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ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Cribado del Cáncer de Próstata Kiko Brotons Muntó GdT nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón.

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1 ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Cribado del Cáncer de Próstata Kiko Brotons Muntó GdT nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

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3 nuevos casos : 1ª causa de cáncer en hombres muertes: 3ª causa de muerte por cáncer en hombres (1ª pulmón, 2ª colon) -Tendencia descendente de la mortalidad por CaP durante las últimas décadas Cáncer de Próstata GLOBOCAN Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. globocan.iarc.fr. [cited 2013 Mar 11]. Available from: 00:31:04]

4 PSA PSA (ng/mL)Riesgo de CaP en 10 a 0 - 0,56,6% 0,6 - 1,010,1% 1,1 - 2,017% 2,1 - 3,023,9% 3, ,9% 4,0 - 10, % >10> 50% Marcador prostático-específico, no cáncer específico Aumenta en el CaP, HBP y prostatitis. No hay ningún nivel de PSA que excluya o confirme el diagnóstico de CaP Thompson IM. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level. N. Engl. J. Med May 27;350(22):2239–46.

5 PSA ELEVADO - Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia guiada por ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o ser portador de sonda. - Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA: Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) indica HBP Un cociente PSA libre/total< 0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.

6 Detección precoz del cáncer de próstata. El beneficio principal de esta prueba podría ser la dismunición (retraso) de la mortalidad. Riesgos: los derivados del sobrediagnóstico y el sobretratamiento HIPÓTESIS DEL CRIBADO

7 PLCOERSPC

8 RESULTADOS PLCO 1 : no encontró diferencias significativas en mortalidad cáncer-específica ni en la global, entre los grupos de placebo y cribado ERSPC 2 : disminución relativa del 21% (95% IC 31% al 8%) de la mortalidad cáncer-específica. - Se debe realizar cribado del CaP a 1055 hombres en el rango de 55 a 69 años de edad para prevenir 1 muerte adicional por CaP durante un seguimiento medio de 11 años 1. Andriole GL. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. J. Natl. Cancer Inst Jan 17;104(2):125– Schröder FH. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N. Engl. J. Med Mar 15;366(11):981–90.

9 6 ECA y participantes - El cribado se asoció al aumento de la probabilidad de ser diagnosticado de CaP y de tener un estadio I CaP - No reducción de la mortalidad específica o global - Conclusión: no existen evidencias que apoyen el cribado rutinario del CaP con PSA con o sin tacto rectal Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.

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12 Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD ECA y participantes (45-80 a). Seguimiento: 7-20 años - > %CaP en grupo-cribado (RR 1.30; 95% CI ) - > %CaP localizado en g-cribado: (RR 1.79; 95% CI ) - < %CaP avanzados en g-cribado: (RR 0.80; 95% CI ) - No disminución de la mortalidad específica: 5ECAs: (RR 1.0; 95% CI ) 2ECAs: (RR 0.96; 95% CI ) - No disminución de la mortalidad global: 4ECAs: (RR 1.0; 95% CI )

13 Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD El cribado se asoció a daños menores: Sangrado, hematomas y ansiedad temporal - El cribado se asoció a daños mayores: Sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones, pérdida de sangre que requirió transfusión, neumonía, DE e incontinencia) - Falsos positivos PSA y sobrediagnóstico > 50% en ERSPC - CONCLUSIONES: Los hombres deben ser informados de los riesgos Los hombres con una expectativa de vida < años deben ser informados de que el cribado es improbable que sea beneficioso

14 PAPPS 2012 La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) Marzo-Castillejo M. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Atención Primaria Jul 1;44(7):377–8. Marzo-Castillejo M. Aten Primaria Jun;44 Suppl 1:23–35.

15 D Grado de la Recomendación del screening poblacional a cualquier edad: D Recomendación en contra " certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto, o que los daños superan los beneficios". El screening se asocia a una detección de más casos de CaP pero con una pequeña o ninguna reducción de la mortalidad cáncer de próstata-específico después de 10 años e importantes daños relacionados con resultados falsos positivos, posterior evaluación y terapia, incluyendo sobrediagnóstico y sobretratamiento". Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157: Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157:

16 Informar a los pacientes entre años sobre los limitados potenciales beneficios y de los riesgos subyacentes del cribado del CaP No realizar cribado a pacientes que no hayan expresado claramente sus preferencias sobre el mismo. No realizar cribado del CaP con PSA en hombres 69 años o en los que la expectativa de vida sea inferior a años Qaseem A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. Ann Intern Med May 21;158(10):761–9.

17 ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Qumioprevención del CaP Kiko Brotons Muntó GdT nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

18 FUNDAMENTOS DE QUIMIOPREVENCIÓN CAP CaP: causa muy frecuente de cáncer y de mortalidad por Ca en varones (1 de cada 6 varones). Elevados costes asociados al CaP Potenciales beneficios importantes asociados a una quimioprevención efectiva. Actualmente no existe ningún fármaco aprobado para la quimioprevención del CaP. Algunos: selenio, vit. E, AINEs, toramifeno, estatinas. 5-ARI: estudios PCPT y REDUCE Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

19 PCPT

20 REDUCE

21 REDUCE 2010

22 PCPT / REDUCE Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

23 PCPT / REDUCE PCPTREDUCE Detección Ca P Finasteride 803 (18.4%)Dutasteride 659 (1.,9%) Placebo 1147 (24.4%)Placebo 858 (25.1%) RRR= 24.8% 95%CI RRR= 22.8%, 95%CI NNT prev 1 cáncer 1720 PCPTREDUCE CaP alto grado Gleason > 8 Finasteride 90 (2.1%)Dutasteride 29 (,0.9%) Placebo 53 (1.1%)Placebo 19 (0,1%) RRR= 1.90% 95%CI ndRRR= 1.5%, 95%CI nd p=0.15 Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

24 CONCLUSIONES Se presume que las RRR serán menores en la práctica clínica. Los 5-ARI previenen sobretodo CaP con Gleason <6 Existe un aumento del riesgo para padecer CaP de alto grado en hombres tratados con 5-ARI - Disminución del tamaño prostático - Los 5-ARI al disminuir el tamaño prostático aumentan la sensibilidad del PSA para la detección de CaP de alto grado. - La eliminación de los CaP detectados en el REDUCE Efectos secundarios en la esfera sexual de los 5-ARI FDA: denegó en 2010 la indicación. Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

25 QUMIOPREVENCIÓN CON 5-ARI. REV COCHRANE Los 5-ARI disminuyen el riesgo de ser diagnosticado de CaP en hombres sometidos a cribado regular. No hay información suficiente para determinar el efecto de los 5-ARI sobre la mortalidad específica o global. 5-ARI aumentan la DE y sexual Wilt, TJ. BJU International 2010, 106:

26 ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Manejo del PSA en tratados con dutasteride Kiko Brotons Muntó GdT nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

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29 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO REDUCE En pacientes con Dutasteride Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento Se recomienda monitorizar anualmente con el PSA nadir Cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría indicar la presencia de CaP (particularmente tumores de alto grado) o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:

30 Adaptado de Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): Inicio tratamiento dutasterida Tras 6 meses de tratamiento Seguimiento (monitorización anual) PSA inicial PSA basal 1º2º3º 0 meses 6 meses en adelante PSA nadir* (*) valor de PSA más bajo que se obtiene tras el tratamiento con 5-ARI PSA en tratados con Dutasteride

31 Inicial6º m1º a2º a3º a4º a5º a IPSS1713 PSA3,31,6 Citamos anualmente a Indaleçi y realizamos la misma valoración que al inicio PSA basal Indaleçi Urdangarin

32 Inicial6º m1º a2º a3º a4º a5º a IPSS1713 PSA3,31,61,4 Indaleçi Urdangarin

33 Inicial6º m1º a2º a3º a4º a5º a IPSS PSA3,31,61,41,3 Indaleçi Urdangarin

34 Inicial6º m1º a2º a3º a4º a5º a IPSS PSA3,31,61,41,3 Indaleçi Urdangarin

35 Inicial6º m1º a2º a3º a4º a5º a IPSS PSA3,31,61,41,3 1,1 Indaleçi Urdangarin

36 Inicial6º m1º a2º a3º a4º a5º a IPSS PSA3,31,61,41,3 1,11,4 ¿Cuál es el PSA nadir? ¿Qué harías con Indaleçi? Indaleçi Urdangarin

37 Establecer el PSA basal tras 6 meses de tratamiento (50% del valor inicial) Después, monitorización anual del PSA, según PSA nadir. Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado El aumento confirmado del PSA nadir puede indicar: Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar un cáncer de próstata La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar un cáncer de próstata Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): PSA en tratados con Dutasteride

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