Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación

Presentación del tema: "Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación"— Transcripción de la presentación:

1 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Prof. Julio Bobes García

2 F43. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
F40-F48: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos Trastornos que aparecen SIEMPRE como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno de estrés post-traumático F43.2 Trastornos de adaptación

3 F43 - Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (CIE-10)
Esta sección se diferencia de las otras porque incluye T que se identifican no sólo por la sintomatología y el curso, sino también por uno u otro de los siguientes factores: antecedentes de un acontecimiento biográfico excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un T de adaptación

4 F43.- Reacciones a estrés grave y ...
Reacción a estrés agudo Respuesta anormal, inmediata y breve ante estresores intensos y súbitos Trastorno de estrés post-traumático Respuesta anormal y prolongada ante estresores muy intensos Trastornos de adaptación Respuesta gradual y más prolongada ante cambios estresantes en la vida de la persona

5 F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10)
T transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro T mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días

6 F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco
Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato

7 F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco
Además los síntomas A) se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de “embotamiento”, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo

8 F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco
B) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos 3 días

9 F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10)
Incluye Crisis aguda de nervios Reacción aguda de crisis Fatiga de combate “Shock” psíquico

10 Reacción a estrés agudo: CIE-10
Exposición a un agente de excepcional gravedad Aparición de síntomas inmediata (en 1 hora) Síntomas: De ansiedad generalizada Aislamiento social Estrechamiento del campo de la conciencia Desorientación aparente Ira o agresividad verbal Desesperanza o desesperación Hiperactividad carente de propósito Duelo incontrolable o excesivo

11 Reacción a estrés agudo: CIE-10
Los síntomas empezarán a disminuir como mucho a las 8 horas de que el agente estresante desaparezca o se alivie 48 horas si el agente estresante es persistente

12 Reacción a estrés agudo: CIE-10
Calificación en función de la gravedad Leve: sólo síntomas de ansiedad generalizada Moderada: además 2 de los otros síntomas Grave: además 4 de los otros síntomas o estupor disociativo

13 Reacción a estrés agudo: etiología
Estresor + predisposición personal Agentes estresantes Accidentes Incendios Ruptura de relación íntima Agresión física, violación

14 Reacción a estrés agudo: tratamiento
Reducción de la respuesta emocional mediante apoyo psicoterapéutico y en casos graves con ansiolíticos y/o hipnóticos Si aparece negación o evitación: estimular el recuerdo y la expresión de las emociones Ayudar facilitando estrategias de afrontamiento más eficaces Ayudar con los problemas derivados (pérdidas, discapacidad, ...)

15 Trastorno por estrés postraumático - TEPT

16 Etiología del TEPT Estresor + predisposición personal Tipo de trauma
% varones % mujeres Violación Acoso sexual Agresión física Combate Enterarse de una desgracia Amenaza con arma Accidente de tráfico Presenciar agresión Abusos físicos en infancia

17 Epidemiología del TEPT
Uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en la población general Prevalencia vida: 5-10% Edad de inicio: antes de los años 1/3: antes de los 15 años 3/4: antes de los 25 años Sexo: mayor prevalencia-vida en mujeres (de 2 a 5 veces más riesgo)

18 Dimensiones neurobiológicas del TEPT
Temperamento y Personalidad (rasgo) Respuesta aguda al estrés Proceso de modulación (Homeostasis) Estado crónico corto plazo largo plazo

19 Neurotransmisores & TEPT
Trauma Detección Vista Oído Tacto Olfato Percepción / registro ­Glutamato ¯GABA Hecho Memoria Emoción Noradrenalina Serotonina CRF AVP Respuesta al estrés ACTH Cortisol

20 Procesos neuroquímicos en TEPT Secuencia de efectos
Detección Registro Respuesta Input sensorial Memoria Respuesta al estrés Hecho Emoción Visión ­Glutamato NA Oído + CRF + AVP Olfato ¯GABA 5HT ACTH Tacto Cortisol

21 Sensibilidad al estrés y TEPT
Agudo Crónico Depresión Estresor ­ Cortisol (retroalimentación hiposensitiva) PTSD Liberación de endorfinas (retroalimentación hipersensitiva) TEPT – menor secreción de cortisol inicial y a las 24 h supersupresión de dexametasona prueba CRF– aplanamiento (adultos) prueba ACTH – ?datos

22 TEPT y cambios cerebrales
Glutamato excitotoxicidad (NMDA) Toxicidad esteroidea ¯volumenl hipocampal Hypotálamo ­Cortisol CRF AVP Pituitaria ACTH

23 Vías cerebrales en TEPT
Sensor Tálamo o equivalente Cortex / hipocampo Hecho - Tronco cerebral ej locus coeruleus Septal / límbica areas Emoción Efectos endocrinos Hipotálamo

24 Proceso detrás del TEPT: ¿Una mezcla de todo?
Condicionamiento y aprendizaje Pérdida y separación Depresión / rendición Hipervigilancia / hiperexcitación Disfunciones de memoria Cogniciones erróneas

25 TEPT: Criterios CIE-10 Exposición a un acontecimiento estresante o situación de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causaría profundo malestar en casi todo el mundo Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (flashbacks) recuerdos de gran viveza sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con acontecimiento traumático

26 TEPT: CIE-10 - síntomas D. Una de las dos:
Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos importantes del período de exposición al agente estresante Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación, manifestados por al menos 2 de los siguientes: Dificultad para conciliar o mantener el sueño Irritabilidad Dificultad de concentración Facilidad para distraerse Sobresaltos y aprensión exagerados

27 TEPT: CIE-10 - duración Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6 meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés

28 TEPT La secuencia de la comorbilidad
TDM PANICO Abuso de sustancias TEPT TAG Edad 23 24 25 30 Davidson JR et al. Compr Psychiatry. 1990;31:162–170. Mellman TA et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1568–1574.

29 Aspectos del inicio TEPT no se inicia inmediatamente despúes del trauma (DSM-IV) Trastorno en transición Incapacidad para modular el distrés determinantes psicológicos determinantes neurobiológicos factores sociales/ambientales

30 Predictores of PTSD Trauma previo Historia previa psiquiátrica
Disociación peritraumática Gravedad de los síntomas agudos Naturaleza de la respuesta de estrés agudo Gravedad del trauma

31 Respuesta al estrés agudo Respuesta al estrés agudo
Trauma previo Trauma baja respuesta cortisol ? normal receptores glucocorticoides TEPT Incremento de receptores glucocortioides Mejora test supresión dexametasona Respuesta al estrés agudo No trauma previo Trauma

32 Curso, remisión & recuperación
Inicio bien definido Recuperación espontánea: 60% ? Formas parciales reportadas, con/sin evitación? Curso fluctuante: hata un 50% de síntomas Respuesta en síntomas clave y acontecimientos vitales ¿Inicio tardío?

33 Curso del TEPT 94% 47% 42% ? 25%-15% W 3M 9M AÑOS

34 Fases del TEPT Trauma Fase de transición TEPT agudo TEPT crónico
Respuesta a estrés agudo Tiempo

35 Efectos a largo plazo del trauma
Muerte precoz y enfermedad crónica independiente del TEPT (Lee et al, 1995) Incremento de mortalidad e inicio precoz de demencia (Eitinger & Strom, 1973; Askevold, 1980) Más síntomas somáticos (Solomon & Mikulincer, 1987) gastrointestinales neurológicos (Escobar et al, 1992)

36 Efectos a largo plazo del trauma
Formas múltiples de TEPT (Blank, 1993) TEPT complejo Agudo Retrasado Crónico Intermitente Residual Reactivado Parcial (Kulka et al, 1990; Lee et al, 1995)

37 Efectos a largo plazo del trauma
Múltiples formas de TEPT Salud física Discapacidad y minusvalía Vulnerabilidad modificada

38 Tratamiento del TEPT Estrategias psicofarmacológicas
Estrategias psicológicas Intervenciones generales como en la reacción a estrés agudo Técnicas cognitivo-conductuales: para desensibilizar a los pacientes frente a los recuerdos e imágenes del agente estresante

39 Objetivos de la farmacoterapia
Reducir los síntomas del TEPT Mejorar la resistencia al estrés Mejorar la calidad de vida Reducir la discapacidad Reducir la comorbilidad

40 Consideraciones para el manejo
Intención de cumplir el tratamiento Tratar la desconfianza, temor, estigma, papel de enfermo, discapacidad Tolerancia de efectos secundarios Trastornos médicos

41 Tipos de tratamiento psicofarmacológico en el TEPT
Agudo Desaparición de la sintomatología Vuelta al funcionamiento previo De mantenimiento: Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo Prevenir la aparición de recaídas

42 Fármacos más Indicados en el Tratamiento Agudo del TEPT
Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático): ISRS Nefazodona Venlafaxina Segunda línea: Tricíclicos IMAOs GE, 1999; Davidson y Connor 1999

43 ¿Los Fármacos son eficaces en todos los síntomas?
Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT: Intrusión Evitación – embotamiento Hiperactivación Sin embargo, algunos autores recomiendan para los trastornos del sueño utilizar trazodona, hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos

44 Tratamiento de mantenimiento en el TEPT
Mismo fármaco y a misma dosis que en el tratamiento agudo Duración: TEPT agudo: 6-12 meses TEPT crónico con respuesta excelente: meses TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24 meses, posiblemente más tiempo GE, 2000

45 Tratamiento de mantenimiento en el TEPT
La duración deberá prolongarse si existe: Estresores presentes Soporte social pobre Persistencia de algunos síntomas Elevado riesgo de suicidio en el pasado Historia de violencia Comorbilidad con otro trastorno del eje I Síntomas de larga evolución Funcionamiento pobre en la fase aguda Historia de síntomas de TEPT graves GE, 2000