UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN Facultad de Ciencias Médicas III CCM Revisión bibliográfica Trombocitopenia inducida por heparina San Lorenzo – Paraguay.

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN Facultad de Ciencias Médicas III CCM Revisión bibliográfica Trombocitopenia inducida por heparina San Lorenzo – Paraguay Mayo 2016

2 Clinical Practice Heparin-Induced Thrombocytopenia Andreas Greinacher, M.D. N Engl J Med Volume 373(3):252-261 July 16, 2015

3 Clinical Therapeutics Nonheparin Anticoagulants for Heparin- Induced Thrombocytopenia John G. Kelton, M.D., Donald M. Arnold, M.D., and Shannon M. Bates, M.D.C.M. N Engl J Med Volume 368(8):737-744 February 21, 2013

4 Caso problema Una mujer de 64 años de edad, quien se encuentra hospitalizada con el diagnóstico de endocarditis infecciosa y cuya condición es clínicamente estable. Está recibiendo ATB por vía parenteral. Ha tenido una disminución en el recuento de plaquetas de 161.000/mm3 en el día 7 de la hospitalización a 60.000/mm3 en el día 9. Tiene indicado un régimen de HBPM a dosis de 40 mg/día desde el ingreso. Cuál sería el planteamiento en este caso?

5 TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA Disminución en el recuento de plaquetas de más del 50% del valor más alto después del inicio de la heparina. Características: 5-10 días después del inicio de la heparina, estado PROTROMBOTICO???, presencia de anticuerpos IgG dependiente de heparina. 1:5000 pacientes hospitalizados. Mayor riesgo con la Heparina NO fraccionada. Variantes con relación a la aparición en el tiempo: espontánea y retrasada.

6 FISIOPATOLOGÍA Greinacher A. N Engl J Med 2015;373:252-261

7 Conteo plaquetario. Greinacher A. N Engl J Med 2015;373:252-261

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9 Diagnóstico Greinacher A. N Engl J Med 2015;373:252-261

10 Kelton JG et al. N Engl J Med 2013;368:737-744

11 Caso problema Una mujer de 64 años de edad, quien se encuentra hospotalizada con el diagnostico de endocarditis infecciosa y cuya condición es clínicamente estable. Está recibiendo ATB por vìa parenteral. Ha tenido una disminución en el recuento de plaquetas de 161.000/mm3 en el día 7 de la hospitalización a 60.000/mm3 en el día 9. Ella ha estado recibiendo un regimen de HBPM a dosis de 40 mg/día desde el ingreso. Cuál sería el planteamiento en este caso?

12 Conclusiones y recomendaciones La paciente descripta presenta un descenso marcado de plaquetas luego de unos días de uso de HBPM. El cálculo del score 4T serìa recommendable para determiner probabilidad de TIH Presenta un score de 5 puntos (descenso de plaquetas, 2; tiempo de instauración, 2; trombosis, 0; y probabilidad de otras causas de trombocitopenia, 1) la sitúa en riesgo intermedio. Sería conveniente dosaje de anticuerpo IgG anti PF4-heparina, sólo por ser de riesgo intermedio. Se plantea el cese de administración de HBPM, sustituyendo el uso por anticoagulantes alternativos (argatroban o danaparoid, aprovados para este caso, o fondaparinux o bivalirudin, también avalada pero en estudios más cortos).

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14 Los investigadores en un hospital de tercer nivel en Canadá han completado un estudio de 10 años (2003- 2012), examinaron si la sustitución por HBPM en vez de HNF, reduciría el riesgo de TIH y TIH con trombosis, así como reducir los costes hospitalarios. Los resultados fueron como sigue: La incidencia anual de casos resueltos de TIH de 10.7 al 2,2 por 10.000 admisiones (reducción del riesgo relativo, el 79%; P <0,001). La incidencia anual de casos resueltos de TIH con trombosis disminuyó del 4.6 al 0,4 por 10.000 admisiones (RRR, 90,7%; P <0,001). Evitar el uso de UH reduce los costes medios estimados de atención HIT por año en un 83%.

15 Muchas gracias por su atención!!