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EL ABORDAJE DE LAS CAUSAS Dr Alfonso E Nino G LA PROMOCION DE LA SALUD ES UNO DE ESOS TEMAS DE LOS QUE SE HABLA BASTANTE,SE ENTIENDE POCO Y SE PRACTICA.

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2 EL ABORDAJE DE LAS CAUSAS Dr Alfonso E Nino G

3 LA PROMOCION DE LA SALUD ES UNO DE ESOS TEMAS DE LOS QUE SE HABLA BASTANTE,SE ENTIENDE POCO Y SE PRACTICA AUN MENOS.

4 Por el fracaso del enfoque biomédico. Ha entrado a formar parte del vocabulario de responsables políticos y de profesionales. Se ha convertido en un termino de moda. Es una formula alternativa apoyada por la OMS. Se habla como perspectiva en las reformas de salud.

5 Interpretaciones diferentes, la confusión es a todo nivel Se confunde con educación para la salud o IEC Lo refieren a servicios sanitarios. Existe escasa experiencia No hay aún evidencia científica. Se oponen por intereses, experiencias miedos, pasiones.

6 Escaso conocimiento de cómo llevarla a la práctica, pocas sistematizaciones. No hay experiencia de cómo evaluarlas. Las experiencias no se han desligado del enfoque biomédico y desde los servicios de salud. No es casual que no existan indicadores planteados por la OMS. Se esta a la búsqueda de evidencias en PS Muy limitada rectoría del MINSA

7 PREVENCION Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida PROMOCION Es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla Referencia: Glosario de Promoción de la Salud, OMS

8 Objetivos Prevención Reducir los factores de riesgo y enfermedad Disminuir las complicaciones de enfermedad Proteger a personas y grupos de agentes agresivos Objetivos Promoción Incidir en determinantes. Cambios en condiciones de vida Influir en decisiones de políticas públicas Mejorar salud/calidad de vida poblaciones Luchar por equidad y justicia social

9 DañosCuración - ReparaciónFactores de RiesgoPrevenciónDeterminantesPromoción

10 Exposición al Riesgo Acción de Promoción Acción de Prevención PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

11 No es sinónimo de Salud Pública, es una de sus bases. Más que una definición es una propuesta No es solo una estrategia o política No es el trabajo social de la medicina No es prevención de la enfermedad (toca con problemas de salud esencialmente correctivos, con enfoque de riegos, dirigida al individuo) No es solo educación en salud No es una forma de desviar recursos para la asistencia en salud

12 1986 Conferencia de Ottawa, La promocion de salud pasa a ocupar un espacio progresivo en la agenda política de salud de muchos países, especialmente en los pueblos de America Latina. El enfoque... 1.Políticas públicas en Salud 2.Generación de capacidades 3.Entornos saludables 4.Participación social 5.Reorientacion de los servicios de salud Dr Alfonso E Nino G

13 Ligia de Salazar Ph.D - Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnologías en Salud Pública, CEDETES Salud Pública, Atención Primaria, Promoción de la Salud, más que denominaciones teóricas son posiciones políticas sobre la salud, expresadas en las estrategias y programas gubernamentales y sociales.

14 La Promoción de la Salud sigue siendo la mejor estrategia para impulsar nuevos enfoques y nuevas alternativas de acción para el trabajo en salud. Debemos revitalizarla con creatividad, defender sus principios y buscar los espacios socio-políticos para su implantación.

15 asumir el control Los Individuos no podrán alcanzar su pleno BIENESTAR a menos que tengan poder para asumir el control de todo lo que DETERMINA su estado de salud.

16 GENETICA SERVICIOS DE SALUD ESTILOS DE VIDA CONDICIONES AMBIENTALES LA SALUD DE LA PERSONA

17 % de Reducción de Muertes % de Gastos en Salud Biología Humana Entorno Estilos de Vida Servicios de Salud Contribución a Reducción de Muertes

18 Concepto originado en los años 70 varios autores que argumentaron que para mejorar la salud había que centrarse las políticas dirigidas a las comunidades afectadas. DDS las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas, que se traducen en efectos en la salud de ellas. Fuente: Tarlov A. Social determinants of health: the sociobiological translation. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge 1996:

19 G&C Los determinantes sociales de la salud apuntan tanto a las características específicas del contexto social que influyen en la salud como a las vías por las cuales las condiciones sociales se traducen en efectos sanitarios. Los determinantes sociales de la salud que ameritan atención son los que pueden alterarse potencialmente por medio de una actuación fundamentada[i]. [i] Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55; [i]

20 G&C Factores que ayudan a que las personas permanezcan sanas, en lugar del servicio que ayuda a las personas cuando se enferman.[i] [i] London Health Observatory 2002 Review of the London Health Strategy High-level Indicators.[i]

21 DETERMINANTE ALTERACIÓN CONDICIÓN MORBI-MORTALIDADMORBI-MORTALIDADMORBI-MORTALIDADMORBI-MORTALIDAD TIEMPO

22 INACTIVIDAD FÍSICA INFILTRACIÓN GRASA HIPERCOLES TEROLEMIA ALTERACIÓN HORMONAL SOBRECARGA CARDIACA INFARTO HIPERTENSION DAÑO RENAL DAÑO RETINA ARTERIOESCLEROSIS PSICOLÓGICO HIPOTROFIA DESCALCIFICACIÓN OBESIDAD STRESS TIEMPO

23 Condiciones de vida Estilo de vida y cambios de conducta Riesgos y amenazas medio- ambientales Determinantes estructurales Determinantes intermedios Sociales Empleo Educación Violencia Demografía Económicos Nivel de ingreso y su distribuciónn Pobreza Globalización Políticos Democratización Gobernanza Transparencia Responsabilidad Legislación Derechos humanos Ambientales Agotamiento de recursos Cambio climático Vulnerabilidad Contaminación Tecnológicos Acceso a información Innovación y desarrollo Sistemas de Salud Financiamiento, Recursos humanos y materiales, Cobertura, Organización, Provisión Biología Humana Genética Inmunidad natural E. Loyola/J. Canela/G. Fernández/C. Castillo-Salgado, 2006 Resultados en Salud Expectativa de vida Morbilidad Mortalidad Salud y sus Determinantes: Interacciones de Salud y Ambiente

24 G&C Proponemos el concepto de equidad sanitaria como una base para esta reflexión

25 G&C La equidad sanitaria puede definirse como la ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables de salud entre las poblaciones o grupos definidos de manera social, económica, demográfica o geográfica.[i] [i] Definición práctica del equipo de equidad de la OMS.[i]

26 G&C 1. Influyen en la salud. 2. Afectan la equidad o se agudiza su impacto con la inequidad. 3. Se tiene evidencia de la magnitud de su impacto. 4. Interactúa con otros factores o su influencia es mayor con la interacción. 5. Son susceptibles de cambio o modificación. 6. Tiene efectos en la vida o en la calidad de vida 7. Influencia o impacto específico según ámbito o territorio.

27 Ingreso y posición social Empleo y condiciones de trabajo Educación Entorno físico Redes de apoyo social Características biológicas y dotación genética Hábitos personales y aptitudes de adaptación Desarrollo del niño sano Servicios de salud

28

29 1. GRADIENTE SOCIAL 2. ESTRÉS 3. PRIMERAS ESTAPAS DE VIDA 4. EXCLUSION SOCIAL 5. TRABAJO 6. DESEMPLEO 7. SOPORTE SOCIAL 8. ADICCION 9. ALIMENTACION 10. TRANSPORTE

30 1. El Gradiente Social Profesional Habilidades no manuales Habilidades Manuales Clase Ocupacional Hombres Mujeres Diferencias en la expectativa de vida de acuerdo a las diferentes clases ocupacionales. Inglaterra y Gales, Expectativa de vida (años) La esperanza de vida más corta y la mayoría de las enfermedades más comunes están localizadas en la escala social más baja de cada sociedad Las Pobres circunstancias sociales y económicas afectan a la salud durante toda la vida. La gente perteneciente a la parte más baja en la escala social desarrolla una doble probabilidad de riesgo de enfermedad grave y muerte prematura casi comparada con la gente que se acerca a la parte superior. Manualidades parcialmente calificadas Técnica y manejo Manualidades no calificadas

31 G&C

32 La pobreza social y las circunstancias económicas afectan la salud a lo largo de la vida 1. El Gradiente Social

33 Vaupel et al, 1998 % G&C

34 2. Estrés La falta de control en el trabajo y en el hogar puede ocasionar poderosos efectos en la salud Circunstancias estresantes, el que la gente se siente preocupada, ansiosa e incapaz de hacer frente, son perjudiciales para la salud y puede conducir a muertes prematuras. Estas circunstancias sociales y psicológicas pueden provocar a largo plazo el estrés. Continuado por la ansiedad, la inseguridad, la baja autoestima, el aislamiento social y la falta de control sobre el trabajo y la vida en el hogar, teniendo poderosos efectos sobre la salud.

35 SISTEMA HIPOTÁLAMO - HIPOFISIARIO - ADRENAL

36 CRH Sistema Parvocelular PLEXO PORTAL PRIMARIO PLEXO PORTAL SECUNDARIO CRH ADENOHIPÓFISIS NEUROHIPÓFISIS C A B D E HIPOTÁLAMO ACTH A B C D E Lactotropas Tirotropas Corticotropas Gonadotropas Somatotropas ADENOHIPÓFISIS Sistema Magnocelular SISTEMA HIPOTÁLAMO HIPOFISIARIO - ADRENAL ESTRÉS

37 Glándula Suprarrenal Corteza Suprarrenal ACTH Cortisol SISTEMA HIPOTÁLAMO HIPOFISIARIO - ADRENAL

38 Timo Cerebro Hígado Tejido Adiposo Sistema Musculoesquelético Sistema Cardiovascular Gland. Suprarrenal Ganglio de la Raíz Dorsal Cerebelo Tálamo Hipotálamo Bazo Ganglios Linfáticos Leucocitos SISTEMA INMUNE Raíz Ventral Ganglio Simpático Receptores del Dolor Cortisol Adenohipófisis Emociones regulado por el Sist. Límbico Ritmo circadiano regulado por el Núcleo Supraquiasmático Vías nociceptivas Corticotropina CRH Citocinas Inhibición Activación Los glucocorticoides aumentan la glucemia, ya que actúan como hormonas contrainsulares: Lipólisis (+ Lipasa IC) Moviliza los aa. del músculo para incorporarlos a la gluconeogénesis hepática y formar glucosa ( proteínas celulares extrahepáticas ) Aumenta las enzimas que convierte los aa. en glucosa (gluconeogene.) ( proteínas hepáticas) Depósito de glucógeno (Glucogénesis) Reduce MODERADAMENTE la utilización de glucosa en los tejidos periféricos Disminuye la sensibilidad de muchos tejidos, en particular del músculo esquelético y del tejido adiposo a los efectos estimuladores de la insulina Suprime los linfocitos T y los anticuerpos que fomentarían la inflamación

39 INTERPRETACION BIOLOGICISTA de la CAUSA de la GASTRITIS y ULCERA GASTRICA (HELICOBACTER PYLORI) AGENTE HUESPED G&C

40 PROCESOS DETERMINANTES PROCESOS LABORALES ESTRES HISTAMINA >SEC. ACIDO TRAST. INMUNIDAD NORMAS GENETICAS PROCESOS CONSUMO PATR.ALIMENTACION (ALCOH.;NITR.; CAFE BAJA PROTEINA,

41 Las Importante bases de la salud de los adultos se establecen en la primera infancia. 3. Primeras etapas de la vida La investigación observacional y la intervención de estudios muestran que los fundamentos de la salud de los adultos se establecen en la primera infancia y antes del nacimiento. El lento crecimiento y el pobre apoyo emocional puede aumentar el riesgo de una mala salud física y reducir la recuperación física, cognitiva y emocional en el adulto. La mala experiencia inicial y lento crecimiento forman parte de la biología durante los procesos de desarrollo, y forma la base de los biológicos del individuo y el capital humano, que afecta a la salud durante toda la vida.

42 Riesgo de diabetes en los hombres 64 años de edad, por el peso al nacer (Ajustado por Índice de Masa Corporal) Peso al nacer (Kg) Riesgo de diabetes ( Con el peso al nacer > 4,3 kg fijado en el 1 O ) 3. Primeras etapas de la vida IMPLICACIONES POLITICAS Estos riesgos para el niño en desarrollo son significativamente mayores entre los estratos socioeconómicos pobres y la mejor forma de reducción es mediante la mejora de la atención sanitaria preventiva antes de el primer embarazo y para madres y bebé en pre y postnatal, el bienestar infantil y la escuela clínicas, y mediante la introducción de mejoras en los niveles educativos de los padres y los niños. A medida que los padres tomen conciencia de las necesidades de sus hijos aumentará su receptividad a la información sobre la salud y el desarrollo.

43 Mide condiciones e indicadores para prevenir la Desnutrición Infantil Niño Bien Nutrido Niño Bien Atendido Niño con Padres Informados Niño en Vivienda Saludable Niño en Vivienda Saludable Niño en Comunidad Que se preocupa por él Niño en Comunidad Que se preocupa por él Niño Bien Alimentado Niño Bien de Salud Resultado Condiciones 2 2

44 Los efectos a corto y largo plazo de una buena nutrición precoz Rendimiento cognitivo y educacional Rendimiento cognitivo y educacional Desarrollo cerebral Nutrición precoz en útero y en la infancia Nutrición precoz en útero y en la infancia A corto plazo Crecimiento y masa muscular / composición corporal Programación metabólica de glucosa, lípidos, hormonas Proteínicas/receptor/gen Inmunidad Capacidad laboral Inmunidad Capacidad laboral Obesidad, diabetes, trastornos cardiacos, hipertensión, cáncer, ataque cardiaco, envejecimiento A largo plazo Fuente: UNICEF 2 2

45 4. Exclusión social La gente que vive en la calle presenta altas tasas de muerte prematura La pobreza, la privación relativa y la exclusión social tienen un impacto importante sobre la salud y la muerte prematura. La pobreza absoluta - la falta de los materiales de base para la vida - sigue existiendo, incluso en los países más ricos de Europa. Los desempleados, muchos grupos de minorías étnicas, los trabajadores huéspedes, las personas con discapacidad, los refugiados y las personas sin hogar se encuentran en particular riesgo. Los que viven en la calle sufren las tasas más altas de muerte prematura.

46 República Checa Eslovaquia Finlandia Suecia Noruega Bélgica Dinamarca Países Bajos Hungría Alemania Italia Israel Canadá España Polonia Reino Unido Federación Rusa Estados Unidos Proporción (%) Proporción de niños que viven en hogares pobres (por debajo del 50% de la renta media nacional) 4. Exclusión social En algunos países, tanto como una cuarta parte de la población total - y una mayor proporción de niños-viven en la pobreza relativa. La exclusión social es también resultado del: Estos procesos impiden a las personas que participen De la educación o la formación, y Acceso a los servicios y actividades de la ciudadanía. Estos hechos son social y psicológicamente perjudicial, materialmente costosa, y negativa para la salud. Las personas que viven en, o han dejado, las instituciones, tales como cárceles, hogares infantiles y hospitales psiquiátricos, son particularmente vulnerables. Racismo La discriminación La estigmatización La hostilidad y El desempleo.

47 Riesgo de Enfermedad Coronaria Auto-reporte de nivel de control de empleo y la incidencia de enfermedad coronaria en hombres y mujeres Control del Trabajo Alto MedioBajo 5. TRABAJO Ajustado para edad, sexo, duración del seguimiento, desequilibrio de esfuerzo/recompensa, grado de empleo, factores de riesgo coronarios y disposición psicológica negativa En general, tener un trabajo es mejor para la salud que el no tenerlo. La evidencia muestra que el estrés en el trabajo desempeña un papel importante, contribuyendo a las grandes diferencias sociales en el estado de la salud, la ausencia de enfermedad y muerte prematura. Tener poco control del trabajo está particularmente relacionado con un mayor riesgo de padecer de dolores de espalda y de presentar enfermedades cardiovasculares Varios estudios muestran cómo la salud se deteriora cuando las personas tienen pocas oportunidades para el aprovechamiento de sus capacidades.

48 6. Desempleo La seguridad en el empleo aumenta la salud, el bienestar y la satisfacción en el trabajo. Mayores tasas de desempleo causan más enfermedad y muerte prematura. ¿Qué se sabe? El desempleo pone en peligro la salud, y el riesgo es mayor en las regiones donde el desempleo es generalizado. Pruebas realizadas en varios países demuestran que las personas desempleadas y sus familias sufren un importante aumento del riesgo de muerte prematura. Los efectos del desempleo en la salud están relacionados con sus consecuencias psicológicas y los problemas financieros que conlleva, especialmente la deuda. La gente desempleada y sus familias tienen un riesgo más alto de padecer muerte prematura

49 Con Empleo seguro Empleo inseguro Sin empleo Enfermedad de larga duración Mala salud mental Efecto de la inseguridad en el empleo y el desempleo sobre la salud Riesgo sobre la salud (Segura con empleados establecidos en 100) Los efectos en la salud comienzan cuando las personas sienten que sus empleos se ven amenazados, incluso antes de que lleguen a ser desempleados. Esto demuestra que la ansiedad acerca salud. Se ha demostrado que la inseguridad en el empleo aumenta los efectos sobre la salud mental (en particular la ansiedad y la depresión), existen auto-reportes sobre problemas de salud, enfermedades cardiacas y los factores de riesgo para la enfermedad del corazón. Por no ser satisfactorios o ser muy inseguros los puestos de trabajo resultan tan perjudiciales como el desempleo; el mero hecho de tener un empleo no siempre protege la salud física y mental: la calidad del empleo también es importante. 6. Desempleo

50 ESTUDIO de EYER-STERLING (Johns Hopkins, 80s) % Desempleo Mort. Ulcera Gástrica X 10 5 G&C

51 7. Soporte Social El apoyo y las buenas relaciones sociales realizan una importante contribución a la salud. El apoyo social contribuye a dar a la gente bienestar emocional y recursos prácticos que necesitan. Esto tiene un poderoso efecto protector sobre la salud. Relaciones de apoyo también pueden fomentar pautas de comportamiento saludable. Personas que integran un grupo social hace que se sientan comprendidos

52 7. Soporte Social Las personas que reciben menos apoyo social y emocional a comparación de los demás son los más propensos a experimentar Menos bienestar Más depresión Un mayor riesgo de complicaciones del embarazo y Niveles más altos de discapacidad de las enfermedades crónicas. Evans County, USA (negras) Evans County, USA (blancas) Alameda County, USA Tecumseh, USA Eastern Finland Nivel de integración social y mortalidad en 5 estudios prospectivos MujeresVarones Edad ajustada a tasa de mortalidad Evans County, USA (blancos) Eastern Finland Evans County, USA (negros) Alameda County, USA Tecumseh, USA Gothenburg, Suecia La aislación social y la exclusión estan asociadas con incremento de las tasas de muerte prematura y muy bajas probabilidades de sobrevida luego de un ataque cardiaco Nivel de integración social Bajo Alto

53 El uso de drogas es una respuesta a la desintegración social y un factor importante en el deterioro de la salud. Se ofrece a los consumidores un espejismo de escapar de la adversidad y el estrés, pero sólo hace que sus problemas empeoren. La dependencia del alcohol, el uso ilícito de drogas y el tabaquismo están estrechamente asociados a problemas tanto sociales como económicos. 8. Adicción La gente consume alcohol, drogas y tabaco en busca de una salida de sus problemas sociales y económicos

54 8. Adicción En algunas de las economías en transición de la Europa central y oriental, por ejemplo, en la última década ha sido un momento de gran convulsión social. Por consiguiente, el uso de alcohol, de las drogas y el tabaco ayudan a adormecer el dolor de las duras condiciones económicas y sociales. La ironía es que, aparte de una liberación temporal de la realidad, el alcohol intensifica los factores que condujeron a su uso en el primer lugar. La causal es probablemente la vía en ambos sentidos. Personas que consumen alcohol para adormecer el dolor de las duras condiciones económicas y sociales, terminan en una relación de dependencia. Alcohol Nicotina Drogas Riesgo de dependencia Más adinerados Más necesitados Privación de calificación

55 9. Alimentación La tasa de mortalidad por enfermedad coronaria en relación al suministro de frutas y hortalizas en algunos países de Europa Una buena dieta y un suficiente suministro de alimentos son fundamentales para la promoción de la salud y el bienestar. La escasez de alimentos y la falta de variedad causan una mala nutrición y por ende enfermedades. El exceso de ingesta (también una forma de desnutrición) contribuye a las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer, enfermedades oculares, obesidad y la caries dental. Una alimentación deficiente coexiste con la abundancia de alimentos. El importante problema de la salud pública es la disponibilidad y el costo de la salud y alimentos nutritivos Las condiciones sociales y económicas da como resultado un gradiente social en la calidad de la dieta. La principal diferencia de la dieta entre las clases sociales es la fuente de nutrientes. En muchos países, los pobres tienden a sustituir los alimentos procesados más barato por alimentos frescos. Alta ingesta de grasas a menudo se producen en todos los grupos sociales. Las personas de bajos ingresos, tales como las familias jóvenes, las personas mayores y los desempleados, son menos capaces de comer bien

56 The Economist, 2003 La Evolución del Hombre

57 10. Transporte El ir en bicicleta, caminar o el uso del transporte público promueven la salud de 4 maneras: Ofrecen ejercicio, reducen los accidentes mortales, aumentar el contacto social y reducen la contaminación ambiental. La mecanización del transporte ha reducido el ejercicio, además de los empleos y el trabajo de casa que han desarrollado una epidemia creciente de obesidad, la gente tiene que encontrar los nuevos modos de realizar ejercicio en sus nuevas vidas.

58 Distancia recorrida por persona por modo de transporte, Gran Bretaña, 1985 y 2000 Carro Tren Bus Pie Bicicleta Modo de Transporte Distancia (Km) 10. Transporte La Reducción del tráfico por carretera también reduciría el número de muertes en carretera y accidentes graves. Aunque los accidentes con los autos también hieren a los ciclistas y los peatones, los ciclistas que participen hieren relativamente pocas personas. Carreteras bien delimitadas, que separen a los ciclistas y los peatones de los vehículos, aumentarían la seguridad de los primeros. Con un menor número de peatones, las calles dejan de ser espacios sociales y pasa a ser lugares aislados donde los peatones están expuestos a accidentes Aislamiento social y la falta de interacción de la comunidad están fuertemente asociados con el deterioro de la salud. Paseos en bicicleta y el mínimo uso de combustibles no renovables evitan el calentamiento global. Ellos no crean la enfermedad de la contaminación ambiental, hacen poco ruido y son preferibles para el pacto ecológico de las ciudades del futuro.

59 Intervenciones definidas deben ser basadas en evidencias Emple o Ambie nte Educa ción Educa ción Alimen tación Seguri dad Social Serv. básico s SALUD Acciones Informadas Definir políticas Modificar prácticas y entornos Determinantes de la Salud

60 NECESIDAD DE CLARIFICAR EL CONCEPTO APLICACIÓN DEL ENFOQUE DE DETERMINANTES EN LA SALUD PUBLICA Y LA POLITICA PASAR DEL ENUNCIADO TEORICO A LA ACCION PROBLEMA DE LA OPERATIVIZACION DEL ENFOQUE SOLUCIONES SOCIALES PARA PROBLEMAS SOCIALES DIFICULTAD DE ENTENDER SU RELACION CON LA SALUD: INGRESOS, POBREZA, EDUCACION, ALIMENTACION, ETC. MAS INVESTIGACION. G&C


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