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Infecciones oportunistas y comorbilidades José Sanz Moreno Hospital Universitario Príncipe de Asturias Alcalá de Henares - Madrid Madrid, 24 de octubre.

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1 Infecciones oportunistas y comorbilidades José Sanz Moreno Hospital Universitario Príncipe de Asturias Alcalá de Henares - Madrid Madrid, 24 de octubre de 2009

2 Infecciones oportunistas y Comorbilidades INFECCIONES OPORTUNISTAS –Neumonías –Tuberculosis –Criptococosis –Leucoencefalopatía multifocal progresiva –Neurosífilis COMORBILIDADES –Enfermedades definidoras y no definidoras de Sida –Riesgo cardiovascular –Enfermedad renal –Hepatopatía –Osteopatía –Tumores

3 Infecciones oportunistas y Comorbilidades INFECCIONES OPORTUNISTAS –Neumonías –Tuberculosis –Criptococosis –Leucoencefalopatía multifocal progresiva –Neurosífilis COMORBILIDADES –Enfermedades definidoras y no definidoras de Sida –Riesgo cardiovascular –Enfermedad renal –Hepatopatía –Osteopatía –Tumores

4 699 episodios de 1ª hospitalización por neumonía, en pacientes VIH+ Mortalidad a 90 días tras la neumonía Hospitalización por neumonía – Mortalidad The Danish HIV Cohort Study (DHCS): Enero 1995 – Julio 2008 Sogaard OS, et al. PLoS ONE 2009;4(9).

5 Hospitalización por neumonía (DHCS) – Mortalidad Factores pronósticos a 90 días e impacto a corto y largo plazo sobre la mortalidad Sogaard OS, et al. PLoS ONE 2009;4(9).

6 186 episodios de neumonía en 161 pacientes –Varones (73,7%) –UDVP (73,7%). Descenso de incidencia a lo largo del período de estudio Etiología más frecuente: –Streptococcus pneumoniae (31,7%) –Legionella pneumophila (5,9%). No relación significativa entre: - TARGA- Complicaciones intrahospitalarias -Qmx cotrimoxazol- Tasa de bacteriemia -Vacunación neumocócica- Mortalidad (9,1%) Significativamente mayor (p=0,022) si CD4<200 Riesgo relativo 15,2 (IC 95% 3,2–71,7; P=0,001) si PSI elevado. y Neumonía bacteriana en infección VIH (Barcelona Enero 2000 – Diciembre 2005) Curran A, et al. HIV Med. 2008;9:

7 Estimated number of cases Estimated number of deaths 9.27 million (139 per 100,000) ~150, ,000 All forms of TB Greatest number of cases in Asia; greatest rates per capita in Africa Multidrug-resistant TB (MDR-TB) Extensively drug- resistant TB (XDR-TB) ~50,000 ~30,000 HIV-associated TB 1.37 million 15% of TB cases (en África >50%) 456,000 26% TB deaths 23% HIV deaths 1.77 million (27 per 100,000) Últimas estimaciones globales de Tbc Actualización Marzo 2009 Nunn P. Stop TB Department, WHO, Geneva. 5 th IAS; Cape Town 2009; SUSAT0707.

8 XDR TB (n = 382) MDR TB (n = 272) 60 days 29 days Tbc MDR y XDR en los pacientes VIH+ Mortalidad Getahun H. Stop TB Department, WHO, Geneva. 5 th IAS; Cape Town 2009; TUSAT0503.

9 Tratamiento de la Tbc MDR Eficacia de una nueva diarilquinolina (TMC207) Diacon AH, et al. N Engl J Med 2009;360:

10 Predictores de mortalidad (análisis multivariante) - Dx de Tbc en los 3 meses tras iniciar TAR (OR 3,25; IC 95% 1,23–8,55; P=0,017) - CD4 < 50 (OR 3,05; IC 95% 1,16–8,00; P= 0,023) Efecto del Dx de Tbc pulmonar tras iniciar el TARGA 49 pacientes Al inicio del TAR, presentaban: - 47% tos - 41% fiebre - 41% adelgazamiento El aumento de mortalidad se relaciona con el fallo en reconocer el Dx de Tbc activa al comienzo del TAR. Koenig SP, et al. Clin Infect Dis 2009;48:829–31. Tahití (GHESKIO), 201 pacientes con Sida y Tbc

11 Cohorte de 7512 pacientes que iniciaron TARGA Themba Lethu, Johannesburg (Abril 2004 – Marzo 2007) Dx previo de Tbc pulmonar al iniciar el TARGA Impacto sobre la mortalidad Sin ajustar - Menor rec CD4 - IMC más bajo - Más frec WHO 4 Tras ajustar Westreich D, et al. AIDS 2009, 23:707–715.

12 Ensayo SAPiT El comité de vigilancia de la seguridad interrumpió la rama de tratamiento secuencial en septiembre 2008, debido a una mortalidad 55% menor en la rama de tratamiento integrado vs secuencial (5,1 vs 11,6 muertes por 100 pacientes-año; p = 0,0049). Actualmente continúan los dos subgrupos de tratamiento INTEGRADO. 18 meses Tratamiento INTEGRADO PRECOZ: Iniciar TAR en los 2 primeros meses desde el comienzo del tratamiento anti-Tbc TARDÍO: Iniciar TAR inmediatamente después de los 2 primeros meses de tratamiento intensivo anti-Tbc (n = 431) Pacientes con infección VIH con Tbc activa CD4 <500 cél/mm 3 (n = 645) Tratamiento SECUENCIAL Iniciar TAR inmediatamente después de completar el tratamiento anti-Tbc (n = 214) TAR (QD) ddI/3TC + EFV Abdool Karim SS, et al. 16th CROI; Montreal, Abstract 36a.

13 Ensayo SAPiT: Mortalidad tardía en la rama de tratamiento SECUENCIAL Meses desde la aleatorización Supervivencia Postratamiento anti-Tbc Fase de continuación del tratamiento anti- Tbc Fase intensiva del tratamient o anti-Tbc Tratamiento SECUENCIAL Tratamiento INTEGRADO Curva de supervivencia de Kaplan-Meier Abdool Karim SS, et al. 16th CROI; Montreal, Abstract 36a.

14 Coinfección VIH – Tbc Cohorte COMESEM* Velasco M, et al. JAIDS 2009;50: Dx Tbc pacientes (total pacientes) Dx Tbc a partir de pacientes (26.5%) 140 pacientes (45%) Tto simultáneo 173 pacientes (55%) Tto demorado 20 Meses CD4 = 155 CV 4,8 log CD4 = 160 CV 5,1 log *Fundación Hospital de Alcorcón, Hospital Príncipe de Asturias, Hospital de Getafe, Hospital de Móstoles y Hospital Severo Ochoa RetrospectivaProspectiva

15 Coinfección VIH – Tbc Cohorte COMESEM* Velasco M, et al. JAIDS 2009;50: *Fundación Hospital de Alcorcón, Hospital Príncipe de Asturias, Hospital de Getafe, Hospital de Móstoles y Hospital Severo Ochoa. Mortalidad 15% (47 pacientes): –Tto simultáneo – 9,3% –Tto demorado – 19,7% Mayor supervivencia en el grupo de TAR simultáneo [tras ajuste HR 0.37 (IC 95% 0,17-0,66; p = 0,001)] Mayor impacto sobre la supervivencia en los 6 primeros meses de seguimiento (HR 0,15), pero la mejoría persiste a lo largo del seguimiento No relación entre supervivencia y los recuentos de CD4 y CV basales P=0,011

16 Recuento de CD4 Inicio del TAR (con respecto al comienzo del tto antituberculoso) < 100 cél/mclA partir de la 2ª semana 100 – 200 cél/mclA partir del 2º mes 200 – 350 cél/mclEntre el 3º y el 6º mes > 350 cél/mclDespués del 6º mes Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6): Tbc e infección VIH – Inicio del TAR Guías de GESIDA/PNS

17 Pre-TARGA ( ) N=165 Post-TARGA ( ) N=40* p Prevalencia 4,7 %2,2 %0,0001 Mortalidad 13,9 %2,5 %0,006 Supervivencia estimada (5a.) 2,8 %87,2 %0,0001 Variables asociadas -Mayor edad -Varones HMX -No Dx previo de VIH * 5 pacientes presentaron criptococosis en el contexto de SIRI. Antinori S, et al. HIV Medicine 2009;10:6 – 11. Revisión retrospectiva de todos los casos de criptococosis diagnosticados entre 1985 y 2006 en pacientes VIH+. Hospital Luigi Sacco, Milán Criptococosis en la era post-TARGA

18 Carga fúngica en LCR Presión apertura del LCR Pronóstico (mortalidad) -Alteración de conciencia -Citoquinas proinflamatorias del LCR -Recuento CD4 - A las 2 sem. 12 % - A las 10 sem. 26 % Cohorte de 163 pacientes con meningitis criptocócica (Tailandia y Sudáfrica) Bicanic T, et al. AIDS 2009;23:701 – 706. Meningitis criptocócica Presión de apertura del LCR y pronóstico

19 Makadzange AT, et al. CROI Abstract 36cLB Tiempo hasta la muerte (días) TAR tardío TAR precoz P =.028 Supervivencia Tratamiento aleatorizado durante 10 semanas en pacientes africanos: Fluconazol 800 mg QD + TAR (n=26) vs. fluconazol solo (n=28)...seguido de fluconazol 200 mg QD + TAR TAR precoz TAR tardío P Mortalidad a 2 años 87% (23 muertes) 37% (9 muertes) 0,002 Mediana de supervivencia (días ,028 Meningitis criptocócica ¿Cuándo iniciar el TAR?

20 Factores de riesgo y análisis multivariante de las muertes atribuibles a LMP - Se incluyen 159 pacientes - Mortalidad atribuible a LMP en el año tras el Dx: 82,3 vs. 37,6 casos/100 pac-año (pre y post-TARGA, respectivamente) La administración de TAR es el único factor asociado a una reducción de la mortalidad atribuible a la LMP (independiente de los rec de CD4). Leucoencefalopatía multifocal progresiva Cohorte suiza Khanna N, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1451 – 1466.

21 Curvas de supervivencia global según el momento del Dx de LMP <1997 >1997 Factores asociados con mayor supervivencia: - CD4 50 cél/mcl en el Dx - Dx a partir de 1997 Se incluyen 47 pacientes sobre un total de 4649 pacientes VIH+ ( ) Muertes durante el período del estudio: 35 pacientes Leucoencefalopatía multifocal progresiva Cohorte danesa Engsig FN, et al. J Infect Dis 2009;199:77 – 83.

22 Estudio de cohortes observacional en 7 hospitales del área de Barcelona (2002 – 2006) Se incluyen 61 pacientes - 9 pacientes Dx simultáneo - 21/52 pacientes en TAR (8 de ellos con CV indetectable) Falc ó V, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:26 – 31. Leucoencefalopatía multifocal progresiva

23 El TAR tras el Dx fue el único factor asociado significativamente a mayor supervivencia. En los pacientes con CD4>200 cél/mcl ó CV<400 cop/ml hubo tendencia a una mayor supervivencia. La supervivencia media de los pacientes con TAR fue de 16 meses (IC 95% 12-21). Falc ó V, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:26 – 31. Leucoencefalopatía multifocal progresiva

24 Neurosífilis en la infección VIH 231 casos de nuevo Dx de sífilis – 41 casos de Neurosífilis (1) (Johns Hopkins HIV Clinical Cohort, ) Condiciones asociadasRiesgo de neurosífilis, OR (IC 95%) CD4 < 350 cél/mcl2,87 (1,18 – 7,02) RPR > 1/1282,83 (1,11 – 7,26) Varón2,46 (1,06 – 5,70) TAR pre-infección sifilítica0,35 (0,14 – 0,91) Estudio del LCR en 202 pacientes con sífilis y sin clínica neurológica – Análisis retrospectivo (2) PL en sífilis latente o de duración indeterminada (recomendac. CDC) PL si CD4 350 cél/mcl y/o RPR 1/32 Sensibilidad80 %100 % Especificidad76 %87 % (1) Ghanem KG, et al. AIDS 2008, 22:1145 – (2) Ghanem KG, et al. Clin Infect Dis 2009;48:816 – 821.

25 Estudio de cohortes (ART-CC), incluyendo pacientes que iniciaron TAR Seguimiento de 43 meses Presentaron episodios definidores de Sida (2.262 pacientes, fallecieron 1.146) Riesgo de mortalidad ajustadoMediana de linfocitos CD4+ en el Dx (IQR) COC, criptococosis; CMV, citomegalovirus ; DEM, complejo demencia Sida; ESO, candidiasis esofágica; HSD, herpes simplex; KSA, sarcoma de Kaposi; MAC, enfermedad diseminada por micobacterias; NHL, linfoma no Hodgkin (incluido linfoma cerebral primario); OTH, todos los episodios definidores de Sida que se produjeron en <50 pacientes; PCP, neumonía por Pneumocystis jiroveci (carinii); PML, leucoencefalopatía multifocal progresiva; SPO; criptosporidiosis; TBC; tuberculosis pulmonar; TEX, tuberculosis extrapulmonar; TOX, toxoplasmosis cerebral; WAS, síndrome caquéctico por VIH. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC). Ann Intern Med 2009;48: Episodios definidores de Sida durante el TAR Impacto variable sobre la mortalidad

26 Infecciones oportunistas y Comorbilidades INFECCIONES OPORTUNISTAS –Neumonías –Tuberculosis –Criptococosis –Leucoencefalopatía multifocal progresiva –Neurosífilis COMORBILIDADES –Enfermedades definidoras y no definidoras de Sida –Riesgo cardiovascular –Enfermedad renal –Hepatopatía –Osteopatía –Tumores

27 Desarrollan enfermedades SIDA227 pacientes Desarrollan enfermedades NO SIDA 80 pacientes –Cirrrosis 7 –Infarto agudo de miocardio8 –Ictus7 –Insuficiencia renal terminal 11 –Tumores NO SIDA Piel 6 Pulmón5 Ano5 Cohorte de pacientes que inician TAR en (CPCRA), seguimiento durante 5 años El aumento de linfocitos CD4 se acompaña de una reducción de la frecuencia de episodios: –Definitorios de SIDA –No definitorios de SIDA Recuento de linfocitos CD4 y riesgo de enfermedades no SIDA tras el inicio del TAR Baker JV, et al. AIDS 2008;22:841 – 848.

28 Recuentos últimos de CD4 y frecuencia de episodios SIDA y NO SIDA Baker JV, et al. AIDS 2008;22:841 – 848.

29 Recuentos últimos de CD4 y proporción de episodios SIDA y NO SIDA -HSV crónico/grave (3) -Candidiasis esofágica (3) -Neumonía bact. recurr. (4) -Linfoma (3) -Ca NO SIDA (11) -Cirrosis hepática (3) -Revasculariz. coronaria (3) Baker JV, et al. AIDS 2008;22:841 – 848.

30 Estudio FIRST – 850 pacientes que inician TAR y logran CV indetectable Criterio de valoración (a lo largo de 5 años): desarrollo de: - Enfermedad definitoria de Sida - Eventos no Sida - Muerte …en función de la recuperación de CD4 en los 8 primeros meses de TAR Evolución de respuesta inmunológica (CD4) a largo plazo, en función de respuesta inicial (8 meses) Incidencia de Sida, enfermedad no Sida o muerte, en función de la respuesta de CD4+ inicial Baker JV, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;48:541–546. Recuperación inmunológica a largo plazo y eventos clínicos y mortalidad, en función de respuesta inmunológica inicial

31 SMART: Interrupción del TAR guiada por CD4 Progresión del VIH por género y raza y complicaciones graves El-Sadr W, et al. 13th CROI Abstract 106 LB. Riesgo de progresión de la enfermedad o muerte No. de pacientes con eventosSubgruposRiesgo Relativo (IC 95%) Todos los pacientes Género Hombre Mujer Raza Negro No negro Complicaciones graves Muertes CV, hepática o renal Eventos CV no fatales Eventos hepáticos no fatales Eventos renales no fatales Favorece IT Favorece CT Riesgo de complicaciones IT: Interrupción tratamientoCT: Continuar tratamiento

32 Mayor riesgo de IO ó muerte en los pacientes que interrumpen el TAR en relación con: - Permanecer más tiempo con recuentos de CD4 <350 cél/mcl - Mantener CV >400 cop/ml, independientemente de los recuentos de CD4 The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. J Infect Dis 2008;197:1145–55. SMART: Implicaciones de los valores de CD4 y CV durante el seguimiento

33 Estudio de casos (77 varones VIH+, 22 sin TAR previo) y controles (52 controles) (1) SA LA Estudio transversal (pulso arterial) (2): - 32 pacientes sin TAR previo vs sujetos control Disminución de la elasticidad en grandes (LA) y pequeñas arterias (SA) en los pacientes VIH+ (p=0,02) (1) Van Vonderen MGA, et al. JAIDS 2009;50:153 – 161. (2) Baker JV, et al. 16th CROI 2009, Montreal. # 725. Arteriosclerosis e infección VIH Mediciones anatomofuncionales

34 Arteriosclerosis subclínica en relación con la depresión inmunológica Subestudio vascular a partir de un grupo de: –Mujeres de la Womens Interagency HIV Study (1331 VIH+ y 534 seronegativas) –Varones del Multicenter AIDS Cohort Study (600 VIH+ y 325 seronegativos) Valoración del grosor íntima-media carotídeo y de la prevalencia de lesiones carotídeas Kaplan RC, et al. AIDS. 2008;22: Recuento de células CD4+ en los pacientes VIH+ Tasa de prevalencia ajustada* (IC 95%) Valor de P Women > 500 cells/mm ( ) cells/mm ( ) cells/mm ( ).74 < 200 cells/mm ( ).05 Men > 500 cells/mm ( ) cells/mm ( ) cells/mm ( ).61 < 200 cells/mm ( ).02 *Tomando como referencia los sujetos seronegativos. Asociación independiente del recuento de CD4+ <200 cél/mcl en los pacientes VIH+ con el aumento de tasa de prevalencia ajustada de aterosclerosis carotídea Kaplan RC, et al. AIDS 2008, 22:1615–1624.

35 Cohorte de 3332 pacientes afroamericanos y 927 blancos (Johns Hopkins HIV Clinical Cohort) –284 pacientes desarrollan ERC y 100 (35%) enfermedad renal terminal (ERT) En los pacientes de raza afroamericana, con respecto a los de raza blanca, se produce: –Aumento de incidencia de ERC (HR 1,9; IC 95% 1,2-2,8) –Tras el Dx de ERC, descenso más rápido del FG (x6; p<0,001) –Más rápido desarrollo de ERT (HR 17,7; IC 95% 2,5-127,0) Mediana de FG basal Mediana de FG anual Lucas GM, et al. J Infect Dis 2008;197: Enfermedad renal crónica e infección VIH Un cuento de dos razas

36 Enfermedad renal y replicación del VIH Kalayjian RC, et al. AIDS. 2008;22: CD4+ < 200 cél/mm Variación media del FG sobre el valor basal en los pacientes con supresión viral, ml/min/1,73 m 2 (95% CI) -1,2 ERC estadio I -0,1 32,0 (P < 0,001*) 7,6 (P < 0,001*) 9,2 (P = 0,02*) 1,2 50 CD cél/mm 3 ERC estadio IIERC estadio IIIFG < 90 ml/min/1,73 m n = Estudio de cohortes multicéntrico observacional a partir de 1776 pacientes ambulantes tratados en el marco de ensayos clínicos aleatorizados El efecto de la supresión viral sobre la mejoría del FG fue más importante en los pacientes: –Con ERC más avanzada –Con recuentos bajos de linfocitos CD4+ Seguimiento 160 semanas

37 TARGA y riesgo CV en la Cohorte VA Enfermedad renal crónica y aumento del riesgo de IM y ECV Los pacientes con ERC tienen más probabilidades de recibir ABC que TDF –12,3% vs 7,2%; P < 0,0001 Asociación entre ERC (eFG < 60 ml/min/1,73 m²) y mayor riesgo de IM y ECV, tras ajustar por el último régimen de TAR –HR de IM: 3,16 (IC 95%: 2,35-4,26) –HR de ECV: 2,27 (IC 95%: 1,88-2,74) No asociación entre infección VHC e IM ni ECV FG estimado, ml/min/1,73 m 2 IMECV Frecuencia por 1000 pac-año HR no ajustadaValor de PFrecuencia por 1000 pac-año HR no ajustadaValor de P < 6011,33 3,85 < 0,000130,58 2,95 0, ,89 1,33 0,04812,57 1,28 < 0, ,92Ref--9,74Ref-- Bedimo R, et al. IAS Abstract MOAB pacientes en el período de Seguimiento total: pac-año (media: 3,93 años/pac)

38 Proporción (%) Cirrosis, HepatoCa ó hepatitis fulminante Fallecen por causa hepática 110/822 pac (13,4%) 138/898 pac (15,4%) VHC68 pac (62%)98 pac (71%) VHB13 pac (12%)16 (12%) VHB y VHC 16 pac (14%)7 pac (5%) Alcohol 12 pac (11%)9 (6%) HepatoCa 16 pac (15%)35 pac (25%) Encuestas francesas de mortalidad (Mortalité 2000 y 2005) 822 muertes de pacientes y 898 muertes de pac, respectivamente) Año 2000Año 2005 Salmon-Ceron D, et al. J Hepatol 2009;50:736–745. Mortalidad por causa hepática Muertes por hepatocarcinoma e impacto de VHB y VHC

39 54% 38% 10% 26% Número de pacientes que fallecen de hepatoCa Los % son la proporción que representan respecto al total de pacientes fallecidos con infección por VHC ó VHB Salmon-Ceron D, et al. J Hepatol 2009;50:736–745. Mortalidad por causa hepática Muertes por hepatocarcinoma e impacto creciente del VHC

40 VaronesMujeres Osteopenia54,6%51,1% Osteoporosis33,7%8,3% Variables asociadas con osteopenia/osteoporosis - Mayor edad - HMX - Menor IMC - Menor CV - Mayor edad - Menor rec CD4 Cohorte Aquitaine – 492 pacientes VIH+ (edad años) - 19,7% criterios de Sida - 93,1% recibiendo TAR NO relación de la administración de TAR con el desarrollo de osteopenia/osteoporosis OSTEOPENIAOSTEOPOROSISOSTEONECROSIS Cazanave C, et al. AIDS 2008, 22:395–402. Reducción de la densidad mineral ósea Factores asociados

41 106 pacientes naïve tratados con AZT-3TC junto con EFV ó LPV/r Descenso significativo de la DMO en cada grupo, respecto a la situación basal (p<0,01), pero NO diferencias entre los grupos de EFV y LPV/r, ni variación tras simplificar a LPV/r en monoterapia -2,5% -2,3% Desmineralización ósea, independientemente del tipo de TAR Brown TT, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;51:554–561.

42 Cánceres no definidores de Sida en los pacientes VIH+ frente a la población general Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148: Tipo de cáncer, frecuencia observada por personas-año (IC 95%) ASD/HOPS ( Personas-año) SEER (334, Personas-año) SRR* (IC 95%) Anal51.4 ( )1.5 ( )42.9 ( ) Vaginal33.9 ( )3.2 ( )21.0 ( ) Linfoma de Hodgkins51.4 ( )3.3 ( )14.7 ( ) Hígado31.7 ( )5.3 ( )7.7 ( ) Pulmón88.8 ( )67.5 ( )3.3 ( ) Melanoma24.7 ( )18.4 ( )2.6 ( ) Orofaríngeo33.0 ( )16.1 ( )2.6 ( ) Leucemia15.2 ( )12.2 ( )2.5 ( ) Colorrectal47.0 ( )52.0 ( )2.3 ( ) Renal14.0 ( )13.0 ( )1.8 ( ) Próstata32.7 ( )173.5 ( )0.6 (0.4-08) *Calculated as ASD/HOPS to SEER populations.*SRR (cociente de frecuencia estandarizado) calculado sobre las poblaciones de ASD/HOPS con respecto a SEER. Incidencia estimada de cáncer a partir de las cohortes ASD y HOP (pacientes VIH+) y del programa SEER (población general) Mayor incidencia de diversos tumores no definidores de Sida que la población general Patel P, et al. Ann Intern Med 2008;148:

43 Tendencia de las tasas anuales de incidencia Variaciones en la incidencia relativa de cáncer a lo largo del tiempo de estudio en los pacientes VIH+, con respecto a la población general: –Aumento de cáncer anal –Disminución de sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin Patel P, et al. Ann Intern Med 2008;148: Cánceres definidores y no definidores de Sida en los pacientes VIH+ frente a la población general

44 Análisis retrospectivo sobre 4498 militares de EE UU (seguimiento pac-año) El 10% de los pacientes desarrollaron cáncer durante el seguimiento NADC = non-AIDS-defining cancer NADC Non-Skin NADC Skin ADC = AIDS-defining cancer KS = Kaposis sarcoma NHL = non-Hodgkins lymphoma Pre-TARGA precoz Pre-TARGA tardío Post-TARGA precoz Post-TARGA tardío - NO efecto protector del TARGA - 71% de todos los cánceres en el período post-TARGA tardío - Asociación con la edad y con la piel blanca. Efecto protector del TARGA Crum-Cianflone NKG, et al. AIDS 2009;23:41 – 50. Cáncer en la población con infección VIH Tendencias en la incidencia, impacto del TAR 20% de todos los cánceres en el período pre-HAART.

45 Estudio de cohortes observacional sobre pacientes (seguimiento prospectivo, personas-año. Se identifican factores independientes asociados con muertes por enfermedades malignas definidoras y no definidoras de Sida. Tasas de mortalidad en función de los últimos recuentos de CD4 Último recuento de CD4 <50 cél/mcl Último recuento de CD4 >500 cél/mcl Por enfermedades malignas definidoras de Sida 20,1/1000 pac-año (IC 95% 14,4–25,9) 0,1/1000 pac-año (IC 95% 0,03–0,3) Por enfermedades malignas no definidoras de Sida 6,0/1000 pac-año (IC 95% 3,3–10,1) 0,6/1000 pac-año (IC 95% 0,4–0,8) Mortalidad por tumores malignos definidores o no definidores de Sida The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (D:A:D). AIDS 2008, 22:2143 – 2153.

46 Mortalidad por tumores malignos definidores o no definidores de Sida The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (D:A:D). AIDS 2008, 22:2143 – 2153.

47 Comorbilidades múltiples y envejecimiento de la población infectada por VIH Cohorte de pacientes ambulantes (clínica metabólica): – 30 años (n=38), años (n=551), años (n=1216), años (n=253) y >60 años (n=69) Enfermedades comórbidas: diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular, hipertensión, hepatopatía, enfermedad renal, osteoporosis e hipotiroidismo Guaraldi G, et al. Glasgow Abstract P300. No comorbilidades 1 comorbilidad 2 comorbilidades 3 comorbilidades 4 comorbilidades 5 comorbilidades > 60 Edad (Años) Patients (%)

48 ConclusionesConclusiones Las infecciones oportunistas, especialmente la tuberculosis, y su manejo siguen representando un apartado activo en la población de pacientes infectados por el VIH La aparición de comorbilidades, no atribuidas a la infección VIH: –Constituye un apecto emergente de importancia creciente –No está suficientemente controlado con los esquemas de TAR actuales Se produce un envejecimiento de la población VIH+, en relación con: –El aumento de la edad –Un envejecimiento acelerado dependiente de la infección VIH Activación sostenida o latente del VIH Depresión inmunológica (tiempo de permanencia con CD4+ <350 cél/mcl) Efecto de los fármacos ARV (?)

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