CPAP - NASAL DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS SERVICIO DE NEONATOLOGIA

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1 CPAP - NASAL DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS SERVICIO DE NEONATOLOGIA
essalud: CPAP - NASAL DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL NACIONAL SUR ESTE. CUSCO JULIO 2,005

2 PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y FUNDAMENTOS
CPAP-NASAL PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y FUNDAMENTOS

3 DEFINICIONES PRESION CONTINUA DE DISTENSION : MANTENIMIENTO DE UNA PRESION TRANSPULMONAR AUMENTADA DURANTE LA FASE ESPIRATORIA CPAP : PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA CUANDO EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE PEEP: PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION CUANDO EL PACIENTE ESTA EN VENTILACION MECANICA

4 CPAP- NASAL

5 CPAP- NASAL

6 CPAP- NASAL

7 HISTORIA: 1936 POULTON Y OXON --> Insuficiencia Cardíaca (Lancet) 1937 BULLOVA --> Tratamiento Neumonía (Oxford Univ.Press) BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.) 1958 CLEMENTS --> Importancia del “SURFACTANTE” (J.Aplic.Phis.) 1967 ASHBOUGH --> SDR Adulto (PEEP) (Lancet.) 1968 HARRISON --> Importancia del “QUEJIDO” - EMH 1971 GREGORY --> CPAP en SDRI (New. Eng. Journal .M.)

8 PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
CPAP - NASAL PRINCIPIOS FISIOLOGICOS RESPIRACION VENTILACION PERFUSION INTERCAMBIO DE GASES  CO  O  pH

9 CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO
1.- CONTROL DE LA RESPIRACION RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO) RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO (Rigatto-Sem.Perinat- 1977) DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA (Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981) REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).

10 CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO DIAFRAGMA Angulo de Inserción mas horizontal Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986) Menor No. De fibras tipo I (Contracción lenta y alta capacidad oxidativa). MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS Fibras mas cortas con menor fuerza de Contracción. CAJA TORACICA Mas Cilíndrica que elipsoide Costillas mas horizontales que oblicuas Elasticidad > en prematuros(Gerhardt.-Acta Ped.Scan. 1980)

11 CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO VIAS DE CONDUCCION Respiración Nasal Mayor Resistencia a menor diámetro (Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979) ELEMENTOS ELASTICOS Menor Distensibilidad (Bancalari-Rew.Child.Dis.1970) Aumento del espacio muerto en relación al volumen corriente. Volumen Pulmonar disminuido. INTERFASE AIRE LIQUIDO Surfactante

12 AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO
CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 3.-RELACION VENTILACION PERFUSION Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q Persistencia del foramen oval y ductus arterioso Reactividad exagerada de la circulación pulmonar. AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO DERECHA - IZQUIERDA.

13 CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
Aumento de la Presión arterial de O2 (paO2) Aumento de la capacidad residual funcional (CRF) Disminución del Shunt Intrapulmonar Disminución de la Compliance Pulmonar Efecto mínimo sobre la Presión Arterial de CO2 Disminución sobre : Frecuencia respiratoria, volumen corriente, volumen minuto.

14 CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
Disminuye la Resistencia en la Vía aérea Disminuye el Trabajo Respiratorio (Robert. Locke-Ped Pulm.1977) Regulariza la respiración Efecto protector sobre el Surfactante Disminuye la Incidencia de Displasia Broncopulmonar (Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993)

15 CPAP - NASAL EL AUMENTO DE LA pO2 ES POR AUMENTO DE LA CRF,
EVITANDO EL COLAPSO PULMONAR CON AUMENTO DE LA SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES Y DISMINUCION DEL SHUNT INTRAPULMONAR Gregory-New.Eng.J.Med. 1971 Chemick-New. Eng.J.Med. 1973 Haman- Arch.Dis. Child. 1973

16 CPAP - NASAL

17 EFECTOS CARDIOVASCULARES Incrementa la presión intratoracica:
CPAP - NASAL EFECTOS CARDIOVASCULARES Incrementa la presión intratoracica: Disminución del retorno venoso Disminución de la precarga Disminución del gasto cardíaco Incremento de la Resistencia vascular pulmonar por aumento de la presión alveolar y la compresión del lecho capilar. La presión arterial puede caer si se afecta el gasto cardíaco.

18 CPAP - NASAL EFECTOS RENALES
Los cambios de la función renal son consecuencia de las alteraciones hemodinámicas. Puede producirse: Disminución de la filtración glomerular Disminución de la diuresis. Disminución de la excreción de sodio. Variable respuesta en la hormona antidiuretica. La aldosterona puede elevarse.

19 CPAP - NASAL EFECTOS CEREBRALES No hay evidencia del incremento de hemorragia intracraneana o hidrocefalia posthemorrágica.

20 EFECTOS GASTROINTESTINALES
CPAP - NASAL EFECTOS GASTROINTESTINALES Distensión abdominal (más frecuente en menores de 1000 gr.)

21 CPAP - NASAL INDICACIONES Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) Apnea del Prematuro Destete o weaning de ventilación mecánica.

22 TRATAMIENTO TEMPRANO DE SDRI USANDO CPAP-N
Acta.Paed.Scan.1990-Kamper y col. Menor de 1500 gr. Mayor de 1500 gr. Evolucion Favorable 18/25 (72%) (88%) Fracaso (28%) (12%) Inicio CPAP 3 hr. (0-9h) 5 hr. (1-24 hr.) Duracion CPAP 124 hr.( ) 52 hr. (12-192)

23 CPAP-N TEMPRANO EN RNMBP
Acta. Paed. Scan Kamper y col. Total 81 pac.-Sobrevivieron 65(80%)-HIV 26%- BDP 0%-Alt.Neurológicas meses : 10%. No se usó Surfactante.

24 MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care Medicine 1993-Jen-Tien Wung

25 MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP
Critical Care Medicine 1993-Jen Tien Wung

26 CPAP-N EN RNMBP EXTUBADOS
Arch.of.Dis.Child-1995-B-Horng y col. CPAP-N HEAD-BOX Edad Gestac Peso Nacim Apgar 1 min Edad Extub

27 CPAP - N EN EL HNGAI

28 EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

29 EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

30 TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N
EN RN CON SDR N.Eng.Journ.Med Verder Henrik y col. (Suecia)

31 EARLY CPAP AND LUNG FUNCTION
PEEP 0 PEEP 4 PEEP 7 PEEP 0-Nat Michna et al. Am J Respir Crit Care Med. 160:634, 1999

32 CPAP DISMINUYE LOS INDICADORES DE LESION PULMONAR
12 B 9 Neutrophils x 105/kg 6 3 Not Detected * 150 C 100 9 H2O2 (µmol/kg) 50 * No Ventilation Ventilation CPAP Jobe et al. Pediatr Res 52:387, 2002

33 Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997
CPAP EN RNMBPN CPAP Control n=70 n=57 p value Intubated (%) <0.05 Dur. intubation (d) 6(3-9) 4.5(3-7) NS O2 at 28 days (%) NS Nosocomial infection (%) <0.05 Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997

34 Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997
CPAP EN RNMBPN 2 Percent (%) Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997

35 Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999
MV VS CPAP EN RNEMBPN Routine CPAP Intubation p value N=67 N=56 DR intubation (%) <0.01 Intubated (%) <0.01 Mortality (%) NS O2 at 36 weeks (%) <0.05 IVH > 2 (%) <0.01 Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999

36 Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999
MV VS CPAP EN RNEMBPN 2 Percent (%) Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999

37 de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001
CPAP EN RN KG CPAP Control p value n=59 n=57 Intubated (%) <0.001 Surfactant (%) <0.001 Ventilation (d) 2 6 <0.05 Oxygen suppl (d) 2 4 <0.01 O2 at 28d (%) 0 11 <0.05 O2 at 28d or death (%) 3 16 <0.05 O2 at 36w or death (%) de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001

38 de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001
CPAP EN RN KG 2 Percent (%) de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001

39 USO DE CPAP DE BURBUJA EN RNMBPN
Design: Retrospective, 320 VLBW infants Results: NCPAP NCPAP-IMV IMV p value Weight (kg) 1.1± ± ±0.2 <0.05 GA (wk) 29±2 27±2 25±2 <0.05 Multivariate analysis: NCPAP decreased mortality BPD (36w), PDA and IVH 3-4 Comments: Thus, CPAP can be successfully used on the bigger preterm infants and may decrease mortality and other adverse outcomes. JT Wung and colleagues. Pediatr Res 49:276A, 2001

40 CPAP PROFILACITCO EN RECIEN NACIDO PRETERMINO
Population – 230 infants of 28-31weeks Intervention – Experimental group: CPAP within 30 minutes of birth Control group: CPAP if FiO2 > 40% Results: CPAP Control p value Ventilator (%) NS Surfactant (%) NS Sandri et al. Arch Dis Child 89:F394, 2004

41 CPAP Y SURFACTANTE PRECOZ EN RN < 30 SEM.
Experimental Control p value n=33 n=27 IMV (%) <0.01 Death (%) O2 at 36w (%)* O2 at 36w or death (%) <0.05 * In survivors Verder et al. Pediatrics 103:E24, 1999

42 CPAP/PEEP EN SALA DE PARTOS
Methods Patient population: infants weeks Design: Multicenter RCT Intervention: CPAP/PEEP started at birth vs. after admission to NICU NN Finer et al. Pediatrics 11:197, 2005

43 NICU Outcomes CPAP (n-55) Control (n=48) p value Initial pH 7.2 ± .1
7.3 ± .1 <0.01 Initial PaCO2 46 + 9 <0.05 Duration of intubation (median days) 4 NS

44 BENEFICIOS DEL CPAP Mejora la FRC Mejora la alteracion V/Q.
Previene el colapso alveolar. Reducela frecuencia de intubación.

45 CPAP - NASAL METODO Fuente de oxigeno Fuente de aire comprimido
COMPONENTES 1.-CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS. Fuente de oxigeno Fuente de aire comprimido Flujometro o Mezclador de gases (Blender o Mixer) Humidificador Termómetro. Circuitos de conexión al paciente.

46 CPAP - NASAL

47 CPAP - NASAL METODO COMPONENTES 2.- Dispositivo para conectar el circuito a la vía aérea del paciente. Canula Nasal.

48 CPAP - NASAL

49 CPAP - NASAL METODO COMPONENTES 3.- Medio para crear presión positiva en el circuito. TECNICAS: Válvula de exhalación de resorte. Válvula exhalatoria del ventilador Válvula de presión de agua.

50 CPAP - NASAL CARACTERISTICAS Un buen sistema de CPAP debería tener lo
siguiente. a.- Las tubuladuras deben ser ligeras y flexibles de modo que se pueda cambiar la posición del paciente. b.- Facilidad para controlar la humedad, temperatura y concentración del O2 del gas inspirado. c.- Fácil de aplicar , retirar y mantenerlo conectado a la via aérea del paciente. d.- Baja resistencia para la respiración espontanea del paciente. e.-Aplicable a RN de muy bajo peso.

51 CPAP - NASAL CRITERIOS paO2 < 50 con FIO2 >0.4 Apnea Recurrente.

52 1.- Instalar el sistema de CPAP y aplicar al Recién Nacido
CPAP - NASAL PROCEDIMIENTO 1.- Instalar el sistema de CPAP y aplicar al Recién Nacido 2.- Posicionar al RN 3.- Parámetros Flujo 5-10 lt. Presión : 4-6 cm H2O FIO2 : Para mantener pO o Saturación entre 85-93%.

53 INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA
CPAP - NASAL INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA 1.- PaO2 < 50 con FIO2 > 0.8 2.- PaCO2 > 65 3.- Acidosis Metabólica Intratable (EB  - 10). 4.- Retracciones Marcadas con CPAP. 5.- Episodios frecuentes de Apnea y bradicardia 6.-Cardiopatías y desórdenes neuromusculares. 7.-Colapso Cardiovascular.

54 CPAP - NASAL COMPLICACIONES 1.- Neumotórax (2%) 2.- Obstrucción nasal por secreciones. 3.- Distensión Abdominal 4.- Erosión o necrosis del septum nasal.

55 gracias