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EPISI OT OMIA- EPISIORRAFIA Dra. Mar Ekaterina Lanzas Guido MI.

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1 EPISI OT OMIA- EPISIORRAFIA Dra. Mar Ekaterina Lanzas Guido MI.

2 D IAFRAGMA P ÉLVICO La cavidad pélvica es cerrada en su parte inferior por una estructura formada por músculos y fascias Está constituido por : 1. Músculo elevador del ano.( haces puborectal, pubococcigea e ileococcigea) 2. Músculo coccigeo Estos músculos se unen en la línea media formando un rafe, que en la pelvis femenina, es interrumpido por el ano en la parte posterior y la hendidura vaginal en la parte anterior. La cara pelviana de estos músculos está recubierta por una estructura de tejido conectivo que se extiende por sobre ellos para insertarse en el esqueleto de la pelvis, esta estructura se denomina FASCIA PELVICA. 2

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4 P ERINÉ PERINE: Desde el punto de vista descriptivo, el periné se divide en dos triángulos: uno anterior o urogenital y uno posterior o rectal. Estos triángulos se unen por su base que se corresponden con el plano que se extiende entre ambas tuberosidades isquiáticas. El triángulo urogenital tiene un vértice anterior y contiene los genitales y los músculos que se relacionan con ellos. El triángulo rectal tiene un vértice posterior y contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal. 4

5 APARATO GENITAL FEMENINO Organos Externos: Monte de Venus La vulva Organos Internos: La vagina El útero Las trompas de Falopio Los ovarios 5

6 GENITALES EXTERNOS Monte de Venus : Prominencia celuloadiposa, situada delante de la sínfisis,forma triangular cubierta de vello. Vulva: Hendidura sagital mediana, que consta de dos regiones: 1.-Región labial : de origen ectodérmico:labios mayores y menores, clítoris y capuchón del clítoris. 2.- Región vestibular : origen endodérmico situada entre la sínfisis y el himen. 6

7 Glándulas de Bartholin : Glándulas acinosas ubicadas en la parte posterior y profunda de los labios mayores y los labios menores. El Clítoris : Ubicado en la parte anterior de la hendidura vulvar, por encima del meato urinario.Rodeado por la comisura sipurior de los labios menores que forman el capuchón del clítoris y por debajo el frenillo. Vestíbulo : Región entre los labios menores y el orificio de la vagina. 7

8 Meato Uretral: Desemboca en el vestíbulo entre el clítoris y el y el orificio vaginal. El himen: Repliegue membranoso de la mucosa vaginal. 8

9 Dr. Misael Amador 9

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11 Etimológicamente episiotomía significa "cortar el pubis" (episeion= pubis y temno =yo corto). También denominada perineotomía. Es una intervención quirúrgica que pretende facilitar la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto. Introducción

12 Es la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del músculo elevador del ano o bien es una seccion perineovaginal en sentido mediolateral o en linea media. DEFINICION OBJETIVO Prevenir los desgarro perineales graves. Previene trastornos de la estática pélvica. Permite abreviar la expulsión fetal facilita las maniobras obstétricas. Acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad perinatal. Prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes secuelas.

13 Argumentos a favor de episiotomía rutinaria: –Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado. –Preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar. –Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada. –Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico -vaginal.

14 Reduce el tiempo de expulsión. Disminuye el sufrimiento fetal. Facilita las maniobras obstétricas. Evita a corto plazo los desgarros perineales graves. Previene a largo plazo los trastornos de la estática pélvica.

15 Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceración perineal por las características del periné. Podemos hacer referencias ha: Madre Feto Técnica del parto

16 Indicaciones necesarias Dependen de la textura y conformación del periné Primiparidad Textura del periné Conformación del periné maternas

17 El exceso de volumen fetal. Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el caso de: presentación de cara presentación de nalga Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné. Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento fetal. fetales

18 En intervenciones obstétricas: fórceps, vacuum extractor espátulas de Thierry distocia de hombros ayuda manual en el parto de nalgas Por esta razón, la episiotomía es una técnica coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil extracción fetal. operatorias

19 De acuerdo con su posición en relación con la línea media puede ser: Lateral Medial Medio-lateral Clasificación

20 La incisión parte de la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática. Desde la comisura vulvar posterior y sigue un trayecto diagonal en el periné. y forma un ángulo de 45° con la horizontal, en dirección a la tuberosidad isquiática. Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda dependiendo del operador. Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de aprox. 4 cm. Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser completa.

21 Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné Entre dos carúnculas (horquilla vulvar) y se dirige sobre el rafe vulvoanal. Desde la comisura posterior de la vulva hasta la cercanías del ano siguiendo la línea del rafe perineal. Ventajas: Desventajas: Poco hemorrágica Más anatómica Fácil de reconstruir Menos dolorosa Riesgo de que la incisión se propague hasta el esfínter anal Aumento de fístulas rectovaginales Media

22 Tipo de episiotomía Característicasmediamediolateral Reparación quirúrgicafácilmás fácil Cicatrización defectuosararamás frecuente Dolor postoperatoriomínimofrecuente Resultados anatómicosexcelenteocasionalmente defectuosos Perdida sanguíneamenormás Dispareuniararaocasional Extensionesfrecuentesraras

23 Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontalmente a 90º hacia la rama isquiopúbica. Sección del canal excretor de la glándula de Bartholino, origen de quistes. Reparación delicada. Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimétrica. Debilita el centro fibroso del periné. Isquemia del ángulo perineovulvar posterior. Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas. Más hemorrágica. Lateral

24 La EP se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir, cuando la presentación se apoya en el periné, en el 4to. plano de Hodge, y durante una contracción hasta un diámetro de 3 a 4 cm. Antes de distender y de dilatar el anillo vulvar.

25 Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual: 1. Constrictor de la vulva 2. Bulbo cavernoso 4. Transverso (segmento A-B) Técnica de episiotomía.

26 Protección del periné en las contracciones Infiltración de anestesia en toda la región, se infiltra también el introito.

27 Se espera que la cabeza descienda Se introducen los dedos índice y medio para proteger el feto y se realiza el corte. Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar recto. Hacerlo durante una contracción para enmascarar el dolor.

28 Proteger periné para evitar desgarros.

29 Consiste en la síntesis de la episiotomía. Es la reparación, mediante suturas, de la herida dejada por la episiotomía. Material de Sutura: Sutura absorbible y no absorbible. Entre el material absorbible se encuentra el catgut crómico, dexon y vicryl. Para la sutura transcutánea, las absorbibles han reemplazada a las no absorbibles.

30 Material de sutura: Algunos autores consideran a los derivados del acido poliglicolico como los de elección, por su mayor reducción del dolor y de necesidad de analgesia. Las suturas no absorbibles (seda, nylon), utilizados en la reparación de la piel, causan mayor dolor.

31 Reparación: debe ser lo más anatómica posible, restituir la función muscular normal. Condiciones de asepsia quirúrgicas: Limpieza del periné Campos y guantes estériles Tampón vaginal La reparación requiere una adecuada analgesia que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif. planos y dando plazo de espera suficiente.

32 La sutura realiza en planos separados, se divide en tres pasos:

33 Vagina: incluye el plano Submucoso y la aponeurosis, es una sutura con puntos continuos pero sin estrangular los bordes de la herida.

34 Continua la reparación muscular

35 Después del cierre de la insición vaginal y de volver a unir los bordes cortados del anillo del himen se anuda y corta la sutura. A continuación se colocan 3 o 4 puntos en la aponeurosis y el músculo del periné incidido.

36 Se colocan puntos a través de la piel y aponeurosis subcutánea sin apretarlos. Reparar mucosa rectal con puntos finos. A continuación se aproximan los extremos desgarrados del esfínter anal con 2-3 puntos sueltos.

37 Una sutura continua se lleva hacia abajo para unir con la aponeurosis superficial. Conclusión de la reparación, la sutura se lleva hacia arriba con un punto subcuticular.

38 COMPLICACIONES Fístula Recto vaginal. Dehiscencia de heridas Fasceitis necrotizante. Incontinencia fecal. Dolor postoperatorio. Afectación de las Glándulas de Bartholin

39 COMPLICACIONES Hematoma considerable, si el corte se realizó muy temprano. Corte demasiado tarde, provoca extensión de los músculos del suelo perineal. Prolapso del corte de Episiotomía Desgarros agregados

40 COMPLICACIONES Desgarros: Afecta horquilla perineal, piel, mucosa vaginal. Afecta además la mucosa y aponeurosis y músculos del periné, extiende a uno u otro lado de la vagina. Afecta hasta el esfínter anal. Se extiende hasta la mucosa rectal y deja al descubierto la luz del recto, región uretral.

41 COMPLICACIONES Los desgarros vaginales se producen por la acción de: Partos forzados Rotaciones intravaginales del fórceps Dilataciones violentas de vaginas fibrosas Mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores.

42 COMPLICACIONES Los desgarros vaginales se producen por la acción de: Partos de fetos voluminosos Cuando la cabeza fetal se desprende con diámetros mayores a los normales

43 Los desgarros vulvoperineales se producen por la acción de Sobre distensión mecánica del periné Instrumentos o manos del obstetra Tejidos fibrosos en las primíparas añosas Cicatrices anteriores que no se dejan distender Edema, hipoplasia, periné alto de la pelvis en retroversión

44 Los desgarros vulvoperineales se producen por la acción de Pelvis estrechas con ángulo púbico muy agudo Variedades occipitosacras, que se desprenden en su orientación posterior con mayor distensión del periné

45 MUCHAS GRACIAS


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