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CIRUGÍA DE EPILEPSIA UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS REFRACTARIOS DR. HÉCTOR TORRES R. NEUROCIRUGÍA HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA.

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1 CIRUGÍA DE EPILEPSIA UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS REFRACTARIOS DR. HÉCTOR TORRES R. NEUROCIRUGÍA HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA.

2 EPILEPSIA Fenómeno que resulta de hiperexitabilidad neuronal en hemisferios cerebrales. Fenómeno que resulta de hiperexitabilidad neuronal en hemisferios cerebrales. Incidencia % // 5 -7 /1000 hab. Incidencia % // 5 -7 /1000 hab. Prevalencia: 1 a 2 % de la población. Prevalencia: 1 a 2 % de la población. La prevalencia varia en distintos países. La prevalencia varia en distintos países. México: 18.2 / 1000 habitantes. México: 18.2 / 1000 habitantes. España: 8/1000 habitantes. España: 8/1000 habitantes. Reino Unido: 3.6 /1000 habitantes. Reino Unido: 3.6 /1000 habitantes.

3 EPILEPSIA Epilepsia, enfermedad crónica – Alto impacto económico. Epilepsia, enfermedad crónica – Alto impacto económico % de los pacientes epilépticos no van a obtener un control satisfactorio de sus crisis % de los pacientes epilépticos no van a obtener un control satisfactorio de sus crisis. --> Refractarios % de casos no controlables podrían beneficiarse de Tx quirúrgico % de casos no controlables podrían beneficiarse de Tx quirúrgico. Opciones terapéuticas. Opciones terapéuticas. Tx Médico – Tx Quirúrgico Tx Médico – Tx Quirúrgico

4 CIRUGÍA DE EPILEPSIA, UNA OPCIÓN TERAPEUTICA Objetivo de Cirugía: control de crisis convulsivas. Objetivo de Cirugía: control de crisis convulsivas. Técnicas de electrofisiología y neuroimagen. Técnicas de electrofisiología y neuroimagen. La intervención quirúrgica óptima. La intervención quirúrgica óptima. No se dispone de una prueba para delimitar la llamada zona epileptógena. No se dispone de una prueba para delimitar la llamada zona epileptógena.

5 CONTEXTO NACIONAL / LOCAL Prevalencia de la epilepsia : 10 / 1,000 habitantes. Prevalencia de la epilepsia : 10 / 1,000 habitantes. Incidencia de epilepsia: 100 / 100,000 hab./año. Incidencia de epilepsia: 100 / 100,000 hab./año. Costa Rica: la prevalencia de epilepsia: Costa Rica: la prevalencia de epilepsia: 42,852 pacientes epilépticos. 8,537 pacientes epilépticos refractarios. Población Hospital R.A. Calderón Guardia: 1,259,707 habitantes. 12,597 epilépticos 2,519 refractarios 12,597 epilépticos 2,519 refractarios

6 SELECCIÓN DEL PACIENTE Epilepsia Refractaria: Persistencia de crisis epilépticas diagnosticadas con certeza, que interfieran la vida diaria, tras haber recibido tx con 3 fármacos anticonvulsivos de elección, con dosis máximas tolerables, por al menos 2 a por medico especialista. Epilepsia Refractaria: Persistencia de crisis epilépticas diagnosticadas con certeza, que interfieran la vida diaria, tras haber recibido tx con 3 fármacos anticonvulsivos de elección, con dosis máximas tolerables, por al menos 2 a por medico especialista. Quién lo determina ?. Quién lo determina ?. Equipo Multidisciplinario. Equipo Multidisciplinario.

7 CONTAINDICACIONES ABSOLUTAS Epilepsia primaria generalizada. Epilepsia primaria generalizada. Epilepsia menor que no altera la calidad de vida. Epilepsia menor que no altera la calidad de vida.

8 EVALUACIÓN PRE-QUIRÚRGICA Historia clínica. Historia clínica. Evaluación física. Evaluación física. Evaluación neuro-psicológica. Evaluación neuro-psicológica. Estudios no invasivos. (Fase I) Estudios no invasivos. (Fase I) Estudios invasivos. ( Fase II ) Estudios invasivos. ( Fase II )

9 SPECT Puede realizarse en fase inter ictal o post ictal. Puede realizarse en fase inter ictal o post ictal. Mide el flujo sanguíneo cerebral. Mide el flujo sanguíneo cerebral. Muestra una área de hiperperfusion en la zona epileptogenica. Muestra una área de hiperperfusion en la zona epileptogenica. De gran utilidad para determinar lateralización. De gran utilidad para determinar lateralización.

10 Resonancia Magnética Establecimientos de cambios morfológicos e identificación de lesiones. Establecimientos de cambios morfológicos e identificación de lesiones. Resonancia magnética con espectroscopia. Determina la cantidad de ciertos componentes químicos presentes en el tejido cerebral ( N-actil aspartato, colina). Resonancia magnética con espectroscopia. Determina la cantidad de ciertos componentes químicos presentes en el tejido cerebral ( N-actil aspartato, colina). Resonancia magnética con volumetría. Resonancia magnética con volumetría.

11 Video-EEG Electrodos de superficie con grabación de video simultaneo de crisis convulsivas típicas del paciente. Electrodos de superficie con grabación de video simultaneo de crisis convulsivas típicas del paciente. Permite monitoreo continuo y el establecimiento de correlación clínica - neurofisiológica. Permite monitoreo continuo y el establecimiento de correlación clínica - neurofisiológica. Permite determinación mas certera de la zona epileptogenica. Permite determinación mas certera de la zona epileptogenica. Ha disminuido en forma importante la necesitad de monitoreo invasivo. Ha disminuido en forma importante la necesitad de monitoreo invasivo.

12 OPCIONES QUIRÚRGICAS Resección de zona epileptogénica. Resección de zona epileptogénica. Intervención de vías de propagación. Intervención de vías de propagación. Estimulación de centros inhibidores. Estimulación de centros inhibidores.

13 RESECCION DE ZONA EPILETOGÉNICA Lobectomía temporal. Lobectomía temporal. Lobectomía frontal, parietal y occipital. Lobectomía frontal, parietal y occipital. Excisión superficial. Excisión superficial. Hemisferectomía : anatómica, subtotal y funcional. Hemisferectomía : anatómica, subtotal y funcional.

14 CIRUGIA DEL LOBULO TEMPORAL Lobectomia temporal. Lobectomia temporal. Resección temporal antero - medial (RETAM). Resección temporal antero - medial (RETAM). Amigdalo-hipocampectomia selectiva. Amigdalo-hipocampectomia selectiva % libres de crisis % libres de crisis % mejoría significativa % mejoría significativa % suspenden Tx anticonvulsivo % suspenden Tx anticonvulsivo

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16 AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA SELECTIVA

17 DISPLASIA TEMPORAL

18 INTERVENCIÓN EN VÍAS DE PROPAGACIÓN. Callosotomía. Callosotomía. Hemisferectomia. Hemisferectomia. Resecciones subpiales Resecciones subpiales

19 R.M.N. POST- HEMISFERECTOMIA FUNCIONAL

20 ESTIMULACIÓN DE CENTROS INHIBIDORES Estimulación del cerebelo. Estimulación del cerebelo. Estimulación del nervio vago. Estimulación del nervio vago. Estimulación cerebral profunda. Estimulación cerebral profunda.

21 HEMANGIOMA NEURONAVEGACIÓN

22 MAPEO CEREBRAL

23 RESULTADOS POST CIRUGIA Dificil de comparar en diferentes series:. Dificil de comparar en diferentes series:. Diferente selección de pacientes / criterios Diferente selección de pacientes / criterios Diferente técnica quirúrgica Diferente técnica quirúrgica 70-80% mejoran con respecto a la frecuencia de crisis % mejoran con respecto a la frecuencia de crisis % libres de crisis. (80% a 5 años. 60% a 10 años) % libres de crisis. (80% a 5 años. 60% a 10 años). 369 pacientes, con amigdalo hipocampectomia, seguimento mayor de 9 años 67% libres de crisis incapacitantes (clase I de Engel), 57% libres de crisis y de auras (Wieser et al, 2003) 369 pacientes, con amigdalo hipocampectomia, seguimento mayor de 9 años 67% libres de crisis incapacitantes (clase I de Engel), 57% libres de crisis y de auras (Wieser et al, 2003)

24 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA. DATOS MUNDIALES INTERVENCIÓN Nº DE PACIENTES SIN CRISIS * MEJORÍA SIGNIFICATIVA* * MEJORÍA NO SIGNIFICATIVA Lobectomía Temporal Anteromedial 3, % 24.0 % 8.1 % Amigdalo- Hipocampectomía % 22.3 % 9.0 % Resección Neocortical % 35,2 % 19.8 % Lesionectomía % 21.5 % 11.9 % Hemisferectomía % 21.1 % 11.6 % Resección Multilobar % 35.5 % 19.3 % Callosotomía % 60.9 % 31.4 % Fuente: Resultados presentados por 100 centros de cirugía de la epilepsia en la segunda Conferencia Internacional de Palm Desert en Los datos fueron obtenidos por Engel et al.

25 Control de las crisis (>1 año, n=73) Clasificación Engel 83% 10% 3% 4% I II III IV Rumia, J. et al. Hospital Clinic, Barcelona, 2004

26 Eficacia de la R.T.A.M. ( > 1 año n = 53) II 9% I 89% III 2% Engel IV: 0 Rumia, J. et al. Hospital Clinic, Barcelona, 2004.

27 COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS Deficit visual - Interrupcion del Asa de Meyer. Produce defecto en cuadrante superior. Deficit visual - Interrupcion del Asa de Meyer. Produce defecto en cuadrante superior. Lenguaje – Cuidado con limite posterior de resección. Lenguaje – Cuidado con limite posterior de resección. Memoria - Puede ocurrir deficit de memoria verbal en lobectomias dominantes en pacientes con memoria nl. Memoria - Puede ocurrir deficit de memoria verbal en lobectomias dominantes en pacientes con memoria nl. Hemiplejia - Muy raro, debido a manipulación de arteria coroidea anterior. Hemiplejia - Muy raro, debido a manipulación de arteria coroidea anterior.

28 COSTOS Costo Directo Valor monetario Costo Indirecto Perdida de ganancia o valor Costo Intangible Dolor y sufrimiento

29 ESTUDIOS DE COSTOS ANÁLISIS COSTO BENEFICIO U.S.A $ 3.6 billones. U.S.A $ 3.6 billones. Reino Unido $2,895 millones. Reino Unido $2,895 millones. Wiebe, 1995 Keene, Wiebe, 1995 Keene, Begley y Cols, Begley y Cols, El gran costo inicial de la cirugía es sobrepasado por el tratamiento médico despues de 4 a 8 años. El gran costo inicial de la cirugía es sobrepasado por el tratamiento médico despues de 4 a 8 años.

30 Elaborado por: Dr. HÉCTOR TORRES RODRÍGUEZ Tutor: Msc. MARCO SEGURA UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA UNED SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO MAESTRÍA EN ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD SOSTENIBLES TRABAJO DE INVESTIGACION EVALUACION DE FACTORES RESPONSABLES DEL COSTO EN EL MANEJO DEL PACIENTE EPILEPTICO REFRACTARIO Y DE SU EFECTIVIDAD, EN EL HOSPITAL RAFAEL ANGEL CALDERON GUARDIA EN EL AÑO 2004

31 Nº DE CASOS PORCENTAJEMASCULINO % FEMENINO % TOTAL112100% Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

32 Edad de Inicio Numero de casosPorcentaje 1-10 años % años % años % años87.20% años54.50% % Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

33 Nivel Educativo Numero de casos Porcentaje Ninguno/Aula Integrada % Primaria ( compl./Incompl) % Secundaria ( compl./Incompl) % Universitaria % 89100% Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

34 Trabajo Actual Numero de Casos PorcentajeSI13.51% Labores Remuneradas % NO86.49% No trabaja % Pensionados % Estudiantes32.70% % Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

35 Medicamento Utilizado Numero de CasosPorcentaje Lamotrigina % Acido Valproico % Carbamacepina % Fenitoina % Fenobarbital % Clobazan % Clonazepan % Acetazolamida % Vigabatrina % Primidona % Topiramato % Oxcarbazepina % Gabapentina43.57 % Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

36 TRATAMIENTO MEDICO COSTO/ PACIENTE COSTO NACIONAL Costo por Internamiento ¢129, ¢ 1,113,829,067.0 Costo por Incapacidad ¢5, ¢ 46,188,456.7 Costo por Consulta ¢ 50, ¢ 431,992,789.0 Costo por Medicamentos ¢509, ¢ 4,364,239,762.6 TOTAL¢695, ¢ 5,956,250,075.3 TRATAMIENTO QUIRURGICO COSTO/PACIENTE COSTO NACIONAL Fase I ¢1, 453, 234 ¢ 6,227,398,337 Fase III ¢1, 376, 063 ¢ 5,896,705,168 TOTAL ¢ 2,829, ¢12,124,103,504.4 CUADRO Nº 19 ESTIMACIÓN DE COSTOS NACIONALES COMPARATIVOS DE TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

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38 CONCLUSIONES La cirugía de Epilepsia, actualmente ha demostrado ser un procedimiento quirúrgico que es efectivo en el control de las crisis convulsivas, menos invasiva y con menores tasas de morbilidad y mortalidad. El establecimiento de un equipo multidisciplinario es vital para el logro de esta meta. Existe un alto costo económico en el manejo del paciente epiléptico refractario, con inadecuado control de sus crisis y un deterioro en su calidad de vida.

39 CONCLUSIONES Los costos quirúrgicos se cubren aproximadamente en un lapso de 4.06 años. Se asume además una disminución importante en el gasto por medicamentos anticonvulsivos, internamientos, y atención en consulta externa y emergencias. Costo refactariedad proyectada a un periodo de 20 años: ¢42,000 millones de colones, monto que seria considerado como el costo de no hacer nada.

40 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!


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