Prostaglandinas ACTH PGE 2 PGF 2 PGF 2 PARTOPARTO 35

36 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Actualmente la hipótesis más completa y más avalada existencia de un gen reloj placentario, que se activa desde las etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación existencia de un gen reloj placentario, que se activa desde las etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF). Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF). El CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo El CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo La secreción de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y por glucocorticoides. 36

37 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 CONCLUSIÓNES FINALES El crecimiento desarrollo y supervivencia del feto requieren que el útero permanezca quiescente durante la mayor parte del embarazo. El crecimiento desarrollo y supervivencia del feto requieren que el útero permanezca quiescente durante la mayor parte del embarazo. Esto se logra manteniendo la predominancia de la acción inhibidora de la progesterona sobre el miometrio. Cuando el feto esta maduro para iniciar su vida extrauterina, o el medio se vuelve hostil, activa los mecanismos de parto mediante mensajes hormonales y autocrinos/paracrinos, que provocan el desequilibrio entre los factores estimulantes e inhibidores En esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduración cervical son estimuladas desencadenándose el trabajo de parto. En esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduración cervical son estimuladas desencadenándose el trabajo de parto. 37

38 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo

39 H.E.B. Universidad Nacional de la RiojaMarzo 2010 Agustin Bautista 40


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