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Fase aguda del infarto Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología – Hospital El Cruce Jefe de.

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1 Fase aguda del infarto Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología – Hospital El Cruce Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander Fleming Codirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012

2 Fase aguda del infarto Trombolisis Angioplastia Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva. Coadyuvantes: antiplaquetarios Anticoagulantes Novedades de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología

3 Fase aguda del infarto INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM Demora en el ingreso y beneficios ELEVACION ST O BR p FTT - LANCET N Vidas salvadas C/1000p

4 Fase aguda del infarto INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM TENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600p FTT - LANCET ,9 9,6 7,2 35,1 11,5 8,7 8,2 < > MORTALIDAD % TROMBOLISISCONTROL **

5 Fase aguda del infarto INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600p FTT - LANCET ,4 7,2 13,5 24,3 4,6 8,9 16,1 25,3 < >75 EDAD MORTALIDAD TROMBOLISISCONTROL **

6 Fase aguda del infarto

7 Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

8 Fase aguda del infarto Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis conjunto de 23 ensayos 7750p Lancet 2003:361:13-20 %

9 Fase aguda del infarto Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis de la mortalidad Lancet 2003:361:13-20 %

10 Fase aguda del infarto Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAM Estudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p % -1,12 -3,4 OR 0,83 (0,65 - 1,06) OR 0,55 (0,41- 0,75)

11 Fase aguda del infarto Angioplastia vs trombolisis Impacto sobre la mortalidad Observación: –La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados. –Sólo 1/23 estudios disminuyó la mortalidad aguda –La reducción fue menor en estudios grandes Grandes (1 c/100 tratados) Pequeños (3,4 c/100 tratados). Interpretación: –El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global (metaanálisis de ensayos pequeños) Proyección: –La pequeña diferencia implica que su extensión a la práctica debe ser convalidada en cada contexto particular.

12 Fase aguda del infarto Retraso de la ATC Min. RRR % Angioplastia Primaria vs Trombolíticos Tiempo de retraso en la ATC primaria y pérdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanálisis. n: ,5 Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003

13 Fase aguda del infarto Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión

14 Fase aguda del infarto Trombolisis prehospitalaria Seis ensayos 6434 pacientes. Metaanálisis Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora % P < 0,03 RR 0,84 (0,7-0,98)

15 Fase aguda del infarto Derivación para ATC o trombolisis Efectos sobre la mortalidad 2003 % ambulancia Trombolisis prehospitalaria

16 Fase aguda del infarto PRAGUE-2 Derivación o TL en el sitio 850p % Eur Hear J 2003 ; 24: Tiempo randomización balón 90 ± 27

17 Fase aguda del infarto Trombolisis institucional vs derivación para angioplastia La ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 60 minutos. La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 90 minutos. Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado) Práctica clínica derivación EEUU: 185 minutos. Jacobs A. NEJM agosto 2003

18 Fase aguda del infarto Recomendaciones Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B) - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B) - Administración de aspirina ( mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A) Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B) Recomendaciones Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B) - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B) - Administración de aspirina ( mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A) Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B) Consenso SCACEST 2012 Atención prehospitalaria Consenso SCACEST 2012 Atención prehospitalaria

19 Fase aguda del infarto Recomendaciones Clase I - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de reperfusión sin posibilidad de realización de ATC primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos, preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA) (Evidencia B) Clase II - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin características de alto riesgo (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C) Recomendaciones Clase I - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de reperfusión sin posibilidad de realización de ATC primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos, preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA) (Evidencia B) Clase II - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin características de alto riesgo (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C) Consenso SCACEST 2012 Trombolisis prehospitalaria Consenso SCACEST 2012 Trombolisis prehospitalaria

20 Fase aguda del infarto Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión

21 Fase aguda del infarto Angioplastia en infarto Primaria: –Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa ATC Facilitada: –Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. Estrategia Fármaco-Invasiva: –CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. ATC de Rescate: –CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

22 Fase aguda del infarto 22 Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI 1.03 ( ) 3.07 ( ) 1.43 ( ) 1.03 ( ) MortalityReinfarctionMajor Bleeding Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Keeley E, et al. Lancet 2006;367: ( ) 1.71 ( ) 1.51 ( ) Lytic alone N=2953 IIb/IIIa alone N=1148 Lytic +IIb/IIIa N=399 All (N=4500) 1.40 ( ) 1.81 ( )

23 Fase aguda del infarto Recomendaciones Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos. Recomendaciones Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos. Consenso SCACEST 2012 Angioplastia Facilitada Consenso SCACEST 2012 Angioplastia Facilitada

24 Fase aguda del infarto Angioplastia en infarto Primaria: –Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa ATC Facilitada: –Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. Estrategia Fármaco-Invasiva: –CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. ATC de Rescate: –CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

25 Fase aguda del infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: evidencias y controversias Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: evidencias y controversias

26 Fase aguda del infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: mortalidad Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: mortalidad

27 Fase aguda del infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: Muerte o infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: Muerte o infarto

28 Fase aguda del infarto PCI Centre Cath Lab CommunityHospitalEmergencyDepartment Cath / PCI within 6 hrs regardless of reperfusion status Cath and Rescue PCI GP IIb/IIIa Inhibitor TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + Clopidogrel PharmacoinvasiveStrategy Urgent Transfer to PCI Centre Assess chest pain, ST resolution at minutes after randomization at minutes after randomization High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset Failed Reperfusion** Successful Reperfusion Elective Cath PCI PCI > 24 hrs later Standard Treatment ** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability Repatriation of stable patients within 24 hrs of PCI Randomization*

29 Fase aguda del infarto Days from Randomization % of Patients Standard (n=522) Pharmacoinvasive (n=537) n=496n= Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI, CHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock OR=0.64 (0.47, 0.87); p=0.004

30 Fase aguda del infarto Components of Primary Endpoint Death Reinfarction Recurrent Ischemia New or worsening CHF Cardiogenic Shock Death/MI/Ischemia Standard Treatment (n=522) Pharmacoinvasive Strategy (n=537) P-Value

31 Fase aguda del infarto Consenso SAC Facilitada – Tema en discusión Población de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2). No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemático se manifiestan a expensas de reducción de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y sólo una tendencia a reducción del reinfarto. La utilización adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluación clínica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes.

32 Fase aguda del infarto Antiagregantes y anticoagulantes

33 Fase aguda del infarto Aspirina Clase I Todo IAM en cualquier momento de su evolución. Dosis inicial: 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A). Clase III Contraindicaciones para el uso de aspirina. (nivel de evidencia C)

34 Fase aguda del infarto Clopidogrel Clase I IAM < 12 horas de evolución. Con o sin TL – Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B). IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. –Dosis de carga de mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de evidencia B). –Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B). –Stent liberador de drogas: un año. –Stent convencional mínimo 1 mes. Ideal 1 año. (nivel de evidencia B). En pacientes que se planifica realizar cirugía de revascularización miocárdica se debe discontinuar la administración de clopidogrel por un mínimo de 5 días, idealmente 7 días, previo a la realización del procedimiento. (nivel de evidencia B)

35 Fase aguda del infarto COMMIT: Effects of Clopidogrel on Death, Re-MI, or Stroke Days since randomization (up to 28 days) Event (%) 9% (SE3) relative risk reduction (2P=0.002) Placebo + ASA: 2311 events (10.1%) Clopidogrel + ASA: 2125 events (9.3%) As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005

36 Fase aguda del infarto COMMIT: Effect of Clopidogrel on Death in Hospital Dead (%) Placebo + ASA: 1846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1728 deaths (7.5%) 7% (SE3) relative risk reduction (2P=0.03) Days since randomization (up to 28 days) As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005

37 Fase aguda del infarto 37 Dead (%) Days Since Randomization (up to 28 days) Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1,728 deaths (7.5%) 0.6% ARD 7% RRR P = 0.03 N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y Lytic Rx 50% No LD given COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.

38 Fase aguda del infarto Prasugrel Clase I IAM con PTCA y stent. Dosis de carga de 60 mg. y mantenimiento 10 mg. (nivel de evidencia B). Con stent (Metalíco o liberador de droga) continuar un año (nivel de evidencia B). En pacientes que se planifica realizar CRM discontinuar prasugrel por un mínimo de 7 días (nivel de evidencia C). Clase II B Pacientes que pesan menos de 60 kg. y/o mayores de 75 años que el beneficio de la droga supera el riesgo (nivel de evidencia C). Se recomienda en estas situaciones disminuir la dosis a 5 mg./ día. Clase III Pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinolítico (nivel de evidencia C). Antecedente de ACV y/o AIT (nivel de evidencia C).

39 Fase aguda del infarto Heparinas

40 Fase aguda del infarto Heparinas Asociado al tratamiento de reperfusión Clase 1 HNF en pacientes con IAM<12hs tratados con drogas fibrinoespecíficas en forma endovenosa por 48hs Enoxaparina en pacientes con IAM <6 hs tratados con drogas fibrinoespecificas administrada en forma sc hasta 8 días o el alta hospitalaria Reviparina en IAM <12hs tratado con SK desde el ingreso hasta un máximo de 7 días HNF o bajo peso asociada a la ATC primaria HNF o HBPM en pacientes con IAM y elevado riesgo embólico ( fibrilación auricular, trombo intraventricular).

41 Fase aguda del infarto Heparinas Clase 2 B. Fondaparinux en IAM <12hs tratados con SK administrada en forma SC desde el ingreso hasta un máximo de 8 días (evidencia B) A. Bivalirudina en IAM<12hs sometidos a ATC 1° previamente tratados con heparina. (evidencia A) B. HNF o enoxaparina en pacientes tratados con SK (evidencia B).

42 Fase aguda del infarto Síndromes coronarios agudos con elevación del ST Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% GEDIC

43 Fase aguda del infarto Tratamiento de reperfusión GEDIC


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