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1 CONOCIENDO EL DOLOR ARTICULAR CRÓNICO. 2 Comité de Desarrollo Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatólogo Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurólogo.

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1 1 CONOCIENDO EL DOLOR ARTICULAR CRÓNICO

2 2 Comité de Desarrollo Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatólogo Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurólogo Moscú, Rusia Smail Daoudi, MD Neurólogo Tizi Ouzou, Algeria João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiólogo San Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Neurólogo Beijing, China Jianhao Lin, MD Ortopedista Beijing, China Supranee Niruthisard, MD Especialista en Dolor Bangkok, Tailandia Germán Ochoa, MD Ortopedista Bogotá, Colombia Milton Raff, MD, BSc Anestesiólogo Consultante Ciudad del Cabo, Sudáfrica Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurólogo Manila, Filipinas José Antonio San Juan, MD Cirujano Ortopedista Cebu City, Filipinas Ammar Salti, MD Anestesiólogo consultante Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatólogo Beijing, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurólogo, Neurocientífico y Especialista en Dolor Ankara, Turquía Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizaje Después de completar este módulo, los participantes serán capaces de: – Discutir la prevalencia del dolor articular crónico, incluyendo osteoartritis – Comprender el impacto del dolor articular crónico y sus comorbilidades en el funcionamiento y calidad de vida del paciente – Explicar la fisiopatología del dolor articular crónico – Evaluar y diagnosticará pacientes que acuden con dolor articular crónico – Seleccionar estrategias farmacológicas y no farmacológicas apropiadas para el manejo del dolor articular crónico – Saber cuándo referir a los pacientes a especialistas 3

4 Tabla de Contenido ¿Qué es el dolor articular crónico? ¿Qué tan comunes son los diversos tipos de dolor articular crónico? ¿Cómo pueden diferentes formas de dolor articular crónico, tales como la osteoartritis y la artritis reumatoide, diferenciarse entre sí en la práctica clínica? ¿Cómo debería tratarse la osteoartritis, la forma más común de dolor articular crónico, con base en su fisiopatología? 4

5 ¿Qué es el dolor articular crónico? El dolor articular que persiste más allá del tiempo de curación normal esperado de 3 meses Una amplia variedad de condiciones pueden causar dolor articular crónico 5 Davatchi F. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP Press; Seattle, WA: 2010; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Disponible en: Accesado: Julio 19, 2013; Nielsen GP et al. Semin Diagn Pathol 2011; 28(1):37-52.http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908 Dolor articular crónico Mecánico e.g., osteoartritis, lesión de tejidos blandos, etc. Inflamatorio e.g., artritis reumatoide, bursitis, etc. Relacionado con tumor

6 Preguntas de Discusión 6 ¿QUÉ PROPORCIÓN DE PACIENTES EN SU PRÁCTICA SUFRE DE DOLOR ARTICULAR? ¿CUÁL ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE DOLOR ARTICULAR ENTRE SUS PACIENTES?

7 7 Prevalencia de Condiciones Específicas Asociadas con Dolor Articular Crónico Mayo Clinic. Arthritis. Disponible en: https://healthletter.mayoclinic.com/secure/pdf/SRAR.pdf. Accesado: Agosto 19, 2013; Wong R et al. Prevalence of Arthritis and Rheumatic Diseases Around the World: A Growing Burden and Implications for Health Care Needs. Arthritis Community Research and Evaluation Unit; Toronto, ON: 2010.

8 Preguntas de Discusión 8 ¿E N QUE FORMAS AFECTA EL DOLOR ARTICULAR LA CALIDAD DE VIDA DE SUS PACIENTES ? ¿C ÓMO INFLUYE ESTO EN LA FORMA EN QUE MANEJA A ESTOS PACIENTES ?

9 Impacto de Condiciones Crónicas en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud 9 Nota: una mayor puntuación negativa indica un mayor impacto en la calidad de vida relacionada con la salud CHD = cardiopatía coronaria; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CPA = poliartritis crónica Brettschneider C et al. PLoS One 2013; 8(6):e Las condiciones con dolor articular crónico tienen un impacto importante en la calidad de vida relacionada con la salud

10 10 Tratando las Causas Subyacentes de Dolor Articular Muchas condiciones diferentes se presentan con dolor articular – Entender las características clínicas, de laboratorio y radiológicas de estas enfermedades puede conducir al diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado El reconocimiento oportuno de la enfermedad subyacente y la institución de tratamiento apropiado pueden llevar a mejoras en el diagnóstico Polyarticular joint pain. In: The Merck Manual for Health Care Professionals. Disponible en: musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/symptoms_of_joint_disorders/polyarticular_joint_pain.html. Access: Agosto 9, 2013.http://www.merckmanuals.com/professional/ musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/symptoms_of_joint_disorders/polyarticular_joint_pain.html

11 Osteoartritis: Forma más común del dolor articular crónico Afecta: – 13.9% de los adultos de 25 años y más – 33.6% de aquellos de 65 años y más Conforme envejece la población general, es más probable que el número de personas afectadas aumente drásticamente 11 Centros para el Control de Enfermedades. Arthritis-Related Statistics. Disponible en: Accesado: Julio 19,

12 12 Incidencia de osteoartritis de la Mano, Cadera y Rodilla Oliveria SA et al. Arthritis Rheum 1995; 38(8): –2930–3940–4950–5960–6970–7980–89 Grupo de edad (años) Tasa de incidencia por 100,000 años-persona * Mano hombres Mano mujeres Cadera hombres Rodilla hombres Rodilla mujeres

13 13 Distinguiendo la osteoartritis de la artritis reumatoide CaracterísticaOsteoartritisArtritis reumatoide Proceso fisiopatológicoDegenerativoAutoinmune Articulaciones comúnmente afectadas Caderas, rodillas, columna vertebral, dedos Manos, pies Afección típicamente simétricaNoSi Rigidez matutinaTransitoriaPersistente Inflamación articularTejidos durosTejidos blandos Afección de la manoArticulaciones distalesArticulaciones proximales Afección extra-articularNoSi Maracadores autoinmunes elevados NoSi Centros para el Control de Enfermedades. Osteoartritis. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013; Centros para el Control de Enfermedades. Artritis reumatoide. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013; National Institutes of Health. Osteoporosis and Arthritis: Two Common but Different Conditions. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013; ODell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds) Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007.http://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid.htm

14 14 La afección articular diferencia la osteoartritis de la artritis reumatoide Osteoartritis Artritis Reumatoide CMC = carpometacarpiana; DlP = interfalángica distal; MCP = metacarpofalángica; MTP = metatarsofalángica; PlP = interfaIángica proximal ; TMT = tarsometatarsiana Lane NE et al. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007; ODell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007.

15 15 Articulaciones Comúnmente Afectadas: Prevalencia de Osteoartritis Sintomática Mano: 8% de los 60 años Pie: 2% de los de 15–74 años Rodilla: 12% de los 60 años Cadera: 4% de los 55 años CMC = carpometacarpiana; DlP = interfalángica distal ; MTP = metatarsofalángica; PlP = interfalángica proximal Centros para el Control de Enfermedades. Osteoartritis. Disponible en: Accesado: Julio 22, 2013.http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm

16 16 Factores que Contribuyen al Desarrollo de Osteoartritis Obesidad Alteraciones Anatómicas Microfracturas y remodelamiento óseo Pérdida de estabilidad articular Trauma Envejecimiento Enfermedades genéticas y metabólicas Inflamación Actividad del sistema inmune Cartílago comprometido Estrés anormalCartílago anormal Mandelbaum B, Waddell D. Orthopedics 2005; 28(2 Suppl):S Cambios biofísicos Fractura de la red de colágeno Desintegración de proteoglicanos Cambios bioquímicos Reducción de inhibidores Aumento de enzimas proteolíticas Ruptura del Cartílago

17 Pregunta de Discusión 17 ¿ QUÉ EXÁMENES FÍSICOS Y / O OTROS EXÁMENES UTILIZA RUTINARIAMENTE PARA EVALUAR LA OSTEOARTRITIS ?

18 18 Hallazgos Radiográficos que Diferencian los Distintos tipos de Dolor Articular CondiciónDensidad óseaErosionesQuistes Pérdida del espacio articular DistribuciónProducción de hueso Osteoartritis Normal en general * Subcondral es No uniforme Unilateral o bilateral Asimétrica Osteofitos Esclerosis Subcondral Artritis reumatoide Disminuida SinovialesUniforme Simétrica Bilateral Artritis psoriásica Normal Asimétrica Unilateral CPPDNormal Uniforme Asimétrica Unilateral Osteofitos Condrocalcinosis Subcondral Espondilitis anquilosante Inicio – normal Avanzada – disminuida Asimétrica unilateral DISHNormal Esporádica Osteofitos fluentes Osificación de tendones y ligamentos *A menos que se trate de osteoartritis erosiva CPPD = enfermedad por deposición de pirofosfato de calcio; DISH = hiperostosis esquelética idiopática difusa Adaptado de: Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):

19 Radiografía: osteoartritis vs. artritis reumatoide de la mano OsteoartritisArtritis reumatoide 19 Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):

20 Características Radiográficas de la osteoartritis 20 Hunter DJ et al. Curr Opin Rheumatol 2009; 21(2):110-7; Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):279-86; Grado 1 Esclerosis del hueso subcondral Grado 2 Disminución del espacio articular Grado 3 Osteofitos y geodas Grado 4 Malformación Grado 1Estrechamiento dudoso del espacio articular y posible delineamiento de osteofitos Grado 2Osteofitos definidos y posible estrechamiento del espacio articular Grado 3Múltiples osteofitos moderados, estrechamiento definido del espacio articular, y algo de esclerosis Grado 4 Grandes osteofitos, estrechamiento marcado del espacio articular, esclerosis severa, y deformación definida de los extremos del hueso

21 Exámenes Físicos para Osteoartritis RodillaCadera Revisar alineación Revisar discrepancia en la longitud de las piernas Evaluar la fuerza muscular (atrofia del cuádriceps) Evaluar fuerza muscular Evaluar sensibilidad/dolor Evaluar el arco de movilidad Palpar inflamación ósea Revisar crepitación Observar la marcha Buscar inflamación 21 Tome en cuenta que aunque debe evaluarse la inestabildad, no hay un signo en el examen físico de inestabilidad. Cibere J et al. Arthritis Rheum 2004; 50(2):458-68; Cibere J et al. Arthritis Rheum 2008; 59(3):

22 EULAR: Componentes Principales del Diagnóstico de la Osteoartritis de la Mano 22 DlP = interfalángica distal; EULAR = Liga Europea contra el Reumatismo; MCP = metacarpofalángica; PlP = interfalángica proximal Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(1):8-17. Factores de Riesgo Sexo femenino Edad >40 años Estado de menopausia Antecedente familiar de osteoartritis de la mano Obesidad Densidad ósea más alta Mayor fuerza muscular del antebrazo Laxitud articular Lesión previa de la mano Uso relacionado con la ocupación o recreación Síntomas Dolor con el uso Rigidez matutina o por inactividad leve que afecta una o pocas articulaciones a la vez Síntomas frecuentes de enfermedad Síntomas dirigidos a las articulaciones DIP, PIP, base del pulgar, índice y MCP Características Clínicas Nódulos de Herberden Nódulos de Bouchard Crecimiento óseo sin deformidad que afecta a articulaciones características (articulaciones DIP, PIP, base del pulgar, índice y MCP) Características Radiográficas Estrechamiento del espacio articular Osteofitos Esclerosis del hueso subcondral Quiste subcondral Erosión subcondral en la osteoartritis erosiva de la mano

23 EULAR: Componentes Principales en el Diagnóstico de la Osteoartritis de la Rodilla 1 23 BMI = índice de masa corporal; EULAR = Liga Europea contra el Reumatismo 1. Zhang W et al. Ann. Rheum Dis 2010; 69(3):483–9; 2. Hasan M, Shuckett R. BCMJ 2010; 52(8): Factores de Riesgo Edad Género BMI Ocupación Antecedente familiar de osteoartritis Antecedente de lesión de la rodilla Síntomas Dolor de rodilla Rigidez matutina breve Limitación funcional Signos Crepitación Restricción del movimiento Crecimiento óseo Cambios Radiográficos Osteofitos Estrechamiento Esclerosis subcondral Quistes subcondrales Riesgo de Base Ostoartritis Leve Moderada Severa Nota: aunque no hay recomendaciones de la EULAR para el diagnóstico de la osteoartritis de la cadera, los factores de riesgo, signos, síntomas y los cambios radiográficos son similares a los de la osteoartritis de la rodilla 2

24 Objetivos del tratamiento de la osteoartritis 24 Kennedy S, Moran M. BCMJ 2010; 52(8): Retardar la progresión de la enfermedad, cuando sea posible Reducir del dolor Mantener o mejorar la función

25 Objetivos del manejo del dolor Involucrar al paciente en el proceso de toma de decisiones Llegar a acuerdos sobre objetivos de tratamiento realistas antes de iniciar un plan de tratamiento Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3): Alivio del dolor Mejoramiento de la función Alivio del dolor Mejoramiento de la función Efectos adversos

26 Combinar Tratamientos Farmacológicos y No Farmacológicos Es Más Efectivo en el Manejo de la Osteoartritis 26 Adebajo A. BMC Fam Pract 2012; 13:23. Farmacoterapia Manejo del estrés Terapia ocupacional Bioretroalimentación Terapias complementarias Terapia física Educación Manejo del estilo de vida Higiene del sueño

27 Pregunta de Discusión 27 ¿ QUÉ TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS HA ENCONTRADO ÚTILES EN EL MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO DE SUS PACIENTES ? ¿ CUALES HA ENCONTRADO QUE SON INEFECTIVOS / INÚTILES ?

28 28 Tratamiento no farmacológico de la osteoartritis Núcleo del Tratamiento: EjercicioReducción de peso Educación Otras modalidades a considerar potencialmente: Acupuntura Dispositivos de asistencia (e.g., férulas, plantillas) Terapia con frío y calor Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea Fernandes L et al. Ann Rheum Dis 2013; 72(7):

29 Tratamiento Basado en el Mecanismo del Dolor Inflamatorio 29 Fibra aferente nociceptiva Médula espinal Cambio de la responsividad de los nociceptores (sensibilización periférica) Cerebro Mediadores químicos de la inflamación Cambio de la responsividad de las neuronas en el CNS (sensibilización central) CNS = sistema nervioso central; coxib = inhibidor COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; Scholz J et al. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Opciones de Tratamiento del Dolor Acetaminofén nsNSAID/coxib Opioides Anestésicos locales/ bloqueadores de canales Inyecciones intraarticulares de corticosteroides/ hialuronato Tejido articular dañado

30 Tratamiento Basado en el Mecanismo del Dolor Inflamatorio 30 SNRI = inhibidor de la recaptura de serotonina norepinefrina; TCA = antidepresivos tricíclicos Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: National Clinical Guideline for Care and Management in Adults. Royal College of Physicians; London, UK: 2008; Schaible HG. Curr Rheumatol Rep 2012; 14(6): Fibra aferente nociceptiva Médula espinal Cerebro Sensibilización de los nociceptores articulares Desarrollo de neuropatía Sensibilización de las neuronas nociceptivas de la médula espinal a los estímulos articulares Activación de la microglía Cambios en la inhibición descendente y facilitación Activación del sistema nociceptivo talamocortical y de la amígdala Reducción de la materia gris Tejido articular dañado Mediadores Químicos de la Inflamación Medicamentos que afectan la sensibilización central ligandos α 2 δ SNRI TCA Tramadol, opioides

31 ¿Qué son los NSAID (nsNSAID/coxib)? Efecto analgésico a través de la inhibición de la producción de prostaglandinas Clase amplia que incorpora muchos medicamentos diferentes: 31 ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: Coxib: – Celecoxib – Etoricoxib nsNSAID: – ASA – Diclofenaco – Ibuprofeno – Naproxeno NSAID = Fármaco Antiinflamatorio No Esteroideo

32 ¿Cómo trabajan los nsNSAID/coxib? Coxib = Inhibidor específico COX-2; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side- Effects. Disponible en: Accesado: diciembre 4, 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10. COX-1 (constitutiva) COX-2 (inducida por estímulos inflamatorios) Prostaglandinas Citoprotección gastrointestinal, Actividad plaquetaria Prostaglandinas Inflamación, dolor, fiebre nsNSAID Coxib Alivio del dolor BLOQUEO Ácido Araquidónico 32

33 Efectos Adversos de los nsNSAID/Coxib Todos los NSAID: Gastroenteropatía – Gastritis, sangrado, ulceración, perforación Eventos trombóticos cardiovasculares Efectos renovasculares – Disminución del flujo sanguíneo renal – Retención de líquidos/edema – Hipertensión Hipersensibilidad NSAID que median Cox-1 (nsNSAID): Disminución de la agregación plaquetaria Coxib = inhibidor específico COX-2; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versión en línea). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

34 El compuesto incluye infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, o muerte cardiovascular comparado con placebo; gráfico basado en un metaanálisis de red que involucró 30 ensayos y más de 100,000 pacientes. Coxib = Inhibidor COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Trelle S et al. BMJ 2011; 342:c7086. nsNSAID/Coxib y Riesgo Cardiovascular

35 Factores de Riesgo para Complicaciones Gastrointestinales Asociadas con nsNSAID/Coxib Razón de momios/riesgo relativo para comparaciones ulcerosas ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; GI = gastrointestinal; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; SSRI = inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):

36 Efectos gastrointestinales de los nsNSAID/Coxib Fuera del Tracto Gastrointestinal Superior Aunque las estrategias actuales parecen ser similarmente efectivas reduciendo el riesgo para el tracto gastrointestinal superior, existe fuerte evidencia que sugiere que los eventos adversos potencialmente clínicamente relevantes no se limitan al tracto gastrointestinal superior Los estudios sugieren que los pacientes que toman NSAID tienen aumento del riesgo de eventos clínicos gastrointestinales bajos * 36 *Gastrointestinal bajo significa distal al ligamento de Treitz o cuarto segmento del duodeno Coxib = Inhibidor COX-2 específico; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico A llison MC et al. N Engl J Med 1992; 327(11):749-54; Chan FK et al. N Engl J Med 2002; 347(26): ; Fujimori S et al. Gastro Endoscopy 2009; 69(7): ; Laine L et al. Gastroenterology 2003; 124(2):288-92; Lanas A, Sopeña F. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2):

37 Guías para el Uso de nsNSAID/Coxib Basadas en el Riesgo Gastrointestinal y el Uso de ASA Riesgo gastrointestinal No elevadoElevado No con ASAnsNSAID solo Coxib nsNSAID + PPI Con ASA Coxib + PPI nsNSAID + PPI Coxib + PPI nsNSAID + PPI ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico; PPI = inhibidor de la bomba de protones Tannenbaum H et al. J Rheumatol 2006; 33(1):

38 Fibra aferente nociceptiva Modulación descendente Estímulos Ascendentes Médula espinal Transducción Transmisión Cerebro Percepción ¿Cómo Afectan los Opioides el Dolor Modifican la percepción, modulan la transmisión y afectan la transducción al: Alteran la actividad del sistema límbico; modifican aspectos sensitivos y afectivos del dolor Activan vías descendentes que modulan la transmisión en la médula espinal Afectan la transducción de estímulos dolorosos en impulsos nerviosos Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilmans: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S

39 Efectos Adversos de los Opioides SistemaEfectos Adversos GastrointestinalNáuseas, vómito, constipación CNS Deterioro cognitivo, sedación, mareo, vértigo RespiratorioDepresión respiratoria CardiovascularHipotensión ortostática, síncope Otro Urticaria, miosis, diaforesis, retención urinaria CNS = sistema nervioso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versión en línea). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

40 Diagrama de Flujo del Manejo de la Osteoartritis 40 CONSIDERE Acetaminofén ± NSAID gel tópico Dispositivos de asistencia (férulas, plantillas) Terapia con calor y frío TENS/acupuntura Inyección intra-articular de esteroides ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico; PPI = inhibidor de la bomba de protones; TENS = estimulación eléctrica nerviosa transcutánea Adaptado de: Adebajo A. BMC Fam Pract 2012; 13:23. NÚCLEO DEL TRATAMIENTO Ejercicio Reducción de peso Educación EVALUAR RIESGO GASTROINTESTINAL Y CARDIOVASCULAR Umbral cardiovascular sugerido <20% 10 años riesgo sin contraindicaciones absolutas CONTRAINDICACIONES DE NSAID Opioides (prefiera opioides débiles, como tramadol, sobre los opioides fuertes) NSAID Orales nsNSAID + PPI Coxib (coxib + PPI en aquellos con riesgo gastrointestinal más alto) Considere el impacto del ASA prescrito junto con nsNSAID/coxib Opioides (prefiera opioides débiles, como tramadol, sobre los opioides fuertes) Cirugía Perfil hepático y renal No uso de ASA

41 Lineamientos seleccionados para el manejo de la osteoartritis OrganizaciónAño Articulaicones ManoCaderaRodilla ACR XXX Asociación China de Ortopedistas XXX Sociedad Croata de Reumatología XX NICE XXX EULAR X EULAR X Sudáfrica XXX EULAR X 41 ACR = Colegio Americano de Reumatología; NICE = Instituto Nacional de Excelencia Clínica; EULAR = Liga Europea contra el Reumatismo 1. Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; 2. Chinese Orthopaedic Association. Orthop Surg 2010; 2(1):1-6; 3. Grazio S et al. Reumatizam 2010; 57(1):36-47; 4. Conaghan PG et al. BMJ 2008; 336(7642):502-3; 5. Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2007; 66(3):377-88; 6. Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2005; 64(5):669-81; 7. Brighton S et al. S Afr Med J 2003; 93(12 Pt 2): Pendleton A et al. Ann Rheum Dis. 2000; 59(12):

42 Pero… Los pacientes con dolor crónico con sólo un tipo de fisiopatología del dolor pueden ser raros 42 Es probable que los tratamientos que actúan mejor en un paciente en particular dependan de los mecanismos que contribuyen al dolor del paciente Los pacientes con dolor mixto pueden beneficiarse de la terapia combinada Otori S et al. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. Coexisten múltiples tipos de dolor en muchas condiciones (dolor mixto) Dolor Nociceptivo Dolor Neuropático Sensibilización Central / dolor disfuncional

43 Pregunta de Discusión 43 ¿ QUÉ ENFOQUE DE TRATAMIENTO TOMARÍA CON UN PACIENTE QUE SUFRE DE DOLOR MIXTO ?

44 Dolor neuropático en osteoartritis Algunos pacientes con osteoartritis pueden utilizar términos como ardor u hormigueo para describir su dolor – Estos descriptores verbales sugieren un componente neuropático Con base en el mecanismo de acción y estudios preliminares, los analgésicos no tradicionales como los ligandos α 2 δ, TCA y SNRI, pueden ser útiles en el tratamiento de este componente – Sin embargo, se necesitan más estudios para aclarar el papel de estos fármacos en la osteoartritis 44 SNRI = inhibidor de la recaptura de serotonina norepinefrina; TCA = antidepresivo tricíclico Mease PJ et al. J Rheumatol 2011; 38(8):

45 Cuándo Referir a Pacientes con Osteoartritis 45 *Los criterios de referencia deben tomarse en cuenta en la medida en la que la condición causa dolor, discapacidad, pérdida de sueño, pérdida de independencia, incapacidad para realizar las actividades normales, disminución de la capacidad funcional o enfermedad psiquiátrica N/A = no aplicable National Institute for Clinical Excellence. Referral Advice: A Guide to Appropriate Referral From General to Specialist Services. London, UK: UrgenciaOsteoartritis de la caderaOsteoartritis de la rodilla Inmediata Evidencia de infección en la articulación Urgente Los síntomas empeoran rápidamente y causan discapacidad severa Evidencia de inflamación aguda (e.g., hemartrosis, gota, pseudogota) ProntoN/A La articulación continúa cediendo (i.e., no proporciona apoyo adecuado) a pesar de la terapia Los síntomas se deterioran rápidamente y están causando discapacidad severa Cita de rutina Los síntomas deterioran la calidad de vida*

46 Mensajes clave Una amplia variedad de condiciones pueden causar dolor articular, pero la osteoartritis es la causa más común, afectando >10% de la población Es importante evaluar y tratar las causas subyacentes del dolor articular para ayudar a guiar la elección del tratamiento y mejorar el pronóstico Los signos, síntomas y hallazgos radiográficos pueden ayudar a diferenciar la osteoartritis de otras causas de dolor articular 46

47 47 Mensajes Clave (continuación) Los signos de infección o enfermedad autoinmune/inflamatoria deben referirse oportunamente a un especialista El núcleo del manejo de la osteoartritis debe incluir la educación, ejercicio y reducción de peso El manejo farmacológico puede incluir paracetamol, nsNSAID/coxib y/o opioides Coxib = inhibidor específico COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico


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