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CPAP - NASAL DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL NACIONAL SUR ESTE. CUSCO JULIO 2,005 essalud:

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1 CPAP - NASAL DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL NACIONAL SUR ESTE. CUSCO JULIO 2,005 essalud:

2 CPAP-NASAL PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y FUNDAMENTOS

3 DEFINICIONES PRESION CONTINUA DE DISTENSION : MANTENIMIENTO DE UNA PRESION TRANSPULMONAR AUMENTADA DURANTE LA FASE ESPIRATORIA CPAP : PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA CUANDO EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE PEEP: PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION CUANDO EL PACIENTE ESTA EN VENTILACION MECANICA

4 CPAP- NASAL

5

6

7 HISTORIA: 1936POULTON Y OXON --> Insuficiencia Cardíaca (Lancet) 1937BULLOVA --> Tratamiento Neumonía (Oxford Univ.Press) (Oxford Univ.Press) BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.) BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.) 1958CLEMENTS --> Importancia del SURFACTANTE (J.Aplic.Phis.) 1967ASHBOUGH --> SDR Adulto (PEEP) (Lancet.) 1968HARRISON --> Importancia del QUEJIDO - EMH 1971GREGORY --> CPAP en SDRI (New. Eng. Journal.M.)

8 CPAP - NASAL RESPIRACION VENTILACION PERFUSION INTERCAMBIO DE GASES CO 2 O 2 pH CO 2 O 2 pH PRINCIPIOS FISIOLOGICOS

9 CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO 1.- CONTROL DE LA RESPIRACION RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO) RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO) RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO (Rigatto-Sem.Perinat- 1977) DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA (Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981) (Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981) REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986). OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).

10 CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO DIAFRAGMAAngulo de Inserción mas horizontal DIAFRAGMAAngulo de Inserción mas horizontal Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986) Menor No. De fibras tipo I (Contracción lenta y alta capacidad oxidativa). MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS Fibras mas cortas con menor fuerza de Contracción. CAJA TORACICA CAJA TORACICA Mas Cilíndrica que elipsoide Costillas mas horizontales que oblicuas Elasticidad > en prematuros(Gerhardt.-Acta Ped.Scan. 1980)

11 CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO VIAS DE CONDUCCION VIAS DE CONDUCCION Respiración Nasal Mayor Resistencia a menor diámetro (Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979) ELEMENTOS ELASTICOS ELEMENTOS ELASTICOS Menor Distensibilidad (Bancalari-Rew.Child.Dis.1970) Aumento del espacio muerto en relación al volumen corriente. Volumen Pulmonar disminuido. INTERFASE AIRE LIQUIDO INTERFASE AIRE LIQUIDOSurfactante

12 CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 3.-RELACION VENTILACION PERFUSION Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q Persistencia del foramen oval y ductus arterioso Persistencia del foramen oval y ductus arterioso Reactividad exagerada de la circulación pulmonar. Reactividad exagerada de la circulación pulmonar. AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO DERECHA - IZQUIERDA.

13 CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP Aumento de la Presión arterial de O 2 (paO 2 ) Aumento de la Presión arterial de O 2 (paO 2 ) Aumento de la capacidad residual funcional (CRF) Aumento de la capacidad residual funcional (CRF) Disminución del Shunt Intrapulmonar Disminución del Shunt Intrapulmonar Disminución de la Compliance Pulmonar Disminución de la Compliance Pulmonar Efecto mínimo sobre la Presión Arterial de CO 2 Efecto mínimo sobre la Presión Arterial de CO 2 Disminución sobre : Frecuencia respiratoria, Disminución sobre : Frecuencia respiratoria, volumen corriente, volumen minuto. volumen corriente, volumen minuto.

14 CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP Disminuye la Resistencia en la Vía aérea Disminuye la Resistencia en la Vía aérea Disminuye el Trabajo Respiratorio Disminuye el Trabajo Respiratorio (Robert. Locke-Ped Pulm.1977) (Robert. Locke-Ped Pulm.1977) Regulariza la respiración Regulariza la respiración Efecto protector sobre el Surfactante Efecto protector sobre el Surfactante Disminuye la Incidencia de Displasia Broncopulmonar Disminuye la Incidencia de Displasia Broncopulmonar (Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993) (Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993)

15 CPAP - NASAL EL AUMENTO DE LA pO 2 ES POR AUMENTO DE LA CRF, EVITANDO EL COLAPSO PULMONAR CON AUMENTO EVITANDO EL COLAPSO PULMONAR CON AUMENTO DE LA SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES Y DISMINUCION DEL SHUNT INTRAPULMONAR Gregory-New.Eng.J.Med Chemick-New. Eng.J.Med Chemick-New. Eng.J.Med Haman- Arch.Dis. Child. 1973

16 CPAP - NASAL

17 EFECTOS CARDIOVASCULARES ¤ Incrementa la presión intratoracica: é Disminución del retorno venoso é Disminución de la precarga é Disminución del gasto cardíaco ¤ Incremento de la Resistencia vascular pulmonar por aumento de la presión alveolar y la compresión del lecho capilar. ¤ La presión arterial puede caer si se afecta el gasto cardíaco.

18 CPAP - NASAL EFECTOS RENALES EFECTOS RENALES b Los cambios de la función renal son consecuencia de las alteraciones hemodinámicas. de las alteraciones hemodinámicas. b Puede producirse: è Disminución de la filtración glomerular è Disminución de la diuresis. è Disminución de la excreción de sodio. b Variable respuesta en la hormona antidiuretica. b La aldosterona puede elevarse.

19 CPAP - NASAL EFECTOS CEREBRALES EFECTOS CEREBRALES No hay evidencia del incremento de hemorragia intracraneana o hidrocefalia posthemorrágica. No hay evidencia del incremento de hemorragia intracraneana o hidrocefalia posthemorrágica.

20 CPAP - NASAL EFECTOS GASTROINTESTINALES Distensión abdominal (más frecuente en menores de 1000 gr.)

21 CPAP - NASAL INDICACIONES è Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) (SDR) è Apnea del Prematuro è Destete o weaning de ventilación mecánica.

22 TRATAMIENTO TEMPRANO DE SDRI USANDO CPAP-N Acta.Paed.Scan.1990-Kamper y col. Menor de 1500 gr.Mayor de 1500 gr. Evolucion Favorable18/25 (72%)53-60 (88%) Fracaso7-25 (28%)7-60 (12%) Inicio CPAP3 hr. (0-9h)5 hr. (1-24 hr.) Duracion CPAP124 hr.( )52 hr. (12-192)

23 CPAP-N TEMPRANO EN RNMBP Acta. Paed. Scan Kamper y col. Total 81 pac.-Sobrevivieron 65(80%)-HIV 26%- BDP 0%-Alt.Neurológicas meses : 10%. No se usó Surfactante.

24 MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care Medicine 1993-Jen-Tien Wung

25 MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care Medicine 1993-Jen Tien Wung

26 CPAP-N EN RNMBP EXTUBADOS Arch.of.Dis.Child-1995-B-Horng y col. CPAP-NHEAD-BOX Edad Gestac Peso Nacim Apgar 1 min Edad Extub

27 CPAP - N EN EL HNGAI

28 EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

29 EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

30 TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N EN RN CON SDR N.Eng.Journ.Med Verder Henrik y col. (Suecia)

31 Michna et al. Am J Respir Crit Care Med. 160:634, 1999 EARLY CPAP AND LUNG FUNCTION PEEP 0 PEEP 4 PEEP 7 PEEP 0-Nat

32 CPAP DISMINUYE LOS INDICADORES DE LESION PULMONAR Jobe et al. Pediatr Res 52:387, 2002 Not Detected No VentilationVentilationCPAP Neutrophils x 10 5 /kg H 2 O 2 (µmol/kg) B C * *

33 CPAP EN RNMBPN CPAPControl CPAPControl n=70n=57p value n=70n=57p value Intubated (%)3053<0.05 Intubated (%)3053<0.05 Dur. intubation (d)6(3-9)4.5(3-7)NS Dur. intubation (d)6(3-9)4.5(3-7)NS O 2 at 28 days (%)3032NS O 2 at 28 days (%)3032NS Nosocomial infection (%)2137<0.05 Nosocomial infection (%)2137<0.05 Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997

34 CPAP EN RNMBPN 2 Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997 Percent (%)

35 MV VS CPAP EN RNEMBPN Routine Routine CPAP Intubationp value CPAP Intubationp value N=67N=56 N=67N=56 DR intubation (%)4084<0.01 DR intubation (%)4084<0.01 Intubated (%)6593<0.01 Intubated (%)6593<0.01 Mortality (%)2227NS Mortality (%)2227NS O 2 at 36 weeks (%)1232<0.05 O 2 at 36 weeks (%)1232<0.05 IVH > 2 (%) (%)1638<0.01 Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999

36 2 MV VS CPAP EN RNEMBPN Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999 Percent (%)

37 CPAP EN RN KG CPAPControlp value CPAPControlp value n=59n=57 n=59n=57 Intubated (%)1465 <0.001 Intubated (%)1465 <0.001 Surfactant (%)1240<0.001 Surfactant (%)1240<0.001 Ventilation (d)26<0.05 Ventilation (d)26<0.05 Oxygen suppl (d)24<0.01 Oxygen suppl (d)24<0.01 O 2 at 28d (%)011<0.05 O 2 at 28d (%)011<0.05 O 2 at 28d or death (%)316 <0.05 O 2 at 28d or death (%)316 <0.05 O 2 at 36w or death (%) O 2 at 36w or death (%) de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001

38 CPAP EN RN KG de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161: Percent (%)

39 USO DE CPAP DE BURBUJA EN RNMBPN Design:Retrospective, 320 VLBW infants Results: Results: NCPAPNCPAP-IMVIMV p value NCPAPNCPAP-IMVIMV p value Weight (kg)1.1±0.30.9±0.30.7±0.2<0.05 GA (wk)29±227±225±2<0.05 Multivariate analysis: NCPAP decreased mortality BPD (36w), PDA and IVH 3-4 Multivariate analysis: NCPAP decreased mortality BPD (36w), PDA and IVH 3-4 JT Wung and colleagues. Pediatr Res 49:276A, 2001

40 CPAP PROFILACITCO EN RECIEN NACIDO PRETERMINO Population – 230 infants of 28-31weeks Intervention – Experimental group: CPAP within 30 minutes of birth CPAP within 30 minutes of birth Control group: CPAP if FiO 2 > 40% Results: CPAPControlp value Results: CPAPControlp value Ventilator (%) 12 12NS Surfactant (%) 23 22NS Sandri et al. Arch Dis Child 89:F394, 2004

41 CPAP Y SURFACTANTE PRECOZ EN RN < 30 SEM. Experimental Control p value Experimental Control p value n=33n=27 n=33n=27 IMV (%)2568 <0.01 IMV (%)2568 <0.01 Death (%) Death (%) O 2 at 36w (%)* O 2 at 36w (%)* O 2 at 36w or death (%)1230 <0.05 O 2 at 36w or death (%)1230 <0.05 Verder et al. Pediatrics 103:E24, 1999 * In survivors

42 CPAP/PEEP EN SALA DE PARTOS Methods Patient population: 103 infants weeks Design:Multicenter RCT Intervention:CPAP/PEEP started at birth vs. after admission to NICU NN Finer et al. Pediatrics 11:197, 2005 NN Finer et al. Pediatrics 11:197, 2005

43 NICU Outcomes CPAP(n-55)Control(n=48) p value Initial pH 7.2 ± ±.1 <0.01 Initial PaCO <0.05 Duration of intubation (median days) (median days)44NS

44 BENEFICIOS DEL CPAP 1. Mejora la FRC 2. Mejora la alteracion V/Q. 3. Previene el colapso alveolar. 4. Reducela frecuencia de intubación.

45 CPAP - NASAL METODOCOMPONENTES 1.-CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS. Fuente de oxigeno Fuente de oxigeno Fuente de aire comprimido Fuente de aire comprimido Flujometro o Mezclador de gases (Blender o Mixer) Flujometro o Mezclador de gases (Blender o Mixer) Humidificador Humidificador Termómetro. Termómetro. Circuitos de conexión al paciente. Circuitos de conexión al paciente.

46 CPAP - NASAL

47 METODOCOMPONENTES 2.- Dispositivo para conectar el circuito a la vía aérea del paciente. Canula Nasal. Canula Nasal.

48 CPAP - NASAL

49 METODOCOMPONENTES 3.- Medio para crear presión positiva en el circuito. TECNICAS: q Válvula de exhalación de resorte. q Válvula exhalatoria del ventilador q Válvula de presión de agua.

50 CPAP - NASAL CARACTERISTICAS Un buen sistema de CPAP debería tener lo siguiente. siguiente. a.- Las tubuladuras deben ser ligeras y flexibles de modo que se pueda cambiar la posición del paciente. b.- Facilidad para controlar la humedad, temperatura y concentración del O2 del gas inspirado. c.- Fácil de aplicar, retirar y mantenerlo conectado a la via aérea del paciente. d.- Baja resistencia para la respiración espontanea del paciente. e.-Aplicable a RN de muy bajo peso.

51 CPAP - NASAL CRITERIOS 4 paO Apnea Recurrente.

52 CPAP - NASAL PROCEDIMIENTO 1.- Instalar el sistema de CPAP y aplicar al Recién Nacido 2.- Posicionar al RN 3.- Parámetros ò Flujo 5-10 lt. ò Presión : 4-6 cm H2O ò FIO2 : Para mantener pO o Saturación entre 85-93%.

53 CPAP - NASAL INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA 1.- PaO PaCO2 > Acidosis Metabólica Intratable (EB - 10). 4.- Retracciones Marcadas con CPAP. 5.- Episodios frecuentes de Apnea y bradicardia 6.-Cardiopatías y desórdenes neuromusculares. 7.-Colapso Cardiovascular.

54 CPAP - NASAL COMPLICACIONES 1.- Neumotórax (2%) 2.- Obstrucción nasal por secreciones. 3.- Distensión Abdominal 4.- Erosión o necrosis del septum nasal.

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