La terapia conductual EVALÚA COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS Y CONDICIONES AMBIENTALES QUE LAS DESENCADENAN Y MANTIENEN EVALÚA ESTRATEGIAS PARA CREAR UN.

Presentación del tema: "La terapia conductual EVALÚA COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS Y CONDICIONES AMBIENTALES QUE LAS DESENCADENAN Y MANTIENEN EVALÚA ESTRATEGIAS PARA CREAR UN."— Transcripción de la presentación:

1 La terapia conductual EVALÚA COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS Y CONDICIONES AMBIENTALES QUE LAS DESENCADENAN Y MANTIENEN EVALÚA ESTRATEGIAS PARA CREAR UN AMBIENTE PROPICIO QUE CAMBIE EL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE SE HACEN EVALUACIONES REPETIDAS PARA VALORAR EL ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA NIÑOS MÁS ESTUDIADO estrategia “ PRENDAS-RECOMPENSA” ; muy usada por padres , profesores y terapeutas estrategia “ OBSERVACIÓN-IMITACIÓN” ; aprendizaje de nuevas conductas a través de la observación o imitación

2 INDICACIONES Y EFICACIA
Tratamiento más efectivo para : FOBIAS SIMPLES , ENURESIS , ENCOPRESIS , y amplio rango de conductas inadecuadas MÁXIMA EFICACIA con colaboración de FAMILIA y ESCUELA EFICACIA SUPERIOR en NIÑOS MÁS PEQUEÑOS y con CONDUCTAS MÁS SEVERAS Y PERSISTENTES PROBLEMA : no se exige que la buena conducta se mantenga en el tiempo y se fracasa en el intento de generalizar el nuevo comportamiento a otras situaciones distintas a las que se producen en la terapia ( solución a esto último: entrenar al niño en distintos lugares y horarios , creando nuevas recompensas )

3 INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN DE PADRES DE ESCUELA
Reciben instrucciones orales y escritas de los principios de aprendizaje social y uso de programas de modificación de conducta. Se les asignen deberes que serán revisados , evaluados y repetidos. Se les enseña a dar instrucciones claras , saber recompensar de forma positiva , castigar de forma efectiva y negociar con sus hijos relación : bajo estado económico , padres con problemas psiquiátricos, conflictos maritales , bajo soporte social - menor aprendizaje de las técnicas Marcar las reglas de clase , poner atención a conductas positivas , poner en práctica técnicas “prenda- recompensa” y retirar prendas en caso de conducta negativa Hacer INFORME DIARIO en que se especifique las “recompensas” ganadas y las veces en que dichas recompensas se han tenido que retirar por conducta inadecuada

4 TRATAMIENTO A FAMILIAS
PRETENDE TRATAR A NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DESÓRDENES SIN CONSIDERAR QUE LAS PERSONAS CON LAS QUE VIVEN O TIENEN ESTRECHA RELACIÓN ESTÁN DESTINADOS AL FRACASO Incluye : técnicas de asesoramiento para variar ciertos comportamientos mejora de sentimientos y actitudes de padres para con sus hijos ayuda para manejo de reacciones emocionales desencadenadas por la alteración psiquiátrica del hijo detección y tratamiento de alteración psiquiátrica de los padres consejo/información acerca de escuelas , modalidades de tratamiento , actividades de ocio o en comunidad y temas de custodia y emplazamiento.

5 TERAPIA FAMILIAR INDICACIONES : frecuentemente es parte de un plan de tratamiento multimodal muy útil si el problema se desencadena o empeora por un cambio en el sistema familiar si más de un miembro de la familia tiene síntomas si individuo afecto está desmotivado para participar en una terapia considerarse si un miembro mejora con tratamiento pero otro sin tratamiento empeora si enfermedad orgánica o equilibrio familiar es precario y uno o más miembros de la familia están en riesgo de descompensación. Útil junto a medicación u hospitalización. NO INCLUIR : pacientes psicóticos o violentos al nombrarles a la familia si un padre tiene enfermedad psiquiátrica intratable o el niño prefiere tratamiento individualizado niños cuyos padres se critican entre ellos o si son ellos los que primero necesitan ayuda para comportarse como padres

6 TIPOS ESTRUCTURAL ; más usado y estudiado si hijo es el paciente y sus síntomas son vistos como una alteración de la función que hace ese niño en la familia MULTIGENERACIONAL ; si anclaje en patrones familiares del pasado. Importancia de los abuelos. ESTRATÉGICA ; usa planes complejos e indirectos , paradójicos. PSICOEDUCACIONAL ; para familias con adultos esquizofrénicos y niños con trastornos de la alimentación , del humor , ansiedad y ADHD. Consiste en informar sobre la enfermedad , su tratamiento ,... OTROS ; terapia multisistémica , terapia familiar transgeneracional, Patterson terapia comportamental familiar , Alexander terapia funcional familiar , ...

7 TERAPIA DE GRUPO INDICACIONES : - muy útil para NIÑOS y ADOLESCENTES ( con más facilidad revelan sentimientos y pensamientos a sus iguales ) ofrece a los clínicos la oportunidad de evaluar el comportamiento con sus iguales - permite a los jóvenes observar y practicar habilidades sociales y beneficiarse de la compañía y soporte mutuo es el tratamiento base , pero puede combinarse con otros CONTRAINDICA-CIONES : no incluir a jóvenes muy frágiles ni en situación de depresión , ansiedad , psicotismo o paranoia aguda no mezclar a jóvenes con rasgos de sociopatía con aquellos que se puedan sentir víctimas o intimidados no incluir a jóvenes muy violentos o hiperactivos

8 CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Pueden usarse los MISMOS MODELOS TEÓRICOS QUE EN TERAPIA INDIVIDUAL en algunos grupos hay un FACTOR ESTRESANTE COMÚN , otros son ESPECÍFICOS PARA UN TRASTORNO grupos con ALTERACIÓN DE HABILIDADES SOCIALES trabajan con MEZCLA DE PACIENTES los miembros del grupo deben estar en el MISMO ESTADÍO DE DESARROLLO MENTAL mezclar CHICOS Y CHICAS es finalmente MÁS PRODUCTIVO ( aunque inicialmente sea más complejo ) los clínicos deben EVALUAR INDIVIDUALMENTE A CADA PACIENTE y a sus padres cuanto más joven es el niño , más importante es la cooperación paterna

9 GRUPOS DE DURACIÓN LIMITADA (6 semanas - 1 año académico ) ; trabajan sobre comportamientos explícitos y actuales , problemas de adaptación , competencia , ... GRUPOS DE LARGA DURACIÓN ( duración ilimitada ) ; trabajan sobre conflictos subconscientes , eliminación de trastornos del desarrollo , ... LÍDER : persona responsable de mantener la estructura y el comportamiento de los miembros del grupo . Deben ser explícitos y estrictos con las reglas de confidencialidad. Necesidad de MÁS DE UN LÍDER padres deben estar informados de la evolución de sus hijos. Deben ser instruidos , en grupo , sobre el manejo del comportamiento y el desarrollo. Además tendrán la oportunidad de encontrarse con padres con sus mismos problemas.

10 GRUPOS DE EDAD PREESCOLAR : el grupo es una arma poderosa para enseñar hábitos sociales y lenguaje , especialmente a niños con severos trastornos o retrasos del desarrollo. GRUPOS DE EDAD ESCOLAR : los juegos y actividades manuales dan estructura al grupo . GRUPOS DE ADOLESCENTES : muchos de ellos pueden estructurarse exclusivamente en discusiones verbales , aún así algunas actividades pueden ayudar a romper el hielo.

11 SERVICIOS “WRAPAROUND” ( SERVICIOS CRUZADOS )
Servicio comunitario INNOVADOR que intenta EVITAR HOSPITALIZACIÓN O INGRESO EN RESIDENCIA para recibir tratamiento incluye variedad de intervenciones : PROGRAMAS INDIVIDUALES , IMPLICACIÓN ACTIVA DE FAMILIA Y MIEMBROS DE LA COMUNIDAD , INTEGRACIÓN CON SERVICIOS SOCIALES , ACTIVIDADES EN CASA O VECINDARIO O ESCUELA

12 TRATAMIENTO EN HOSPITAL O RESIDENCIA
INDICACIONES : jóvenes que NO RESPONDEN A TRATAMIENTO por la severidad de síntomas , FALTA DE MOTIVACIÓN , o GRAVE DESORGANIZACIÓN DEL PACIENTE O FAMILIA ENFERMEDAD FÍSICA CONCOMITANTE que requiere cuidados médicos casos en que se ha DEMORADO LA BÚSQUEDA DE SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS y se requiere tratamiento muy intenso debido a la severidad de los síntomas niños y adolescentes con PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO CRÓNICO ( agresiones , fugas , abuso de sustancias , ausentismo escolar o autolesión ) si padres , orfanato o comunidad no los pueden controlar

13 COMPONENTES DEL TRATAMIENTO
FARMACOTERAPIA ; ideal para quienes no han respondido a tratamientos convencionales , los que tienen diagnóstico complicado o incierto , problemas médicos que complican la farmacoterapia y aquellos cuyos padres no son capaces de administrar correctamente la medicación. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ; poco usada como terapia principal al ser las estancias hospitalarias generalmente cortas TERAPIA DE GRUPO TRATAMIENTO DE FAMILIA ; esencial TERAPIA MILIEU ; la hospitalización ofrece la oportunidad de observar al paciente a lo largo de un periodo que incluye comidas , dormir , cuidado personal y juegos. Usando reglas claras y la rutina , aporta seguridad y estabilidad al paciente y le enseña habilidades específicas que alimentan su autoestima. EDUCACIÓN ; jóvenes son gradualmente integrados en programas de educación especial en escuelas locales. Residencias de larga estancia tienen clases propias.

14 TRATAMIENTO DE DÍA ( HOSPITAL DE DÍA ) (HOSPITALIZACIÓN PARCIAL )
Evita hospitalizar a niños y adolescentes con trastornos moderados-severos y actúa de transición en pacientes que han estado hospitalizados Tratamientos similares a los usados en la hospitalización , aunque el personal por paciente es menor Rompe menos la vida del paciente y sus familiares y ofrece la oportunidad de trabajar intensamente con los padres , que acuden de forma regular. Consigue generalizar y mantener los logros adquiridos gracias a la planificación y revisión diaria de las tareas encomendadas Modalidades : 8 horas/día 5 días por semana , 3 horas después de las actividades diarias , los fines de semana , programas diarios intensivos en verano , ...

15 TRATAMIENTOS COADYUVANTES
Mejoran los resultados de una terapia psiquiátrica . Forman parte del plan terapéutico , sin ser estrictamente un tratamiento psiquiátrico. EDUCACIÓN ESPECIAL niños y adolescentes que no responden bien a la escolarización normal o necesitan unas técnicas y estructura de enseñanza especiales clases reducidas , profesorado especial , y ratio profesor-alumno superior - previamente el niño debe haber realizado tests psicológicos , de inteligencia y rendimiento. ACTIVIDADES RECREATIVAS aprender un deporte o realizar una actividad competitiva es importante para niños y adolescentes con problemas de relación con los demás por aislamiento o rechazo.

16 CASAS DE ACOGIDA si padres no son capaces de ocuparse de sus hijos , negligencia física o médica o abuso físico o sexual necesaria la intervención de un tribunal corta estancia , hasta la rehabilitación de los padres. Puede alargarse por decisión del tribunal ASOCIACIONES DE SOPORTE PARA PADRES poderoso punto de apoyo centrados en una alteración específica o más generales

17 URGENCIAS En PSIQUIÁTRICOS , HOSPITALES PEDIÁTRICOS , HOSPITALES GENERALES , ESCUELAS necesaria RÁPIDA VALORACIÓN del potencial peligro físico o deterioro mental , evaluar sistemas de soporte , iniciar tratamiento y planear futura evaluación y tratamiento pasado el cuadro agudo EVALUACIÓN BREVE Y FOCALIZADA . Valoración rápida de : enfermedad médica o efectos secundarios a la medicación TCE sobredosis accidental o intencionada intoxicación por drogas o alcohol necesidad de contención física para evitar agresiones o prevenir a los padres de llevarse a su hijo del servicio de urgencias drogas o armas que lleva el paciente consigo

18 EXAMEN DETALLADO DEL ESTADO MENTAL con especial interés en signos de psicosis , organicidad , intoxicación , suicidio o impulsividad. CONSIDERARSE ORGÁNICO EL CAMBIO BRUSCO DE COMPORTAMIENTO hasta demostrar lo contrario no es posible realizar , en una urgencia , un diagnóstico definitivo DSM-IV la hospitalización dependerá , en mayor medida , de la capacidad que tengan , los adultos responsables , de tolerar el comportamiento del paciente o aportarle seguridad

19 URGENCIAS DESTINOS Comportamiento suicida
víctimas de abuso físico o negligencia grave víctimas de abuso sexual o violación comportamiento violento o amenazas de violencia delirium por enfermedad médica o por fármacos psicosis ansiedad rechazo escolar agudo abuso de sustancias anorexia nerviosa o bulimia Iniciar tratamiento de la crisis en la sala de urgencias observación enviar a casa con una citación próxima contactar con servicios de protección al niño para enviarlo a una casa de acogida o para supervisión en casa hospitalizar en un centro pediátrico con consulta psiquiátrica en caso de enfermedad médica no estabilizada hospitalización psiquiátrica avisar al tribunal juvenil

20 ANAMNESIS DATOS GENERALES ( edad , residencia , grado de escolarización , estado económico , responsable directo ) MOTIVO DE CONSULTA ( que pasó , quién determinó la urgencia , que intentó hacer el paciente , como fue descubierto , como reaccionó el paciente y los demás ) INTENTOS DE SUICIDIO RECIENTES ( sobredosis de medicación prescrita o no , uso de armas de fuego , ahorcamiento , uso de alcohol u otras drogas ) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ( síntomas , tratamiento ) HISTORIA DE PROBLEMAS EMOCIONALES O DE COMPORTAMIENTO ( depresión , agresiones , psicosis , drogas ) GRADO DE ADAPTACIÓN EN LA ESCUELA , FAMILIA Y COMPAÑEROS

21 FACTORES ESTRESANTES EN EL PACIENTE Y FAMILIA
HISTORIA BREVE DEL DESARROLLO MENTAL ( retraso mental , regresión mental ) SITUACIÓN FAMILIAR ( planes actuales , familiares involucrados , actitud frente a los problemas del paciente , estabilidad , competencia y relación de familiares con el paciente , abusos físicos , negligencias o abuso de drogas ) HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS O SUICIDIO HISTORIA DE ENFERMEDADES MÉDICAS Y REVISIÓN DE SÍNTOMAS

22 SUICIDIO TOMARSE EN SERIO sea cual sea la edad o circunstancia en que se produzca IDENTIFICACIÓN PRECOZ DEL COMPORTAMIENTO SUICIDA por tendencia a la recurrir INCIDENCIA : aumentada en adolescentes hombres entre 1960 y descenso a partir de 1990 , seguramente por mejoras en la detección y tratamiento de depresiones en adolescentes 19% de escolares han considerado seriamente la opción del suicidio 15% han ideado un plan de suicidio específico 9% han intentado suicidarse 2,6% han sufrido graves problemas médicos a raiz de un intento de suicidio

23 Prepúberes niño-niña con intento de suicidio 3 : 1
entre 15 y 24 años chico-chica con intento de suicidio 5,5 : 1 en general , prevalencia de intentos o ideación suicida es mayor en el sexo femenino ( 1,6 - 1 ) sexo masculino escoge métodos más letales los TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS son un FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE otros factores de riesgo : no cumplimiento del tratamiento psiquiátrico - aislamiento social historia familiar de suicidio abusos y negligencia padres con enfermedades psiquiátricas

24 FACTORES DE RIESGO DE REPETICIÓN DEL INTENTO SUICIDA
HISTORIA DEL PACIENTE verbalización / amenazas de suicidio abuso de sustancias pobre control de impulsos pérdida reciente u otros estresantes previos intentos de suicidio pobre soporte social víctima de abuso sexual o físico - amigo o familiar suicida NATURALEZA DEL INTENTO - ahorcamiento , disparo planes para evitar ser descubierto FAMILIA no toma en serio los problemas del paciente depresión o intento de suicidio de algún familiar falta de soporte o supervisión EXAMEN DEL ESTADO MENTAL psicosis intoxicación - depresión desesperanza - rechazo del rescate pensar que todo será mejor para los demás si él muere

25 EVALUACIÓN TRATAMIENTO
Historia detallada previa y posterior al intento : trastorno del humor , abuso de sustancias , comportamiento impulsivo , deseos de muerte , ... Información debe obtenerse a partir del paciente , cuidadores , escuela , otros individuos cercanos Alto riesgo : si historia previa o métodos distintos a ingestión o cortes superficiales Gravedad : determinada por LETALIDAD e INTENCIÓN Seguridad del paciente corta hospitalización para completar valoración e iniciar tratamiento citar al paciente fuera del hospital y contactar con él antes de la primera visita ayuda a que se cumplan las recomendaciones terapéuticas involucrar a la familia en la terapia eliminar o esconder las armas de fuego y la medicación potencialmente letal tratar el trastorno de base , reducir factores estresantes , estabilizar ambiente de casa o escuela

26 MALTRATO EN NIÑOS Importante tener ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA y recoger información sobre posibles abusos sexuales y físicos . El clínico tiene la obligación de informar a las autoridades en caso de sospecha. Informar no implica confirmar el abuso. No hay castigo legal para el clínico que ha informado si el abuso no existe , pero sí en caso de existir abuso y no haberse informado si hay sospecha debe informarse a los padres de que se iniciará una investigación y que el niño pasará a manos de los servicios sociales ( ingreso en servicios pediátricos , casas de acogida o incluso a veces son necesarios guardas jurado o policía para mantener alejados a los padres )

27 ABUSO FÍSICO , EMOCIONAL Y NEGLIGENCIA
ABUSO FÍSICO ; daño o riesgo de daño a un menor por ser golpeado con las manos , pies u objetos , zarandeado , lanzado , quemado , apuñalado o asfixiado por un padre o padrastro . ABUSO EMOCIONAL ; niños amenazados , insultados verbalmente o tratados de forma cruel , sin castigo físico NEGLIGENCIA ; categorías : 1) médica 2) falta de supervisión 3) física ( comida y vivienda ) 4) emocional ( atención inadecuada y falta de afecto o expuesto a comportamientos traumáticos e inadecuados ) 5) educacional pobreza contribuye más a negligencia que a abuso casos denunciados han aumentado ( excepto negligencia emocional ya que agencias de protección al menor están más sensibilizadas con las agresiones físicas ) a partir de la adolescencia las mujeres sufren más abusos físicos más del 75% de las muertes se dan en menores de 3 años

28 FACTORES DE RIESGO EVALUACIÓN
Principal maltratador: padre o novio de la madre Padres socialmente aislados violencia entre padres castigo corporal como solución a problemas del comportamiento expectativas exageradas del desarrollo del niño cuidador alcohólico o drogadicto desempleo hacinamiento padres con retraso mental o enfermedad mental padres adolescentes familia uniparental Examen físico completo + entrevistas privadas con el niño , padres , cuidadores , vecinos... Alta sospecha si : demora en demanda de asistencia médica no coherencia entre explicación y lesiones se exponen historias distintas múltiples lesiones en estadios evolutivos distintos marcas de dedos o cinturones - marcas de cigarrillo o escaldaduras por agua fracturas vertebrales , rotura de vísceras o lesiones en cabeza y ojos

29 EFECTOS INTERVENCIÓN déficits cognitivos debilidad física muerte
ceguera baja autoestima dificultad en confiar en los demás anhedonia impulsividad e irritabilidad bajo rendimiento escolar autolesión depresión o ansiedad déficit de atención o hiperactividad abuso de sustancias Objetivo principal : EVITAR QUE SE REPITA para la víctima : educación en un ambiente normal programas de hospitalización de día terapia de grupo fármacos casas de acogida de corta estancia para los padres : grupos de autoayuda ingreso en casas para tratamiento médico y psiquiátrico

30 ABUSO SEXUAL Y VIOLACIÓN
número de demandas aumenta , aunque la cifra estimada sigue siendo inferior a la real víctimas mujeres - hombres ; 4-5 : 1 víctimas masculinas tienden a demandar menos violaciones o abusos cometidos por un extraño son denunciadas de inmediato la mayoría de violadores son hombres , frecuentemente conocidos por la víctima . Los agresores más comunes son el padre o padrastro . En menor medida tíos o hermanos . Puede descubrirse por que la víctima lo explica a padres , amigos , profesor o por evidencia de sangrado vaginal prepuberal , infecciones urinarias recurrentes , inflamación o laceración en genitales o ano , enfermedades venéreas o embarazo. En caso de incesto la madre puede estar al corriente pero no denunciarlo e incluso permitirlo por temor al marido o para proteger a la familia . La hija toma el rol de madre en muchos aspectos.

31 EVALUACIÓN EFECTOS ALTA SOSPECHA : masturbación repentina compulsiva , depresión , comportamiento o conocimiento sexual precoz , huidas , alteración del sueño , temores , somatización , rendimiento académico bajo Objetivo : determinar si ha existido abuso - asegurar la protección del niño - establecer la necesidad de tratamiento examen físico completo + entrevista al niño y padres + posibilidad de dibujar o usar muñecos. Examen psiquiátrico y mental más tarde. Depresión , ansiedad alteración de la conducta y de la personalidad , conducta antisocial paranoia somatización bulimia comportamiento suicida estrés postraumático reacciones disociadas alteraciones del sueño baja autoestima precocidad o disfunción sexual , promiscuidad daño genital , VIH , otras ETS

32 INTERVENCIÓN volver a casa sólo si el agresor ya no está o no tiene acceso y la madre está capacitada para proteger al niño TRATAMIENTO LIMITADO : ayudar a expresar los sentimientos de la víctima enseñar técnicas de prevención apoyo por parte de otras víctimas corregir alteraciones cognitivas en relación al abuso el tratamiento debe adaptarse a las características del niño , presencia de síntomas psiquiátricos y contexto familiar no existe evidencia de que el tratamiento psiquiátrico a víctimas asintomáticas funcione como profilaxis de futuros problemas. muchos padres agresores han sido víctimas en su infancia . Éstos pueden beneficiarse de un grupo de apoyo para víctimas de incesto en la infancia.

33 COMPORTAMIENTO FUERA DE CONTROL
CAUSAS AGRESIÓN POR ANSIEDAD : secundaria a separación , pánico , TOC , alucinaciones fóbicas agudas DELIRIOS ORGÁNICOS : fiebre , desequilibrio electrolítico , infecciones del SNC , tumor , trauma , accidente vascular , trastornos endocrinos o autoinmunes , hipoxia , trastornos metabólicos , reacciones adversas o sobredosis de fármacos , intoxicaciones ATAQUES DE CÓLERA : hiperactividad o déficits de atención , trastornos de conducta , retraso mental ESQUIZOFRENIA MANÍA ABUSO O NEGLIGENCIA : estrés postraumático

34 EVALUACIÓN Importante determinar si ha habido una persona dañada o amenazada verbalmente o con gestos descripción detallada de la agresión : precipitantes , signos de alarma , evidencias de alteración del estado mental , necesidad de sujeción física , actos repetidos , letalidad , en solitario o en grupo y respuesta a previos tratamientos examen del estado mental : valorar el intento violento y grado de enfado , daños cognitivos orgánicos , paranoia , alucinaciones e impulsividad. Nivel cultural influye en precipitantes y respuesta retraso mental , trastornos neurológicos e incapacidad de expresarse correctamente con el lenguaje hacen que con más facilidad se den este tipo de situaciones cuanto mayor es el joven , más grave puede ser la agresión jóvenes con larga historia de violencia son más problemáticos raramente expresarán sentimiento de culpa o arrepentimiento

35 TRATAMIENTO DURANTE EL EPISODIO AGUDO : /- medidas de contención física para asegurar la seguridad del paciente , familia y personal sanitario /- fármacos . POSTERIOR AL EPISODIO AGUDO : tratamiento de la causa base del comportamiento descontrolado considerarse la seguridad de personas vulnerables y la capacidad de supervisión de los adultos a cargo del paciente , una vez salga del hospital servicios de protección a la infancia y tribunales frecuentemente toman partida en decidir el tratamiento posterior a la crisis aguda hospitalización psiquiátrica no es efectiva éxito de la terapia extrahospitalaria depende de la motivación y habilidades cognitivas de la familia y paciente , severidad de la conducta antisocial