ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LA PATOLOGÍA ENDOMETRIAL

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LA PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
Karla Ferreres García (MIR IV) Dpto. Obstetricia y Ginecología HGU Gregorio Marañón

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN: Vía transvaginal (TV) Vía transabdominal (TA) COMPLEMENTARIAS TV: ALTA FRECUENCIA, MEJOR RESOLUCION PERO PROFUNDIDAD LIMITADA

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN (TV): Introducir sonda en introito sin imagen congelada hasta fondos de saco vaginales. Examen del cérvix en corte sagital. Examen del cuerpo uterino en corte sagital. Barrido parasagital. Ecogenicidad del endometrio. Interfase endometrio-miometrio. Contenido miometrial. Vascularización. ¡OJO AL DOLOR!

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN (TV): Medición del GROSOR ENDOMETRIAL: Corte sagital. Zona de mayor espesor. En caso de líquido, se miden ambas capas y se suman. Si son asimétricas, se miden por separado. Corte transverso: barrido de cérvix a fondo uterino. Cuernos, trompas y ovarios. Examen del Douglas.

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN (TA): Úteros grandes y/o formaciones extrapélvicas. Repleción vesical (ventana acústica). Examen de la vejiga y uréteres en corte longitudinal (elevación en pared posterior a la altura del tercio medio vaginal). Examen del útero en corte longitudinal inclinando sonda hacia fosas ilíacas. Vasos ilíacos. Corte transverso para anejos.

HISTEROSONOGRAFÍA: Instilación de SSF cc en cavidad uterina. Visualización de estructuras contenidas en la cavidad rodeadas de fondo econegativo. INDICACIONES: Pólipos endometriales. Miomas submucosos.

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA 3D (TV): Modo multiplanar: Inversión: econegativo en ecopositivo. TUI es como un TAC Cálculo de volúmenes. Modo de superficie. Modo inversión. Modo TUI.

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA 3D (TV): Complementaria a la ecografía 2D. INDICACIONES: Localización de DIU Mirena. Infiltración endometrial en ADCE. Valoración de masas anexiales. Estadiaje y tipos de Cáncer de cérvix. Estudio de la reserva ovárica. Estudio de la morfología uterina. Estudio del suelo pélvico. Inversión: econegativo en ecopositivo. TUI es como un TAC

ECOGRAFÍA EN LA POSTMENOPAUSIA: Hipermovilidad uterina. Útero de menor tamaño. Endometrio lineal, límites bien definidos. Mucometra por estenosis cervical. Calcificaciones en vasos miometriales. Ovarios con menor actividad Doppler (en caso de ser visualizables). Imágenes econegativas < 10 mm, calcificaciones puntiformes.

PREGUNTAS: ¿Cuál es la actitud correcta ante el engrosamiento endometrial en una paciente postmenopáusica asintomática? ¿Cómo es el patrón ecográfico típico de una paciente que mantiene tratamiento con tamoxifeno?

CASO CLÍNICO: 75 años. ANTECEDENTES PERSONALES: No cirugías previas. No RAMC. HTA en tratamiento. Fumadora 10 cig al día. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: G4 A1 P3 Eutócicos. Menopausia a los 50 años. Última revisión: tras parto, hace 40 años. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: Normal, salvo ecografía TV.

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA SUGESTIVO DE PATOLOGÍA BENIGNA SUGESTIVO DE PATOLOGÍA MALIGNA

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL HIPERTROFIA ENDOMETRIAL Endometrio: > 15 mm en premenopaúsica > 5 mm en postmenopaúsica Línea cavitaria en posición central y visible. En corte coronal, la cavidad está enteramente ocupada. La ecogenicidad es variable con/sin dilataciones quísticas. DOPPLER COLOR TV: Vasos escasos, muy finos, escasamente ramificados penetrando desde varios puntos del miometrio. Endometrio secretor 8 mm como MÁXIMO

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA PÓLIPO ENDOMETRIAL Responsables del 10% de las HU anormales en postmenopausia. Prevalencia en asintomáticas desconocida. Lo más frecuente en fondo, región cornual. 20% múltiples. Desplaza el endometrio normal. Riesgo de malignización 0,5%. Tendencia proliferativa SOBRE la que se desarrolla un carcinoma. DD Hipertrofia endometrial HIPERECOGÉNICOS, SIN SOMBRA ACUSTICA, PEDICULO VASCULAR UNICO Y BIDIRECCIONAL

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA MIOMA SUBMUCOSO Prevalencia de miomas uterinos: 35% mujeres > 35 años. Nacen del miometrio paracavitario rechazando el borde externo del endometrio. Sombra acústica. Más voluminoso e hipoecogénico. Clasificación por localización. DD Pólipo endometrial

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA CARCINOMA ENDOMETRIAL Neoplasia más frecuente del TGF. España 7-17: mujeres. Edad años. No screening establecido. Exploración ecográfica vaginal de alta resolución + Doppler color ANTES de cualquier prueba invasiva. Ecografía TV: Grosor endometrial Estructura endometrial Doppler color: Señales vasculares intratumorales Distribución del mapa color R disminuida de vasos neoformados FR Obesidad, edad, HTA, menopausia tardía, nuliparidad, esterilidad, menarquia temprana, estrógenoterapia Ecografía TV: S >>> E

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA CARCINOMA ENDOMETRIAL GROSOR ENDOMETRIAL: S 96% y E 68% para un punto de corte de 4 mm. Si el punto de corte aumenta, aumenta E pero disminuye S. Evaluar la ecoestructura asociada. Mapeo color. ECOESTRUCTURA: Homogéneo con áreas quísticas regulares Homogéneo con áreas quísticas irregulares Heterogéneo Heterogéneo con áreas quísticas regulares Heterogéneo con áreas quísticas irregulares MAPA COLOR: Ausencia de mapa color Mínima cantidad de flujo Moderado flujo Flujo abundante No vasos: NECROSIS = RAPIDO CRECIMIENTO Y MAYOR AGRESIVIDAD

CARCINOMA ENDOMETRIAL VALORACIÓN DE LA INVASIÓN MIOMETRIAL: EXACTITUD DIAGNÓSTICA VPP DETECCIÓN DE INVASIÓN ECOGRAFÍA 66.9% 51,4% 86,9% RMN 64% 52,6% 84% CORTE MACROSCÓPICO 63,8% 52,2% 83,1% Ecogenicidad siempre en referencia a la del MIOMETRIO. Prediction of myometrial invasion in patients with endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging, transvaginal ultrasonography, and gross visual inspection. Yahata T1, Aoki Y, Tanaka K. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(3):193-5.

INTERNATIONAL ENDOMETRIAL TUMOR ANALYSIS (IETA, 2010) OBJETIVO: Homogeinizar los términos, definiciones y la manera de estudiar y describir el endometrio y la cavidad uterina mediante modo B, Doppler color e histerosonografía. EVALUACIÓN: Grosor endometrial. Morfología y ecogenicidad. Lesiones intracavitarias. Score color semicuantitativo (1-4), patrones de distribución y presencia de “vasos dominantes”. PATRONES DE DISTRIBUCIÓN: Vaso único Vaso único con ramificaciones Múltiples vasos origen focal Vasos de origen multifocal Vasos dispersos intratumorales Distribución circular Ecogenicidad siempre en referencia a la del MIOMETRIO.

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA “Based on sensitivity and specificity analyses, an endometrial thickness of 8 or 10 mm in asymptomatic postmenopausal women seems to be an effective cut-off to select candidates for more invasive diagnostic procedures.” Endometrial Evaluation in Asymptomatic Postmenopausal Women by Transvaginal Sonography and Color Flow Doppler Exacoustos C1, Chiaretti M, Minghetti MC, Bianchi L, Arduini D, Romanini C. J Am Assoc Gynecol Laparosc Aug;3(4, Supplement):S12. “Despite a high negative predictive value, transvaginal ultrasonography may not be an effective screening procedure for detection of endometrial abnormality in untreated postmenopausal women who are without symptoms.” An assessment of the value of ultrasonographic screening for endometrial disease in postmenopausal women without symptoms Arthur C. Fleischer, MD, James E. Wheeler, MD,Iain Lindsay, MD,Susan L. Hendrix. Am J Obstet Gynecol 2001;184:70-4

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA “There is no prognostic advantage for screened compared with symptomatic patients, who had bleeding of shorter than 8 weeks. Moreover, patients who are at a high risk for EC tend to avoid TVS screening. Finally, endometrial screening often results in unnecessary operations, which are associated with increased morbidity and costs.” Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding. Gerber B1, Krause A, Müller H, Reimer T, Külz T, Kundt G, Friese K. Eur J Cancer Jan;37(1):64-71. “TVU is a moderately accurate test in asymptomatic postmenopausal women. Due to its high false-positive rate, its positive results cannot be interpreted.” Value of transvaginal ultrasonography in endometrial evaluation of non-bleeding postmenopausal women. Kasraeian M1, Asadi N, Ghaffarpasand F, Karimi AA. Climacteric Feb;14(1): doi: / Epub 2010 Oct 21.

No sangrado + > 11 mm RR 6.7 % Sangrado + > 5 mm RR 7.2%

ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL ASINTOMÁTICO EN LA POSTMENOPAUSIA La ecografía TV carece de valor en esta población dado el bajo RR de patología maligna. Los protocolos establecidos para mujeres con sangrado en la postmenopausia no son aplicables. Conducen a confusión, sobrediagnóstico, realización de pruebas complementarias innecesarias, sobrecoste, ansiedad para la paciente. ¡SEGUIMIENTO!

PREGUNTAS: ¿Cuál es la actitud correcta ante el engrosamiento endometrial en una paciente postmenopáusica asintomática? ¿Cómo es el patrón ecográfico típico de una paciente que mantiene tratamiento con tamoxifeno?

CASO CLÍNICO: 40 años. ANTECEDENTES PERSONALES: Mastectomía izquierda y LA. No RAMC. Fumadora 15 cig al día. Bebedora ocasional. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: Ca mama (Qx + RT + QT + HT) G2 P2 Eutócicos. Última revisión: hace un año, normal. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: Normal, salvo ecografía TV.

EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO SOBRE EL ENDOMETRIO SERM, a nivel uterino actúa como agonista parcial. Aumento del RR de Ca endometrio: 1,3-7,5 dependiente de la duración y de la dosis acumulada. El pólipo es la lesión endometrial más frecuente, la mayoría, asintomáticos. Inusualmente, grandes. 100% presenta atrofia glándulo-quística a nivel subendometrial. IMAGEN ECOGRÁFICA (Salazar et al.) Patrón lineal (al inicio) Patrón de pólipo endometrial Patrón hiperrefringente homogéneo Patrón hiperrefringente heterogéneo o quístico (75% a 5 años) Patrón sospechoso de malignidad hasta 5 cm de pólipo

EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO SOBRE EL ENDOMETRIO Identificar pacientes con alto riesgo de hiperplasia atípica: presencia de pólipos. Mujeres con polipectomía previa a inicio de TMX, RR 11,7% vs 0,7% Realizar ecografía TV y/o HSC antes del inicio de TMX. No emplear métodos de cribado. Control anual. Advertir de síntomas. Limitar TMX a 5 años. En caso de hiperplasia atípica, suspender. No debe hacerse estudio histológico si no hay sangrado hasta 5 cm de pólipo

MI MARIDO NO PARA DE MORDERSE LAS UÑAS ¡¡¡ESCÓNDELE LA DENTADURA!!! hasta 5 cm de pólipo MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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