La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Dr. Pablo Monge Zeledón. Fisiopatología Muscular.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Dr. Pablo Monge Zeledón. Fisiopatología Muscular."— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Pablo Monge Zeledón. Fisiopatología Muscular

2

3 Fisiología muscular 40 – 45% del peso corporal Macroscópicamente tiene forma fusiforme Rodeados por fascia Células gigantes multinucleadas (10 –100μm) Se organizan en fascículos: fibras tipo I, tipo IIa y tipo IIb. Miofibrillas de 1μm de diámetro. Filamentos de actina y miosina en paralelos que se engranan entre si.

4

5 Fisiología muscular

6

7

8

9 Fibras musculares Tipo ITipo II aTipo II xTipo II b Tiempo Contracción LentoModerado rápidoRápidoMuy rápido TamañoPequeñoMedioGrandeMuy grandes Resistancia a la fatiga Alta IntermediaBaja UsoAeróbicoAnaeróbico largo plazo Anaeróbico corto plazo Maxima duración de uso Horas<30 minutos<5 minutos<1 minuto FuerzaBajaMediaAltaMuy alta MitocondriasMuchas MediaPocas Densidad Capilares AltaIntermediaBaja Capacidad oxidativa Alta IntermediaBaja Capacidad glicolítica BajaAltaAlto Almacén energético TGCK, glucógeno

10

11

12 Fibras musculares, miofibrillas y miofilamentos

13 Sarcómero Línea Z Banda A: Miosina. Actina Banda I. Banda H. Línea M

14 Sarcómero

15

16

17

18 Fisiología muscular La contracción muscular se desencadena por impulsos procedentes del SN periférico. Potenciales de placa motora Despolarización del sarcolema Liberación de iones Ca ++ Relajación Fosfatos ricos en energía: ATP, creatinafosfato. Fuente energética: glucosa, glucógeno

19 Placa motora

20

21

22

23

24 Bases moleculares de la contracción muscular

25

26

27 Eventos moleculares de la contracción muscular. 1)En reposo, el ATP está unido a la cabeza de la miosina e hidrolizado, pero la energía de la reacción no puede ser liberada hasta que 2)La cabeza de miosina pueda interactuar con la actina. 3)La liberación de los productos de la hidrólisis es asociado con 4)El golpe de poder 5)Los puentes cruzados están ahora en el estado de rigor. 6)La separación es posible cuando una nueva molécula de ATP se une a la cabeza de miosina. 7)Esta es subsecuentemente hidrolizada A, actina; M, miosina; *, vínculo químico. Bases moleculares de la contracción muscular

28 Enfermedades hereditarias Distrofias musculares progresivas Miopatías congénitas con peculiaridades estructurales. Miopatías metabólicas hereditarias Enfermedades hereditarias de los canales iónicos

29 Distrofias musculares progresivas Enfermedades con herencia distinta, que cursan con una degeneración progresiva de la musculatura esquelética. Según el tipo, la atrofia y la debilidad muscular predominan en los grandes grupos musculares proximales de la cintura pelviana o escapular Citoesqueleto: Sarcolema Distrofina (Responsable de la estabilidad de la membrana) Complejo sarcoglucano (Permite el anclaje) Matriz extracelular (Merosina y emerina)

30 Distrofias musculares progresivas

31

32 EnfermedadHerenciaProducto del gen Tipo DuchenneRecesiva ligada al cromosoma X (Xp21) Ausencia de distrofina Tipo BeckerRecesiva ligada al cromosoma X Disminución de distrofina Facioescapulohumeral (Landouzy Dejerine) Autosómica dominante (4q35) Desconocido Cinturas (Limb-girdle muscular dystrophy LGMD) Autosómica recesivaComplejo sarcoglucano CongénitasAutosómica recesivaDeficiencia de merosina Emery-DreifussRecesiva ligada al cromosoma X (Xq28) Deficiencia de emerina

33 Cromosoma X

34 Distrofias musculares progresivas Inestabilidad de la membrana Salida del contenido de la célula muscular Elevación de la creatinafosfoquinasa (CPK) Degeneración del parénquima, sustituido por tejido adiposo y conjuntivo. Debilidad muscular Atrofia muscular

35 Duchenne Es la distrofia muscular más frecuente Se transmite de forma recesiva y ligada al sexo La incidencia de esta enfermedad es alta –13-33 casos por habitantes –Afecta a todos los países del mundo. Anomalía en la región p21 del cromosoma X.

36 El producto proteico es la distrofina (427 kD) –Une la actina con DAG (dystrophin associated glycoproteins), que a su vez se unen a la matriz extracelular a través de la merosina. Las DAG se pueden agrupar en familias –Distroglicanos –Sarcoglicanos –Sintrofinas –La ausencia de algunas de estas proteínas facilita que la célula muscular sufra fenómenos de necrosis. –Ello ocurre de manera especialmente manifiesta en ausencia de distrofina Duchenne

37 Distrofias musculares progresivas

38 Se inicia en general antes de los 4 años Continuas caídas al suelo al andar o al correr La cintura pelviana se afectan primer –Dificultades para la extensión de rodillas y caderas. Afección de los músculos glúteos medios –Marcha de pato. Se levantan con ayuda de las extremidades superiores, apoyando las manos en las rodillas para facilitar la elevación del tronco –Signo de Gowers Duchenne

39 Signo de Gowers

40

41 Pseudohipertrofia de las pantorrillas Hiperlordosis lumbar al andar –Marcha en "rey de comedia". La debilidad de los músculos que fijan las escápulas determina que éstas protruyan cuando el paciente levanta los brazos. La musculatura facial, ocular, bulbar y de las manos no se afecta hasta las fases finales de la enfermedad. Duchenne

42 Marcha de Trendelenburg (balanceo de caderas) Pseudohipertrofia de pantorrillas Duchenne

43 Pierden la capacidad para deambular a los años – Confinados en una silla de ruedas. ROT abolidos Contracturas musculares –Posición con flexión y abducción de la cadera, flexión de la rodilla y pie en equinovaro. Suelen fallecer antes de los 25 años por insuficiencia respiratoria o cardíaca. Duchenne

44 Presentan cierto grado de lesión cardíaca. –Esta miocardiopatía cursa de forma asintomática o con trastornos del ritmo cardíaco –También puede originar cuadros de insuficiencia cardíaca. La mayoría de estos pacientes presentan cierto déficit intelectual, más acusado al valorar la capacidad del habla. Los análisis de laboratorio suelen mostrar una gran elevación de las enzimas musculares séricas –CPK, aldolasa, SGOT, DHL Duchenne

45 Los niveles de distrofina son casi normales pero la proteína es cualitativamente distinta. La clínica es semejante al Duchenne –El inicio es alrededor de los 11 años –El curso es más benigno. –Deja de andar entre los 25 y 30 años –Fallecen después de la quinta década de la vida. –Pseudohipertrofia de pantorrillas y contracturas. –Afección cardíaca menos frecuente –Capacidad intelectual suele mantenerse normal. La CPK se encuentra elevada Becker

46 Landouzy-Déjerine Afecta sobre todo los hombros y la cara Autosómica dominante –Cromosoma 4q35 Inicio entre los 6 y los 20 años –Dificultad para elevar los brazos o aparición de una escápula alada. –Debilidad de la musculatura facial con dificultad para cerrar firmemente los ojos, silbar o succionar. –Se afectan siempre la facies y la cintura escapular –La afección de la cintura pelviana es muy posterior. Distrofia muscular facioescapulohumeral

47 Distrofias musculares progresivas Distrofia Facioescapulohumeral (Escapula alada)

48 No se observan seudohipertrofias ni contracturas. La función mental es normal Las lesiones cardíacas son raras La CPK y otras enzimas musculares son normales o están ligeramente elevadas. Distrofia muscular facioescapulohumeral

49 Debidas a defectos de las DAG (sarcoglicanos) o de la calpaína Emery-Dreifuss Herencia ligada al sexo –Xq28 Emerina Transporte de vesículas transmembrana. Tríada diagnóstica –Debilidad progresiva escapulo-húmero-peroneal, –Contracturas precoces –Cardiomiopatía con bloqueos de conducción Distrofia muscular de la cinturas (LGMD)

50

51 Miopatías congénitas con peculiaridades estructurales Enfermedades hereditarias autosómicas, en menos casos ligadas al cromosoma X, que suelen manifestarse ya en el nacimiento y su curso es relativamente benigno. Enfermedad del core central Miopatía nemalina Miopatía centronuclear Miopatía miotubular asociada al cromosoma X

52 EnfermedadHerenciaProducto del gen Enfermedad del core central. Autosómica dominante (19q) Receptor de rianodina Miopatía nemalínicaAutosómica dominante (1q21-23) α-tropomiosina Miopatía centronuclear Autosómica dominante Desconocido Miopatía miotubular asociada al cromosoma X Recesiva ligada al cromosoma X (Xq18) Miotubulina Miopatías congénitas con peculiaridades estructurales

53 Enfermedad del core central –Anomalía redondeada de las fibrillas, que se produce en multiples fibras. Miopatía nemalínica (Nema = hilo) Bastones en fila a modo de red, formados por material de la línea Z condensado (Tricrómico de Gomori) Miopatía centronuclear Localización central de los núcleos de las fibras musculares Miopatía miotubular asociada al cromosoma X Similar a la anterior más estructuras similares a miotúbulos Miopatías congénitas con peculiaridades estructurales

54 Miopatías metabólicas hereditarias Grupo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas. Se caracteriza por una deficiencia enzimática determinada que afecta el metabolismo de: Hidratos de carbono Lípidos Las mitocondrias Las purinas

55 Hidratos de carbono Enfermedades por almacenamiento del glucógeno 9 enfermedades Tienen en común defectos en la síntesis de glucógeno, glucogenolisis o glucolisis Intolerancia al ejercicio Dolor Fatiga Rigidez Debilidad Calambres intensos Rabdomiolisis asociada al ejercicio Miopatías metabólicas hereditarias

56

57 Glucogenosis de tipo II (POMPE) Déficit maltasa ácida (alfa glucosidasa ácida lisosómica) Autosómico recesivo (17q25.2) Cardiomegalia e insuficiencia cardíaca Retardo mental Afección musculoesquelética leve Glucogenosis de tipo III (FORBES) Déficit enzima desramificante (amilo-alfa-1,6 glucosidasa) Hepatomegalia. Hipotonía muscular Miocardiopatía Autosómico recesivo Miopatías metabólicas hereditarias

58 Glucogenosis de tipo IV (ANDERSEN) Déficit enzima ramificante Glucogenosis de tipo V (McARDLE) Déficit miofosforilasa. Suele comenzar después de los 20 años Calambres asociados al esfuerzo Rabdomiolisis ocasional (Mioglobinuria) Autosómico recesivo Glucogenosis de tipo VII (TARUI) Déficit de fosfofructoquinasa Similar al McArdle Miopatías metabólicas hereditarias

59 Lípidos Déficit de carnitina muscular Debilidad muscular en la niñez Asociado con mialgias, mioglobinuria, cardiomiopatía Aumento de CPK Aumento de lípidos en los músculos Déficit de Carnitina-palmitoil-transferasa Afecta tipicamente hombres Mialgias, calambres, rigidez y mioglobinuria. CPK normal. Miopatías metabólicas hereditarias

60 Miopatías mitocondriales Grupo heterogéneo Anormalidades en el número, tamaño o estructura de la mitocondria (25 tipos) Puede asociarse con oftalmoplegia Kearns Sayre (Bloqueo AV completo) Intolerancia al ejercicio o debilidad muscular progresiva Miopatías metabólicas hereditarias

61 Enfermedades de los canales iónicos hereditarias Se caracterizan por la alteración de un canal iónico determinado. Miotonías (Relajación muscular retrasada) Parálisis periódicas Canales de cloro Miotonía congénita dominanteTHOMSEN Miotonía congénita recesivaBECKER Canales de sodio Parálisis periódica hiperkalémica (hiperpotasémica) Paramiotonía congénita EULENBURG Canales de calcio Parálisis periódica hipokalémica

62

63 Síndromes miotónicos Distrofia miotónica de Steinert Miotonía Atrofia muscular Cambios distróficos de tejidos no musculares Cristalino, testículos, glándulas endocrinas, piel y encéfalo. Autosómica dominante Cromosoma19q13.3 Regula la síntesis de una proteincinasa muscular

64 Síndromes miotónicos Distrofia miotónica de Steinert Inicio en la tercera década de la vida Debilidad muscular Elevador de los párpados Maseteros Esternocleidomastoideo Antebrazos Manos Músculos pretibiales.

65 Síndromes miotónicos Miotonía congénita autosómica (Thomsen) Síntomas hasta los 10 años de edad Fenómeno miotónico más generalizado No se asocia a cardiopatía ni déficit intelectual. Rigidez generalizada –Se acentúa con el reposo y en los ambientes fríos –Mejora gradualmente con el ejercicio. Tienden a mejorar de forma progresiva Defecto en los canales del cloro

66 Síndromes miotónicos Miotonía congénita autosómica recesiva (Becker) Más común en Alemania que en el resto de países. Más invalidante que la miotonía de Thomsen Inicio más tardío (12 años) Empieza en las piernas, afectando después los brazos y la cara. Defectos en los canales de cloro.

67 Síndromes miotónicos Paramiotonía congénita (Eulenberg) Miotonía tras exposiciones al frío Asociado a pérdidas transitorias de la fuerza muscular. La actividad muscular agrava la miotonía (miotonía paradójica), al contrario de lo que sucede con el fenómeno miotónico clásico. Defecto involucra la subunidad a del canal del sodio muscular.

68 Síndromes miotónicos Parálisis periódica hiperpotasémica Autosómica dominante Defecto en la subunidad a del canal del sodio Aparece en edades precoces Ataques duran entre 20 min y varias horas –Extremidades inferiores –Pueden desencadenarse por reposo tras un ejercicio, por frío, ayuno, gestación o administración de potasio Acompañando a la crisis se observan fenómenos miotónicos

69 Síndromes miotónicos Miotonía condrodistrófica (Schwartz-Jampel) Autosómica recesiva Propia de la infancia –Miotonía –Retraso del crecimiento –Atrofia muscular –Deformidades esqueléticas.

70 Enfermedades de los canales iónicos hereditarias

71 Parálisis periódica Parálisis periódicas familiares hipopotasémicas Autosómica dominante –Cromosoma 1q31-32 –Subunidad a del canal del calcio muscular. Inicia entre los 10 y los 20 años Episodios agudos de parálisis –Extremidades inferiores –Primero los músculos proximales ROTs disminuidos o abolidos durante la crisis

72 Parálisis periódica Parálisis periódicas familiares hipopotasémicas Cuadro dura entre 12 y 48 h Desencadenadas por el frío, el reposo tras un ejercicio o una ingesta rica en hidratos de carbono y/o sodio. Potasio sérico durante las crisis es siempre bajo Enzimas musculares séricas son normales

73 Miopatías secundarias (Adquiridas)

74

75 Enfermedad de la unión neuromuscular Naturaleza autoinmune Destrucción específica, mediada por Ac, de los receptores de acetilcolina de la membrana postsináptica de la placa motora (90% de los pacientes) Aparición de debilidad muscular Tras una actividad prolongada Con recuperación después de un período de inactividad o la administración de fármacos anticolinesterásicos. Miastenia gravis

76 Etiología no clara Predisposición genética Asociación con antígenos HLA A1, B8, DR3 5% presentan hipertiroidismo concomitante 30% con pariente materno con un trastorno autoinmune Presencia con mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes: Artritis reumatoide, LES, polimiositis Hiperplasia tímica (65%) Timoma ( %) Miastenia gravis

77 Simplificación de la región postsináptica Ausencia de hendiduras sinápticas O espaciadas, poco profundas y anchas Vesículas presinápticas normales Colecciones dispersas de linfocitos T Miastenia gravis

78

79 Fatigabilidad anormal de la musculatura estriada Afección inicial de la musculatura externa del ojo Ptosis palpebral uni o bilateral asociada a esfuerzo Diplopía intermitente. Alteraciones de la deglución y la masticación, disfonía y alteraciones del habla. Posteriormente debilidad muscular de las extremidades (proximal). Insuficiencia respiratoria Prueba de Tensilón ® (Cloruro de Edrofonio) Anticuerpos contra el receptor de ACh (RIA) Miastenia gravis

80 Fatiga (Ptosis) en un paciente con MG mio = músculo astenia = debilidad gravis = intensa.

81 Prueba de Tensilón ® (Cloruro de Edrofonio)

82 Tratamiento Inhibidores de la colinesterasa Fisostigmina Inmunosupresores Azatioprina Glucocorticoides (Corticoesteroides) Plasmaféresis Timectomía Miastenia gravis

83 Trastorno adquirido autoinmune Amplitud del potencial de acción reducido –Con estimulación repetitiva se incrementa, llegando a ser varias veces superior al original. Autoanticuerpos frente a los canales de calcio dependientes del voltaje, del nervio motor terminal. Eaton-Lambert.

84

85

86

87 En los varones y en edades superiores a los 40 años, –70% con carcinoma pulmonar del tipo de células pequeñas. –Este tumor expresa canales de calcio dependientes del voltaje –La sensibilización a estos antígenos conduce a la formación de los anticuerpos que reaccionan de manera cruzada con los canales de calcio de la región neuromuscular presináptica. En mujeres –Idiopático –Asociado a enfermedad inflamatoria intestinal crónica o granulomatosa. Eaton-Lambert.

88 Debilidad y fatigabilidad proximal –Sobre todo de las extremidades inferiores. Puede existir ptosis palpebral –No hay afección ocular –Si ocurre, es leve y transitoria. En el 80% de los casos existe disfunción autónoma –Disminución de salivación –Lagrimeo y sudación –Ortostatismo –Impotencia –Trastornos pupilares Eaton-Lambert.

89 Exploración física comprueba fatigabilidad muscular al esfuerzo repetido. Puede haber ausencia de ROTs Algunos enfermos refieren parestesias. Puede preceder al diagnóstico de neoplasia en años –En ocasiones no se modifica con el tratamiento quirúrgico o quimioterápico del tumor. EMG –Falta de contracción muscular como respuesta a un estímulo único, o a estímulos de baja frecuencia. Eaton-Lambert.

90

91

92 Miopatías endocrinas Muchos trastornos endocrinológicos producen debilidad Se relacionan directamente con la alteración hormonal correspondiente Etiología no clara Patogenia en relación con exceso o déficit de la hormona correspondiente 1.Manifestaciones agudas 2.Miopatía crónica

93 Miopatías endocrinas Debilidad muscular rápidamente generalizada Crisis tirotóxica (Hipertiroidismo) Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo) Hipoglicemia (Diabetes Mellitus) Debilidad y atrofia musculares de predominio proximal Hipertiroidismo Síndrome de Cushing

94 Miopatías endocrinas Hábito musculoso con escasa fuerza Acromegalia Hipotiroidismo Fase de relajación prolongada Síndrome de Hoffman Debilidad muscular generalizada con un curso episódico Enfermedad de Addison Síndrome de Conn

95 Miopatías endocrinas Hipotiroidismo Debilidad muscular proximal (1/3) Contracción y relajación muscular lenta (25%) Fase de relajación prolongada en los reflejos osteotendinosos (ROT) CPK elevada Hiperparatiroidismo Debilidad muscular y atrofia (rara vez se quejan) ROT conservados y vivos

96 Miopatías endocrinas Hiperparatiroidismo Debilidad muscular proximal, atrofia y ROT vivos Síndrome de Cushing Debilidad muscular proximal Aspecto cushingoide Acromegalia Debilidad muscular proximal sin atrofia Músculos aumentados de tamaño con menos fuerza

97

98 Agudas Fibratos Clofibrato Gemfibrozil Emetina Alcohol Crónicas Estatinas Cloroquina Glucocorticoides Zidovudina (AZT) Polimiositis D-penicilamina Miopatías tóxicas

99 Agudas Debilidad muscular de rápida instalación Calambres Elevación de la CPK Biopsia muestra degeneración muscular reciente Crónicas Debilidad muscular de curso progresivo y lento Atrofia muscular indolora CPK normal o a lo sumo levemente elevada

100 Inicio brusco de los síntoma Rápida progresión de éstos en un plazo de 2 semanas. Relacionado con ingestas de grandes cantidades de alcohol. Pueden desarrollarse Rabdomiólisis Mioglobinuria Insuficiencia renal aguda Miopatía alcohólica aguda

101 Debilidad muscular proximal –Con mialgias y moderada o nula elevación de la CK sérica. Relación con la dosis total acumulada (200 g) Fibras deshilachadas de color rojo en porcentajes (fibras AZT) Coexistir con otras miopatías asociadas con HIV-1 –Miopatía nemalínica, microvasculitis o polimiositis, Miopatía por zidovudina (AZT)

102

103 Miopatía inflamatoria Idiopática A.Polimiositis/dermatomiositis I.Polimiositis II.Dermatomiositis III.Dermatomiositis asociada con malignidad IV.Dermatomiositis juvenil V.Asociada a otras enfermedades inmunológicas Lupus eritematoso sistémico (LES) - Esclerodermia (ESP) B.Miositis por cuerpos de inclusión

104

105 Polimiositis La etiología es desconocida. Patogenia inmunológica –Existen fenómenos de inmunidad celular y humoral –Autoanticuerpo circulantes (1/3) –responden a los tratamientos inmunodepresores. En la poliomiositis –Existencia de fenómenos de citotoxicidad directa –Restringida a la expresión por parte del sarcolema de antígenos de clase I del CMH.

106 Polimiositis En la dermatomiositis Disminución en el número total de capilares, así como en la densidad capilar Se ha demostrado lesión capilar con depósito de C5b9 (complejo de ataque de membrana). –Se detecta precozmente –Existe incluso en aquellos casos en los que aún no hay lesión cutánea evidente.

107

108 Laboratorio Las enzimas musculares muy elevadas CPK, DHL y aldolasa. ANA + (50-80%) Jo1 (Histidil-tARN sintetasa) Mi-2 PM/scl anti-SRP Electromiografía característica Potenciales de fibrilación y un patrón típicamente "miopático" Biopsia muscular Polimiositis

109 Criterios diagnósticos (Bohan y Peter, 1975) a)Debilidad proximal, simétrica En las cinturas y los flexores del cuello Semanas o meses de evolución b)Biopsia muscular Necrosis, fagocitosis, regeneración e infiltrado inflamatorio Puede existir atrofia perifascicular, asimetría en el tamaño de las fibras y alteraciones de tipo oxidativo Polimiositis

110 c)Elevación de las enzimas musculares CPK, pero también aldolasa, SGOT y LDH d)Potenciales de unidad motora polifásicos, fibrilación y "puntas" breves en el EMG. e)Manifestaciones en piel Coloración violácea de párpados (heliotropo), con edema periorbitario Signo de Gottron Dermatitis eritematosa descamativa en el dorso de las manos (MCF e IF) MCF: metacarpofalángicas IF:interfalángicas Polimiositis

111 Complejos inmunes Debilidad muscular proximal y simétrica Manifestaciones en piel: Eritema en heliotropo Pápulas de Gottron Eritema en chal Dermatomiositis


Descargar ppt "Dr. Pablo Monge Zeledón. Fisiopatología Muscular."

Presentaciones similares


Anuncios Google