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DIAGNÓSTICO PRECOZ Un reto en la lucha contra el SIDA en el siglo XXI Dr. Ferran Segura.

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1 DIAGNÓSTICO PRECOZ Un reto en la lucha contra el SIDA en el siglo XXI Dr. Ferran Segura

2 Criterios Recuento de CD4 <200 cel/mm 3 en el momento de la primera prueba positiva a VIH, o Cuando el diagnóstico de la infección coincide con el de SIDA, o Cuando desarrolla enfermedad indicativa de SIDA en el transcurso de 1 año desde la primera prueba positiva. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

3 How late presentation is defined 9 definitions of 38 studies Criterios CD 4 countCo-incident HIV and AIDS Time between HIV and AIDS diagnosis < 1 year (3 studies) < 8 months (1 study) < 50 (2 studies)(5 studies)< 6 months (3 studies) < 200 (9 studies)< 3 months (8 studies) < 350 (3 studies)<1 month (4 studies) Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

4 A. Alder et al AIDS Care 2009, 21: Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges. CountryPrevalence rate YearDefinition Austria26.7%2005Present with AIDS, second aspect: CD4 <200 Bulgaria20.0%2005CD4<200, and clinical presentation Germany30.0%2005CD4<200 Netherlands31%2005CD4<200 Spain38%CD4<200 United Kingdom34%2005CD4<200 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología

5 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Cohorte-RIS

6 Fuente: SIVES 2008 Nº total pacientes: 4260 Retraso diagnóstico: 36.8% Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Prácticas de riesgo Proyecto Epidemiología

7 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología 2820 casos de infección por el VIH 18% tuvieron diagnóstico tardío

8 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología

9 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Hospital Clínic. Barcelona. N=1883

10 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

11 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

12 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

13 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

14 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

15 Marks et al. AIDS 2006;20:1447 Consecuencias Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

16 Consecuencias Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto NEJM, 2008 N= Cohorts

17 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias Cohorte Hospital Clínic. Barcelona N=1883

18 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias

19 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias

20 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

21 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

22 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

23 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

24 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

25 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

26 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Sudarshi D et al. Sex Transm Inf 2008;84:14-16 Between : 108 patients with recent HIV infection 76/108 (70%) reported symptoms of Primary HIV infection: 40/76 accessed health care at the time: Missed opportunities for diagnosing primary HIV infection 21/40 (52 %) were correctly diagnosed at first presentation 19/40 (48%) diagnosis of PHI was missed. Other diagnoses: Bacterial infection, tonsillitis, glandular fever, viral infection and thrombocytopenia

27 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección : 27 patients diagnosed with primary HIV infection Only 4 patients (15%) were diagnosed at first visit 23 patients (85%) were diagnosed by an infectious diseases specialist Other initial diagnosed at first presentation: non-especific viral syndrome (9) other sexually transmitted diseases (6) Rocky Mountain Spotted fever (5) streptococcal pharyngitis (3) other sexually transmitted diseases (6) Delayed Diagnosed of Primary HIV Infection after Presentation to the Health Care System CROI 2002 Feb ;9: abstract no. 360M

28 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection Objective: To determine the sensitivity and specificity of symptoms and laboratory test for diagnosis of primary HIV infection. Design: Prospective cohort Participants: 258 persons. 40 had primary/early infection. Main outcome measure: PHI, defined as a negative or indeterminate antibody test with subsequent conversion. Symptom analysis: persons with antibody conversion < 6 months duration.

29 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection Hecht FM et al. AIDS 2002, 16:

30 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Primary Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection Misdiagnosed as Mediterranean Spotted Fever Segura F, Antón E, Font B, Sala M, Cervantes M Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

31 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Se aportan 4 pacientes que acudieron a urgencias de nuestro hospital en época estival y fueron diagnosticados de FBM. Con posterioridad se comprobó que su cuadro clínico probablemente correspondía a una primoinfección por el VIH. F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

32 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

33 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección CONCLUSIONES CONCLUSIONES Algunos pacientes con primoinfección por el VIH desarrollan un cuadro de fiebre y exantema similar al de la Fiebre Botonosa Mediterránea. Algunos pacientes con primoinfección por el VIH desarrollan un cuadro de fiebre y exantema similar al de la Fiebre Botonosa Mediterránea. Ante un paciente con un cuadro de estas características, sin mancha negra ni confirmación serológica, debe descartarse la posibilidad de una primoinfección por el VIH. Ante un paciente con un cuadro de estas características, sin mancha negra ni confirmación serológica, debe descartarse la posibilidad de una primoinfección por el VIH. F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

34 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente

35 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente

36 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Characteristics of recent HIV infection in Spain (2003–2005) Romero A et al. Sex Transm Infect. 2009;85:106–110. Diagnóstico reciente

37 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente

38 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Proyecto AERI Periodo estudio: Enero 2006 – Julio 2009 Total muestras recogidas: 1706 Muestras analizadas: 521 (22.6% de diagnósticos recientes) Diagnóstico reciente Año de Diagnóstico Recientes Long Term Retraso diagnóstico Nuevos diagnósticos % Infección reciente

39 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto OMS/ONUSIDA 2007: Recomendaciones Como estrategia mundial, la OMS reconoce un limitado efecto del diagnóstico precoz del VIH por iniciativa del paciente, producido por el estigma, discriminación o desconocimiento del riesgo individual. La iniciativa del test debe (también) partir del personal sanitario. BHIVA 2008: Recomendaciones Proponer pruebas del VIH a todos los pacientes asintomáticos con factores de riesgo para el VIH. Proponer el test a todos los pacientes con indicadores clínicos de infección subyacente por el VIH (relación).

40 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Triggers for HIV testing

41 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Gazzard B, et al. HIV Med 2008 HIVA 2008/ EACS: Indicadores clínicos

42 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto OMS/ONUSIDA, CDC, BHIVA, ACP: Factores de riesgo individual Parejas sexuales de seropositivos Usuarios de drogas inyectadas (UDI) Personas atendidas en clínicas de ITS Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) Hombres o mujeres con relaciones sexuales no protegidas Inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia Personas sin hogar Trabajadores del sexo Población reclusa Personas atendidas en centros de tratamiento de drogodependencias

43 Proyecto de investigación promovido por un Hospital General Universitario con la finalidad de reducir el Retraso Diagnóstico de la infección por VIH entre los habitantes de su área de referencia Financiado convocatoria 2006 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Objetivo

44 Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

45 Área de referencia Poblaci ó nHabitantes Badia del Vall è s Barber à del Vall è s Castellar del Vall è s Cerdanyola del Vall è s Palau-solit à i Plegamans Poliny à Ripollet Sabadell Sant Lloren ç Savall2.357 Santa Perp è tua de la Mogoda Sentmenat7.633 Población total Municipios habitantes Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

46 Período: Se interviene a través de los Profesionales Sanitarios de la Red Asistencial Pública del área geográfica de referencia del Hospital promoviendo su implicación en la detección precoz de casos. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

47 RED SANITARIA PUBLICA AREA HOSPITAL DE SABADELL CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA - Área Sabadell (18 CAPs) - Área Cerdanyola (7 CAPs) Especialidades Hospital Urgencias AP (6) Especialidades ambulatorias PASSIRs (2) CASD (3) - Sabadell - Cerdanyola-Ripollet - Badia del Vallès Otros recursos - ONGs - SSAP - SMS Urgencias Hospital 38 Centros Sanitarios Diferente titularidad Diferentes prestaciones Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

48 Presentación del proyecto y su justificación a los directivos de AP y del resto de centros sanitarios para su implicación. Trabajo de campo con los equipos sanitarios de todos los servicios de la red asistencial del área. Se realizaron sesiones de formación-actualización en infección VIH-SIDA utilizando los espacios destinados a formación de los propios centros. Se potenciaron referentes en los centros. Fase I. Implicación - Formación Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

49 Sesiones formativas N = 32 sesiones en 38 centros sanitarios 483 asistentes Contenido de las sesiones –Actualización de datos epidemiológicos orientados hacia RD, –Actualización en semiología clínica (primoinfección y otros procesos clínicos), y recordatorio de las recomendaciones para determinación de la prueba. –Análisis de factores de la población para el RD, –Análisis de factores del sistema sanitario, –Oportunidades de intervención y búsqueda activa de casos en riesgo, –Habilidades para la anamnesis de conductas de riesgo y –Habilidades para la promoción de la prueba del VIH.... Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

50 Participantes Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

51 Fase II: Facilitación del acceso a la unidad y la consulta de casos Se reforzaron y pusieron a disposición de los centros sistemas de comunicación directa y ágil a los recursos de la Unidad VIH del Servicio de Enfermedades Infecciosas para la consulta directa de casos, la coordinación y/o la derivación prioritaria ( s, teléfonos directos, circuitos preferentes,...). Se hizo difusión de la página web del Servicio y en ella del consultorio abierto dirigido a población general. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

52 CIRCUITO DE DERIVACIÓN DE CASOS Consulta Externa Ordinaria Consulta Externa Preferente Servicio de Urgencias del investigador principal del coordinador del proyecto Web CSPT – Servicio de enfermedades infecciosas – Unidad de SIDA Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

53 Fase III: Seguimiento y comunicación - 1 Para mantener presentes los objetivos del proyecto entre los sanitarios extrahospitalarios se organiza un sistema de comunicación periódica: envío de documentación, artículos, noticias sobre retraso diagnóstico, actividades del servicio, presencia en medios de comunicación local, presentación del proyecto a congresos-jornadas… Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

54 Fase III: Seguimiento y comunicación - 2 Se monitorizan: el número de pruebas realizadas en el laboratorio del hospital y en el laboratorio de referencia para centros no hospitalarios, el resultado de las pruebas VIH la procedencia de la demanda, la derivación de casos la situación clínico - inmunológica de los infectados en el momento del diagnóstico (primoinfección, diagnóstico temprano, diagnóstico retardado...) Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

55 Fase III: Seguimiento y comunicación - 3 Se retorna información sobre actividad de determinación de pruebas VIH y resultados de las mismas. Se realiza una Jornada Sanitaria conjunta con objetivos de actualización-formación, de comunicación de actividad de los centros, resultados obtenidos, continuidad del proyecto y nuevas acciones. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

56 Jornada Sanitaria Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

57 El Servicio de Hepatología decide incorporar la prueba VIH en los protocolos de Hepatitis C que se dirigen a Atención Primaria. Se incorpora en la web del Ayuntamiento de Sabadell un enlace directo al consultorio de la web de la Unidad VIH del Hospital para población general. Se incorpora la referencia al consultorio de la Unidad VIH del hospital en nuevos folletos editados para acogida y recursos de población inmigrante. Jornada Sanitaria - avances - Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

58 PRUEBAS REALIZADAS CSPT 1,8 % 1,5 % 1,8 % Total pruebas 2006: : : Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

59 Pruebas según Servicio hospitalario Servicio / EntidadPruebas realizadas / Pruebas + (% Positivitat) Servicio de urgencias180/6 (3,33 %) Med. Intensiva y Semicríticos66/2 (3,03 %) Med. Interna2116/45 (2,13 %) Actua Vallès63/1 (1,59 %) Ginecología / Obstetricia464/5 (1,08 %) Psiquiatria109/1 (0,92 %) Traumatologia I Ortopedia711/6 (0,84 %) Atención Primària (1)565/3 (0,53 %) Esp. Quirúrgicas y Anestesia (2)146/0 (0 %) Especialidades médicas (3)166/0 (0%) (1)El centro de AP que gestiona el propio hospital (2) Cir. General, Urologia, Vascular, Otorrinolaring.- Maxilofacial y Anestèsia (3) Dermatologia, Endocrinologia, Cardiologia, Digestivo, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Pneumologia y Reumatologia. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

60 RETRASO DIAGNÓSTICO 33,9 % 34,6 % Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

61 RETRASO DIAGNOSTICO 33,9 % 34,6 % 50 % Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

62 RETRASO DIAGNOSTICO 44,4 %34,6 %50 %25,8 % Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

63 33,9 % 43,1 % Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados RETRASO DIAGNOSTICO

64 33,9 %43,1 % Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados RETRASO DIAGNOSTICO

65 PRUEBAS REALIZADAS Atención Primaria, Especialistas AP, CAS (julio junio 2009) N= Font: Cat Lab Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

66 Font: Cat Lab 25,5 pruebas / habitantes / año TASA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Atención Primaria, Especialistas AP, CAS (julio junio 2009) Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

67 Font: Cat Lab Tasa positividad 0,24 % TASA DE POSITIVIDAD Atención Primaria, Especialistas AP, CAS (julio junio 2009) Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados

68 CONSULTORIO ON LINE Web Hospital Servicio Enfermedades infecciosas - Unidad VIH-SIDA - Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

69 Evolución consultas Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

70 Procedencia consultes ( al ) Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

71 ESTAD Í STICAS WEB SIDA (Enero – Diciembre 2008) Total visites: Media visitas dia: 45 EneroFebrMayoJunioJulioAgostSeptOctNovDicMarzoAbril Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto

72 Comentarios Para obtener la máxima efectividad de las nuevas estrategias con el fin de disminuir las tasas de diagnóstico tardío, es prioritaria la sensibilización y formación del personal sanitario. Los profesionales de la salud, deben tener un buen conocimiento de cuáles son los indicadores clínicos precoces más frecuentes de la enfermedad por el VIH y solicitar, en su caso, las pruebas diagnósticas. Los clínicos, desde los médicos de AP a los más especializados en la infección por VIH debemos implicarnos más para conseguir un diagnóstico más precoz.

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74 Agradecimiento


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