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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Grupo de Trabajo de Atención domiciliaria. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria Marzo.

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1 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Grupo de Trabajo de Atención domiciliaria. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria Marzo 2006

2 GdTAD; SVMFiC 2 INDICE Valoración global del paciente. Estado del Paciente. Anexos 1 al 5 Entorno de Cuidados. Anexos 6 al 7 Sobre la Lesi ó n. Anexos 8 al 14 Valoración global del paciente. Estado del Paciente. Anexos 1 al 5 Entorno de Cuidados. Anexos 6 al 7 Sobre la Lesi ó n. Anexos 8 al 14 AUTORES BIBLIOGRAFÍA APÓSITOS PROGRAMA EDUCATIVO

3 GdTAD; SVMFiC 3 Simbología. Botones de acción. Ir al anexo Ir al cap í tulo Volver a origen Volver al apartado Informaci ó n sobre …. Ver simbología Anexo: x x x Siguiente

4 GdTAD; SVMFiC 4 Valoración global del paciente VALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE ESTADO DEL PACIENTE ESTADO DEL PACIENTE 1 ENTORNO DE CUIDADOS ENTORNO DE CUIDADOS 2 SOBRE LA LESIÓN SOBRE LA LESIÓN 3

5 GdTAD; SVMFiC 5 ESTADO DEL PACIENTE ( 1 ) Edad Hábitos y estado de higiene Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol Tratamientos farmacológicos Edad Hábitos y estado de higiene Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol Tratamientos farmacológicos VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE VALORACIÓN PSICOSOCIAL VALORACIÓN PSICOSOCIAL Capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su programa terapéutico. Capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su programa terapéutico. VALORACIÓN NUTRICIONAL VALORACIÓN NUTRICIONAL Factores de riesgo Anexo: 1 Valoración integral del paciente( escalas) Valoración integral del paciente( escalas) Anexo: 2 Factores de riesgo Anexo: 3 Valoración nutricional Anexo: 4 Pruebas analíticas Anexo: 51 Estado del paciente

6 GdTAD; SVMFiC 6 Estado del paciente FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES OTROS Inmovilidad Edad avanzada Deterioro sensorial Disminución del nivel de Conciencia. Desnutrición Deshidratación Incontinencia: urinaria,fecal Comorbilidad asociada: -Trastornos neurológicos: ACV.. -Trastornos vasculares -Trastornos respiratorios -Trastornos mentales -Procesos neoplásicos -Fracturas -Sepsis -úlceras previas Inmovilidad Edad avanzada Deterioro sensorial Disminución del nivel de Conciencia. Desnutrición Deshidratación Incontinencia: urinaria,fecal Comorbilidad asociada: -Trastornos neurológicos: ACV.. -Trastornos vasculares -Trastornos respiratorios -Trastornos mentales -Procesos neoplásicos -Fracturas -Sepsis -úlceras previas Presión Fricción Cizallamiento Presión Fricción Cizallamiento - Higiene inadecuada - Ausencia de cambios posturales - Fijación inadecuada de sondas, drenajes, férulas… - Falta de recursos materiales - Falta de educación sanitaria - Falta de criterios unificados de tratamiento - Sobrecarga de trabajo - Higiene inadecuada - Ausencia de cambios posturales - Fijación inadecuada de sondas, drenajes, férulas… - Falta de recursos materiales - Falta de educación sanitaria - Falta de criterios unificados de tratamiento - Sobrecarga de trabajo -Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos… -Sondajes -Dispositivos/aparatos: escayolas, respiradores. -Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos… -Sondajes -Dispositivos/aparatos: escayolas, respiradores. Anexo: 1

7 GdTAD; SVMFiC 7 Estado del paciente VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Anexo: 2 Indice de Barthell (anexo :2a) Valoración cognitiva (minimental/Pfeiffer) (anexo 2b) Escala de valoración socio–familiar (anexo 2c) Indice de Barthell (anexo :2a) Valoración cognitiva (minimental/Pfeiffer) (anexo 2b) Escala de valoración socio–familiar (anexo 2c) Anexo: 2a Anexo: 2b Anexo: 2c

8 GdTAD; SVMFiC 8 Anotar, con ayuda del cuidador principal, cuál es la situación personal del paciente, respecto a estas 10 preguntas de actividad básica de la vida diaria. ÍTEMSACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIAPUNTOS Comer Totalmente independiente. Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.. Dependiente Lavarse Independiente. Entra y sale solo del baño. Dependiente Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos. Necesita ayuda Dependiente Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc… Dependiente 5050 Deposiciones* Continente Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas Incontinente Micción* Continente o es capaz de cuidarse de la sonda Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar la sonda. Incontinente Usar el retrete Independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al váter, pero se limpia solo Dependiente Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama Mínima ayuda o supervisión Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente Deambular Independiente, camina solo 50m Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50m Independiente en silla de ruedaS sin ayuda Dependiente Escalones Independiente para subir y bajar escaleras Necesita Ayuda física o supervisión Dependiente TOTAL *Micción y deposición : Valorar la semana previa. Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas ). < 20 dependiente total. 20 – 35 dependiente grave 40 – 55 dependiente moderado > 60 dependiente leve 100 = Independiente INDICEDEBARTHELINDICEDEBARTHEL I N D I C E D E B A R T H E L Anexo: 2a INDICE DE BARTHEL

9 GdTAD; SVMFiC 9 1. ¿ Qué día es hoy ? 2. ¿ Qué día de la semana es hoy ? 3. ¿Dónde estamos ahora ? 4. ¿ Cuál es el número de teléfono o su dirección ? 5. ¿Cuántos años tiene ? 6. ¿ Cuál es su fecha de nacimiento ? 7. ¿ Quién es el presidente del pais actualmente ? 8. ¿ Quién fue el presidente anterior? 9. ¿ Cuál es o era el nombre de sus padres ? 10. Reste de 3 en 3 a partir de 20,hasta errores: normal 3-4 errores : deterioro leve: 5-7 errores : deterioro moderado 8-10 errores : deterioro importante - Permitir un error de más si no ha recibido educación primaria: - Permitir un error de menos si ha recibido estudios superiores VALORACIÓNCOGNITIVAVALORACIÓNCOGNITIVA V A L O R A C I Ó N C O G N I T I V A Anexo: 2b Valoraci ó n cognitiva PFEIFFER MINI MENTAL

10 GdTAD; SVMFiC 10 a) Situación familiar 1. Vive con familia, sin conflicto familiar. 2. Vive con familia y presenta algún tipo de dependencia físico / psíquica. 3. Vive con cónyuge de similar edad. 4. Vive solo y carece de hijos y familiares directos. 5. Vive solo y carece de relaciones familiares y vecinales. d) Relaciones sociales 1. Relaciones sociales 2. Relación social sólo con famila y vecinos. 3. Relación social sólo con familia. 4. No sale del domicilio, recibe familia. 5. No sale y no recibe visitas. a) Situación económica 1. Dos veces el salario mínimo. 2. 1,5 el salario mínimo. 3. Pensión mínima contributiva ( ) 4. LISMI( ). FAS(24.000). No contributiva ( ) 5. Sin pensión ni otros ingresos. e) Apoyos a la red social 1. No necesita apoyo 2. Con apoyo vecinal. 3. Voluntariado social. 4. Ayuda domiciliaria. 5. Necesita cuidados permanentes (residencia 3ª edad, cruz roja, Centro de día) a) Vivienda 1. Adecuada a necesidades. 2. Barreras arquitectónicas en la vivienda( peldaños, puertas estrechas, baños… ) 3. Ausencia de calefacción, ascensor, teléfono. 4. Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado ( baño incompleto) 5. Vivienda inadecuada ( chabolas, vivienda declarada en ruina, ausencia de equipamientos mínimos ) Observaciones: Puntuación: De: 5/ 9 Buena / Aceptable situación social. 10 / 14 Existe riesgo social. Más 15 Existe riesgo de problema social. Puntuación total: Diagnóstico social:…… ESCALADEVALORACIÓNSOCIOFAMILIARESCALADEVALORACIÓNSOCIOFAMILIAR E S C A L A D E V A L O R A C I Ó N S O C I O F A M I L I A R Anexo: 2c VALORACION SOCIO-FAMILIAR Escala de valoraci ó n socio-familiar

11 GdTAD; SVMFiC 11 Valoraci ó n nutricional CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN Anexo: 3 FACTORES FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD FACTORES FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD -Cambios en la composición corporal. -Disminución de la actividad física. -Alteración gusto y olfato. -Disminución del apetito -Problemas dentales: Falta de piezas, prótesis mal adaptadas -Disminución de la secreción y absorción intestinal SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES -Bajos ingresos, pobreza ignorancia, incultura -Hábitos alimentarios incorrectos: alimentos inadecuados -Aislamiento, soledad. -Pérdida del cónyuge -Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente Institucionalización DETERIORO FUNCIONAL DETERIORO FUNCIONAL -Dificultad o incapacidad para compra, preparación y conservación -Dificultad para la ingesta y deglución -Inactividad, inmovilidad Enfermedades crónicas (ICC, EPOC, Demencia) Enfermedades y situaciones agudas: traumas, cirugía, infecciones, úlceras Consumo de medicamentos Deterioro cognitivo Trastornos afectivos: Depresión ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS

12 GdTAD; SVMFiC 12 Valoraci ó n nutricional CUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL" Anexo: 4 AfirmaciónSí He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como 2 Tomo menos de dos comidas al día3 Como poca fruta, vegetales o productos lácteos2 Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario2 Tengo problemas dentales que hacen difícil comer2 No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito4 Como sólo la mayoría de las veces1 Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta1 Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses2 No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos2 Si la puntuación total es: · 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. · 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses · 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional. Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89 Si la puntuación total es: · 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. · 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses · 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional. Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89

13 GdTAD; SVMFiC 13 Valoraci ó n nutricional PRUEBAS ANÁLITICAS PARA DETECTAR UNA DESNUTRICIÓN Anexo: 5 HEMOGRAMA:Da información sobre la hemoglobina y recuento linfocitario. Recuento linfocitario: Nº linfocitos – ( nº de leucocitos x% de linfocitos /100) = …… lin/ml HEMOGRAMA:Da información sobre la hemoglobina y recuento linfocitario. Recuento linfocitario: Nº linfocitos – ( nº de leucocitos x% de linfocitos /100) = …… lin/ml ALBÚMINA: Su vida media es larga entre 15 – 20 días, por lo que es más útil para procesos a largo plazo que para procesos agudos. ALBÚMINA: Su vida media es larga entre 15 – 20 días, por lo que es más útil para procesos a largo plazo que para procesos agudos. TRANSFERRINA: Vida media 8 días siendo más útil par los procesos agudos PREALBÚMINA: Vida media 2 días, es muy sensible en cambios nutricionales recientes. NORMAL DESNUTRICIÓN LEVE DESNUTRICIÓN MODERADA DESNUTRICÓN SEVERA Albúmina Trasferrina Rcto linfocitario 3,5 -4,5 g/dl mg/dl > 1500 linf/ ml 3 – 3,4 g/dl 150 – 200mg/ dl 1200 –1500 linf/ml 2 – 2,9 g /dl 100 – 150 mg /dl 800 – 1200linf/ml < 2 g /dl < 100mg/ dl < 800 linf/ml

14 GdTAD; SVMFiC 14 Entorno de Cuidados ENTORNO DE CUIDADOS (2) Pautas de actuación de los Profesionales Pautas de actuación de los Profesionales Anexo: 6 Identificación del cuidador principal Valoración de actitudes, habilidades Conocimientos y posibilidades del Entorno cuidador ( familia…) Valoración de actitudes, habilidades Conocimientos y posibilidades del Entorno cuidador ( familia…) Anexo: 7 Valoración del hogar Apoyar, asesorar y formar al cuidador Apoyar, asesorar y formar al cuidador - Guías de actuación - Material educativo. - Plan de educación a cuidadores - Interacciones entre niveles asistenciales - Guías de actuación - Material educativo. - Plan de educación a cuidadores - Interacciones entre niveles asistenciales2

15 GdTAD; SVMFiC 15 EDADSEXOH M ESTADO CIVIL Soltera/o Casada/o Viuda/o Separada/o NIVEL DE ESTUDIOS - Estudios incompletos - Primarios - F. profesional/ Bachiller - E. universitarios medios - E. universitarios superiores ACTIVIDAD Estudiante / Ama de casa Busca empleo /Trabaja Jubilada/o / Otras… ¿ Convive con el paciente?SiNoA temporadas ¿ Es usted el cuidador principal?SiNoA temporadas La persona afectada es Marido Mujer Abuelo/a Padre Madre Hermano/a Suegro Suegra Otro ¿ cuál es? Edad actual de la persona enferma ¿ Cuánto tiempo hace que se diagnosticó la enfermedad ? ¿ Cuántos años lleva usted cuidando de su familiar? ¿ Cuántas personas conviven en el hogar? ¿ Cuantos colabóran normalmente en las tareas de cuidados? ¿ Cuenta con apoyo domiciliario o acude el enfermo a algún centro de día? SiNo Si es Si ¿ de que tipo es? Público Privado PERFIL DEL CUIDADOR PERFIL DEL CUIDADOR Entorno de cuidados Anexo: 6 PERFIL DEL CUIDADOR

16 GdTAD; SVMFiC 16 VALORACIÓNDELAVIVIENDAVALORACIÓNDELAVIVIENDA V A L O R A C I Ó N D E L A V I V I E N D A ¿ La vivienda en que reside es ? Propiedad Alquilada Cedida Otra…………………. Situación de la vivienda Barreras arquitectónicas Internas Externas Servicios básicos Agua Luz bañera Cocina TermoTeléfono Otros ………………………………………………………………………… Entorno de cuidados Anexo: 7 VALORACIÓN DE LA VIVIENDA

17 GdTAD; SVMFiC 17 Sobre la lesi ó n SOBRE LA LESIÓN ( 3 ) Anexo: 8 Utilizar parámetros Unificados: escalas Norton-Braden Utilizar parámetros Unificados: escalas Norton-Braden Anexo: 10 Cuidados generales: Prevención de nuevas lesiones por presión Cuidados generales: Prevención de nuevas lesiones por presión3 Alivio de la presión Sobre los tejidos: - Técnicas de posición (a) - Superficies de apoyo (b) Alivio de la presión Sobre los tejidos: - Técnicas de posición (a) - Superficies de apoyo (b) Anexo: 9 Cuidados de la úlcera según estadio de la lesión Anexo: 13 Definición de la úlcera por estadios Anexo: 11 Valoración (a) y registro de la lesión (b) Anexo: 12 Terapia local Anexo: 14

18 GdTAD; SVMFiC MUY ALTO 10 A 12ALTO 13 A 14MEDIO MAYOR 14MINIMO / NO RIESGO PUNTUACIÓN RIESGO Anexo 8a Sobre la lesi ó n: escalas unificadas ESCALA DE NORTON Estado físico general Estado mental ActividadMovilidadIncontinenciaPuntos BuenoAlertaAmbulante TotalNinguna4 MedianoApáticoDisminuida Camina con ayuda Ocasional3 RegularConfusoMuy limitadaSentado Urinaria o fecal 2 Muy malo Estuporoso comatoso InmóvilEncamado Urinaria o fecal 1

19 GdTAD; SVMFiC 19 Percepción sensorial Exposición a la humedad ActividadMovilidadNutrición Riesgo de lesiones cutáneas 1 Completamente limitada Constantemente húmeda Encamado Completame nte inmóvil Muy pobreProblema 2 Muy limitadaHúmeda con frecuenciaEn sillaMuy limitada Probablemente inadecuada Problema potencial 3 Ligeramente limitada Ocasionalmente húmeda Deambula ocasionalmente Ligeramente limitada Adecuada No existe problema aparente 4 Sin limitaciones Raramente húmeda Deambula frecuentemente Sin limitaciones Excelente RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN-BERGSTROM = RIESGO MODERADO BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO Anexo 8b ESCALA DE BRADEN Sobre la lesi ó n: escalas unificadas

20 GdTAD; SVMFiC 20 Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular. Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento. Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular. Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento. Anexo 9a TECNICAS DE POSICIÓN: PARA DISMINUIR LA PRESIÓN Sobre la lesi ó n: disminuir la presi ó n SENTADO Si lesión: Debemos evitar esta posición o restringirla a periodos limitados de tiempo. Buscar medidas de alivio y tener en cuenta la alineación corporal, la distribución del peso, el equilibrio y la estabilidad. Si no lesión: Cambios posturales cada hora. Si el paciente lo puede hacer de forma autónoma, hay que enseñarlo a hacerlo cada 15 minutos. En pacientes parapléjicos es aconsejable hacer pulsiones cada poco tiempo, elevando la cintura pélvica, haciendo descansar las zonas de apoyo ENCAMADO Si lesión: No deberían apoyar sobre la úlcera por presión. Si hay gran número de lesiones, o la situación del paciente impide lo anterior, se deberá disminuir el tiempo de exposición o la presión aumentando la frecuencia de los cambios. Si no lesión: Cambios posturales, como mínimo cada dos horas, siguiendo rotación determinada. Recomendar la posición terapéutica buscando la alineación corporal y repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o de compresión. Se deben vigilar las zonas de riesgo. Evitar que la inclinación de la cama sea superior a 30º para evitar cizallamiento en sacro o isquion.

21 GdTAD; SVMFiC 21 Anexo 9b MEDIDAS DE ALIVIO DE LA PRESIÓN Superficies de apoyo Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los cambios posturales. Se debe elegir la superficie más adecuada a cada paciente. Una superficie de apoyo idóneo debe tener las siguientes características: Reducir al máximo o eliminar la presión en la piel y en el tejido subyacente. Proporcionar la estabilidad adecuada y necesaria. Distribuir la presión uniformemente. Facilitar el transporte del paciente. Controlar la temperatura y la humedad de la piel. Pesar poco Coste reducido. Fácil de limpiar. Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los cambios posturales. Se debe elegir la superficie más adecuada a cada paciente. Una superficie de apoyo idóneo debe tener las siguientes características: Reducir al máximo o eliminar la presión en la piel y en el tejido subyacente. Proporcionar la estabilidad adecuada y necesaria. Distribuir la presión uniformemente. Facilitar el transporte del paciente. Controlar la temperatura y la humedad de la piel. Pesar poco Coste reducido. Fácil de limpiar.

22 GdTAD; SVMFiC 22 Anexo 10 CUIDADOS GENERALES: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN Consejos Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo. Los más generales son: Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas. Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que sean de fácil cambio y colocación. No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al paciente. Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca. Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los cambios posturales. Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo. Dar apoyo psicológico al paciente y familia. En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las actividades dirigidas a alivio de la presión. Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo. Los más generales son: Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas. Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que sean de fácil cambio y colocación. No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al paciente. Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca. Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los cambios posturales. Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo. Dar apoyo psicológico al paciente y familia. En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las actividades dirigidas a alivio de la presión.

23 GdTAD; SVMFiC 23 ESTADIOSIGNOSTRATAMIENTO ACONSEJADO I Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración o calor local. Apósito hidrocoloide extrafino o Ácidos grasos hiperoxigenados. II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. A. CON PRESENCIA DE TEJIDO DE GRANULACIÓN 1. Poco exudativa o seca Hidrogel + Hidropolimérico 2. Moderado exudado Hidropolimérico 3. Abundante exudado Alginato + Hidropolimérico B. CON PRESENCIA DE TEJIDO NECRÓTICO O ESFACELADO 1. Desbridamiento autolítico Según la cantidad de exudado (como en la opción A) 2. Desbridamiento enzimático Colagenasa 3. Desbridamiento quirúrgico o cortante 4. Reducción de la carga bacteriana Carbón activado – Plata III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadío, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Anexo 11 DEFINICION DE ULCERAS POR ESTADIOS Estad í os

24 GdTAD; SVMFiC 24 LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN SACRO,ISQUIÓN,TRÓCANTER,TALÓN,MALEOLO, RODILLA,CODOS, ESCAPULAS, OCCIPITAL... ESTADIAJE ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV DIMENSIONES LONGITUD -ANCHURA (diámetro mayor y menor): VOLUMEN EXISTENCIA DE TUNELIZACIONES, EXCAVACIONES, TRAYECTOS FISTULOSOS. TIPOS DE TEJIDOST.NECRÓTICO T.ESFACELAD O T.GRANULACIÓN PIEL PERILESIONALINTEGRA, MACERADA,EZCEMATIZACIÓN,CELULITIS... SECRECIÓN DE LA ÚLCERAESCASA, PROFUSA, PURULENTA,SEROSA... DOLOR SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCAL EXUDADO PURULENTO, MAL OLOR, BORDES INFLAMADOS, FIEBRE... ANTIGÜEDAD DE LA LESIÓN CURSO-EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN VALORACIÓNDELALESIÓNVALORACIÓNDELALESIÓN V A L O R A C I Ó N D E L A L E S I Ó N Anexo 12a VALORACION DE LA LESION Valoraci ó n y registro de la lesi ó n

25 GdTAD; SVMFiC 25 FECHA: NOMBRE: APELLIDOS: ORIGEN DE LA ULCERA: DOMICILIO HOSPITAL LOCALIZACIÓN FECHA DE INICIO Anexo 12b HOJA DE REGISTRO DE ULCERAS POR PRESIÓN EN DOMICILIO Valoraci ó n y registro de la lesi ó n

26 GdTAD; SVMFiC 26 AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS Anexo 13 CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS Estad í os TEJIDO DESVITALIZADO

27 GdTAD; SVMFiC 27 ÚLCERA ESTADIO I Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina. Secar suavemente (sin fricción) Utilizar cremas hidratantes no perfumadas Aplicar acidos grasos hiperoxigenados (corpitol, mepentol) Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina. Secar suavemente (sin fricción) Utilizar cremas hidratantes no perfumadas Aplicar acidos grasos hiperoxigenados (corpitol, mepentol) Apoyar al paciente sobre la lesión. Dar masaje en la zona lesionada. Utilizar dispositivos tipo flotador o anillo Sustituir la movilización por los dispositivos especiales Vendar talones permanentemente (dificulta la inspección diaria) Apoyar al paciente sobre la lesión. Dar masaje en la zona lesionada. Utilizar dispositivos tipo flotador o anillo Sustituir la movilización por los dispositivos especiales Vendar talones permanentemente (dificulta la inspección diaria) Anexo 13a CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS Estad í o I Movilización Cambios posturales. Utilización de superficies especiales de apoyo Protección local ante la presión ALIVIAR LA PRESIÓN LIMPIEZA NO SE RECOMIENDA RECOMENDACIONES

28 GdTAD; SVMFiC 28 ÚLCERA ESTADIO II AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS NO Anexo 13b CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS Estad í o II LIQUIDO ESCASO NO VACIAR AMPOLLA UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS LIQUIDO ABUNDANTE VACIAR AMPOLLA ( Jeringa / aguja) VACIAR AMPOLLA ( Jeringa / aguja) UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS LIMPIEZA DESBRIDAMIENTO PREVENCIÓN,Dco,TTº INFECCIÓN PREVENCIÓN,Dco,TTº INFECCIÓN SELECCIÓN DE APÓSITO SI ¿FLICTENA ? ¿TEJIDO DESVITALIZAD O? ¿TEJIDO DESVITALIZAD O? ¿ESTÁ CURANDO ÚLCERA? CONTROLAR REEVALUACIÓN DEL PLAN DE TTº Y SU CUMPLIMIENTO SI NO

29 GdTAD; SVMFiC 29 Anexo 13c CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS Estad í os III-IV ESCARA NEGRA Y SECA ESCARA NEGRA BLANDA ESCARA CON ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO ÚLCERA DE III - IV TRATAMIENTO INTENSIFICAR LA LIMPIEZA DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido) DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido) DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO (varios cambios al día) DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO (varios cambios al día) DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO (Según úlceras se puede mantener varios días) DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO (Según úlceras se puede mantener varios días) ELECCIÓN DEL APÓSITO: PREVENCIÓN,Dx, Ttº DE LA INFECCIÓN

30 GdTAD; SVMFiC 30 Limpieza …………………………………………..anexo 14a Desbriadamiento ………………………………….anexo 14b Control de exudado …………..…………………..anexo 14c Cicatrización y epitelización ……………………anexo 14d Signos y síntomas de infección ……………….anexo 14e Manejo de la colonización e infección bacteriana …………………………….anexo 14f Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una herida ….anexo 14g Complicaciones …………………………………..anexo 14h Limpieza …………………………………………..anexo 14a Desbriadamiento ………………………………….anexo 14b Control de exudado …………..…………………..anexo 14c Cicatrización y epitelización ……………………anexo 14d Signos y síntomas de infección ……………….anexo 14e Manejo de la colonización e infección bacteriana …………………………….anexo 14f Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una herida ….anexo 14g Complicaciones …………………………………..anexo 14h Anexo 14 Anexos: terapia local Terapia local

31 GdTAD; SVMFiC 31 DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas. OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev). PROCEDIMIENTO: Utilice como norma suero salino fisiológico. Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de curas anteriores. ( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico) Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final. RECOMENDACIONES: No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada, clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano. No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero fisiológico. Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos. DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas. OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev). PROCEDIMIENTO: Utilice como norma suero salino fisiológico. Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de curas anteriores. ( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico) Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final. RECOMENDACIONES: No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada, clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano. No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero fisiológico. Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos. Anexo 14a TERAPIA LOCAL, LIMPIEZA Limpieza

32 GdTAD; SVMFiC 32 DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida. OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado. MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas). PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica, autoliticas o una combinación de las anteriores: Desbridamiento quirúrgico: Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados. Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2 mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados. Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...) Desbridamiento autolítico.(anexo ) Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante. Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de las úlceras. Desbridamiento enzimático: Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos. No sustituye al quirúrgico en úlceras profundas Enzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina, Colagenasa (+ eficacia) Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica. DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida. OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado. MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas). PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica, autoliticas o una combinación de las anteriores: Desbridamiento quirúrgico: Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados. Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2 mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados. Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...) Desbridamiento autolítico.(anexo ) Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante. Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de las úlceras. Desbridamiento enzimático: Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos. No sustituye al quirúrgico en úlceras profundas Enzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina, Colagenasa (+ eficacia) Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica. Anexo 14b TERAPIA LOCAL, DESBRIDAMIENTO Desbridamiento

33 GdTAD; SVMFiC 33 Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta. MATERIAL Apósito de elección: propiedades que debe cumplir: Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura) Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas. Que absorba el exceso de exudado y contaminantes. Capacidad de adaptación a la lesión. De fácil aplicación y retirada. No adherirse al lecho de la herida. Indoloro, aceptable y confortable para el paciente. Que permita el intercambio gaseoso. Que no libere residuos en la lesión Zona periulceral Cremas de protección de zona periulceral: pomadas con oxido de zinc: Silidermil, mytosil, halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada. Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta. MATERIAL Apósito de elección: propiedades que debe cumplir: Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura) Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas. Que absorba el exceso de exudado y contaminantes. Capacidad de adaptación a la lesión. De fácil aplicación y retirada. No adherirse al lecho de la herida. Indoloro, aceptable y confortable para el paciente. Que permita el intercambio gaseoso. Que no libere residuos en la lesión Zona periulceral Cremas de protección de zona periulceral: pomadas con oxido de zinc: Silidermil, mytosil, halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada. Anexo 14c TERAPIA LOCAL, CONTROL DE EXUDADO Control de exudado

34 GdTAD; SVMFiC 34 OBJETIVO: Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional. Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él la piel sana ) Limpieza con solución fisiológica. Secado suave del lecho de la herida. Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico). Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura cada 3 ó 4 días. OBJETIVO: Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional. Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él la piel sana ) Limpieza con solución fisiológica. Secado suave del lecho de la herida. Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico). Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura cada 3 ó 4 días. Anexo 14d TERAPIA LOCAL, CICATRIZACIÓN Y EPITELIZACIÓN Cicatrizaci ó n y epitelizaci ó n

35 GdTAD; SVMFiC 35 Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán. 0 – colonias/ gr tejido : heridas contaminadas > colonias/ gr tejido : infección Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán. 0 – colonias/ gr tejido : heridas contaminadas > colonias/ gr tejido : infección ¿Cómo detectar una infección? Sístémico: Fiebre. Regional:Calor y rubor Local: Eritema, edema, dolor, calor, inflamación,exudado purulento y con frecuencia olor. ¿Cómo detectar una infección? Sístémico: Fiebre. Regional:Calor y rubor Local: Eritema, edema, dolor, calor, inflamación,exudado purulento y con frecuencia olor. ¿ Qué debemos hacer? -No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas. -No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico local: Flamazine – Sivederma Fucidine Furacín Bactroban Plasimine -OJO Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos en las células de las heridas. ¿ Qué debemos hacer? -No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas. -No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico local: Flamazine – Sivederma Fucidine Furacín Bactroban Plasimine -OJO Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos en las células de las heridas. Anexo 14e TERAPIA LOCAL, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN Signos y s í ntomas de infecci ó n

36 GdTAD; SVMFiC 36 ¿Existe exudado purulento, mal olor o inflamación alrededor de la úlcera? NO ÚLCERA NO INFECTADA NO SI INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO SI ¿Existe celulitis? INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO NO cultivos bacterianos y antibiograma NO Anexo 14f Limpieza y desbridamiento de la ú lcera MANEJO DE LA COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA ¿Existe exudado purulento, mal olor, inflamación alrededor de la úlcera? Antibióticos sistémicos SI ¿Cura la úlcera en 2 a 4 semanas? Ensayo con antibióticos locales 2 semanas ¿Cura la úlcera? NO SI CONTROLAR LA CURACIÓN

37 GdTAD; SVMFiC 37 CONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIA ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA -Desinfectar la piel perilesional. -Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos. -Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40) manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera. -El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml. -En procesos no supurados, preparar previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar. -Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior. -Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios. -Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º -Desinfectar la piel perilesional. -Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos. -Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40) manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera. -El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml. -En procesos no supurados, preparar previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar. -Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior. -Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios. -Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º FROTIS DE LA LESIÓN -Antes de proceder a la toma de la muestra aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiológico. -Rechazar el pus para el cultivo. -No frotar la úlcera con fuerza. -Utilizar un hisopo estéril. -Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios Izquierda a derecha y de derecha a izquierda. -Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos de los bordes de la herida. -Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de trasporte. -Antes de proceder a la toma de la muestra aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiológico. -Rechazar el pus para el cultivo. -No frotar la úlcera con fuerza. -Utilizar un hisopo estéril. -Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios Izquierda a derecha y de derecha a izquierda. -Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos de los bordes de la herida. -Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de trasporte. Anexo 14g NORMAS BASICAS PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS DE EXUDADO Muestras de una herida

38 GdTAD; SVMFiC 38 Anexo 14h TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS Terapia local: Complicaciones Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida. APLICAR: Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico) Cauterización con nitrato de palta ( argenpal) Compresión directa. Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 PRECAUCIONES: En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom) Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida. APLICAR: Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico) Cauterización con nitrato de palta ( argenpal) Compresión directa. Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 PRECAUCIONES: En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)

39 GdTAD; SVMFiC 39 Medir el dolor : Instrumentos (anexo 14h-3) Anexo 14h ALIVIO DEL DOLOR EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS S í ntoma; el dolor Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones. Farmacológico CONDICIONES : Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo Que se pueda ajustar fácilmente Que produzca los mínimo efectos secundarios posible. Tipos de analgésicos: No opioides: AINE: Reduce la sensibilidad periférica. Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura. Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico. Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte. Suaves: Codeina, administrar una hora antes. Más fuertes: Buprenorfina, Morfina, Fentanilo Analgésicos locales Crema Emla Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados prometedores, precisa más estudios) Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido nitroso (uso hospitalario) CONDICIONES : Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo Que se pueda ajustar fácilmente Que produzca los mínimo efectos secundarios posible. Tipos de analgésicos: No opioides: AINE: Reduce la sensibilidad periférica. Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura. Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico. Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte. Suaves: Codeina, administrar una hora antes. Más fuertes: Buprenorfina, Morfina, Fentanilo Analgésicos locales Crema Emla Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados prometedores, precisa más estudios) Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido nitroso (uso hospitalario) No Farmacológico Reducción de la Ansiedad: Hablar con el paciente sobre el dolor Explicar el proceso de la cura. Proponer tiempos muertos Estrategias para aliviar el dolor Buscar el confort del paciente Manipular la herida con suavidad Elegir un Apósito adecuado: Adecuado al tipo de herida Mantenga un ambiente húmedo Minimice el dolor Capacidad de absorción adecuada Respete la piel periulceral Reducción de la Ansiedad: Hablar con el paciente sobre el dolor Explicar el proceso de la cura. Proponer tiempos muertos Estrategias para aliviar el dolor Buscar el confort del paciente Manipular la herida con suavidad Elegir un Apósito adecuado: Adecuado al tipo de herida Mantenga un ambiente húmedo Minimice el dolor Capacidad de absorción adecuada Respete la piel periulceral

40 GdTAD; SVMFiC Escala visual analógica (EVA) En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta. 2. Escala de puntuación numérica. Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor. 3.Escala de puntuación verbal. El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos 4.Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente 1. Escala visual analógica (EVA) En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta. 2. Escala de puntuación numérica. Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor. 3.Escala de puntuación verbal. El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos 4.Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente SIN DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR SUAVE MODERADO FUERTE INSOPORTABLE SIN DOLOR DOLOR INSOPORTABLE Anexo 14h INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR : ESCALAS DE INTENSIDAD S í ntoma; el dolor

41 GdTAD; SVMFiC 41 ApósitosComposiciónCaracterísticasIndicaciones Poliuretanos Opsite Lámina o película plástica fina de poliuretano adhesivo. Apósito trasparente semioclusivo No absorben bien exudados. Heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización. Protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras. Espumas poliméricas hidroocelulares Cutinova Biatin Allevyn 3 capas: Interna: Acrílica no adherente poliuterano microperforado. Media: Hidrófila (muy absorbente) Externa: Poliuretano (impermeables al agua y a las bacterias) Apósitos semipermeables (a gases s vapores, no liquidos). Absorción de exudados. Prevención de maceración. No se descomponen en contacto con el exudado. Úlceras de presión o vasculares de grados II, III o IV de media o alta exudación. Hidrogeles Comfeel purilon gel Varihesive hidrogel Intrasite gel…. Agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy Absorbentes. También carboximetilcelulosa sódica y alginatos. Los hidrogeles, desbridamiento de tejido necrosaso y el esfacelo. Se utilizan en fase de granulación y epitelización. Úlceras de presión o vasculares. Desbridamiento autolitíco. Favorece granulación y epitelización. Control de exudado (los que tienen alginatos) Hidrocoloides Apósitos/ placas Pastas: relleno de cavidades Gránulos. Coomfeel, varihesive, ulcuflex. Hidrofibras (Aquacel) Carboximetil celulosa sódicac La cubierta es un poliuretano que puede ser permiable (semioclusivos) o no (oclusivos) al oxigeno. Absorción y retención del exudado Las sustancias hidrocoloideas junto con el exudado de la lesión dan lugar a un gel hidratado con acción desbridante. Favorece la cicatrización. Al retirar el apósito se desprende un olor desagradable. Úlceras de presión o vasculares en fases o estadíos I,II,III sin signos de infección. Desbridamiento autolitíco. Granulación y epitelización de heridas. Alginatos Apósitos Cintas. Comfeel seasorb Cutinova alginate. Derivados algas naturales, con polisacáridos naturales formados de la asociación de los ácidos gulurónico y monurónico. La base es una fibra de alginato cálcico. Absorben exudados. Se pueden utilizar en heridas infectadas y heridas con mal olor. Heridas y úlceras de presión y vasculares muy exudativa se incluso infectadas. Capacidad desbridamiento. Apósitos de silicona. Mepilex Capa de silicona permeable y microadherente. Almohadilla absorbente y flexible de espuma de poliuretano. Film de poliuretano permeable a gases e impermiable. Absorben exudados. Protege la zona periulceral. Cambios de apósitos menos dolororosos. Heridas exudativas de profundidad media. Heridas en fase de granulación PRODUCTOSDECURAHUMEDAPRODUCTOSDECURAHUMEDA P R O D U C T O S D E C U R A H U M E D A Ap ó sitos Poliuretanos, espumas poliméricas, hidrogeles, alginatos, apósitos de carbón., apósitos de silicona Ap ó sitos

42 GdTAD; SVMFiC 42 ALGINATOSPOLIURETANOSHIROCOLOIDESHIDROFIBRASHIDROGELESCARBONES PROPIEDADES: Absorbentes Analgésica Antibacteriana Desbridante Hemostasico INDICACIONES: Escara de fibrina Exudado abundante Exudado ligero Dolor Granulación Necrosis Olor EFEC ADVERSO: Adhe. dolorosos Riesgo de dolor APLICACIÓN: Apósitos 2º Frecuencia cambio En úlcera Sí 1-3/semana 2cm periulceral a veces 1-3/semana según exudado 2cm periulceral no 1-3/semana según exudado 2cm periulceral sí 1-3/semana En úlcera Sí 2 /semana En úlcera Sí 2/semana Ap ó sitos Propiedades, indicaciones, efectos adversos, aplicación Ap ó sitos

43 GdTAD; SVMFiC 43 DEBEN SER: Organizados, estructurados y comprensibles. Dirigido a todos los niveles: paciente, familiar, cuidadores y sanitarios. Deben incluir conocimientos básicos sobre úlceras de presión, estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de promover la curación y prevención de recurrencias Deben incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia. La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar. DEBEN SER: Organizados, estructurados y comprensibles. Dirigido a todos los niveles: paciente, familiar, cuidadores y sanitarios. Deben incluir conocimientos básicos sobre úlceras de presión, estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de promover la curación y prevención de recurrencias Deben incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia. La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar. formaci ó n SON ESENCIALES EN EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS DE PRESION Los Programas Educativos

44 GdTAD; SVMFiC 44 Autores Josefa Guti é rrez Valverde Francisca Nieto Jim é nez Mª Carmen Mart í nez Le ó n Esther Ferr á ndis Guillem Caridad Olaya S á ez Josefa Guti é rrez Valverde Francisca Nieto Jim é nez Mª Carmen Mart í nez Le ó n Esther Ferr á ndis Guillem Caridad Olaya S á ez Grupo de Trabajo Atenci ó n Domiciliaria, SVMFiC SVMFiC Maquetación y diseño; J.J. Blanquer Gregori

45 GdTAD; SVMFiC 45 Bibliograf í a Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E, Gabilondo S. Basic principles for the control of total pain. rev Esp Dolor 1999; 6: Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Pressure Ulcer Treatment. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 15. Rockville, MD: U.S. Department of Health Care Policy and Research. AHCPR Pub. No Dec Dharmarajan TS, Ahmed S. The growing problem of pressure ulcers: evaluation and management for an aging population. Postgrad Med 2003; 113(5): Direcció clínica en l´atenció primària. Guies de pràctica clínica i material docent. Maneig de les úlceres per pressió. Institut Català de la Salut. Documento de posicionamiento EWMA 2002: El dolor durante los cambios de apósito. Franco ML, Seoane de Lucas A. características del dolor crónico en el anciano: tratamiento. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E, Gabilondo S. Basic principles for the control of total pain. rev Esp Dolor 1999; 6: Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Pressure Ulcer Treatment. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 15. Rockville, MD: U.S. Department of Health Care Policy and Research. AHCPR Pub. No Dec Dharmarajan TS, Ahmed S. The growing problem of pressure ulcers: evaluation and management for an aging population. Postgrad Med 2003; 113(5): Direcció clínica en l´atenció primària. Guies de pràctica clínica i material docent. Maneig de les úlceres per pressió. Institut Català de la Salut. Documento de posicionamiento EWMA 2002: El dolor durante los cambios de apósito. Franco ML, Seoane de Lucas A. características del dolor crónico en el anciano: tratamiento. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño

46 GdTAD; SVMFiC 46 Bibliograf í a Livesley NJ, Chow AW. Infected pressure ulcers in elderly individuals. Clinical Infectious Diseases 2002; 35: National Institute for Clinical Excellence. Working together to prevent pressure ulcers. April London Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Abril de Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. Registered Nurses Association of Ontario (2002). Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario. Royal College of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Recomendations London, Royal Collge of Nursing. Principles of best practice: Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London: MEP Ltd, Hetapa. Heridas: Tratamiento y Atención al paciente. Curso de Formación Adalia farma, s.l. Ú lceras por presión. Disponible en Livesley NJ, Chow AW. Infected pressure ulcers in elderly individuals. Clinical Infectious Diseases 2002; 35: National Institute for Clinical Excellence. Working together to prevent pressure ulcers. April London Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Abril de Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. Registered Nurses Association of Ontario (2002). Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario. Royal College of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Recomendations London, Royal Collge of Nursing. Principles of best practice: Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London: MEP Ltd, Hetapa. Heridas: Tratamiento y Atención al paciente. Curso de Formación Adalia farma, s.l. Ú lceras por presión. Disponible en

47 GdTAD; SVMFiC 47 Bibliograf í a Ulcera de Decúbito. Definición. Factores de Riesgo. Localización. Procesos de formación. Valoración. Escala de Norton. Medidas de prevención y tratamiento. Cuidados en el domicilio. Disponible en Emina. Cuidados de Enfermería para la prevención y el tto. De las úlceras por presión. Grupo de Enfermería de Institut Catalá de la Salut para el seguimiento. 1ª edición Atención Domiciliaria. Organización y práctica. J.C. Contel, J.Gené, M. Peya. Springer Actuación de enfermería ante las úlceras y heridas. Juan Carlos L ó pez Corral. Universidad Complutense de Madrid 1993; Ed. Luzan S, S.A. 3ª Edición Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. F.p. Garc í a Perez, P.L. Pancorbo Hidalgo, J.M. Laguna porras. Patrocinado por el instituto de salud de la fundación 3M. Hospital universitario Princesa de España Ja é n. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en medio ambiente húmedo. Joan-Enric Tora i Bou. (1997). Normas para el tratamiento ambulatorio de las úlceras por presión. Disponible en Ulcera de Decúbito. Definición. Factores de Riesgo. Localización. Procesos de formación. Valoración. Escala de Norton. Medidas de prevención y tratamiento. Cuidados en el domicilio. Disponible en Emina. Cuidados de Enfermería para la prevención y el tto. De las úlceras por presión. Grupo de Enfermería de Institut Catalá de la Salut para el seguimiento. 1ª edición Atención Domiciliaria. Organización y práctica. J.C. Contel, J.Gené, M. Peya. Springer Actuación de enfermería ante las úlceras y heridas. Juan Carlos L ó pez Corral. Universidad Complutense de Madrid 1993; Ed. Luzan S, S.A. 3ª Edición Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. F.p. Garc í a Perez, P.L. Pancorbo Hidalgo, J.M. Laguna porras. Patrocinado por el instituto de salud de la fundación 3M. Hospital universitario Princesa de España Ja é n. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en medio ambiente húmedo. Joan-Enric Tora i Bou. (1997). Normas para el tratamiento ambulatorio de las úlceras por presión. Disponible en

48 GdTAD; SVMFiC 48 Bibliograf í a Terapia Local. Fundamentos de la cura húmeda. Productos de cura húmeda. Presentaciones comerciales. Conclusiones y fundamentos del tratamiento local. Disponible en ulceras.net. Guía para el cuidado de las heridas. J-M. Lapachelle et al (2002). Diagnostic Microbiology. Forbes B.A. et al. Mosby 10ª Ed.1998: Cytotoxicity and Sensizitacition of Povidone- Iodine and Other Frecuently used anti-infective agenst. Niedner R. Dermatology 1997;195 (suppl 2): Protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión de la Unidad de Cuidado intensivos del Hospital Universitario de Albacete, actualizado en Sociedad española de cirugía Plástica y Reparadora. Úlceras por presión. Disponible en sepgre.org. Tratamiento Local de las úlceras por presión. Bol Ter Andal 2000;16(5). Úlceras por presión. Monograf Prof Col Of Farm Badajoz 1996; (11): Tratamiento tópico de las úlceras por presión. Soldevilla Agreda JJ. Bol Inf Farmacoter Navarra 1999; 7(2):9-13. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Carrascal Gutierrez ML et al. Bol Farmacoter A.P. Zamora 1997; II(6): 1-4. Terapia Local. Fundamentos de la cura húmeda. Productos de cura húmeda. Presentaciones comerciales. Conclusiones y fundamentos del tratamiento local. Disponible en ulceras.net. Guía para el cuidado de las heridas. J-M. Lapachelle et al (2002). Diagnostic Microbiology. Forbes B.A. et al. Mosby 10ª Ed.1998: Cytotoxicity and Sensizitacition of Povidone- Iodine and Other Frecuently used anti-infective agenst. Niedner R. Dermatology 1997;195 (suppl 2): Protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión de la Unidad de Cuidado intensivos del Hospital Universitario de Albacete, actualizado en Sociedad española de cirugía Plástica y Reparadora. Úlceras por presión. Disponible en sepgre.org. Tratamiento Local de las úlceras por presión. Bol Ter Andal 2000;16(5). Úlceras por presión. Monograf Prof Col Of Farm Badajoz 1996; (11): Tratamiento tópico de las úlceras por presión. Soldevilla Agreda JJ. Bol Inf Farmacoter Navarra 1999; 7(2):9-13. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Carrascal Gutierrez ML et al. Bol Farmacoter A.P. Zamora 1997; II(6): 1-4.


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