PRINCIPIOS DEL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICO

Presentación del tema: "PRINCIPIOS DEL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICO"— Transcripción de la presentación:

1 PRINCIPIOS DEL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICO
FORT LAUDERDALE - Junio-2010

2 Presupuestos de Responsabilidad Civil
Acto ilícito (Ilícito Civil) Daño Relación de Causalidad Factor de atribución (Criterio de imputación) Culpa Dolo Deber de seguridad Equidad, riesgo creado, etc

3 La Responsabilidad Civil en la Ley 17.418
Art. 109 “El asegurador se obliga a mantener indemne al asegurado por cuanto deba a un tercero en razón de la responsabilidad prevista en el contrato, a consecuencia de un hecho acaecido durante el plazo convenido” Art. 110 “La garantía del asegurador comprende el pago de los gastos y costas judiciales y extrajudiciales para resistir la pretensión del tercero”

4 RC Autos RC Profesional Extracontractual Contractual
Objetiva (Riesgo Creado) Beneficiarios: Tomador y Tercero Obligatorio Prescripción 2 años Contractual Subjetiva (Principio de la Culpa) Beneficiario: Tomador Voluntario Prescripción 10 años

5 PRIMA TOTAL PARA AFRONTAR RIESGOS Clínicas, Sanatorios, Centros
APORTANTES AL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICO ART PREPAGAS OBRAS SOCIALES PRIMA TOTAL PARA AFRONTAR RIESGOS INSTITUCIONES Clínicas, Sanatorios, Centros MEDICOS

6 PRIMAS PARA AFRONTAR RIESGOS MEDICOS
ART PREPAGAS OBRAS SOCIALES PRIMAS PARA AFRONTAR RIESGOS MEDICOS INSTITUCIONES Clínicas, Sanatorios, Centros MEDICOS EN ASEGURADORAS APORTES FUERA DEL SISTEMA MEDICOS EN FONDOS SOLIDARIOS

7 RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA SOLVENCIA DEL SISTEMA ASEGURADOR
FINANCIAMIENTO RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA FONDOS SOLIDARIOS ASEGURADORAS SOLVENCIA DEL SISTEMA ASEGURADOR

8 SISTEMA JUDICIAL LIBERADO SISTEMA JUDICIAL SATURADO
CONSECUENCIAS JUDICIALES DE LA INTERVENCION DE LOS FONDOS MEDICO EN EL SISTEMA VOLUNTAD DE CIERRE TEMPRANO SISTEMA JUDICIAL LIBERADO RECLAMO MEDICO EN FONDOS POCA VOLUNTAD DE CIERRE SISTEMA JUDICIAL SATURADO

9 FONDOS SOLIDARIOS Agrupación de afiliados o adherentes pertenecientes a una misma asociación o colegiatura que estando sujetos a un riesgo homogéneo aportan sumas de dinero para constituir un fondo común, con el cual se pretende hacer frente a las obligaciones resarcitorias nacidas de los reclamos que pudieran recibir los adherentes del grupo común aportante.

10 Ley Art. 1 El ejercicio de la actividad aseguradora y reaseguradora en cualquier lugar del territorio de la Nación, está sometido al régimen de la presente ley y al control de la autoridad creada por ella. Cuando en esta ley se hace referencia al seguro, se entiende comprendida cualquier forma o modalidad de la actividad aseguradora. en vigencia. Art 2: Sólo pueden realizar operaciones de seguros a) Las sociedades anónimas, cooperativas y de seguros mutuos b) Las sucursales o agencias de sociedades extranjeras de los tipos indicados en el inciso anterior c) Los organismos y entes oficiales o mixtos, nacionales, provinciales o municipales Art. 3 La autoridad de control incluirá en el régimen de esta ley a quienes realicen operaciones de seguros cuando su naturaleza o alcance lo justifique

11 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS ANTECEDENTES E HISTORIA
´ Crecimiento de la industria del juicio de Mala Praxis genera se creen fondos solidarios en Colegios e instituciones medicas ´ SSN intima a los fondos solidarios a organizarse como compañías de seguros, sin respuesta de las organizaciones Mayo ´02 SSN (Res ) sanciona a Colegio Medico de La Plata . Justicia avala resolución en autos SSN c/Colegios Médicos de la Prov. de Buenos Aires s/Organismos Externos, Cam. Nac. Comercial - Expte. Nº 47318/02, Abril´04 SSN (Res ) sanciona a Colegio Medico de Buenos Aires (Morón). Justicia avala resolución en autos "Colegio de Médicos Provincia de Buenos Aires c/EN Economía y P- SSN- Resol 29788/04 (CNACAF Sala III – Expte /03)” del 22/5/08). ...

12 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS ANTECEDENTES E HISTORIA Continuación…
Junio´08 Res de la Superintendencia de Seguros de la Nación Sanciona al Consejo Medico de Santiago del Estero, Federación Medica de Entre Ríos y Consejo de Médicos de Córdoba intimándolos al inmediato cese de esa ilegal operatoria pseudos-asegurativa, bajo apercibimiento de considerar a los integrantes de las respectivas mesas directivas, incursos en el delito de desobediencia, en los términos del art. 239 del Código Penal; y sancionarlos con el una multa de hasta de $ cada uno. Asimismo, dispuso que los contratos de seguros por estos Fondos Solidarios son nulos, sin perjuicio de la responsabilidad en la que incurran estos Fondos Solidarios respecto de la otra parte en razón de la nulidad.

13 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS ANTECEDENTES E HISTORIA - CONTROVERSIAS
Octubre´02 Resolución 422 /02 de la Superintendencia de Seguros de Salud Autorizaba a los prestadores inscriptos en el registro de ese organismo a acreditar la contratación del seguro obligatorio de Responsabilidad Profesional mediante certificado de la Asociación Argentina de Salud y Responsabilidad Profesional. (Mutual) SSN y AACS (Asociación Argentina de Compañías de Seguros) rechazaron la resolución, dando intervención a la Procuración del Tesoro para resolver las opiniones encontradas Enero´ Resolución 11 /03 de la Superintendencia de Salud Antes de resolverse presentación ante Procuración del Tesoro, SSS rechaza la presentación de la SSN y AACS pero dispone suspensión de la Res. 422.

14 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS ARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:
. “La actividad de los fondos no es aseguradora. Se trata de subsidios de carácter asistencial que se brindan al colegiado en caso de resultar afectados por una condena pecuniaria. “ Ofrecen subsidio a cambio del pago de una suma de dinero Asumen riesgos Los riesgos se dispersan a través de la masa que se forma con los aportes de todos los adherentes al sistema  Tienen un precio que se llama “costo técnico” Fijan montos indemnizatorios Regidos por reglamentos que establecen términos y condiciones

15 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS ARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:
“La naturaleza solidaria de los fondos se contrapone con el fin de lucro que persiguen la aseguradoras comerciales” Los principios de solidaridad y de mutualidad no son excluyentes con los que rigen la actividad aseguradora La Ley Nacional , que regula la actividad aseguradora y reaseguradora en nuestro país contempla a las Sociedades de Seguro Solidario Hay importantes cooperativas de seguros en el mercado que no tienen fines de lucro pero se encuentran reguladas

16 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
“El accionar de estos fondos se encuentra amparado por leyes provinciales y la Superintendencia de Seguros no tiene competencia para regularlos” Ley Nacional 20.091 De la aseguradoras y su control Leyes provinciales Ley de Sgo. Estero Ley de Buenos Aires Mayo´ 08 Fallo de Sala III de la Cámara Nacional en lo Contencioso Administrativo Federal desestimó el recurso interpuesto por el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. ( "Colegio de Médicos Provincia de Buenos Aires c/EN Economía y P- SSN- Resol 29788/04 (Expte 44888/03)” del 22/5/08). Set´ Fallo de Sala V de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo declara la supremacía de la Ley Federal que regula la actividad aseguradora, por sobre las leyes provinciales que pretendían avalar la creación de fondos de resguardo o cobertura por mala praxis médica por parte de los Colegios Médicos. Expte. N° / 'Consejo Médico de Santiago del Estero c/ resol 33072/08 - Superintendencia Seguros (Ex 49076/07)' - CNACAF - SALA V - 08/09/2009

17 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
Fiscalización genérica SI (IGJ, AFIP, Rentas) NO Fiscalización especifica Superintendencia de Seguros de la Nación Requerimiento de capital mínimo Existencia de un organismo de supervisión y control (SSN) Exigencias y controles en materia de inversiones Planes técnicos y pólizas autorizadas Presentación de balance trimestral Inspecciones y Auditoría Constitución y auditoría de reservas Planes técnicos

18 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
Obligación de constituir reservas por reclamos SI Por juicios, mediaciones y secuestros de historias clínicas NO Situación patrimonial Publica y conocida Trimestral Adherente cita en garantía Asegurador controla el proceso judicial En las sombras, obstaculiza acuerdos Reaseguro Costos basados en Tecnica Actuarial

19 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
Limitaciones ante reclamos NO SI Aportes adicionales por alta Siniestralidad Oposición de defensa contra el Afiliado Probable agotamiento de fondos ante sentencias Cantidad de reclamos limitados Limitaciones de cobertura Actos de buen samaritano Actos administrativo de Director o Jefe de Servicio

20 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
Certificado de cobertura emitido por Fondo Solidario

21 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
COMPONENTES DE LA PÓLIZA DE NOBLE: Frente de póliza Condiciones particulares Condiciones generales Condiciones generales especificas Factura

22 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS FONDOS SOLIDARIOS MAS CONOCIDOS
Colegio Medico de la Provincia de Buenos Aires – Distrito I – La Plata Colegio Medico de la Provincia de Buenos Aires – Distrito III – Morón Consejo Medico de Santiago del Estero Federación Medica de Entre Ríos Consejo de Médicos de Córdoba Colegio de Médicos de Santa Fe – II circunscripción Circulo Medico de San Isidro Colegio Medico de Jujuy Colegio Medico de Avellaneda Colegio Medico de Lomas de Zamora AMPAR (Rosario)

23 ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS CONCLUSIONES
La permanencia de los Fondos no solamente va en contra de la actividad aseguradora, sino también impide al Estado ejercer un adecuado control. Para garantizar la solvencia del Sistema, todos los individuos deberían contribuir. Por lo tanto la existencia de los Fondos provoca la desfinanciación del Sistema. Un Sistema mas solvente permite actuar en forma mas eficiente para el cierre de siniestros.