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Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. Como obtener buenos resultados a través de la colaboración,

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Presentación del tema: "Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. Como obtener buenos resultados a través de la colaboración,"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior.
Como obtener buenos resultados a través de la colaboración, el uso de la evidencia, el uso de guías clínicas, y la individualización de los planes de tratamiento II Jornadas TIC y 2.o Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya Septiembre 28, 2013 El objetivo de mi ponencia es resaltar la importancia de un manejo integral, comprensivo y en equipo en la rehabilitacion del paciente con reconstruccion del ligamento cruzado anterior. Presentare mi experiencia personal, al trabajar muy cercanamente con el cirujano traumatologo, de como usar guias de rehabilitacion basadas en evidencia, desde el manejo preoperatorio, el manejo inmediato despues de la cirujia, y el manejo en las fases intermedias y en las fases de retorno a la actividad. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

2 Luis Fernando Prato Fisioterapeuta American Board of Physical Therapist Specialist ( ABPTS) Orthopedic Clinical Specialist Sports Clinical Specialist American Physical Therapy Association Certified Clinical Instructor Member since Orthopedic Section. Sports Section National Strength and Conditioning Association (NSCA) Certified Strength and Conditioning Specialist Member Since 2005 United States Soccer Federation (USSF) National Youth License National C License @FisoPratoUS Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

3 Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior.
Epidemiologia Retos de la Rehabilitación Manejo Pre-operatorio. Pre-habilitación Guias de Rehabilitación a. Fase Inicial b. Fase Intermedia c. Fase Tardía 5. Regreso al Deporte y Regreso a la Competencia 6. Recursos en el 2.0 Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

4 Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior.
1. Epidemiologia Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

5 Estadísticas significativas
La ruptura del ligamento cruzado anterior se ha convertido en una de las lesiones mas comunes en los Estados Unidos. Se estima que mas de lesiones de LCA suceden en los EU, y de ellas mas de reciben reconstrucción quirúrgica.(1,2) Cicatrización y reparación del ligamento cruzado anterior primario no es favorable. Estudios clínicos han demostrado fallas inaceptables después de un reparo primario debido a múltiples factores e incluye un ambiente biológico intraarticular no favorable y un metabolismo celular alterado El aumentar con plasma rico en plateletas y colágeno pueda ofrecer un una buena promesa futura para mejorar en la cicatrización primaria Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

6 Estadísticas significativas
El Fracaso en reconstrucción primaria de LCA, definido como laxitud recurrente, o falla del injerto se ha mostrado ocurrir en 7% a 10% de los pacientes (1) Barber –Westin Noyes revisaron 21 estudios. Los fracasos o nuevas lesiones del LCA , con un mínimo de seguimiento de 2 anos, varían desde 0% a 24%, y la frecuencia de lesiones del LCA contra lateral varia de 0% a 15%. (3) Una revision reciente de la literatura por Barber-Westin and Noyes, Reporatron que la decision para regresar al deporte tenia en cuenta 3 factores: knee musculature strength, lower-limb symmetry as measured with a single-leg hop test, and clinical examination of the knee (eg, range of motion, edema) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

7 Estadísticas significativas
Estudio Australiano (Arden et al.) (4) 314 participantes (Edad media ±10.2 años) a un promedio de ±13.8 meses después de reconstrucción de LCA 45% jugaban al nivel previo a la lesión 29% Jugaban deportes competitivo. 93% de la muestra intento algún deporte después de la cirugía Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

8 Manejo Integral en la Rehabilitación del Paciente con Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior.
Aunque es una de las lesiones mas estudiadas recientemente, todavía existe mucha variabilidad en las técnicas de rehabilitación. Las investigaciones se han concentrado en la prevención de la lesión, las cargas en el ligamento, los factores biomecánicas y mas recientemente en el retorno seguro al deporte. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

9 Regreso al deporte después de LCA en jugadores de la NBA (5)
58 reconstrucciones de LCA 86% (50 jugadores) regresaron a la NBA, 12% ( 7 jugadores) regresaron a FIBA o liga de formación 98 % regresaron la siguiente temporada Longevidad profesional después de la cirugía 4.3 ± 3.4 años Menos partidos por temporada, puntos, rebotes, bloques, robos, pero no diferente que controles Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

10 Regreso al deporte después de LCA en jugadores de la NFL (6)
La edad, posición, tipo o numero de cirugías no fueron significativas entre los que regresaron y los que no regresaron. La razón de posibilidades en favor de regresar a jugar fue de 5.5 (P ) para aquellos jugadores que tenían mas de 4 años de experiencia en la NFL. RETORNO A COMPETENCIA NO 63% (31 of 49) promedio de meses después 27% 51 juegos jugados antes a cirugía 28 El promedio de ronda de selección “NFL draft” fue de 3.4 6.4 Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

11 Regreso al deporte después de LCA en jugadores de Football americano prepararatoria y Universitario (7) De acuerdo a un estudio de cohortes de McCullough e al y de “Multicenter Orthopaedic Outcomes Network” (MOON) 147 jugadores (incluyendo 68 de preparatoria y 26 Universitarios) (7) 63 y 67% regresaron al deporte respectivamente. 43% regresaron al mismo nivel de rendimiento. (percepción del paciente) Aunque 2/3 partes reportaron algún “otro interés” haya contribuido a su decisión a no regresar a jugar, El miedo a lesionarse fue citado por aprox. 50% de los jugadores que no regresaron. Diferencias significativas después de 2 años entre los que regresaron y los que no en el IKDC (International Knee Documentation Committee form) , Marx Activity Scale, y KOOS( Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) Tampoco hubo diferencias significativas entre las posiciones que jugaban. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

12 Regreso al deporte después de LCA en jugadores Futbol (soccer) (8)
Estudio de Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) por Brophy et al (8) 72% (55 hombres 45 mujeres) con edad media de 24.2 años regresaron al Futbol. 36 % aun jugaban después de un promedio de 7.0 años Los atletas mas viejos (P = .006) y las mujeres (P = .037) tenían menos chance de regresar al deporte 12 atletas tuvieron una nueva cirugía (9 contra lateral y 3 ipsilateral) Las mujeres tuvieron mas probabilidad de tener otra cirugía (20% vs 5.5%, P = .03). Los atletas que recibieron cirugía en la extremidad no dominante tuvieron mas probabilidad de lesionarse la contra lateral (16%) que los que se operaron la extremidad dominante 3.5%) (P = .03). Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

13 Manejo Integral en la Rehabilitación del Paciente con Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior.
2. Retos de la rehabilitación del LCA Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

14 Retos de La rehabilitación de LCA
1. Criterio cronológico del cirujano vs criterios de progreso funcional. 2. Uso de protocolos de rehabilitación acelerados vs conservadores, sin tener en cuenta variabilidad de lesiones y los factores de riesgo previos. 3. Variabilidad en los tipos de injertos, ( auto-injerto vs. alo-injerto), BTB, Isquio-tibiales. Variabilidad en la técnica y experiencia del cirujano Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

15 Retos de La rehabilitación de LCA
4. Limitaciones de las compañías de seguros en pagar el largo proceso de rehabilitación 5. La supervisión del fisioterapeuta termina en las fases intermedias y no existe un monitoreo mas adecuado del experto en movimiento en la fase tardía. 6. No hay unificación de criterios en cual es la mejor practica y no existe un buen trabajo en equipo Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

16 Retos de La rehabilitación de LCA
1. Criterio cronológico del cirujano vs criterios de progreso funcional. En una encuesta reciente a “Cirujanos Expertos” (9)La mayoría de los cirujanos no consideran relevante para el regreso al deporte la función muscular , test de salto, test de alineación y de propriocepción Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

17 Retos de La rehabilitación de LCA Encuesta a cirujanos (9)
Regresar al deporte Aproximadamente el 63.5 % recomienda el regreso al deporte a un punto después de los 6 meses después de los 4 meses y 35.3 a los 6 meses Iniciar rehabilitación especifica deportiva 76.6 % recomiendan empezar con después de los 4 meses (21.6 % después de 6 meses). Criterios mas frecuentes para permitir el regreso al deporte Lachman (-) (81.7 % ) Rango de movilidad libre (78.4 %) Pivot Shift test negativo (60.1 %) Test de Cajón Anterior (45.4 %), Test “proprioceptivos” (43.1 %) Análisis de fuerza muscular ( 40.8 %), Prueba de salto de una pierna (39.0 %), Medida de traslación de KT 1000 (16.1 %), Resonancia Magnética (4.1 %). Puntajes en pruebas de valoración 85.8 % no utilizan (IKDC 10.6 %, Lysholm 8.3 %, puntaje objetivo IKDC 7.4 %, Escala de actividad deTegner3.7 %). También, se habían establecido protocolos de rehabilitación acelerados que no tenían en cuenta la variabilidad de las lesiones o los factores de riesgo que el atleta lesionado probablemente tenia antes de la lesión. Uso de criterio del 85% de la fuerza muscular o pruebas de salto, sin considerar la calidad del movimiento o el tipo de deporte. Es alarmante , que un estudio reciente haya revelado que menos del 50% hayan regresado a los niveles de rendimiento previos después de 2 a 7 anos de la cirugía. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

18 Retos de La rehabilitación de LCA
2. Uso de protocolos de rehabilitación acelerados vs conservadores, sin tener en cuenta variabilidad de lesiones y los factores de riesgo previos. (10) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

19 Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs Conservador
CONCLUSIONES (10) El mismo incremento de laxitud El mismo efecto aparente en el resultado clínico, propriocepcion, y la perspectiva del paciente en cuanto a resultados (evaluado el dolor, síntomas, calidad de vida y la capacidad de hacer deporte y actividades recreativas Participantes en el programa acelerado tuvieron un incremento en la fuerza muscular después de 3 meses, pero no hubo diferencias mas tarde Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

20 Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs Conservador Entonces acelerado es mejor? Deberíamos acelerar la biología? (11) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

21 Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs Conservador
Recientemente los mecanismos de fallas en la reconstrucción de LCA han sido descritos en 3 categorías (1): 1. Complicaciones postoperatorias 2. Inestabilidad recurrente 3. Co-morbilidades asociadas con las características especificas del pacientes, anormalidad de la rodilla, lesiones de cartílago, y problemas de alineación En mi opinión personal el Fisioterapeuta debe entender la biología de la cicatrización y puede afectar el resultado si va muy rápido o si va muy lento Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

22 Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs Conservador Entonces acelerado es mejor? Deberíamos acelerar la biología? (12) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

23 Biología dela Cicatrización
Existe fragilidad en el cartílago a los 6 meses después de LCA aislado Aunque no existe diferencias macro morfológicas, cambios ultra estructurales en RMN sugirieron degeneración temprana del cartílago, correspondiente con un disminución en la resistencia del tejido vivo Basados en este estudio Los autores aconsejan ser cuidadosos cuando se recomienda retornar al deporte temprano (antes de los 5 meses después de la cirugía), Especialmente si se recibió una cirugía temprana.(las primeras 10 semanas de la lesión) (12) La disminución de las propiedades de amortiguación del cartílago pueden presentar un peligro potencial si se regresa al deporte tempranamente. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

24 Biología de la cicatrización (13, 15)
La inserción tendón-hueso después de reconstrucción del ligamento cruzado anterior: La inserción activa del LCA no se reproduce Incapacidad de a recapitular los eventos del desarrollo embriológico la cicatrización del injerto a hueso ocurre a través de una zona interpuesta de tejido de granulación vascular y la pared del túnel (madura con el tiempo) La fuerza de la unión es proporcional a la magnitud del crecimiento óseo dentro de la interface y las fibras de colágeno de anclaje en forma de “sharpey” que hacen un puente entre tendón y hueso Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

25 Biología de la cicatrización (13, 15)
Cicatrización hueso a hueso El proceso por el que se incorpora el tapón óseo después de reconstrucción de LCA es complejo y se caracteriza por osteo- necrosis seguida de una sustitución gradual de formación de hueso huésped nuevo. El liquido sinovial fluye entre los túneles óseos y puede interferir con la cicatrización de la interface tendón –hueso Sin importar si se utiliza tejido blando o hueso –tendón- hueso, la cicatrización crítica en la apertura intra-articular tiene que ocurrir para minimizar movimiento del injerto y usualmente requiere cicatrización de tendón a hueso Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

26 Biología de la cicatrización (13)
Considerar los siguientes factores biológicos cuando se inicia la rehabilitación: Presencia de células inflamatorios en el túnel en la interface tendón-injerto precipita la formación de cicatriz y mas fibrosis en vez de la regeneración del tejido, lo cual resulta en una unión inferior Crecimiento limitado y lento de el injerto desde las paredes del túnel, lo que hace que la unión sea biomecánicamente más débil. El micro movimiento del injerto dentro del túnel, lo que hace que impida una formación de una unión firme en la apertura de túnel . La reabsorción del hueso es mediada por osteoclastos y ensanchan el túnel. La modulación de la cicatrización tendón hueso se logra al maximizar el superficie de la interface entre el hueso y el tendón, minimizando la desproporción entre el túnel y el injerto ( túneles grandes/largos) .El crecimiento del hueso desde el túnel a las paredes que rodean la interface y el injerto mejora las propiedades biomecánicas En el futuro en la utilización de células basales indiferenciadas osito quinas en la interface puede tener un papel importante en promover la regeneración del tejido de restaurar la morfología de inserción nativa después de la reconstrucción Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

27 El injerto histológicamente se parece al ligamento nativo
Biología de la cicatrización. (Ligamentizacion) Proceso complejo de incorporación y remodelación biológica que le ocurre al injerto (13) 2 semanas Necrosis Avascular En estudios animales ya existen “parches” de necrosis pero la arquitectura del andamio/puente esta intacta 4 semanas Injerto es acelular y avascular Esta fase es seguida por re populación celular desde la células sinoviales huésped 12 semanas Proliferación vascular extensiva Re populación celular El injerto histológicamente se parece al ligamento nativo 9 meses Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

28 Biología de la cicatrización. Alo-injerto (13)
Cicatrización del alo-injerto en reconstrucción de LCA demuestran: Una incorporación al huésped más lenta Una respuesta inflamatoria más prolongada Una inversión más grande en las propiedades mecánicas que los auto- injertos Existe mayor variabilidad en los resultados clínicos cuando se compara con los auto-injertos Existe un nivel más alto de fallas cuando se utiliza en revisiones de la reconstrucción del LCA Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

29 Biología de la cicatrización Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones (14)
Después de una lesión hay una duplicación del proceso de desarrollo y organización del tejido controlado por a secreción de PG y GAG específicos que sucedió en el proceso de crecimiento y desarrollo… a este lo llamamos regeneración. Desafortunadamente solo el hueso se regenera completamente. El resto de los tejidos se regenera de una forma limitada Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

30 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones (Fase Inflamatoria)
48 horas Fibroblastos miofibroblastos 48 a 72 horas Producción de colágeno Cicatriz Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

31 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
El colágeno formado inicialmente no es tipo I y II sino es un colágeno tipo III, IV, V y VI . La cicatriz por ende es frágil y esta sostenida por una red intercelular fibroblastica. Los Primeros 5 días de cicatrización si se “mueve” el tejido lesionado para modificar el la formación de cicatriz, se produce una interrupción y muerte celular, creando una nueva lesión. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

32 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
Al terminarse los primeros 5 días de la fase inflamatoria, viene una fase de Consolidación. Dia 6 al 21-60 Disminucion del numero de leucocitos, macrofagos. Celulas de repuesa inflamatoria Fibroblastos son predominantes Incremento de colágeno (incremento en el tamaño de la cicatriz Mes 1 a 12 Proceso de Maduración Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

33 Respuesta del TC a la Inmovilizacion. Musculo
10 hours ↑ CK en suero 24 horas CK alcanza el nivel mas alto. Edema intercelular 48-72 horas inflamación mitocondria, desorganización mio-fibular, ↑ edema, fragmentación de las líneas Z ( ↓ síntesis de proteína y eficiencia respiratoria Semana 1-3 entumecimiento, atrofia, ↓ fuerza isokinetica, peso muscular. ↑ acumulación de TC alterando la tensión, Para permitir cicatrización del tejido, la inmovilización de una extremidad generalmente dure mas de 72 horas. Después de mas de 5 días a 28 semanas , otros cambios pueden suceder. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

34 Respuesta del TC a la Inmovilizacion (14)
Musculo Cambios Acortado Alargado Sarcomeras pierde gana Atrofia Mas prononciada Menos pronunciada Cambio en las fibras *Oxidativa lenta a glicolitica rapida EMG activity Disminucion dramatica en ratas despues de 7 dias No cambios observados Si el tejido no se mueve normalmente, hay una degradación y cambio en la síntesis normal de tejido conectivo. Para entender mejor vamos a hablar de la respuesta de cada tejido a la inmovilización y que implicaciones clínicas pueda traer para el fisioterapeuta ortopédico. En cuanto al musculo depende de la posición y del tiempo. La mayoría de músculos posturales tienen fibras exudativas I y están involucrados en lesiones ortopédicas ( soleo, vasto lateral, psoas, extensores espinales. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

35 Respuesta del TC a la Inmovilización. Tejido Peri articular
Respuesta a la inmovilización de 6 a 12 semanas Cartílago Areas opuestas se vuelven necroticas, mas delgadas y atroficas Areas no opuestas tienen adherencias de TC fibroadiposo Ligamento y capsula Desorganizacion del patro entrlazado de las fibrilas Aumento de la actividad osteoclastica en los sitios de insercion osea que destruye las fibras de los ligamentos y la capsula Hueso Osteoporosis del hueso cortical y cancelloso El hueso subchondral pierde fuerza Colageno ⇧ rata de degradacion, ⇧rata de sintesis , cadenas crizadas alteradas y reduccion de masa Proetoglicanos y glucosaminoglicanos Reducción de GAG y acido hialuronico hasta un 20 a 40% Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

36 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-movilización Implicaciones Clínicas (14) Mover o no mover? Cuanto movimiento?, cuando? Después del quinto día de una lesión , la cicatriz empieza a encogerse, ya que los tipos de colágeno aparentemente se atan a los PG y GAG, creando cadenas moleculares. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

37 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-Movilización Implicaciones Clínicas (14) Las fuerzas mecánicas afectan la formación de cicatriz a través de todas las fases de cicatrización. Durante la fase inflamatoria es importante alinear los tejidos lo mas cerca posible para influenciar positivamente el desarrollo de la cicatriz. En un estudio de Menetrey y asociados, se demostró una cicatriz menos severa al suturar un musculo que al inmovilizarlo. Sin embargo, aunque la sutura creo el ambiente, fue la movilización fue la que estimulo la regeneración del musculo y la restauración del movimiento. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

38 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Implicaciones Clínicas
Musculo, tendón, ligamento y cartílago, requieren de movilización para estimular la regeneración. Tempano en el proceso de cicatrización, el movimiento es critico para asistir la reparación del tejido y reducir la cicatriz. La cantidad de movimiento es el punto clave para el fisioterapeuta Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

39 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Implicaciones Clínicas
El periodo de tiempo de 5 a 21 días parece ser el optimo para modificar la cicatriz y obtener la mayor función. Lo importante es revertir la practica de “inmovilizar hasta sanar” a una practica de “protección y movimiento simultáneos”. También hay que evitar que el paciente desarrolle un síndrome del “miedo al movimiento”. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

40 Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-Movilización Implicaciones Clínicas El movimiento también debe incluir los tejidos adyacentes, así como el concepto de movimiento corporal total. Por ejemplo después de una lesión del LCA, no solo necesita rango de movilidad en la rodilla, sino también en cadera y pie y se debe restaurar un patrón de marcha normal ( aun si se necesitan muletas) Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

41 El hueso es el único tejido que regresa a su fuerza original.
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-movilización Implicaciones Clínicas (14) Desafortunadamente , ha sido mostrado en ligamentos y tendones que la cicatriz es mas débil, mas grande, y cede mas que le tejido normal. El injerto incorporado después del reconstrucción de LCA no logra ni la misma organización ni la misma vascularidad del nativo El hueso es el único tejido que regresa a su fuerza original. EL PACIENTE NECESITA ENTONCES UN SISTEMA NEUROMUSCULAR AVANZADO! Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

42 Re-movilización del musculo
El musculo es muy adaptable El estiramiento solo, durante la inmovilización previene la adaptación de fibras lentas a rápidas. La recuperación después de una inmovilización acortada, una vez las fibras lentas han cambiado a rápidas, es mas completa cuando se combina el estiramiento con una contracción activa. ( Movimiento pasivo continuo) La implicación clínica es no utilizar alta intensidad después de inmovilización Después de 4 semanas de re-movilización se alcanza un 70% de los valores de pre inmovilización. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

43 Retos de La rehabilitación de LCA
3. Variabilidad en los tipos de injertos, ( auto-injerto vs alo-injerto), BTB, Isquiotibiales. Implicaciones en rehabilitación Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

44 patellar tendon–bone (BPTB)
Tipo de Injerto Ventajas Desventajas Auto Injerto bone– patellar tendon–bone (BPTB) Permite la cicatrización “hueso a hueso” en los túneles femoral y tibial, en teoría esto permite un cicatrización mas rápida (13) Auto injertos de BPTB producen mas frecuentemente dolor anterior de rodilla, especialmente en posición de rodillas Tendones Semitendinosus y gracilis (quadrupled hamstring tendon [HT]) Disminuye la morbilidad del lado donante comparado con auto injerto BPTB. En teoría causa menos dolor anterior de rodilla. Déficit de la fuerza muscular de Hamstrings ( importante para desaceleración y prevención de lesiones) (14) Tendón del cuádriceps (QT), el cual incluye un “tapón” o bloque óseo de la rotula (BQT). Opción viable en revisiones cuando otros tejidos ya han sido extraídos Menores resultados funcionales cuando se compara con reconstrucciones primarias (15) Alo-injerto Cadaver Se elimina la morbilidad del sitio donante, disminuye el dolor, menos tiempo operatorio y menos tiempo de rehabilitación? Mejor cosméticamente Riesgo pequeño de HIV o hepatitis. Numero de fallas mas alto. Se deben evitar cuando sea posible en población activa, mas joven, ya que existe una rata de falla mas alta en esta población. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

45 Retos de La rehabilitación de LCA. Tipo de Injerto (15))
Aunque los auto injertos BPTB pueden proveer la mejor estabilidad a corto plazo debido a la Cicatrización mas rápida dentro del túnel, la estabilidad a largo plazo es equivalente entre los 3 tipos de auto injertos. Existe muy poca diferencia entre las opciones de injertos en cuanto a fuerza muscular, función, regreso al deporte y satisfacción del paciente. Los Datos en los costos comparativos de los tipos de injertos no favorece a ninguno sobre el otro No hay evidencia que alguna opción de injertos tanga una frecuencia mas alta de infecciones postoperatorias Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

46 La habilidad del cirujano es muy importante
Variables quirúrgicas que afectan la cicatrización del injerto-túnel (16) Que dicen los estudios en cuanto a los efectos en el proceso de cicatrización (16). Tipo de Injerto : Tejido blando versus injerto con tapón óseo Incorporación mas lenta dentro del túnel con los injertos blandos comparado con los de tapón óseo. Tipo de Injerto: auto versus alo- injerto Estudios controversiales y no existe uniformidad en cuanto a la rata de incorporación del injerto. (Favorecemos auto) Localización del injerto Hay una brecha muy amplia entre los estudios ex-vivo y los in -vivo en cuanto a cargas y cicatrización Hueso-injerto. ( Favorecemos localización anatómica) Longitud del injerto dentro del túnel óseo y disparidad del diámetro entre el túnel y el injerto. No existe suficiente evidencia para hacer recomendaciones especificas en cuanto a la longitud del injerto o la disparidad máxima del diámetro del túnel. Fijación del Injerto Sitio de inserción condral directa lograda con fijación de un tornillo de interferencia para los injertos de tejido blando, , lo cual puede hacerlo mas vulnerable biomecanicamente en las fases iniciales de la cicatrización. Tensionamiento del Injerto Falta uniformidad. Se desconoce el mejor valor de tensión Movimiento Injerto-túnel U estudio explora los efectos del movimiento del injerto en la cicatrización. La cicatrización fue inversamente proporcional al movimiento Injerto-túnel Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

47 Tipos de Injerto. Patrones de practica en nuestra área geográfica
Tipo de injerto Recomendado No recomendado Tendón patelar BTB Auto injerto -Jóvenes y adultos jóvenes que viven una vida activa. -Revisiones de jóvenes que tuvieron reconstrucción previa con HT. Individuos con un tendón patelar pequeño Historia de tendinopatia patelar Trabajadores que requieran arrodillarse Auto- Injerto con Isquiotibiales -Jóvenes y adultos jóvenes que tengan problemas patelo-femorales. Mujeres que no par Lesión previa del LCM Laxitud ligamentaria Lesión de isquiotibiales previa Deportes de aceleración -desaceleración Alo-Injertos -Adultos activos o sedentarios que quieren regresar al trabajo rápido, sin expectativas de participación deportiva antes de 1 año. Revisiones Pacientes jóvenes o quienes quieren regresar a deportes de alto rendimiento Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

48 Retos de La rehabilitación de LCA
4. COSTOS a) Limitaciones de las compañías de seguros en pagar el largo proceso de rehabilitación que se requiere para una recuperación optima b)La supervisión del fisioterapeuta termina en las fases intermedias y no exista un monitoreo mas adecuado del experto en movimiento en la fase tardía La cirugía cuesta en promedio mil dólares En nuestra clínica el valor promedio aproximado de la rehabilitación ( 40 sesiones ) es U$ 8000 ( la mayoría de los seguros cubre el 80% de ese valor, lo que deja un costo de U$1600 de su bolsillo al paciente) En los Estados Unidos de América, uno de los retos mas significativos para obtener los mejores resultados, han sido las limitaciones de las compañías de seguros en pagar el largo proceso de rehabilitación que se requiere para una recuperación optima, lo que ha hecho que la supervisión del fisioterapeuta termine en las fases intermedias y no exista un monitoreo mas adecuado del experto en movimiento en la fase tardía. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

49 Retos de La rehabilitación de LCA
5. No hay unificación de criterios en cual es la mejor practica y no existe un buen trabajo en equipo Se Necesita un Equipo Trabajar Juntos Mejora a Los Pacientes (17) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

50 “Cuando amas lo que haces, lo que parece imposible se vuelve simplemente un reto, lo difícil pierde sus ventajas y termina siendo arrollado por tu progreso” Steve Maraboli, Life, The Truth, and being free Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

51 ¿Acaso son mejores que nosotros?
“¿Que necesitamos hacer para que los pacientes de LCA no se vayan a hacerse la cirugía y la rehabilitación a otro lado?, ¿Acaso son mejores que nosotros? ¿Es simplemente porque le hicieron la cirugía al atleta famoso? ¿Es porque le ofrecen regresar al deporte mas rápido? “ Preguntas que surgieron de una reunión en nuestro grupo de trabajo en el 2007, a raíz de que un alto numero de atletas buscaban una segunda opinión después de lesionarse el LCA” Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

52 “Hay que tomar cuidado de lo que podemos controlar, nuestras acciones, nuestras habilidades, nuestros conocimientos y sobretodo la forma como le entregamos lo mejor de nosotros mismos a los pacientes” “Si le damos prioridad a que nuestros pacientes tengan el mejor cuidado y el mejor resultado, desde el momento en que se lesionan hasta el momento que regresan a su actividad, lo demás viene por añadidura” Conclusión a la que llegamos un Cirujano, Un Fisioterapeuta, un especialista en acondicionamiento físico y un directivo de nuestro grupo de trabajo. Hoy en día no solo vemos la mayoría de las reconstrucciones de LCA de nuestra área geográfica, sino que recibimos derivaciones de otras aéreas. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

53 Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior.
El resto de esta presentación, será expuesta como ponencia en las II Jornadas TIC 2.0, el 28 de Septiembre de 2013 3. Manejo Pre-operatorio. Pre-habilitación 4. Guías de Rehabilitación a. Fase Inicial b. Fase Intermedia c. Fase Tardía 5. Regreso al Deporte y Regreso a la Competencia 6. Recursos en el 2.0 Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

54 Referencias 1. Gianotti SM, Marshall SW, Hume PA, Bunt L. Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injuries: a national population-based study. J Sci Med Sport. 2009;12(6): 2. Kim S, Bosque J, Meehan JP, Jamali A, Marder R. Increase in outpatient knee arthroscopy in the United States: a omparison of National Surveys of mbulatory Surgery, 1996 and J Bone Joint Surg Am. 2011;93(11): 3. Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed. 2011;39: 4. Arden CL, Taylor N, Feller J, Webster K. Return-to-Sport Outcomes at 2 to 7 Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery.  Am. J. Sports Med 2011;20(10) 5. Harris J, Erikson B, Bach B, Abrams G, Cvenatovich G, Fortsuythe B, McComrmick F, Gupta A, Cole B. Return-to-Sport and Performance After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in National Basketball Association Players. Published online before print July 5, 2013, doi: / Sports Health: A Multidisciplinary Approach July 5, 6. Shah V, Andrews J, Fleisig G, McMichael C, Lemak L. Return to Play After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in National Football League Athletes. Am J Sports Med : Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

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