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Técnicas de tratamiento de las obstrucciones lagrimales www.FormacionSanitaria.com.

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1 Técnicas de tratamiento de las obstrucciones lagrimales

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3 Dacriocistorinostomia externas

4 Dacriocistorinostomia externa INDICACIONES - EPÍFORA DEL ADULTO (DACRIOCISTITIS CRÓNICA -DCC-) - REAGUDIZACIONES DE DCC - MUCOCELE LAGRIMAL - FRACASO DE TÉCNICAS PREVIAS EN NIÑOS La dacriocistorinostomia -DCR- externa está indicada en la epifora del adulto o dacriocistitis crónica -DCC-, así como en los casos de reagudización, si bien en estos deberá esperarse a que la fase aguda remita.

5 Dacriocistorinostomia externa La técnica de la DCR externa se realiza bajo anestesia general, y se colocan lentinas con anestésico con adrenalina en la fosa nasal para evitar hemorragias al abrir la mucosa nasal. Se realiza una incisión arqueada a 3mm de canto interno. La progresión puede hacerse hasta periostio, o por planos para respetar la vena angular. Al llegar a nivel de periostio, tras localizar el saco para protegerlo, se expone el hueso para proceder a practicar la osteotomía. El área de fresado comprenderá parte de la apófisis ascendente del maxilar, la cresta lagrimal y parte de la fosa lagrimal. Finalizada la osteotomía, se abre el saco lagrimal, así como el periostio y la mucosa nasales. Se coloca la intubación de silicona, que se capturará desde la fosa nasal. Se suturan los colgajos del saco lagrimal a la mucosa nasal, se procede al cierre por planos y, finalmente se anuda la intubación a nivel de la fosa nasal.

6 Dacriocistorinostomia externa Figs. 19a y 19b. Posición y trayecto de la incisión. Debe intentar evitarse la lesión de la vena angular para poder mantener una buena hemostasia en el campo. Fig. 19a Fig. 19b

7 Dacriocistorinostomia externa Figs. 20a y 20b. Posteriormente se procede a una disección por planos, hasta alcanzar y denudar la pared ósea. Fig. 20a Fig. 20b

8 Dacriocistorinostomia externa Figs. 21a y 21b. Durante la disección rechazaremos el saco lagrimal hacia atrás (en rojo en el esquema -Fig. 21.b.-) Fig. 21a Fig. 21b

9 Dacriocistorinostomia externa Figs. 22a y 22b. Una vez finalizada la disección, planteamos el área de hueso que deberemos fresar para conseguir una apertura amplia. Esta osteotomia comprenderá parte de la apófisis ascendente del maxilar y el hueso lagrimal. Vemos enmarcada la fosa lagrimal por la cresta lagrimal (marcada con una flecha en la Fig. 22.b). Fig. 22a Fig. 22b

10 Dacriocistorinostomia externa Figs. 23.a y 23.b. Se procede al fresado de la pared ósea, hasta completar una osteotomía amplia, adelgazando progresivamente la pared, hasta poder observar el periostio endonasal. Fig. 23a Fig. 23b

11 Dacriocistorinostomia externa Figs. 24.a y 24.b. Una vez finalizado el fresado, se procede a localizar el saco lagrimal, con ayuda de la guía de la sonda bicanalicular. Se abre la pared del saco lagrimal, realizando el diseño de colgajos según la técnica que decidamos emplear. Una vez abierto el saco, procedemos a colocar el sondaje bicanalicular. Fig. 24a

12 Dacriocistorinostomia externa Figs. 25.a y 25.b. Una vez colocada la intubación, se procede a abrir el periostio y la mucosa nasal, diseñando así mismo, los colgajos según nos interese (en este caso se realiza una incisión en H, con colgajos anterior y posterior, esquematizada en la Fig 25.b.) Fig. 25aFig. 25b

13 Dacriocistorinostomia externa Figs. 26.a y 26.b. Una vez diseñados, se procede a la identificación de los colgajos con sutura. Fig. 26a Fig. 26b

14 Dacriocistorinostomia externa Figs. 27.a. y 27.b. Se captura la intubación desde la fosa nasal, y se inicia el cierre por planos, empezando por los colgajos posteriores, si se han realizado. Finalmente se procede a la sutura de piel. Fig. 27a Fig. 27b Fig. 27c

15 Dacriocistorinostomia externa Como variaciones sobre la técnica básica que hemos comentado cabe citar: - Diferentes posiciones en la incisión de piel. El aspecto fundamental a tener en cuenta es localizar la vena angular para evitar su lesión. - El diseño de un solo colgajo anterior de saco y de mucosa nasal, en lugar de los colgajos en H. - Algunos autores no dejan intubación bicanalicular de silicona.

16 Dacriocistorinostomia externa En el postoperatorio se pauta tratamiento con antibióticos orales durante 4 días, tratamiento tópico antibiótico-corticoideo en pauta descendente durante los dos primeros meses, y lavados nasales con agua marina a partir de la retirada del taponamiento a las 24 horas. Se realiza control a las 24 horas y se da al paciente el alta hospitalaria. Se indican controles en consulta a la semana para retirar los puntos de piel, y cada mes los tres primeros meses hasta la retirada de la intubación lagrimal.

17 Dacriocistorinostomia externa Como posibles complicaciones de esta técnica debemos citar, entre las menores, los posibles hematomas locales, que se reabsorverán en pocos días, o epistaxis menores autolimitadas. Otras complicaciones de mayor consideración serían, entre otras: - Las cicatrizaciones anómalas de la incisión cantal. - Las epistaxis secundarias a lesiones relevantes de la mucosa nasal o, las más severas, por lesión de la arteria etmoidal anterior. - Dadas las relaciones anatómicas de la región, es posible la entrada accidental en estructuras vecinas, que debemos reconocer y corregir. En caso de desviarnos hacia, por ejemplo, una celda etmoidal nos será imposible capturar la intubación lagrimal. - Hematomas orbitarios en caso de invadir estructuras posteriores inadvertidamente.

18 Dacriocistorinostomia externa Las causas de fracaso acostumbran a ser anatómicas. Pueden producirse sinequias, con proliferación de la mucosa, que cierra el ostium que hemos creado. Para intentar evitarlas debemos ser lo más cuidadosos posible en el manejo de la mucosa nasal. Esto será importante tanto en las maniobras quirúrgicas al entrar en la fosa nasal por la osteotomía como al introducir instrumental por la fosa nasal para capturar la intubación. En este momento, inadvertidamente podemos, bien lesionar la mucosa con la pinza, bien lesionarla por arrastre de la guía de las sondas bicanaliculares. Es importante conocer la anatomía de la fosa nasal para dirigir correctamente nuestro instrumental. En el momento de capturar la intubación de silicona debemos cuidar de coger la guía por su extremo, para evitar que se clave en la mucosa del tabique o del cornete, o bien retirar la guía metálica y capturar directamente el tubo de silicona.

19 Dacriocistorinostomia externa Mucho más raro es el cierre de la osteotomía, si esta se ha realizado suficientemente amplia. Es muy importante realizar osteotomías de un mínimo de 10 mm de diámetro. Una causa más frecuente de fracaso funcional, a pesar de tener una vía permeable, es la falta de alineación entre la osteotomia y la apertura del saco, que ocasionará una retención de moco en el fondo de saco lagrimal. Se trata de lo que conocemos como un Sindrome del sumidero. Para evitarlo, debemos asegurarnos una apertura amplia, además de dejar el saco abierto hacia abajo hasta donde nos sea posible, de manera que se favorezca un desagüe inferior.

20 Dacriocistorinostomia externa Ahora bien, debemos tener muy presente que la causa más frecuente de insatisfacción del paciente será el ERROR DIAGNOSTICO. Debe prestarse una especial atención en distinguir los casos de obstrucción, de aquellos de alteración de la película lagrimal, asociados a una obstrucción asintomática de la vía. En estos últimos, abrir un drenaje mayor de lagrima puede, incluso, empeorar sus molestias clínicas.

21 Dacriocistorinostomia endonasal

22 Dacriocistorinostomia endonasal INDICACIONES - CIRUGÍA DE REVISIÓN TRÁS FRACASO DE TÉCNICAS PREVIAS - EPÍFORA DEL ADULTO (DACRIOCISTITIS CRÓNICA -DCC-) - REAGUDIZACIONES DE DCC. FASE AGUDA - ABSCESOS DE SACO LAGRIMAL - MUCOCELE LAGRIMAL - FRACASO DE TÉCNICAS PREVIAS EN NIÑOS

23 Dacriocistorinostomia endonasal La primera indicación de la DCR endonasal se encontró en las cirugías de revisión en casos de fracaso de DCR externas. Posteriormente, sus buenos resultados fueron extendiendo sus indicaciones. Una de sus ventajas se encuentra en poder realizarse en casos con infecciones activas, ya que no son necesarias incisiones ni disecciones de tejidos subcutáneos, y se procede al drenaje hacia una zona no estéril, como es la fosa nasal. Así, estas indicaciones se suman a las propias de la técnica externa.

24 Dacriocistorinostomia endonasal La técnica de la DCR endonasal se realiza bajo anestesia general, y se colocan lentinas con anestésico con adrenalina en la fosa nasal para reducir el sangrado a nivel de la mucosa nasal y facilitar nuestro trabajo. Bajo control endoscópico se procede a localizar el área de trabajo, en la pared lateral nasal, por encima de la cabeza del cornete inferior y por delante de la cabeza del cornete medio. Seguidamente se procede a disecar la mucosa nasal que cubre el área. Según la técnica que utilicemos, podemos resecar parte del colgajo de mucosa, o preservarlo según diferentes diseños. Una vez el hueso denudado, deberemos realizar una osteotomía suficientemente amplia como para evitar que se cierre a largo plazo. Para ello contamos con diferentes técnicas: desde el fresado de la pared ósea, osteotomia con escoplo o exéresis con pinzas de laminectomia -Kerrison-.

25 Dacriocistorinostomia endonasal Debajo de la osteotomia encontraremos la pared nasal del saco lagrimal. Esta debe abrirse ampliamente. Podemos utilizar un bisturí lanceolado, una lanceta o un bisturí oftalmológico calibrado de facoemulsificación de 3,2mm. Este es muy útil dada su inclinación lateral. Una vez abierto el saco, podemos optar por la resección de toda la pared, o bien a la confección de un colgajo posterior, que recubriremos con el colgajo de mucosa nasal, simulando las maniobras de la técnica externa, pero sin suturarlos. Una vez finalizada la apertura, puede dejarse colocada una intubación bicanalicular con silicona. Esta puede fijarse de diversas formas, dependiendo del tiempo que esperemos mantenerla. Suele dejarse un taponamiento nasal mínimo sobre el área de trabajo, que generalmente se mantendrá 24 horas. También puede utilizarse material reabsorvible.

26 Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 28. El primer paso será la localización del área de trabajo en la pared lateral de la fosa nasal. Fig. 29. Seguidamente diseñamos los colgajos de mucosa. Su diseño y resección o no, va a depender de la variante técnica que queramos utilizar. Fig. 28Fig. 29

27 Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 30. Con la disección de la mucosa exponemos el hueso a resecar. Observamos la apófisis ascendente del maxilar hasta la cresta lagrimal. Por detrás de ella queda el hueso lagrimal. Figs. 31a y 31b. Podemos optar por realizar la osteotomía con diferentes medios, bien por fresado, con escoplo o, como describe Massegur, mediante la pinza de laminectomía de Kerrison retrógrada. El objetivo debe ser conseguir una osteotomia amplia, siendo lo menos traumáticos posible con las estructuras. Fig. 30 Fig. 31b Fig. 31a

28 Dacriocistorinostomia endonasal Figs. 32a y 32b. Una vez finalizada la osteotomía, quedará expuesta la pared del saco lagrimal. Fig. 32aFig. 32b

29 Dacriocistorinostomia endonasal Figs. 33a y 33b. Se procede a abrir el saco. Para ello es recomendable utilizar una lanceta o un bisturí oftalmológico angulado. En muchas ocasiones, al abrir el saco lagrimal, aparecerá drenaje de secreción retenida en el mismo. Fig. 33a Fig. 33b

30 Dacriocistorinostomia endonasal Figs. 34a, 34b y 34c. Una vez abierta la pared del saco, podemos optar por conservarla y realizar colgajos, o extirparla. Seguidamente se procederá a la intubación bicanalicular, si decidimos utilizarla. Fig. 34aFig. 34b Fig. 34c

31 Dacriocistorinostomia endonasal Figs. 35a y 35b. Si decidimos dejar intubación bicanalicular, esta puede fijarse de diferentes formas. La más simple es anudarla dentro de la fosa nasal, es poco molesta y el paciente no puede manipularla. Siempre deberá comprobarse que no se deja a excesiva tensión, para evitar la disección del punto lagrimal. Fig. 36. Finalmente dejamos un taponamiento nasal las primeras horas. Utilizamos material reabsorvible que nos evita volver a manipular la zona. Fig. 36 Fig. 35aFig. 35b

32 Dacriocistorinostomia endonasal El tratamiento postoperatorio incluirá antibióticos orales durante los primeros 3 días, hasta la caída del taponamiento nasal, lavados nasales con agua marina, tratamiento tópico con colirio antibióticocorticoideo durante el primer mes, que se sustituirá por antiinflamatorios tópicos mantenidos hasta la retirada de la intubación lagrimal. Se procede a un primer control durante las 24 horas de ingreso hospitalario, y se indican controles a la semana, y cada 15 días durante los primeros 3-4 meses. en los controles se procede a revisión endoscópica y limpieza de costras. Se practica lavado de vías lagrimales en caso de duda.

33 Dacriocistorinostomia endonasal Como posibles complicaciones de esta técnica debemos citar, entre las menores, los posibles hematomas locales, que se reabsorverán en pocos días, o epistaxis menores autolimitadas. Otras complicaciones de mayor consideración serían, entre otras: -Las epistaxis secundarias a lesiones relevantes de la mucosa nasal o, las más severas, por lesión de la arteria etmoidal anterior. - Dadas las relaciones anatómicas de la región, es posible la entrada accidental en estructuras vecinas, que debemos reconocer y corregir. - Hematomas orbitarios en caso de invadir estructuras posteriores inadvertidamente.

34 Dacriocistorinostomia endonasal Las causas de fracaso acostumbran a ser anatómicas. Los casos de fracaso anatómico suelen ser secundarios a sinequias, que se producen entre la mucosa del cornete medio y el ostium lateral. En casos menos frecuentes observaremos una fibrosis, que cerrará el orificio, sin otras lesiones visibles. Es importante conocer la anatomía de la fosa nasal para dirigir correctamente nuestro instrumental. Así mismo, cuanto menos lesionemos la mucosa nasal menos posibilidades de provocar sinequias o cicatrices anómalas que hagan fracasar nuestra técnica. También es importante capturar la intubación de silicona procurando coger la guía por su extremo, para evitar que se clave en la mucosa del tabique o del cornete. Algunos autores prefieren utilizar el set de intubación de Ritleng con guía de prolene, pero tiene el inconveniente de sus costes.

35 Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 37. Podemos observar la formación de una sinequia alta (marcada por flechas) sobre el ostium ya durante el periodo de seguimiento. Por debajo de la misma todavía se mantiene la intubación bicanalicular de silicona. Fig. 37

36 Dacriocistorinostomia endonasal Insistimos en la necesidad de realizar osteotomías amplias para evitar en el cierre de las mismas a largo plazo. Fig. 38. Como también comentamos en la técnica externa, es importante realizar una apertura amplia de la pared del saco, procurando extendernos hasta tan abajo como sea posible para evitar la presentación de un Sindrome del sumidero. Fig. 38

37 Dacriocistorinostomia transcanalicular

38 Dacriocistorinostomia transcanalicular Desde hace unos años se están intentando utilizar diversos tipos de láser para la realización de la dacriocistorinostomía. Se intentó utilizar los láseres de Argon o el KTP, con resultados decepcionantes comparados con los de las cirugías externa o endonasal. Estos resultados probablemente eran debidos, por una parte, a la necesidad de utilizar guías metálicas que conducían calor retrógradamente, cauterizando los canalículos, y por otra, por una posible distribución inadecuada de energía entre calor y penetración de estructuras en el punto de tratamiento. La aparición del láser de diodo ha supuesto un cambio muy importante en estos aspectos, permitiendo trabajar sin necesidad de guías metálicas, y con una muy buena relación entre cesión de calor y poca área de dispersión de energía en el punto de tratamiento, consiguiendo una buena penetración en los tejidos, con mínima lesión alrededor.

39 Dacriocistorinostomia transcanalicular La indicación fundamental actual es la epífora del adulto (Dacriocistitis crónica -DCC-), si bien la experiencia en su uso va a permitir ampliar sus indicaciones. En la actualidad estamos tratando casos en periodo de agudización. Veremos que con un buen conocimiento de las estructuras, y de las características de nuestra herramienta de trabajo, será una técnica segura. Un aspecto muy importante es la posibilidad de realizarla bajo anestesia loco-regional, lo que nos permite la indicación de un tratamiento funcional lagrimal en pacientes con contraindicaciones para una anestesia general.

40 Dacriocistorinostomia transcanalicular Aparataje necesario para una DCR transcanalicular: - Láser diodo. Debemos conocer las características que nos ofrece nuestro sistema para fijar los parámetros con los que nos sintamos más cómodos para trabajar, y que sean efectivos para finalizar el procedimiento. - Guía láser de tratamiento. Existen varios modelos, con distinta efectividad. Por la relación entre diámetro de fibra y cesión de potencia en el extremo de trabajo preferimos trabajar con las guías de 600micras (0,6mm). Esta guía debe manejarse con delicadeza, ya que si el aislante pierde efectividad puede dispersarse energía en puntos distintos a la punta de trabajo, e incluso permitir su progresión retrógrada e inutilizar el generador.

41 Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 39a. Imagen del láser diodo. En el centro tenemos la pantalla de información, debajo de la cual están los botones de control y de inicio de disparo. A la derecha el punto de salida de láser, al que está conectada la guía de tratamiento, y la llave de puesta en marcha. A la izquierda el botón de paro de emergencia. Fig. 39b. Pantalla inicial, definidos los parámetros de trabajo: duración de pulso, intervalo de pausa, potencia. Al trabajar en modo continuo (CW), no ofrece valor de intervalo.

42 Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 40a. Normalmente utilizamos fibras de 600 micras de un solo uso. Existen diferentes modelos. Fig. 40b. Para trabajar con ellas, vamos a eliminar el aislante del extremo. Generalmente dejamos unos 10mm de fibra óptica libre, si bien con menos es suficiente para finalizar el tratamiento

43 Dacriocistorinostomia transcanalicular ATENCION RECORDAR QUE SIEMPRE QUE TRABAJEMOS CON EL LÁSER DEBEMOS SEGUIR LA IMAGEN A TRAVÉS DEL MONITOR. NUNCA TRABAJAR MIRANDO DIRECTAMENTE POR EL ENDOSCOPIO, SIN LA PROTECCIÓN OCULAR ADECUADA. Es evidente que es una precaución habitual, pero no debe olvidarse.

44 Dacriocistorinostomia transcanalicular Instrumental necesario para una DCR transcanalicular: - Pinza de disección sin dientes. - Dilatador de vías lagrimales. - Sondas de Bowman. - Aspirador pequeño. Recomedamos los aspiradores de cirugía de oído. - Pinza de Weil-Blakesley pequeña o pinza de cocodrilo de oído gruesa.

45 Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 41. El instrumental necesario para la práctica de la técnica es mínimo. Fig. 41

46 Dacriocistorinostomia transcanalicular Para la anestesia en la DCR transcanalicular utlizaremos: - Colirio anestésico doble. - Anestesia tópica nasal con vasoconstrictor. - Anestésicos locales para infiltración. Podemos utilizar una combinación con un 50% de mepivacaina al 2% y un 50% de bupivacaina al 0,5% con adrenalina 1: , útil en las cirugías bilaterales, ya que nos dará más tiempo de actuación. Como alternativa en los casos unilaterales podemos utilizar mepivacaina al 2% o articaina al 1%.

47 Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 42. Para la anestesia se utiliza colirio anestésico doble, anestesia tópica nasal - tetracaina - con adrenalina, y una mezcla al 50% de mepivacaina al 2% y bupivacaina al 0,5% con adrenalina. En los casos unilaterales podemos optar por utilizar mepivacaina sola. Fig. 42

48 Dacriocistorinostomia transcanalicular Para una correcta anestesia de todas las estructuras recomendamos seguir unos pasos sucesivos: 1.- Instilación de colirio anestésico en el ojo. 2.- Colocación de lentinas con anestesia tópica con vasocontrictor en la fosa nasal. 3.- Repetimos la instilación de colirio anestésico. 4.- Procedemos a la infiltración de anestesia local en el canto interno. 5.- Repetimos por última vez la instilación de colirio anestésico. Es importante dejar actuar durante el tiempo suficiente la anestesia loco- regional para minimizar las molestias durante el acto quirúrgico.

49 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 43a, 43b y 43c. La infiltración del canto interno se realiza en tres puntos, con 1cc de anestésico en cada uno de ellos. Tratamos de conseguir una buena anestesia de la zona de trabajo, si bien, sobre todo en los casos de agudizaciones, hemos requerido reforzar algún punto durante la cirugía, por molestias locales. Una buena alternativa en aquellos casos inflamatorios, es la de instilar colirio anestésico en el saco como si procediéramos a un lavado de vías. Fig. 43a Fig. 43c Fig. 43b

50 Dacriocistorinostomia transcanalicular Iniciamos el procedimiento con la dilatación del punto lagrimal SUPERIOR. Para ello se utiliza un dilatador estándar, entrando perpendicular al borde palpebral para, inmediatamente, tomar una dirección paralela al mismo e iniciar la dilatación de la entrada del canalículo. Esta maniobra debe ser delicada, sin forzar la progresión, para evitar la posibilidad de crear una falsa vía. Existen diferentes modelos de dilatadores. Los que pueden ser más útiles son los dobles, con dos puntas de trabajo de diferente grosor. El extremo más grueso nos permite conseguir una buena dilatación sin necesidad de penetrar excesivamente en el canalículo, pero puede ser extremadamente difícil de entrar en un punto lagrimal estrecho. El extrema agudo será más fácil de introducir en puntos estrechos, pero para conseguir una buena dilatación del punto deberemos penetrar mucho en el canalículo con el riesgo de crear una falsa vía.

51 Dacriocistorinostomia transcanalicular Seguidamente introduciremos la guía de tratamiento, siguiendo los mismos movimientos. Iniciamos la entrada perpendiculares al borde palpebral, y seguimos la progresión tomando una dirección paralela al mismo, hasta llegar a contactar con la pared ósea nasal. En esta posición dejaremos la sonda apoyada en la pared. La sonda debe progresar libremente, sin tener que forzar su entrada. Existe la posibilidad de encontrar pequeñas estenosis que debemos poder vencer sin esfuerzo. En caso contrario, debemos pensar que estamos progresando por una falsa vía. Durante estas maniobras es aconsejable mantener la luz del láser guía apagada, ya que su intensidad puede deslumbrarnos y dificultar la entrada en el punto lagrimal.

52 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 44a, 44b y 44c. El primer paso consistirá en la dilatación del punto lagrimal superior. Estas maniobras deben ser extremadamente cuidadosas, dejando que el instrumento siga la vía natural sin forzarla. Nuestras maniobras previas para la correcta colocación de la guía de tratamiento deberán evitar a toda costa crear una falsa vía, que imposibilitaría la continuación de la técnica. Fig. 44a Fig. 44c Fig. 44b

53 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 45a, 45b y 45c. Seguidamente procederemos a colocar la guía de tratamiento. Igualmente, seguiremos el trayecto natural de la vía lagrimal, sin maniobras forzadas, hasta alcanzar la pared lateral nasal. Conseguir contactar con ella nos estará indicando que nos encontramos en el saco. Una vez alcanzada la pared lateral, mantendremos el contacto con ella, apoyandonos suavemente. Fig. 45a Fig. 45cFig. 45b

54 Dacriocistorinostomia transcanalicular Manteniendo la guía en contacto con la pared lateral nasal, encendemos el láser guía rojo. Introducimos el endoscopio nasal, orientándolo hacia el área prevista de trabajo. Esta, inicialmente, se encuentra por delante de la cabeza del cornete medio. Una vez situados, atenuaremos parcialmente la luz del endoscopio, para poder localizar el punto de luz roja del láser guía. Esta debe poder ser correctamente visualizada antes de iniciar los disparos. Debemos recordar que progresaremos a través del hueso lagrimal, por lo que en muchas ocasiones nos encontraremos el foco de guía prácticamente en el meato medio, por debajo de la cabeza del cornete. Por lo tanto hay que prestar atención a toda la región.

55 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 46a y 46b. Una vez colocada la guía, con control endoscópico, encendemos la luz de guía del láser. Al mismo tiempo, disminuiremos la intensidad de la fuente de luz del endoscopia. Con esta ayuda, acabaremos de colocar la guía en la dirección correcta en la que vamos a progresar hacia la fosa nasal. Fig. 46a Fig. 46b

56 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 47a y 47b. Dependiendo del grosor de la pared, para conseguir ver el foco de guía tendremos que atenuar en mayor o menor grado la iluminación del endoscopio. Fig. 47a Fig. 47b

57 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 48a y 48b. Ocasionalmente, en pacientes con un hueso lagrimal particularmente grueso, es muy difícil poder localizar la luz de guía, aún apagando completamente la luz del endoscopio. Fig. 48aFig. 48b

58 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 48c y 48d. En estos casos, y estando previamente muy seguros de la posición de nuestra guía de tratamiento y de su correcta dirección, podemos optar por realizar 1 ó 2 disparos muy breves de láser. El incremento de intensidad de la luz nos puede permitir localizar nuestro foco. Así mismo, podemos adelgazar ligeramente la pared, permitiendonos ver ya el foco de guía. En caso de dudar sobre la posición de la guía, o no poder observar la luz, deberá interrumpirse la técnica y optar por otras alternativas. Fig. 48cFig. 48d

59 Dacriocistorinostomia transcanalicular Una vez seguros de su posición, iniciaremos el tratamiento. Se inicia el tratamiento progresando con una primera serie de impactos que nos introduzca en la fosa nasal. Para ello deberemos iniciar los impactos con la punta de la guía láser perfectamente apoyada en la pared ósea, realizando una suave presión para progresar mientras disparamos. Debe prestarse atención al cambio de la luz de guía, que nos indicará cuando estamos a punto de atravesar la mucosa. Esto es importante ya que una vez entremos en la fosa nasal debemos detener la progresión para evitar lesionar el cornete medio.

60 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 49a y 49b. Al iniciar el tratamiento podemos observar el cambio del tono de la luz. Debemos prestar atención a la presión que vamos aplicando ya que al entrar en la fosa nasal es conveniente evitar en lo posible lesionar el cornete medio. Fig. 49a Fig. 49b

61 Dacriocistorinostomia transcanalicular Una vez conseguida la primera apertura, retrocederemos con la guía para ir ampliando el orificio inicial. Trabajando en modo continuo, es importante ir progresando con impactos cortos para acortar la exposición térmica. El resultado ideal sería conseguir un ostium de más de 10mm, habiendo eliminado la totalidad del hueso lagrimal. Este principio es fundamental siempre en la cirugía lagrimal. Debemos recordar que siempre se producirá una reducción significativa del diámetro del orificio que generemos mediante cualquier técnica. Por ello, es fundamental conseguir un buen diámetro de paso desde el saco hasta la fosa nasal.

62 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 50a y 50b. Observamos la apertura ya finalizada, abarcando la totalidad del hueso lagrimal, por detrás de la cresta lagrimal (enmarcada en blanco en la imagen pequeña). Tomamos como referencia de medida la guía láser, que vemos aparecer en el ángulo de la raíz del cornete medio. Podemos observar como hemos evitado en lo posible la lesión térmica de la mucosa de la cara externa del cornete medio. Fig. 50a Fig. 50b

63 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 51a y 51b. En casos en los que variaciones anatómicas nasales limiten el espacio de la fosa, podemos vernos obligados a trabajar en un meato medio estrecho. En estos casos va a ser muy difícil evitar el contacto con el cornete medio. De todas formas, debemos minimizarlo en lo posible, intentando igualmente ampliar nuestra ostomía tanto como sea posible. Figs. 51a Figs. 51b

64 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 52a y 52b. En los casos que han presentado episodios agudos de dacriocistitis no es raro que aparezca material purulento en el momento de abrir el saco. Esto no impedirá finalizar la técnica, pero debe tenerse en cuenta que la secreción atenúa la luz de guía del láser (igual que la sangre), por lo que deberá aspirarse para evitar trabajar a ciegas. Figs. 52a Figs. 52b

65 Dacriocistorinostomia transcanalicular Una vez completamos el tratamiento por el canalículo superior, prepararemos la colocación del sondaje bicanalicular de silicona. Generalmente preferimos iniciar la intubación por el canalículo superior, que hemos mantenido con un cierto punto de dilatación al estar trabajando en el (Fig. 53). Fig. 53

66 Dacriocistorinostomia transcanalicular La colocación de la guía de la sonda de silicona, siempre debe realizarse siguiendo los mismos movimientos, introduciéndola perpendicular al margen palpebral, para tomar inmediatamente un trayecto paralelo al mismo, hasta alcanzar la pared lateral nasal. Debemos recordar que la porción perpendicular del canalículo superior es mucho más corta que la del inferior. Por eso debemos tomar un trayecto paralelo más rápidamente. Seguidamente tomamos una dirección caudal buscando el ostium que hemos practicado. Para ello podemos ayudarnos con la endoscopia nasal, buscando la aparición del extremo de la guía en la nariz. Esta progresión debe conseguirse sin esfuerzo.

67 Dacriocistorinostomia transcanalicular Siguiendo un trayecto correcto, veremos la punta de la guía metálica de la intubación aparecer por el ostium que hemos realizado (Fig. 54). No deben realizarse presiones forzadas. Si seguimos la vía lagrimal, la guía metálica sigue su trayecto de forma espontánea. Debe dar la sensación de que se introduce casi de forma espontánea. Fig. 54

68 Dacriocistorinostomia transcanalicular Figs. 55a, 55b, 55.c y 55d. En las imágenes podemos observar, de derecha a izquierda y de arriba abajo, la introducción y la trayectoria que vamos a seguir para introducir la guía de la intubación por el canalículo inferior. Fig. 55a Fig. 55cFig. 55d Fig. 55b

69 Dacriocistorinostomia transcanalicular Si no se consigue una entrada espontánea, no debe forzarse. Será más seguro complementar el tratamiento con el láser a través del canalículo correspondiente, cosa que, a la vez que conseguimos incrementar el ostium, nos abrirá al canalículo hacia la fosa nasal, permitiendo la entrada libre del sondaje. Después procedemos a colocar la intubación inferior, previa dilatación del canalículo inferior. Las maniobras por el canalículo inferior deben ser las mínimas posibles, para evitar su lesión y posterior estenosis.

70 Dacriocistorinostomia transcanalicular Existen diferentes modelos de sondas bicanaliculares. Hay que tener presentes dos aspectos fundamentales al elegir nuestra sonda: - Se trata de una técnica que realizaremos bajo anestesia local. La mayoría de modelos de sonda bicanalicular están montadas en guías metálicas en sus extremos. Estas deberían ser suficientemente rígidas para poder ser dirigidas, pero no demasiado para no ser de dolorosa colocación. El modelo de Ritleng, con colocador, tiene un extremo de polietileno filar (prolene), atraumático, pero con el inconveniente de sus costes. - La guía se extraerá por la fosa nasal. Debe permitirnos un buen control del extremo y ser atraumática para la mucosa, para evitar lesiones en la fosa nasal durante su manejo.

71 Dacriocistorinostomia transcanalicular Una vez observamos la aparición del extremo de la guía en la fosa nasal, es recomendable no seguir empujándola para evitar lesionar la mucosa. Con unas pinzas de Weil-Blakesley pequeñas, o con una pinza de cocodrilo gruesa, procuraremos tomar la punta de la guía en la boca de la pinza para evitar roces con la mucosa nasal y, controlándola ópticamente en todo momento, la extraeremos. Debemos procurar que la tracción de la guía sea constante, sin tirones. En los modelos con guía metálica una maniobra brusca puede separar la guía de la sonda de silicona antes de que esta entre en la fosa nasal, obligándonos a introducir una nueva sonda, aumentando el traumatismo del canalículo.

72 Dacriocistorinostomia transcanalicular Podemos observar ya colocada la intubación correspondiente al canalículo superior. Estamos introduciendo la guía que hemos pasado por el canalículo inferior. Al observar el extremo en la fosa nasal, dejamos de introducirla, y procederemos a extraerla desde la fosa nasal tomándola por el extremo, para evitar que este se enclave en la mucosa. Fig. 56

73 Dacriocistorinostomia transcanalicular Finalmente dejamos la intubación fijada en la fosa nasal mediante una cadena de nudos, cuidando de que no quede demasiado tensa, para evitar la disección progresiva de canalículos lagrimales en el postoperatorio. Fig. 57

74 Dacriocistorinostomia transcanalicular Al finalizar nuestra técnica podemos optar por colocar una lentina con mitomicina C al 0,04%, durante unos 5 minutos. Su utilidad estaría en retardar el inicio de la cicatrización, favoreciendo el mantenimiento de un mayor diámetro de la nueva vía. Su utilidad todavía está siendo estudiada, si bien es una medida ya utilizada en otras técnicas oftalmológicas, como en la cirugía del glaucoma, con resultados favorables. No va a ser necesaria la colocación de ningún tipo de taponamiento nasal.

75 Dacriocistorinostomia transcanalicular En el postoperatorio se indica tratamiento tópico con colirio antibiótico- corticoideo durante el primer mes, que se sustituirá por antiinflamatorios tópicos mantenidos hasta la retirada de la intubación lagrimal. A las 24 horas de la cirugía se inician lavados nasales con agua marina o suero fisiológico y tratamiento tópico nasal con inhaladores de corticoides. Se procede a un primer control a las 24 horas, practicándose lavado de vías. Se indican controles a la semana, y cada 15 días durante los primeros 3-4 meses. En los controles se procede a revisión endoscópica y limpieza de restos de fibrina. En los controles sucesivos se practica lavado de vías lagrimales en caso de duda.

76 Dacriocistorinostomia transcanalicular Como posibles complicaciones de esta técnica debemos citar, entre las menores, los posibles hematomas locales, que se deben en mayor grado a la infiltración local que a la propia técnica. Debemos prestar atención a evitar la vena angular al infiltrar nuestra anestesia local. Generalmente aparecen restos mínimos hemàticos nasales las primeras horas. Puede aparecer un dolor moderado en la región de la osteotomía las primeras horas, generalmente controlable con analgesia oral.

77 Dacriocistorinostomia transcanalicular Otras complicaciones de mayor consideración serían, entre otras: - Las epistaxis secundarias a lesiones relevantes de la mucosa nasal por maniobras intempestivas durante la cirugía o durante la colocación de la intubación. - Dadas las relaciones anatómicas de la región, es posible la entrada accidental en estructuras vecinas, que debemos evitar, controlando en todo momento donde se encuentra el extremo de la guía de tratamiento, y no realizando disparos si no estamos muy seguros de nuestro trayecto. - Hematomas orbitarios en caso de invadir estructuras posteriores inadvertidamente, por no controlar nuestra progresión.

78 Dacriocistorinostomia transcanalicular Otras complicaciones que pueden provocar un fracaso de la técnica se relacionarán con el uso inadecuado del láser. - Cauterizaciones de canalículo lagrimal, que pueden evitarse controlando el tiempo de impacto, el número total de impactos y el total de energía que estamos utilizando. - Cauterización nasal, por un número excesivo de impactos dentro de la fosa nasal o en el ostium, que derivará en una reacción de fibrosis severa y el cierre del orificio.

79 Dacriocistorinostomia transcanalicular Otra posible complicación se asociaría a la movilización de la intubación lagrimal en el postoperatorio. Debe instruirse a los paciente en no frotarse los ojos para evitarlo, pero en caso de que suceda se les indica que no toquen el bucle, que se ocluyan el ojo y contacten con su cirujano par reposicionar la sonda bajo endoscopia. Aún así, hemos recogido en dos casos una sección de la sonda bicanalicular por el paciente, al haberse movilizado, precisando su posterior extracción. Esta extracción precoz no se ha asociado a un cierre del ostium, por lo que no parecería una causa directa de fracaso de la técnica, estando en discusión la necesidad de la intubación lagrimal bicanalicular.

80 Dacriocistorinostomia transcanalicular Observamos en la imagen un caso que llegó a nuestra consulta tras haberse seccionado el bucle de la intubación de silicona a los 5 días de postoperatoiro. Se procedió a su extracción por vías nasal. Fig. 58

81 Dacriocistorinostomia transcanalicular Las causas de fracaso acostumbran a ser anatómicas, y son comunes a las que se comentaban en las otras técnicas. Los casos de fracaso anatómico suelen ser secundarios a sinequias, que se producen entre la mucosa del cornete medio y el ostium lateral. En casos menos frecuentes observaremos una fibrosis, que cerrará el orificio, sin otras lesiones visibles. Una vez más, el conocimiento de las estructuras sobre las que trabajamos, realizar nuestras maniobras con seguridad y minimizar el traumatismo local que podamos provocar, redundará en unos mejores resultados.

82 Dacriocistorinostomia transcanalicular Podemos observar en este caso el establecimiento progresivo de una sinequia, desde los primeros 15 días de postoperatorio (Fig. 59a), hasta los 3 meses (Fig. 59b) momento en el que el ostium estaba cerrado Fig. 59aFig. 59b

83 Las diferentes técnicas que hemos estudiado nos dotan de herramientas válidas para tratar las obstrucciones lagrimales. Cada una de ellas tendrá unas ventajas y unos inconvenientes, pero que deben matizarse. La DCR EXTERNA supone la necesidad de realizar incisiones cutáneas y de disecar estructuras, lo que nos impide poder realizarla en una fase de infección aguda, así como la cicatrización externa, si bien en manos de un cirujano habituado suele ser imperceptible. La alteración teórica de la biomecánica del canto interno suele ser mínima o nula en la mayoría de casos. Creemos aconsejable su realización bajo anestesia general. Algunos autores describen la posibilidad de realizarla bajo anestesia local, pero creemos que es una técnica localmente agresiva, y que requiere el tiempo necesario para poder crear un drenaje amplio y estable, para lo que es necesario que el cirujano pueda trabajar con comodidad.

84 Con la DCR ENDONASAL eliminamos la necesidad de disecciones subcutáneas. Esto nos permite trabajar aún en casos con infecciones activas del saco, así como ser más respetuosos con las estructuras palpebrales ya que no tenemos que alcanzarlas. Al abordar el sistema lagrimal desde la fosa nasal nos encontramos tres planos: la mucosa nasal, la pared ósea y, inmediatamente por debajo, el saco lagrimal. Esto redunda en un menor tiempo quirúrgico. El hábito endoscópico permite un mejor control postoperatorio, que nos informa en todo momento de la evolución de nuestra cirugía, por control visual directo. Tiene el inconveniente de los costes de equipamiento, superiores a los necesarios para la cirugía externa. Seguimos pensando que es mejor realizar la técnica bajo anestesia general, por los mismos motivos que para la técnica externa.

85 La DCR TRANSCANALICULAR nos ha permitido dar un paso real hacia la anestesia local, sin renunciar a conseguir un buen diámetro final de permeabilización, y manteniendo un grado de efectividad similar a las otras técnicas. En la actualidad es un abordaje con una experiencia en consolidación, comparado con la historia de las vías externa o endonasal. Sin embargo, su respeto por las estructuras locales, la ausencia de disección externa o nasal, la rapidez de la técnica y la posibilidad de una anestesia loco-regional, posibilitan su indicación en pacientes en los que no se hubiera podido recomendar un tratamiento funcional. En nuestra experiencia, la práctica ha posibilitado ampliar sus indicaciones. Tiene el inconveniente de los costes de equipamiento, superiores a los de las otras técnicas.

86 DCR DCR DCR EXTERNA ENDONASAL TRANSCANLICULAR + Fácil localización+ Ausencia de espacios+ Ausencia de de estructuras de disección disección + Costes de + Control postoperatorio Externa/nasal equipamiento + Ausencia de cicatrices + Ausencia de + Tiempo quirúrgico + Tiempo quirúrgico cicatrices + Control - Anestesia general - Costes de equipamiento postoperatorio - Creación de espacios - Anestesia general + Tiempo quirúrgico de disección + Anestesia local - Cicatrices - Control postoperatorio - Costes de equipamiento

87 En la actualidad disponemos de diferentes técnicas para intentar realizar un tratamiento funcional en las obstrucciones de la vía lagrimal. Ninguna de nuestras técnicas puede asegurar completamente un buen resultado a largo plazo. Por ello pensamos que, para un grado similar de efectividad, las alternativas actuales, menos agresivas para el paciente y para el área de tratamiento son una alternativa válida para abordar una oclusión del drenaje lagrimal. Los principios básicos que deben dirigir nuestras actuaciones son comunes a todos los actos quirúrgicos: un buen conocimiento de las estructuras sobre las que vamos a trabajar y un manejo respetuoso de las mismas, que permita minimizar los fenómenos inflamatorios y cicatriciales, de forma que podamos obtener unos mejores resultados. Así mismo, el seguimiento postoperatorio en la cirugía lagrimal creemos que es fundamental para facilitar la evolución favorable de nuestra cirugía.

88 Bibliografía - M. Bernal Sprekelsen. Afecciones de vías lagrimales. En: Ponencia Oficial de la XXXI Reunión Anual de la Sociedad Española de ORL sobre Cirugía Endoscópica Nasosinusal. Madrid, Editorial Garsi SA 1994: Miron Tanenbaum, Clinton D. McCord Jr. The Lacrimal Drainage Sustem. En: Thomas D. Duane. Clinical Ophthalmology. Tomo 4, Cap. 3. J.B. Lippincott Company, Philadelphia James A. Katowitz. Lacrimal Drainage Surgery. En: Thomas D. Duane. Clinical Ophthalmology. Tomo 5, Cap. 11. J.B. Lippincott Company, Philadelphia Alañon Fernández FJ, Alañón Fernández MA, Martinez Fernández A, Cardenas Lara M. Dacricositorinostomia transcanalicular con láser diodo. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79:

89 Bibliografía - MA Alañon Fernández, FJ Alañón Fernández, A Martinez Fernández, M Cardenas Lara, R Rodriguez Dominguez, JM Ballesteros Navarro, M Sainz Quevedo. Dacriocistorinostomia Endonasal y Endocanalicular con láser diodo. Resultados preliminares. Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: Massegur H, Trias E, Ademá JM. Endoscopic dacryocystorhinostomy: Modified Technique. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: Weidenbecher M, Hoseman W, Buhr W. Endoscopic Endonasal Dacryocystorhinostomy: Results in 56 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: Ramon Medel Jimenez. Diagnóstico de las Obstrucciones de la Vía Lagrimal. Superficie Ocular. Ed. Lab Thea. Nº J.A. Bernard. Aparato Lagrimal. En: Y. Pouliquen. Oftalmología. Cap. 6. Ed Masson, Barcelona, 1986.

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