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Derrame Pleural1 DERRAME PLEURAL. Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en.

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1 Derrame Pleural1 DERRAME PLEURAL

2 Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg Rev Chil Enf Respir 2008; 24:

3 T ° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente. En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria. Rev Chil Enf Respir 2008; 24:

4 Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica. Rev Chil Enf Respir 2008; 24:

5 Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae. Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39

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8 8 Definicion: líquido en cavidade pleural. Anatomia Pleura parietal: superfície interna del tórax. Costal. Diafragmática. Mediastinal. Pleura visceral: reviste los pulmones. Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras

9 Derrame Pleural9 Líquido Pleural Volumen5 – 15 ml Células (mm 3 ) % mesoteliales3 – 70 % % linfocitos2 – 30% % granulocitos10% Proteínas1 – 2 g/dl Glucose60% plasma DHL50% plasma Renovacion1 – 2 litros / dia

10 Derrame Pleural10 Líquido Pleural Origen del líquido pleural: Intersticial Peritoneal Capilar a partir de la pleura parietal (Ley de Starling) F: PCsa, PonclpPlp, Poncsa

11 Derrame Pleural11 Líquido Pleural Destino del líquido pleural Vasos linfáticos parietales Absorcion de proteínas (lagunas) Cantidad 2000 ml/d Pleura visceral: Starling

12 Derrame Pleural12 Flujo-0,01ml/k/h Media liquido 0,1-0,2ml/k Capacidad de reabsorción 0,22-0,28ml/k/h FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL PEP

13 Derrame Pleural13 Derrame Pleural Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido: Aumento de la P hidrostática: ICC. Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. Aumento da presion negativa: atelectasia. Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion de proteína) Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural / linfática Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos (ascitis)

14 Derrame Pleural14 Etiologia Derrame pleural de causa dudosa investigacion. Toracentesis Material para análisis (diagnóstico). Promover vaciamiento (drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica). Biopsia pleural

15 Derrame Pleural Fisiopatología

16 Derrame Pleural16 Análisis del LP Características macroscópicas Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso Aspecto: turbio, fluído, espeso Características microscópicas Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies > mm 3. Contenido de leucocitos: normal menos de mm 3. Linfócitos Polimorfonucleares Eosinófilos Concentracion de células epiteliales

17 Derrame Pleural17 Análisis del LP Análisis Químico Proteína total : Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5 exudado. Menor que 0,5 transudado. DHL : Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6 exudado (destruccion celular). Menor que 0,6 transudado. Glucose : reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte pH : reducido cuando existen residuos acidos

18 Derrame Pleural18

19 Derrame Pleural19 Análisis del LP Análisis Químico Amilasa: semejante al plasma. Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30 UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible. Tests bacteriológicos Bacterioscopia directa (Gram). Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). BAAR y hongos. Cultivo para BAAR y hongos

20 Derrame Pleural20 Análisis del LP Tests citológicos Citologia oncótica: cuando positiva indica envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral.

21 Derrame Pleural21 Etiologia 90% de todos los derrames pleurales son por: ICC. Pneumonia. Malignidad (metástasis o compromiso linfático). Embolia pulmonar. Tuberculosis pleural.

22 Derrame Pleural22

23 Derrame Pleural23 Etiologia Transudados (pobre en proteínas) Aumento de presion capilar sistemica. Aumento de presion capilar pulmonar. Reduccion de presion osmótica del plasma. Reduccion de presion intrapleural. Causas ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal

24 Derrame Pleural24 ICC Taponamiento Cardíaco Cor Pulmonale AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA

25 Derrame Pleural25 Atelectasia PEP P.oncótica Cirrosis Hepática Síndrome Nefrótico ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA

26 Derrame Pleural26 Etiologia Exudados (rico en proteínas) Aumento de permeabilidad capilar (inflamacion). Reduccion del drenaje linfático Causas Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras

27 Derrame Pleural27 Linfoma Pneumonia Metástasis Mesotelioma Tuberculosis Colagenosis TEP X ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR XXXXXXXX XXXXXXXX

28 Derrame Pleural28 Transudatos Principal causa es la ICC. Tratar la causa de base. Drenaje en disnea significativa.

29 Derrame Pleural29 Derrame Pleural Cuadro clínico Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora conforme aumenta el líquido. Fiebre. Sensibilidad de las paredes. Disnea: volume de reserva. Exame físico Expansibilidad diminuida FTV diminuído o ausente. Mate a la percusion. MV diminuído, egofonia. Desvio mediastinal

30 Derrame Pleural30

31 Derrame Pleural31

32 Derrame Pleural Exudado LDH pl > del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 Trasudado LDH pl < del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

33 Derrame Pleural R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002 >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Observación Sí Tiene ICC?? NoSí

34 Tiene ICC?? No Toracocentésis Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? Sí Toracocentésis No Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis

35 Trasudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc.. Exudado Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Si no se establece la causa, pensar en TEP Si es linfocítico pedir marcadores para TBC

36 Trasudado Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP

37 HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

38

39 Derrame Paraneumónico no Complicado pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre a /ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

40 Derrame Paraneumónico Complicado pH < 7,20 (indica actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria) PMN > /ml

41 Empiema Pleural pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram (+) Presencia de pus Loculación LDH > UI/ml Glucosa < 40 mg/dl PMN >

42 Derrame Pleural42 GRACIAS

43 Derrame Pleural43 DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 1 PEQUEÑO <10mm Rx DECUBITO NO TORACENTESIS CLASE 2 >10 mm GLU >40mg/dL pH>7,2 Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS CLASE 3 BORDERLINE 7,01000 GLU>40 mg/Dl Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS TORACENTESIS SER. CLASE 4 SIMPLE COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) NO LOCULADO TORACOSTOMIA ANTIBIOTICOS CLASE 5 COMPLEJO COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOL ANTIBIOTICOS-TORACOSCOP

44 Derrame Pleural44 DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 6 EMPIEMA SIMPLE PUS NO LOCULADO TORACOSTOMIA DECORTICACION CLASE 5 EMPIEMA COMPLEJO PUS MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOLISIS DECORTICACION


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