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NEFROLOGIA RADIOISOTOPICA Dra. Ana Alfaro Arrieta Medicina Nuclear Curso de Medicina II V año UCR.

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1 NEFROLOGIA RADIOISOTOPICA Dra. Ana Alfaro Arrieta Medicina Nuclear Curso de Medicina II V año UCR

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3 LA NEFRONA

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5 Arteria renal A. Interlobulares A. Arciformes A. Interlobulillares (radiales) Arteriolas aferentes Capilares glomerulares Arteriolas eferentes Capilares peritubulares

6 Tiene dos lechos capilares (glomerular y peritubular) dispuestos en serie y separados por las arteriolas eferentes. Ajustando las resistencias de las arteriolas aferentes y eferentes los riñones pueden regular las presiones hidrostáticas en ambas redes capilares modificando así la filtración glomerular y la reabsorción tubular para responder a las demandas homeostáticas del organismo.

7 nefronas por riñón No puede generar nuevas nefronas, por lo que las lesiones, enfermedades renales y el envejecimiento producen pérdida progresiva. Después de los 40 años el número de nefronas funcionantes desciende 10% cada 10 años. A los 80 años hay 40% menos nefronas funcionantes. Cambios adaptativos permiten excreción de agua, electrolitos y productos de desecho.

8 Excreción de productos metabólicos de desecho Regulación del equilibrio ácido-base Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales Regulación de la Presión Arterial Secreción, metabolismo y excreción de hormonas Gluconeogénesis

9 Tres procesos: Filtración glomerular Reabsorción tubular Secreción tubular

10 Túbulos TranscelularParacelular Desde la luz tubular hacia la sangre Secreción Desde la sangre hacia la luz tubular ENTONCES GLOMERULO FILTRA TÚBULOS REABSORBEN Y SECRETAN LUZINTERSTICIO, SANGRE LUZ INTERS/ SANGRE LUZ INTERS/ SANGRE Reabsorción

11 Glomérulo ARTERIOLA AFERENTE ARTERIOLA EFERENTE Túbulo Proximal Célula Tubular 20 % 80 % 20 % en orina 20% del gasto cardíaco, es el 100 % del flujo sanguíneo renal

12 ARTERIOLA AFERENTE ARTERIOLA EFERENTE Túbulo Proximal Célula Tubular 20% del gasto cardíaco, es el 100 % del flujo sanguíneo renal 20 % 80 % 100 % en orina

13 Está compuesta por tres capas: Endotelio capilar fenestrado Membrana basal Podocitos (capa de células epiteliales que rodean la superficie externa de la membrana basal)

14 Aparato yuxtaglomerular está compuesto por: las células de la mácula densa en la porción inicial del túbulo distal. Las células yuxtaglomerulares en las paredes de las arteriolas aferente y eferente. La mácula densa es un grupo especializado de células epiteliales con aparato de Golgi dirigido hacia las arteriolas.

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16 Las células de la mácula densa detectan cambios en el aporte de volumen al túbulo distal La disminución de NaCl en la mácula densa produce dilatación de arteriolas aferentes y aumenta la liberación de renina.

17 Flujo plasmático renal (FPR): 600mL/min, 20% GC Aclaramiento renal: tasa de desaparición de una sustancia del plasma: Aclaramiento: [sust] orina (mg/mL) x Flujo orina (mL/min) [sust] plasma (mg/mL) Filtrado Glomerular: 20% del FPR: 120mL/min Secreción tubular: 80%, 480mL/min Si una sustancia sufre extracción del primer paso del 100%, se mide FPR, si es inferior se usa el término Flujo plasmático renal efectivo (FPRE)

18 PAH (Paraminohipurato): aclaramiento del 85-95% del FPR, 20% FG y 80% secreción tubular. FPRE: Flujo plasmático renal efectivo 131 I Ortoiodohipurato ( 131 I-OIH): Extracción de primer paso 85% 20% FG y 80% secreción tubular Medimos FPRE 99m Tc-DTPA (ácido dietilenotriaminapentaacético) 20% FG Medimos TFG: Tasa de filtración glomerular 99m Tc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) Se une a proteínas. No se filtra 98% Secreción tubular: función comprometida. 99m Tc-DMSA: fijación cortical (túbulos proximales) Viabilidad, infección, anomalías estructurales

19 SustanciaCaptación 131 I-OIH20% FG, 80% ST 99m Tc-DTPA100% FG 99m Tc-MAG3100% ST 99m Tc-DMSA40% Unión cortical NO nefrotoxicidad

20 Radiofármacos de uso renal 99m Tc – DTPA Se filtra un 20%, y no se secreta (el flujo sanguíneo renal es el 20% del volumen cardíaco: 20% de la dosis administrada). De ese 20% de 99m Tc – DTPA dosis total, se filtra el 20% ) 123 I o 131 I – hipurán (ácido ortoiodohipúrico) 70% unión a proteínas. Del 20% la dosis administrada, el 20% se filtra y el 80% se secreta en la luz del túbulo proximal. 99m Tc – MAG 3 : 97% unión a proteínas. Del 20% de la dosis administrada, un 2 % se filtra y un 98 % se secreta en la luz del túbulo proximal. 99m Tc – DMSA: Fijación cortical. Muy poco se filtra, luego se reabsorbe y queda fijado en el interior de la célula tubular.

21 Ayuno de sólidos por 4 horas Adecuada hidratación desde una hora antes del estudio. HC: diagnóstico presuntivo, resultados de otros estudios, antecedentes relevantes, medicación El estudio tiene una duración aproximada de 30 minutos No traer niños Contraindicación: embarazo

22 Valorar la función renal a través de curvas en tres fases: 1ª fase: Llegada del trazador o perfusión sanguínea 2ª fase: Función cortical o parenquimatosa 3ª fase: Dinámica evacuatoria de las vías urinarias Indicaciones principales: Nefropatías Dilatación del tracto urinario Hipertensión renovascular (HTR) Evaluación y seguimiento del riñón trasplantado

23 Información que ofrece el estudio: Curva de perfusión renal Centellograma del parénquima renal Centellograma dinámico de las vías excretorias Curvas del radiorrenograma Función porcentual de cada riñón TFG

24 Primera fase o fase de perfusión renal El flujo sanguíneo renal normal es el 20% del GC, cada riñón recibe inicialmente el 10% de la dosis inyectada (inyección en bolo). Primera fase ( 99m Tc – DTPA): El tiempo aorto – renal de llegada del radiotrazador es igual en ambos riñones. Sin embargo, la cantidad de cuentas (volumen de sangre) es menor en el riñón derecho (menor perfusión en el riñón derecho).

25 Fase 1 Fase 2 Fase 3

26 Esquema de la curva: a: Tiempo al pico máximo b: Tiempo de la mitad del pico d: Porcentaje de caída a los 20 minutos Tiempo al pico máximo: medida del tránsito por el parénquima renal, FG. Normal 3-5 min Tiempo mitad del pico: Normal: 10-15min Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia renal A expensas de la fase 3=obstrucción. Fase 1 Fase 2 Fase 3

27 Porcentaje de caída a los 20 min A 20min x 100/ A máx Normal 30% con MAG3 o 50% con DTPA Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia renal Aumentado a expensas de la fase 3=obstrucción. Fase 1 Fase 2 Fase 3

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31 La fase 2 inicia en la imagen señalada con rojo, se aprecian las siluetas renales La fase 3 inicia en la señalada con verde: se empieza a visualizar pelvis.

32 Clasificación: Aguda o crónica Superior (uréter, unión ureteropélvica) o inferior (vejiga y uretra) Congénita o adquirida US es la modalidad preferida por su alta sensibilidad para detectar hidronefrosis, incluso en pacientes con azoemia en quienes el contraste radiológico está contraidicado. El estudio radioisotópico puede diagnosticar obstrucción de vías superiores sin el riesgo del uso de medios de contraste.

33 Objetivos: Poder diferenciar en casos de retención urinaria en cálices, pelvis, uréteres causas funcionales de causas orgánicas. Se puede evaluar: Obstrucción de la unión uréteropelviana Megauréter: obstructivo, no obstructivo, con reflujo Riñón en herradura Riñón poliquístico Válvulas ureterales Pieloplastia Reimplante ureteral

34 Indicaciones Uroestasis: (Hidronefrosis) Uroestasis: (Hidronefrosis) Compresión extrínseca (Ca Cérvix, otros) Compresión extrínseca (Ca Cérvix, otros) Obstrucción: (Litiasis; malformación, otros) Obstrucción: (Litiasis; malformación, otros) Radiorrenograma Basal retentivo Radiorrenograma Basal retentivo

35 Interpretación de resultados: Normal: CTA alcanza pico afilado y se aclara rápidamente. Cuando un sistema está dilatado no se observa el pico afilado y la curva puede mostrar acumulación continuada o una meseta Conducta quirúrgica. Tratamiento médico: diuréticos e hidratación Estudio positivo: obstrucción Estudio negativo: no obstrucción

36 A- Obstrucción pequeña B- Obstrucción moderadaC- Obstrucción completa

37 Objetivos: diagnosticar complicaciones que se puedan presentar en el periodo inmediato o tardío y realizar seguimiento de la evolución del órgano. Complicaciones: Rechazo agudo Necrosis tubular aguda Problemas vasculares Obstrucción Toxicidad por drogas Fuga urinaria

38 Indicaciones: Evaluación inicial (primeras 72 horas) para disponer de estudio de referencia Evaluación de complicaciones quirúrgicas vasculares y urinarias: hematoma, linfoceles, urinomas, fístulas Diagnóstico diferencial de complicaciones médicas: nefropatía vasomotora activa, rechazo agudo, nefrotoxicidad por drogas Las complicaciones vasculares son más comunes con donante cadavérico Paciente con anuria

39 Es difícil distinguir clínicamente las infecciones urinarias bajas de las altas Las complicaciones y las implicaciones terapéuticas de las infecciones del parénquima renal son muy diferentes a las de las vías urinarias bajas. El daño progresivo de las pielitis y pielonefritis pueden producir cicatrices cuya consecuencia es la hipertensión y la enfermedad renal crónica terminal.

40 El centellograma renal con 99m Tc-DMSA es más sensible que US en la detección de lesiones por infección del parénquima renal. Es considerado el estudio de elección para la detección de cicatrices de pielonefritis aguda. No se realizan imágenes dinámicas Estudio normal muestra distribución homogénea por toda la corteza renal. Sistema colector y médula son fotodeficientes

41 Visualización anatomofuncional de riñones: detección de cicatrices postraumáticas o debidas a infecciones determinar áreas avasculares en infartos diferenciar lobulaciones normales de quistes, lesiones ocupantes o malformaciones vasculares. No se recomienda realizar el estudio antes de 6 meses de ocurrida la ITU aguda

42 Indicaciones: Evaluación post ITU Detección de secuelas de infecciones Evaluación de malformaciones congénitas Riñón en herradura Agenesia renal Anomalías de posición renal Confirmación de riñón poliquístico no funcionante Criterio para cirugía urológica conservadora vs nefrectomía

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44 15-45% de los pacientes con hipertensión arterial resistente tienen HTR HTA grave, inicio súbito antes de los 30 años o después de los 55 años, con soplos abdominales, azoemia inexplicable, empeoramiento de la función renal con IECAS o enfermedad oclusiva en otros lechos. Causas principales: Aterosclerosis Displasia fibromuscular Obstrucción debe ser del 70-80% para que se detecten cambios de presión o flujo No todas las estenosis de la A. Renal producen HTR funcional

45 Cuando hay estenosis significativa de la A. Renal o una de sus ramas principales, cae la P de perfusión glomerular, haciendo que la TFG disminuya. Riñón responde liberando renina desde el aparato yuxtaglomerular La renina convierte el angiotensinógeno producido en el hígado, en Angiotensina I Pulmones: ECA convierte la ATI en ATII que actúa como vasoconstrictor.

46 La vasoconstricción actúa sobre las arteriolas eferentes para aumentar la presión de filtración y mantener la TFG, además actúa periféricamente aumentando la PA.

47 Si el flujo sanguíneo renal permanece bajo el riñón cicatriza y se contrae. La intervención temprana de la HTR disminuye la lesión arteriolar y la glomeruloesclerosis y aumenta la posibilidad de curación.

48 La renografía con inhibidores de la ECA es un método funcional no invasivo y sensible para diagnosticar HTR. Los IECA bloquean la conversión de ATI en ATII. Esto hace que la TFG disminuya en los pacientes con HTR, ya que dependen de ese mecanismo compensador para mantener la presión de perfusión. Los cambios funcionales se observan en la gammagrafía y los renogramas.

49 Hipertensión renovascular

50 Constricción aferente PCG, TFG, FPR Constricción eferente PCG, TFG, FPR Estenosis arteria renal Angiotensina II Un aumento en el tono de cualquiera de los extremos del Glomérulo disminuirá el FPR Las alteraciones del tono arteriolar eferente afectan la relación entre TFG y FPR (se hacen opuestas)

51 Objetivo: determinar la existencia de HTR, ya que los pacientes con estenosis de A. Renal se beneficiarían con revascularización. Indicaciones: Diagnóstico de HTR Selección de pacientes para angiografía Interpretación funcional de lesiones angiográficas Control de intervenciones terapéuticas Seguimiento de pacientes tratados médicamente o revascularizados

52 Interpretación: criterios diagnósticos más específicos: Disminución >5% de la función renal relativa Prolongación del tiempo de captación máxima mayor a 60% con relación al basal Retardo en la excreción urinaria

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