ATENEO INTERRESIDENCIAS Residencia de Terapia Intensiva Hospital Alejandro Korn.

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1 ATENEO INTERRESIDENCIAS Residencia de Terapia Intensiva Hospital Alejandro Korn

2 CASO CLÍNICO Fecha 26–10-03 Femenina edad 30 años Motivo de consulta: –Disnea –Temblor – HTA Motivo de Internación Insuficiencia respiratoria en embarazo de 36 semanas Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

3 CASO CLÍNICO Maternidad HIGA Gral. San Martín Enfermedad actual: “Paciente de 30 años de edad que ingresa a la guardia de la maternidad en la fecha cursando 36 semanas de gestación, con registros de TA elevados”. Comienza el 26/10/03, luego de almorzar, con temblor fino, palidez y disnea, motivo por el cual decide consultar al servicio de Maternidad del HIGA Gral. San Martín. En la espera por ser asistida comienza con cefalea y vómitos Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

4 CASO CLÍNICO Maternidad HIGA Gral. San Martín Antecedentes de la Enfermedad actual: –Embarazo de 36 semanas controlado –Registros aislados de HTA, 2 semanas previas a la consulta ¿ 140 mm Hg. ? –1 embarazo,1 parto eutócico hace 6 años –Se informa de la presencia de loros en la casa –Infección de VAS, febril, 5 días antes –Infección urinaria 30 días antes con trat. ATB completo Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

5 CASO CLÍNICO Maternidad HIGA Gral. San Martín Conducta al Ingreso: Según consta en hoja de derivación se le solicitó laboratorio. Debido al cuadro clínico ( no descripto en hoja de derivación) y al laboratorio, se decide su cesárea de urgencia, RN vivo sin complicaciones. Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

6 CASO CLÍNICO Maternidad HIGA Gral. San Martín Laboratorio de ingreso al HIGA G S Martín –PO2: 53 mmHg. ( FiO2: 50 % ) –Saturación O2: 82 % –Pa./FiO2: 106 –P CO: 31 mmHg. –HCO3: 15 mEq./l. –pH: 7,30 –Proteinuria +++ Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

7 CASO CLÍNICO Maternidad HIGA Gral. San Martín Post Operatorio: Según Hoja de Derivación “ La paciente comienza con taquipnea y taquicardia, es evaluada por el Servicio de Cardiología, descartando el origen cardiovascular, por lo que desde la Maternidad pasa al servicio de guardia.” Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

8 CASO CLÍNICO Guardia HIGA Gral. San Martín Ingreso a Guardia: Ingresa normotensa (120/80 mmHg) subfebril (37,6º), Taquipneica (FR 50 x´) tiraje universal, rales subcrepitantes en ambos campos pulmonares a predominio de hemitórax izquierdo, con roncus diseminados, taquicárdica (FC 135 x´) Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

9 CASO CLÍNICO Guardia HIGA Gral. San Martín Exámenes Complementarios Guardia: – Laboratorio pO2:40 mmHg., pCO2: 38 mmHg., pH 7,26 Blancos: 26400, Glucemia 200 mg/dl CPK 83, LDH:498, TGO 65 –Rx Tórax –Hemocultivos x 2 Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

10 UTI HIGAC Alejandro Korn 1° Radiografía de Tórax Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn 3° 1°2°

11 CASO CLÍNICO Guardia HIGA Gral. San Martín Conducta en Guardia: –Intubación orotraqueal –ARM –Tratamiento Antibiótico Ceftriaxona Claritromicina Se solicita derivación por Ministerio por falta de UTI Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

12 UTI HIGAC Alejandro Korn Ingreso Al Ingreso 27/10/03 4:15Hs Paciente intubada bajo efectos de sedación, analgesia y relajación muscular, por lo que no se puede evaluar estado neurológico. Bajo ARM Hipoventilación bibasal, roncus y rales dispersos subcrepitantes.ARM Hemodinámicamente estable TA 110/90 FC 114 x´. R1 R2 únicos en 4 Focos con silencios que impresionan libres (semiología dificultada por ruidos pulmonares sobreagregados) Yugulares ingurgitadas 1/3, sin colapso inspiratorio, aceptable perfusión periférica. Abdomen blando, globoso, depresible, RHA (-). Herida quirúrgica mediana infraumbilical, sin drenajes. Sonda vesical con escaso débito urinario. Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

13 UTI HIGAC Alejandro Korn ARM Programación ARM Modo: VCV VT: 420 ml ( 6 ml / Kg.) FR: 20 Peep: 16 Fio2: 60 % Plateau: 30 Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

14 UTI HIGAC Alejandro Korn Exámenes complementarios Hemostasia Laboratorio ECG Ecocardiograma Ecografía ginecológica Sedimento Urinario Rx. Tórax Orina de 24 hs., proteinuria y CL de Creatinina Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

15 UTI HIGAC Alejandro Korn Diagnósticos Presuntivos Síndrome de Distrés respiratorio 1.Neumonía aguda grave de la comunidadNeumonía aguda grave de la comunidad 2.BroncoaspiraciónBroncoaspiración 3.Sepsis con foco alejadoSepsis con foco alejado 4.Pre-EclampsiaPre-Eclampsia 5.Embolia de líquido amnióticoEmbolia de líquido amniótico Cardiológicas 1.Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón 2.Patología Cardiovascular Previa ( Valvulopatía)Patología Cardiovascular Previa ( Valvulopatía) 3.Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto 4.Pre-EclampsiaPre-Eclampsia Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

16 Diagnósticos Diferenciales Neumonía aguda grave de la comunidad Si Antecedentes de infección de vía aérea superior Antecedentes de presencia de loros en el domicilio Clínica –Disnea –Síndrome Febril –FC –FR –Rales Subcrepitantes izq. Laboratorio –26400 PMN Rx Tórax –Neumonía atípica No Antecedentes de HTA 2 semanas previas Clínica –Rítmo de Galope –Ingurgitación yugular Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

17 Diagnósticos Diferenciales Broncoaspiración Si Antecedentes de Vómitos No Vómitos son posteriores al inicio de los síntomas Rx de tórax Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

18 Diagnósticos Diferenciales Sepsis con foco alejado SI Antecedentes de infección urinaria 30 días atrás Cesárea de urgencia Rct de Blancos 33000 PMN NO Sedimento Urinario Normal Ecografía ginecológica y abdominal es normal Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

19 Diagnósticos Diferenciales Pre - Eclampsia SI Antecedentes de HTA 2 semanas previas a la consulta Proteinuria según hoja de derivación NO No Factores de riesgo –Primigesta –Edad > de 40 años –HTA crónica –IRC –Diabetes –Historia familiar de Preeclmpsia No presenta edemas No plaquetopenia Sin signos de hemólisis Enzimas Hepáticas normales Acido Urico Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

20 Diagnósticos Diferenciales Embolia de líquido Amniótico SI Clínica –Comienzo Agudo –Yugulares ingurgitadas –Disnea –Cianosis –Broncoespasmo Embarazo de 36 semanas NO Ausencia de ruptura de membranas –Trabajo de Parto –Cesárea Inicio Previo a la Cesárea Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

21 Diagnósticos Diferenciales Edema Agudo de Pulmón SI Antecedentes de HTA Sobrecarga de volumen de la embarazada Infiltrados Pulmonares Yugulares ingurgitadas NO Infiltrados que respetan las bases Fiebre Cifras de TA moderadas Sin ritmo de galope Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

22 Diagnósticos Diferenciales Patología cardiovascular previa ( valvulopatía ) SI Paciente joven con signos de insuficiencia cardíaca e hipervolemia NO Ausencia de antecedentes Ausencia de soplos Embarazo controlado Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

23 Diagnósticos Diferenciales M iocardiopatía Periparto SI Signos de isuficiencia cardíaca entre el ultimo mes de embarazo y los 5 meses del puerperio Ausencia de causa demostrable de dicha disfunción Ausencia de una enfermedad cardíaca previa DUDA Confimación por Ecocardiograma Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

24 UTI HIGAC Alejandro Korn Hemostasia Tiempo de Quick: 14 seg. Concentración de Protrombina: 76% Tiempo de Trombina: 18 Rcto. de Plauqetas: 200.000 Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

25 UTI HIGAC Alejandro Korn Laboratorio Hto: 30,5 Hb: 10,7 Rcto. De Blancos: 33100 PO2: 68 mmHg PCO2: 45 mmHg pH: 7,23 Bic: 18 EB: - 8,6 Sat 89 % Bilirrubina: 0,56 mg/dl FAL: 199 TGP: 16 TGO: 37 Prot Totales:5,3 Urea: 16 mg/dl Creatinina: 0,83 mg/dl Na: 138 meq/l K: 3,8 CL: 113 meq/l Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

26 UTI HIGAC Alejandro Korn Electrocardiograma Rítmo sinusal FC: 100 x PR: 0,14 Eje: 40° Sin signos isquémicos Sin signos de hipertrofia ventricular Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

27 UTI HIGAC Alejandro Korn Ecocardiograma (28-10) Dificultoso por ARM y estado de la paciente. VI: de dimensiones conservadas con una hipocinesia difusa de grado moderado a severo AI: Normal VM: Normal VD: Normal No derrame pericárdico Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

28 UTI HIGAC Alejandro Korn Ecografía Ginecológica y Abdominal Aumento del espesor de la pared uterina (2,5 cm para un normal máximo de 2 cm.) De forma heterogénea que podría corresponder a restos placentarios o pequeños hematomas Examen abdominal normal Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

29 UTI HIGAC Alejandro Korn Sedimento Urinario Células: 4 a 6 x campo Leucocitos: 1 a 3 x campo Mucus: Abundante cantidad Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

30 UTI HIGAC Alejandro Korn 2° Radiografía de Tórax Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn 3° 1°

31 UTI HIGAC Alejandro Korn Orina de 24 hs. Volumen: 2000 ml Proteinuria: negativa Clearence de Creatinina: 100 ml/min Na: 22 meq/i K: 4.5 meq/l Cl: 26 meq/L Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

32 UTI HIGAC Alejandro Korn Evolución Día 27-10 Se realiza vía central, yugular derecha (PVC 8 cm H2O ) Se inicia tratamiento con –P HP Sol Fisiológica 4 Lt. día –Sedación –Analgesia –Relajación Muscular –Antibióticos ( Cefriaxona – Claritromicina ) –Protección Gástrica –Subheparinización Se logra su compensación hemodinámica, no requiriendo inotrópicos, se coloca en ARM lográndose su estabilización con saturación del 100 %.ARM Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

33 UTI HIGAC Alejandro Korn Evolución Día 27-10 La paciente evoluciona favorablemente con el tratamiento establecido, mejora el ritmo diurético (2900 ml en 24 hs.) Mejorando así mismo la gasometría por lo que se reduce la PEEP de 16 a 5 cmH2O y la FiO2 de 60% a 40% Evolución de la PaFio2 Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn 08 hs.14 hs.21 hs. PO268 mmHg141 mmHg210 mmHg FiO2100 %60 %50% Pafi O268235420

34 UTI HIGAC Alejandro Korn Evolución Día 28-10 Se suspende sedación y analgesia. La Paciente se encuentra vigil, responde a órdenes simples, sin foco motor. Desde el punto de vista cardiovascular TA 110/80 FC 120 x´PVC 15 cmH2O con rítmo de galope e ingurgitación yugular. Se inicia plan de destete pasando de VCV a presión soporte. Afebril En nuevo interrogatorio a familiares refieren, no tener pájaros, que el valor inicial de TA era de 190 mmHg de TAS y define el supuesto cuadro infeccioso inicial como un “resfriado” Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

35 UTI HIGAC Alejandro Korn Evolución Día 28-10 Acorde a los resultados de los exámenes complementarios y la evolución clínica se realizan los siguientes cambios terapéuticos: –Hidratación Parenteral 2 Lt. Día –Furosemida: 10mg c/12 hs. –Enalapril 2,5 mg c/12Hs. Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

36 UTI HIGAC Alejandro Korn Exámenes complementarios Día 1° (28-10) Laboratorio Ecocardiograma Rx. Tórax Orina de 24 hs., proteinuria y CL de Creatinina Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

37 UTI HIGAC Alejandro Korn Evolución Día 29 y 30 del 10 29-10 Evolución favorable, vigil, lúcida, afebril, Hemodinámicamente compensada se retira ARM y TOT Diuresis 4000 ml con Balance de – 950 s/i Se inicia nutrición oral con buena tolerancia. 30-10 Egresa a sector de menor complejidad, Sala de Clínica Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

38 UTI HIGAC Alejandro Korn Laboratorio Día 1° (28-10) Hto: 25,9 Hb: 9,1 Rcto. De Blancos: 21000 Urea: 19 mg/dl Creatinina: 0,91 mg/dl Na: 139 meq/l K: 4,2 meq/l Cl: 110 PO2: 175 mmHg PCO2: 31 mmHg pH: 7,39 Bic: 19,4 EB: - 4 Sat 99 % Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

39 UTI HIGAC Alejandro Korn 3° Radiografía de Tórax Día 1° (28-03) Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn 2° 1°

40 UTI HIGAC Alejandro Korn ARM Programación ARM Modo: VCV VT: 420 ml ( 6 ml / Kg.) FR: 20 Peep: 16 Fio2: 60 % Plateau: 30 Residencia de Terapia Intensiva Htal. A Korn

41 Residencia de Terapia Intensiva Hospital Alejandro Korn Melchor Romero MUCHAS GRACIAS