LA OCLUSIÓN EN DENTICIÓN MIXTA PRIMERA FASE

LA OCLUSIÓN EN DENTICIÓN MIXTA PRIMERA FASE
TEMA 12 LA OCLUSIÓN EN DENTICIÓN MIXTA PRIMERA FASE “Ortodoncia clínica y terapeútica” 2ª Edición. J.A. Canut Brusola Capítulo 3: Fisiología de la erupción (pag ) Capítulo 4: Desarrollo de la oclusión (pag 49-55)

MECANISMOS DE LA ERUPCIÓN: HIPÓTESIS ERUPTIVAS.
INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN. FASES ERUPTIVAS. MECANISMOS DE LA ERUPCIÓN: HIPÓTESIS ERUPTIVAS. DESARROLLO GENERAL DE LA DENTICIÓN. CRONOLOGÍA DE ERUPCIÓN DE PIEZAS PERMANENTES. DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN PERMANENTE.

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN La formación y salida de los dientes es un fenómeno biológico de interés médico y social. El niño nace sin dientes y el proceso de la dentición significa un paso en su maduración biológica. La erupción dentaria ha sido considerada en las más distintas culturas antiguas y contemporáneas como un rito mágico, un predestino humano o un hecho biológico vinculado a la nutrición o a determinados factores exógenos presentes en el desarrollo infantil. En Estomatología es importante la secuencia eruptiva y el crecimiento maxilar para el desarrollo de la oclusión y el engranaje cuspídeo.

INTRODUCCIÓN En Ortodoncia la erupción es el momento crítico de muchas decisiones terapeúticas como por la importancia que los mecanismos del proceso eruptivo tienen para conocer los fundamentos del movimiento dentario artificialmente provocado por el aparato ortodóncico. Desde el punto de vista semántico, en latín eruptio significa brote o aparición e implica la aparición de un fenómeno u objeto que permanecía oculto. Biológicamente erupción es la salida de un órgano desde el interior hacia el medio ambiente externo, y significa, aplicado al aparato estomatognático, el movimiento axial dentario desde la profundidad del hueso hasta la encía que recubre los maxilares.

FASES ERUPTIVAS FASES ERUPTIVAS Se distinguen en el fenómeno eruptivo, tres fases en las que el diente recorre un largo trayecto desde el lugar de formación hasta que establece contacto oclusal con la pieza antagonista. El diente empieza la erupción cuando inicia su traslación topográfica en el interior del hueso maxilar una vez calcificada la corona y mientras acaba de formarse la raíz. El proceso eruptivo se divide en una fase preeruptiva, fase prefuncional y una fase funcional: Fase Preeruptiva Fase Prefuncional Fase Funcional

FASES ERUPTIVAS FASE PREERUPTIVA Tiene lugar en el interior del hueso mientras madura el órgano del esmalte y no hay crecimiento vertical sino únicamente un desplazamiento lateral desde el punto de origen de la lámina dentaria hacia la encía de recubrimiento: En el momento formativo inicial: el folículo dentario crece concéntricamente agrandándose mientras se desplaza gradualmente desde lingual hacia labial. No hay un verdadero movimiento axial vertical. Una vez que la raíz ha empezado a formarse: el diente se aproxima al borde alveolar. Lo que en este momento es el ápice radicular (aún no formado) permanece a la misma distancia de la base maxilar o mandibular mientras que la corona se va acercando verticalmente a su lugar de erupción. Parece como si el crecimiento radicular empujara la corona apoyándose en el hueso que circunda el ápice aumentando simultáneamente la longitud total de la pieza dentaria.

FASES ERUPTIVAS FASE PREFUNCIONAL Esta fase se inicia cuando el diente rompe la encía y se hace visible en boca. El diente aparece en boca cuando tiene las ¾ partes de su raíz formadas, excepto los incisivos centrales y los primeros molares inferiores que lo hacen con la mitad de ella. La duración desde que se inicia la formación de la raíz hasta que se alcanza la mitad del tamaño definitivo, oscila entre un año y medio y dos años. Se mantiene igual distancia desde el punto más apical de la raíz hasta la base del maxilar, por lo que la erupción de la corona va acompañada de un crecimiento radicular proporcional.

FASES ERUPTIVAS FASE PREFUNCIONAL La erupción es más rápida desde que el diente atraviesa la encía y se retarda antes de finalizar la fase. El proceso total de la erupción desde que el diente es visible hasta que entra en contacto con la pieza antagonista suele durar alrededor de doce meses. Característica: la erupción dentaria es mayor que el crecimiento vertical de la apófisis alveolar y finaliza una vez que la corona alcanza la pieza antagonista y entra en oclusión.

FASES ERUPTIVAS FASE FUNCIONAL Comienza con el contacto del diente con el antagonista y puede durar varios años. Se produce un equilibrio dinámico del diente que busca su estabilidad posicional. Hay factores ambientales que limitan la capacidad de crecimiento individual de cada diente: crecimiento de dientes vecinos y antagonistas, y fuerzas masticatorias. En la fase puberal (13-18 años) nuevo período de erupción activa: la corona crece 2-3mm alejándose de la base ósea y coincide con el brote de crecimiento puberal. La causa de este brote eruptivo es el desarrollo facial que aumenta la separación entre maxilares (crecimiento condíleo)

FASES ERUPTIVAS FASE FUNCIONAL Por lo que los dientes deben adaptarse, es decir, existe crecimiento del diente y del hueso alveolar circundante. Está influido por factores ambientales de alta variabilidad individual. Entre los años nuevo equilibrio eruptivo relacionado con el cese del crecimiento facial para estabilizar la oclusión. Sin embargo, cuando falta el diente antagonista o desaparezca el engranaje oclusal, los dientes crecen para alcanzar nuevo equilibrio. El potencial eruptivo no se agota con la edad.

MEC. DE LA ERUPCIÓN: HIPÓTESIS ERUPTIVAS
MECANISMOS DE LA ERUPCIÓN: HIPÓTESIS ERUPTIVAS El proceso eruptivo es la resultante de un conjunto de fuerzas que tienden, por un lado, a provocar la salida del diente y otras que se oponen a la erupción de la corona dentaria. Es un tema de investigación constante y han surgido múltiples interpretaciones del fenómeno eruptivo apoyadas en la experimentación animal.

Se han propuesto tres hipótesis sobre los mecanismos de la erupción que sirven para explicar un fenómeno multifactorial en el que intervienen un conjunto de agentes biológicos, aunque resulte imposible identificar la aportación de cada uno de ellos al crecimiento vertical del diente. Hipótesis Vascular Hipótesis del crecimiento radicular Hipótesis de la tensión intraligamentosa

HIPÓTESIS VASCULAR El diente hace erupción porque la presión vascular intradentaria es mayor que la de los líquidos que le rodean. ↑Presión intrapulpar>Presión pericoronal produce la erupción del diente (balín pistola de aire comprimido). Una vez que el diente está en el exterior, el movimiento se debe a la diferencia entre la fuerza de erupción y la presión atmosférica. Otros experimentos que disminuyeron la presión intrapulpar (fármacos, modificación de condiciones vasculares) dieron distintos resultados que crean interrogantes.

HIPÓTESIS DEL CRECIMIENTO RADICULAR El crecimiento axial del diente lo empujaría sobre el fondo del alveolo provocaría el desplazamiento vertical de la pieza (resorte). Se ha comprobado la actividad mitótica en la base radicular coincidiendo con la erupción.

HIPÓTESIS DEL CRECIMIENTO RADICULAR Experimento: admon de fármacos que reducen la formación radicular (celular) y retrasan el proceso eruptivo, pero también afectan a las células de tejidos adyacentes. La sección del ápice radicular produce un retraso pero continúa. Ej. Caninos o 3º molares impactados con el ápice cerrado, dientes patológicos… Parece que el crecimiento de los tejidos duros dentarios pudiera tener alguna influencia en la erupción, aunque formando parte de ese grupo de factores causales y sin que sea posible identificar la importancia cuantitativa de la actividad hística en el crecimiento dentario.

HIPÓTESIS DE LA TENSIÓN INTRALIGAMENTOSA Plantea la importancia del ligamento periodontal como foco principal de la fuerza eruptiva. La tensión o tracción de las fibras colágenas periodontales se consideran factor promotor del brote dentario. La tensión de las fibras colágenas tirarían del diente haciendo tracción de él hacia el exterior del alveolo. Esta tensión a su vez puede estar condicionada: Las fuerzas que obligarían a las fibras a contraerse serian debidas al propio proceso de maduración del colágeno, que al transformarse de precolágeno a colágeno sufre una contracción y deshidratación con acortamiento de las macromoléculas. Otros investigadores sugieren que serían los fibroblastos periodontales los responsables de la fuerza eruptiva a través de su contractivilidad o de la actividad migratoria dentro del espacio periodontal. Se desconoce la cuantía de su acción dentro del proceso de erupción..

En resumen, la erupción es un fenómeno biológico complejo en el que actúan una constelación de factores de forma independiente y coordinadamente integrados en su acción. Estas son las hipótesis más aceptadas para tratar de explicar la erupción dentaria.

DESARROLLO GENERAL DE LA DENTICIÓN
La dentición humana posee treinta y dos piezas, y está sujeta a una patología en su morfología, erupción y oclusión. Analizamos el desarrollo de la dentición, dividido en tres periodos: periodo proliferativo, el de calcificación y el de erupción. PERIODO PROLIFERATIVO PERIODO DE CALCIFICACIÓN

PERIODO PROLIFERATIVO Hacia la 5ª semana de vida intrauterina, aparece un engrosamiento del ectodermo oral que se constituirá en lámina dentaria. Es el momento en que los arcos mandibulares se unen entre sí antes de que se forme el cartílago de Meckel. Dos semanas más tarde se inicia la proliferación de las 1ª yemas dentarias: es el periodo proliferativo de la dentición temporal (desde la 6ª-7ª semana al 4º-6º mes de vida intrauterina).

PERIODO PROLIFERATIVO De la misma lámina epitelial salen los gérmenes de las piezas permanentes de proliferación intrauterina, a excepción de los ILS, los ocho premolares y los 2º y 3º molares permanentes (que son de formación postnatal). La mayor actividad proliferativa de los dientes definitivos tiene lugar, sin embargo, en los dos o tres primeros años de vida.

PERIODO DE CALCIFICACIÓN Por lo que se refiere a la calcificación de la dentición permanente, se inicia: En el nacimiento, con la calcificación del primer molar definitivo, y le sigue, meses después, la calcificación de los incisivos centrales, laterales mandibulares y caninos.

PERIODO DE CALCIFICACIÓN Al final del 1º año se inicia la calcificación de los ILS seguida de los 1º y 2º premolares. Es importante conocer el retraso en la calcificación de los ILS que , ya en el periodo proliferativo, muestran un desarrollo más tardío que el resto de los incisivos permanentes. Los defectos de calcificación que se originan en el 2º año de vida postnatal repercuten en los ILS y premolares quedando indemne el resto del grupo incisivo.

PERIODO DE CALCIFICACIÓN A los tres años se inicia la calcificación de los 2ºM permanentes, una vez que se ha completado la calcificación total de la corona de los 1ºM permanentes; tanto los 2º PM como los 2ºM pueden iniciar la calcificación algo más tarde, por lo que, desde el punto vista diagnóstico, es oportuno esperar hasta los cinco años para explorarlos radiográficamente.

PERIODO DE CALCIFICACIÓN Cuando hacen erupción las primeras piezas permanentes (5-7 años) se ha completado la calcificación de todas las coronas permanentes (tardan unos 5 años en formarse). Las raíces y el cierre apical de las piezas permanentes se produce 5 años después de haberse calcificado la corona.

PERIODO DE CALCIFICACIÓN La calcificación de los 3ºM se inicia a los 10 años. La presencia o ausencia radiográfica de los cordales es o no significativa, de acuerdo con la edad cronológica, pero clínicamente tiene valor orientativo la fase en que se encuentre el desarrollo radicular de los 2ºM (cuando se mineraliza la bifurcación de las raíces de los 2ºM, y es visible radiográficamente, debe observarse la imagen de los cordales, si no se comprueba su presencia, cabe sospechar la agenesia de los terceros molares).

PERIODO DE CALCIFICACIÓN La calcificación de las piezas permanentes se resume en el siguiente esquema de secuencia cronológica: 9 meses i.u 6±6 6 meses 1±1/2-2 12 meses 3±3 18 meses 2+2 30 meses 4±4 3 años 5±5 4 años 7±7 10 años 8±8

PERIODO DE CALCIFICACIÓN Se distinguen ocho estadíos o fases formativas en la calcificación de una pieza. Se inicia por la mineralización de los vértices cuspídeos que al extenderse, une las cúspides entre sí. En la cuarta fase comienza la calcificación de la raíz, que se completa en el estadío siete hasta cerrarse los ápices en el estadío final.

CRONOLOGÍA DE ERUPCIÓN DE PIEZAS PERM.
CRONOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN DE PIEZAS PERMANENTES Los primeros molares son las primeras piezas permanentes en hacer erupción a la edad de 6 años y marcan el comienzo del recambio dentario que, por su agrupación cronológica, puede considerarse dividido en tres periodos: PRIMER PERIODO SEGUNDO PERIODO TERCER PERIODO

PRIMER PERIODO Salida de los 1ºM e incisivos centrales permanentes: los molares suelen preceder a los ICI, pero puede variar. Tras los molares y centrales (inferiores y superiores) erupcionan los laterales inferiores. Todo este conjunto de diez piezas tarda más de un año en salir. Los incisivos laterales superiores hacen erupción más tarde (recordemos que son de formación tardía), incluso un año más tarde que el resto.

SEGUNDO PERIODO Se inicia a los 10 años con la erupción de los bicúspides y caninos. En la arcada inferior hacen erupción el canino y 1ºPM antes que el 2ºPM. Esta secuencia es variable y tan frecuente es que erupcione antes el 1ºPM como el canino. En la arcada superior el 1ºPM es la primera pieza en erupcionar, seguida del 2ºPM y/o canino. El conjunto de bicúspides y caninos tardan 2 o 3 años en hacer erupción. Los 2ºM cierran este 2º periodo de recambio saliendo a los 12 años aproximadamente.

TERCER PERIODO Los 3ºM son las últimas piezas en hacer erupción con un enorme margen de variación cronológica (entre los años, pero pueden retrasarse algunos años más).

En resumen, la cronología de erupción de las piezas permanentes es la siguiente: 6 años ICI, 1MS, 1MI 7 años ICS, ILI 8 años ILS 9 años CI 10 años 1PI 11 años 1PS, 2PI 12 años 2PS, CS, 2MS, 2MI

DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN PERMANENTE
A partir de los 6 años, la dentición temporal es sustituida por la permanente y además erupcionan los molares permanentes sin reemplazar a ninguna pieza de leche. Por la coincidencia de ambas denticiones en la boca, se denomina a este periodo dentición mixta (desde 6-12 años). Está dividida en tres fases: DENTICIÓN MIXTA INICIAL, 1ª FASE O PRIMER PERIODO TRANSICIONAL Salen los incisivos y 1º molares. PERIODO INTERTRANSICIONAL O SILENTE (año y medio) No hay recambio dentario. La dentición está compuesta por doce piezas temporales y doce permanentes. DENTICIÓN MIXTA FINAL, 2ª FASE O SEGUNDO PERÍODO TRANSICIONAL Se cambian los cuatro caninos y los ocho molares y erupcionan los 2ºM permanentes.

ERUPCIÓN DE LOS MOLARES PRIMEROS MOLARES SUPERIORES (6 años): Inclinación coronal distal y vestibular. Lugar de formación: ligeramente superior a la cara distal de los molares de leche. También los 2º y 3º molares permanentes mostrarán, en su momento, idéntico patrón eruptivo.

ERUPCIÓN DE LOS MOLARES MOLARES INFERIORES Salen antes que los superiores y con inclinación opuesta (mesial y lingual). Una vez en oclusión los molares se reenderezarán y quedan con el eje axial correctamente situados sobre la base ósea maxilar.

ERUPCIÓN DE LOS MOLARES MOLARES INFERIORES Desde el punto de vista oclusal, la relación anteroposterior de los primeros molares permanentes viene guiada por la cara distal de los molares de leche: Plano terminal recto Plano terminal con escalón mesial Plano terminal con escalón distal

ERUPCIÓN DE LOS MOLARES MOLARES INFERIORES Plano terminal recto (50%): las cúspides mesiovestibulares sup e inf quedan enfrentadas y tendrá que producirse una mesialización del molar inf para que la cúspide mesial del molar superior se sitúe sobre el surco vestibular inferior. Esta migración se produce: Precozmente por mesialización del 1º y 2º molar de leche ocupando el espacio de primate en distal del canino. Tardíamente cuando se exfolia el 2º molar temporal y queda por un exceso de espacio por la menor dimensión mesio-distal del 2ºPM, que es aprovechado por el molar permanente para mesializarse.

ERUPCIÓN DE LOS MOLARES MOLARES INFERIORES Plano terminal con escalón mesial: los molares entran en clase I al erupcionar. Plano terminal con escalón distal: tendrá que producirse una mesialización intensa del molar inferior, una vez exfoliado el molar de leche, para que encajen en clase I. El ajuste cuspídeo depende de la relación inicial de los 2ºmolares temporales y del espacio de deriva.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS CENTRALES La imagen radiográfica frontal de la boca (5 años) en condiciones normales: Apiñamiento y superposición de los incisivos permanentes (por lingual de los temporales). Borde incisal de laterales superiores está más descendido que el de los centrales. Ángulo distoincisal de la corona de los centrales permanentes superiores en contacto con el ápice de los laterales de leche.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS CENTRALES INCISIVOS CENTRALES INFERIORES Son los primeros en hacer erupción, ambos simultáneamente y en contacto. Coincide con la erupción de los centrales superiores. Con su salida desaparece la superposición entre la corona de éstos y la de los laterales.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS CENTRALES INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES Hacen erupción simultáneamente y con la corona inclinada hacia distal, lo que provoca el desplazamiento de los laterales temporales hacia distal cerrando el espacio de primate. La distoinclinación de sus coronas provoca un diastema interincisal fisiológico que se cerrará gradualmente conforme salen los laterales y, sobre todo, los caninos (que se abren hueco mesializando las coronas de los laterales y centrales). La salida de los centrales suele coincidir con cierto ensanchamiento de las arcadas dentarias (por aumento de los diámetros intercaninos).

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS CENTRALES INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES El estímulo fisiológico para el crecimiento de los maxilares quizá sea la falta de espacio que encuentran los incisivos permanentes al erupcionar (de mayor tamaño que salen en unos maxilares aún pequeños) donde tienen que ganarse el sitio. Está contraindicada la extracción de los caninos temporales para permitir la salida y el alineamiento de los incisivos permanentes por el posible efecto nocivo para el desarrollo de las arcadas dentarias.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS LATERALES INCISIVOS LATERALES INFERIORES Erupcionan antes que los superiores, y lo hacen por lingual de sus predecesores. Embriológicamente se forman en una posición más posterior que los centrales y mantienen ese patrón eruptivo; será el empuje de la lengua lo que lleve a estas piezas a alcanzar la posición correcta en la arcada.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS LATERALES INCISIVOS LATERALES INFERIORES Al hacer erupción tienen efecto cuña sobre los caninos a los que empuja y obliga a vestibulizarse (↑distancia intercanina). Si al salir los laterales no hay suficiente espacio, a veces sale sólo uno de ellos desplazando lateralmente a los centrales hasta lograr sitio para hacer erupción. El lateral opuesto puede provocar la reabsorción precoz y exfoliación del canino de leche, y se alinea ocupando parcialmente el sitio que corresponde al canino permanente.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS LATERALES INCISIVOS LATERALES SUPERIORES Hacen erupción cuando los centrales han erupcionado completamente y han alcanzado el plano vertical final de oclusión. Salen con la corona inclinada a distal y empujan a los centrales contribuyendo al cierre del diastema interincisal. Acaban de salir y estabilizan su posición al exfoliarse los caninos temporales y disponen de suficiente espacio para colocarse correctamente.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS LATERALES INCISIVOS LATERALES SUPERIORES Los ápices de los laterales están en íntima relación con la corona de los caninos permanentes (aún sin erupcionar): peligro ante tratamiento ortodóncico de desplazar los laterales produciendo un choque entre ambas piezas y la posible reabsorción radicular.

ERUPCIÓN DE LOS INCISIVOS LATERALES INCISIVOS LATERALES SUPERIORES Los caninos temporales superiores se abren transversalmente y crean espacio para los laterales superiores. El efecto combinado de la salida de los incisivos parece provocar, en su conjunto, un ensanchamiento transversal de ambas arcadas dentarias.

CONCLUSIONES DEL PATRÓN ERUPTIVO DE LOS INCISIVOS La salida del incisivo permanente va precedida de la exfoliación y caída del incisivo de leche que incluye reabsorción de la raíz y del alveolo circundante (proceso que puede durar unas semanas o varios meses). Se mantiene simetría en la erupción piezas homólogas de la misma arcada (existe mayor frecuencia de asimetrías cronológicas en el maxilar superior que en la mandíbula, por falta de espacio para incisivos laterales superiores). El orificio gubernacular aparece poco antes de iniciarse la erupción en el punto de la encía donde saldrá el incisivo. La localización del punto de erupción depende del lugar de formación intraalveolar y del espacio disponible para salir y el lugar definitivo viene dictado por factores funcionales del medio ambiente peridentario.

CONCLUSIONES DEL PATRÓN ERUPTIVO DE LOS INCISIVOS El incisivo superior inicia su erupción por lingual del ápice de los incisivos temporales y se desplaza hacia abajo y lingual moldeado y limitado por el labio superior. El incisivo crece hasta que se lo impide el labio inferior. Los incisivos inferiores están sujetos a la acción del labio inferior y de la lengua, y crece verticalmente hasta que entra en contacto con el cíngulo del incisivo maxilar. Los labios y la lengua determinan la posición, inclinación e interrelación oclusal de los incisivos. El periodo transicional de erupción de los ocho incisivos viene a durar, en total, unos tres años.

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