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Medigap Módulo 3. Lo Básico de Medigap Módulo 3Lección 1 Lección 1: Lo básico de Medigap Lección 2: Medigap en detalle.

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1 Medigap Módulo 3

2 Lo Básico de Medigap Módulo 3Lección 1 Lección 1: Lo básico de Medigap Lección 2: Medigap en detalle

3 Temas de la Sesión Descripción general Beneficios de Medigap Planes Medigap Costos de Medigap Más información

4 Temas de la Sesión Descripción general Beneficios de Medigap Planes Medigap Costos de Medigap Más información

5 ¿Qué es Medigap? Pólizas de seguros de salud Vendidas por aseguradoras privadas Cubren las faltas de cobertura de Medicare Cumplen con las leyes federales y estatales que le protegen Deben indicar Seguro Suplementario a Medicare

6 ¿Qué es Medigap? (cont.-) Pólizas de seguros de salud 12 pólizas estandarizadas, A – L Excepto en Massachusetts, Minnesota y Wisconsin Los costos pueden variar Por plan Por compañía Por el lugar donde vive

7 Cómo Funciona Medigap Funciona sólo con Medicare No necesita la póliza Medigap si tiene Plan Medicare Advantage Otros planes Medicare Puede ir con cualquier doctor, hospital o proveedor que acepte Medicare A menos que tenga la póliza Medigap SELECT

8 Medigap es Diferente de Planes Medicare Advantage Parte B de Medicare Planes Medicare para recetas médicas Medicaid Planes de empleador o sindicato TRICARE Beneficios para veteranos

9 ¿Quién Puede Comprar una póliza Medigap? Debe tener las Partes A y B de Medicare Es posible que no pueda comprar una póliza Medigap si es menor de 65 años Tiene una discapacidad Padece de ESRD Derecho garantizado de compra de la póliza Durante su período abierto de inscripción de Medigap Está cubierto por una protección garantizada Medigap

10 Temas de la Sesión Descripción general Beneficios de Medigap Planes Medigap Costos de Medigap Más información

11 ¿Porqué Comprar Medigap? Medicare no paga todos los costos La póliza Medigap puede ayudarle a Disminuir los gastos de su bolsillo Obtener mayor cobertura del seguro médico

12 Qué Hay Que Considerar ¿Tiene otro seguro de salud? ¿Con qué frecuencia necesita cuidados de la salud? ¿Qué tipo de cuidado de la salud necesita? ¿Acepta su doctor la asignación?

13 Faltas de Cobertura de Medicare Hospitalización Centro de Enfermería Especializada Sangre –Deducible de $1,024 por los primeros 60 días –$256 diarios de 61 a 90 días –$512 diarios de 91 a150 días –$0 por los primeros 20 días –$128 diarios de 21 a 100 días –Las primeras 3 pintas, si no se reemplazan Lo que paga en el Parte A

14 Faltas de Cobertura de Medicare Deducible de la Parte B Servicios de la Parte B –$135 al año –20% de coseguro para la mayoría de los servicios cubiertos –50% de coseguro para los servicios ambulatorios de salud mental –Copagos para los servicios ambulatorios de hospital Lo que paga en el 2008Parte B

15 Lo que Cubren las Pólizas Medigap Beneficios básicos (incluidos en todos los planes) Coseguro de hospitalización de la Parte A Costo de 365 días adicionales de internación Coseguro de la Parte B después del deducible El plan K paga el 50% y el plan L paga el 75% –Excepto el 100% de los servicios preventivos cubiertos Las 3 primeras pintas de sangre por año El plan K paga el 50% y el plan L paga el 75% Beneficio básico adicional (Planes K y L solamente) Cuidado de hospicio El plan K paga el 50% y el plan L paga el 75%

16 Otros Beneficios de Medigap La mayoría de los planes tienen beneficios adicionales Algunas pólizas Medigap cubren El deducible de la Parte A Chequeos anuales rutinarios Recuperación en el hogar Cargos en exceso de la Parte B de Medicare Sujeto a un cargo límite Otros servicios

17 Comparación de los Beneficios de Medigap BeneficioPlanes A - JPlan KPlan L Coseguro de la Parte A, 61 – 90 días 100% Coseguro de la Parte A, días de reserva de por vida, 91 –150 días 100% 365 días adicionales de hospital100% Deducible por sangre100%50%75% Deducible de la Parte BPlanes C, F, J: 100%0% Coseguro de la Parte B100%50%75% Coseguro, cuidado de hospicio0%50%75% Coseguro de SNF, 21 – 100 díasPlanes C - J: 100%50%75% Deducible de la Parte APlanes B - J: 100%50%75% Cargos excesivos de la Parte BPlanes F, I, J: 100% Plan G: 80% 0%* *Los cargos excedentes no cuentan para el máximo anual de costos de su bolsillo. El máximo de gastos de su bolsillo es de $4,440 para el Plan K y de $2,220 para el Plan L (en el 2008).

18 Lo que No cubren las pólizas Medigap Cuidado a largo plazo Cuidado dental y de la vista Aparatos de asistencia auditiva Enfermería privada Recetas médicas de pacientes ambulatorios

19 Analicemos un caso… Juan tiene 65 años y está inscrito en las Partes A y B de Medicare. Tiene una póliza Medigap y piensa que esta póliza cubre las primeras 3 pintas de sangre ¿Está en lo correcto? ¿Cuáles son algunos de los beneficios básicos de Medigap?

20 Temas de la Sesión Descripción general Beneficios de Medigap Planes Medigap Costos de Medigap Más información

21 Planes Medigap Especializados Planes Medigap con cobertura de recetas médicas Planes con deducible alto Planes F, J Planes Medigap con cuidado de hospicio Planes K, L Massachusetts, Minnesota y Wisconsin Medicare SELECT

22 Cobertura de Recetas Médicas y Medigap Las compañías no venderán nuevas pólizas Medigap que cubran las recetas médicas Después del 1°de enero de 2006 Algunas pólizas se venden sin cobertura de recetas médicas Si su póliza Medigap cubre los medicamentos Debe haber recibido información de su aseguradora Que describa cómo es la cobertura de recetas médicas de Medigap en comparación con la cobertura Medicare

23 Planes Medigap con Cobertura de Recetas Médicas Planes estandarizados H, I, J Vendidos antes del 1° de enero de 2006 Algunas pólizas en Massachusetts, Minnesota y Wisconsin Algunos planes pre-estandarizados Otros

24 Opciones con Deducible Alto en los Planes F y J Deducible de $1,900 para el 2008 La cantidad puede aumentar cada año Con frecuencia tienen primas menores, pero Los gastos de su bolsillo pueden ser mayores Es posible que no pueda cambiar a otro plan Deducibles adicionales Recetas médicas Viajes al extranjero

25 Planes K y L Pagan solamente costos parciales después de que Medicare pague Tienen un máximo anual para gastos de su bolsillo Plan K 50% para la mayoría de los servicios $4,440 de límite de gastos de su bolsillo en 2008 Plan L 75% para la mayoría de los servicios $2,220 de límite de gastos de su bolsillo en 2008

26 Massachusetts, Minnesota y Wisconsin Planes estandarizados NO se denominan planes A al L Ofrecen otros servicios comparables Beneficios básicos Beneficios opcionales Para información Llame a su departamento estatal de seguros

27 Medicare SELECT Un tipo de póliza Medigap (planes A – L) Para conseguir todos los beneficios (excepto en una emergencia) Debe usar hospitales específicos En algunos casos, debe ver médicos específicos Generalmente cuesta menos Puede cambiar a otro plan Medigap De igual o menor valor Es posible que su estado no ofrezca este plan

28 Temas de la Sesión Descripción general Beneficios de Medigap Planes Medigap Costos de Medigap Más información

29 ¿Cuánto cuesta Medigap? Depende de Su edad (en algunos estados) Dónde vive La compañía que vende la póliza Puede que las primas sean muy diferentes Para exactamente la misma cobertura Compare las mismas pólizas Medigap

30 Precio según la Edad 1.Prima que no está basada en su edad (comunitaria) –Cada persona paga la misma prima 2.Prima basada en su edad al momento de adquirirla –Basadas en su edad cuando hizo la compra –La prima no sube automáticamente conforme usted tiene más edad 3.Prima basada en su edad actual –La prima aumenta automáticamente conforme tiene más edad

31 ¿ Qué es la Revisión de la Historia Clínica? Revisión Estado de salud Antecedentes médicos La compañía de seguros determina Si acepta su solicitud Cuánto debe pagar por la póliza Si tiene que esperar para algunos beneficios Solicitud Normalmente incluye preguntas médicas Llénela cuidadosamente

32 Compra de una Póliza Medigap Puede comprar una póliza en cualquier momento El mejor momento es durante su período abierto de inscripción Dura 6 meses Comienza el primer día del mes que Tiene 65 años o más Y Está inscrito en la Parte B de Medicare Una vez que comienza el período abierto de inscripción, no puede cambiarse

33 Período Abierto de Inscripción La compañía aseguradora no puede Negarle la cobertura Hacerlo esperar para que inicie la cobertura Pero puede hacerlo esperar para la cobertura de condiciones preexistentes –A menos que tenga una cobertura anterior autorizada (creditable coverage) Cobrarle más por una póliza Debido a sus problemas de salud

34 ¿Debe esperar para Inscribirse en la Parte B? El período abierto de inscripción a Medigap se inicia Cuando tiene 65 años de edad y está inscrito en la Parte B de Medicare Tal vez le convenga esperar para inscribirse en la Parte B Si usted o su cónyuge todavía trabajan y Tiene una cobertura de salud grupal

35 Compra de una Póliza Medigap Decisión importante – compre con cuidado Siga estos cuatro pasos 1.Decida qué plan responde a sus necesidades 2.Averigüe qué compañías venden Medigap en su estado 3.Llame a las compañías y compare precios 4.Compre la póliza Medigap

36 Analicemos un caso… Es el 1° de octubre de 2008, y Pedro (quien tiene 65 años) desea comprar una póliza Medigap. Necesita saber si se encuentra dentro del período abierto de inscripción. Mira su tarjeta Medicare. Su cobertura de la Parte B de Medicare comenzó el 1° de agosto de ¿Se encuentra Pedro en su período abierto de inscripción?

37 Temas de la Sesión Descripción general Beneficios de Medigap Planes Medigap Costos de Medigap Más información

38 Para más Información Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud ( SHIP) Pregunte por la guía de tarifas o guía del comprador Llame a su departamento estatal de seguros Visite Llame GRATIS al MEDICARE ( )

39 Información Local Delete this slide – No audio provided To be used for face-to-face Regional workshops

40 Medigap en Detalle Módulo 3Lección 2 Lección 1: Lo básico de Medigap Lección 2: Medigap en Detalle

41 Temas de la Sesión Cobertura anterior autorizada Menor de 65 años Medigap y Medicaid Derechos garantizados de compra Otros seguros suplementarios Más información

42 Temas de la Sesión Cobertura anterior autorizada Menor de 65 años Medigap y Medicaid Derechos garantizados de compra Otros seguros suplementarios Más información

43 Condición preexistente Un problema de salud que tiene antes de la fecha de inicio de una nueva póliza La aseguradora Medigap puede negarse a cubrir esa condición Si se diagnosticó o trató durante los 6 meses anteriores al inicio de la póliza Por hasta 6 meses en algunos casos Llamado período de espera por condición preexistente

44 Cobertura Anterior Autorizada Otra cobertura que tenía antes de solicitar la póliza Medigap Puede evitar o acortar el período de espera por una condición preexistente La compañía Medigap no puede negarle la cobertura de las condiciones preexistentes Si hubo una cobertura anterior autorizada por lo menos durante 6 meses –Cobertura sin interrupción por más de 63 días

45 Ejemplos de Cobertura Anterior Autorizada Plan de salud grupal de sindicato/empleador Algunas pólizas de seguros de salud Parte A o B de Medicare Medicaid IHS u organización tribal Fondo común estatal de beneficios contra riesgos TRICARE FEHBP Plan de salud pública Plan de salud bajo la Ley de los Cuerpos de la Paz COBRA SCHIP

46 No es una Cobertura Anterior Autorizada Seguro de indemnización de hospital Seguro de una enfermedad específica Por ejemplo, un seguro para cáncer Pólizas de servicios dentales o de la vista Pólizas de cuidado a largo plazo

47 Analicemos un caso… Pablo tiene 65 años y ha sido diagnosticado con una enfermedad cardíaca. La cobertura de las Partes A y B de Medicare se inició el 1° de noviembre de Antes de esa fecha, no tenía ningún seguro médico. Pablo compra una póliza Medigap con una cobertura que se inicia el 1° de marzo de ¿ Puede la compañía aseguradora Medigap negarle a Pablo la cobertura de esta enfermedad por 6 meses? ¿Tenía Pablo una cobertura anterior autorizada? ¿Qué pasaría si su enfermedad de corazón no hubiera sido diagnosticada ?

48 Temas de la Sesión Cobertura anterior autorizada Menor de 65 años Medigap y Medicaid Derechos garantizados de compra Otros seguros suplementarios Más información

49 Medigap para Personas menores de 65 años Medicare por una discapacidad o ESRD Es posible que no pueda comprar una póliza Medigap La disponibilidad depende del estado Derecho a escoger y comprar una póliza Medigap a la edad de 65 años Las compañías no pueden negarse a venderle la póliza Medigap debido a una discapacidad u otro problema de salud Período abierto de inscripción de 6 meses Si ya tiene Medigap, es posible obtener un mejor precio

50 Medigap para Personas Menores de 65 años Algunos estados exigen que las aseguradoras ofrezcan Medigap a personas menores de 65 años con la Parte B de Medicare Otro período abierto de inscripción a los 65 Algunas compañías optan por vender Medigap a personas menores de 65 años Las pólizas pueden costar más

51 Derecho a Suspender su póliza Medigap Menor de 65 años y con derecho por discapacidad Derecho a suspender su póliza Medigap Mientras está inscrito en su propio plan de salud grupal del empleador o en el de su cónyuge Sin penalidad Puede recuperar su póliza Medigap en cualquier momento Debe notificar a la aseguradora Medigap dentro de 90 días de haber perdido la cobertura grupal del empleador

52 Analicemos un caso… Martín se acaba de inscribir en Medicare. Está preocupado porque o sabe si podrá pagar el coseguro y el deducible si alguna vez es hospitalizado por un período largo. ¿Cubriría alguna póliza Medigap el coseguro de Martín por hospitalización?

53 Temas de la Sesión Cobertura anterior autorizada Menor de 65 años Medigap y Medicaid Derechos garantizados de compra Otros seguros suplementarios Más información

54 Medigap y Medicaid Si tiene Medicare y Medicaid La mayoría de los costos del cuidado de la salud están cubiertos Si tiene una póliza Medigap puede suspenderla Por hasta 2 años Una aseguradora puede venderle una póliza Medigap sólo en ciertas situaciones Para información, llame a su oficina estatal Medicaid

55 Suspensión de la póliza Medigap Derecho a suspender la póliza Medigap Dentro de 90 días de haber obtenido Medicaid No paga las primas La póliza no pagará los beneficios Puede suspender la póliza por hasta 2 años Puede tenerla de nuevo sin Una nueva revisión de la historia clínica Períodos de espera por condiciones preexistentes Llame a la oficina estatal Medicaid

56 Temas de la Sesión Cobertura anterior autorizada Menor de 65 años Medigap y Medicaid Derechos garantizados de compra Otros seguros suplementarios Más información

57 Derechos y Protecciones Medigap También llamados derechos garantizados de compra Derechos especiales para comprar una póliza Medigap Sólo en ciertas situaciones Conserve las cartas, rechazo de reclamaciones, sobres con sellos del correo Las protecciones son dictadas por la ley federal Muchos estados dan más protecciones Medigap Llame a su SHIP o departamento estatal de seguros

58 Resumen de las Protecciones Medigap Derechos garantizados de compra en algunas situaciones Derecho a comprar una póliza Medigap Debe solicitar la póliza en 63 días a partir del día en que termina la otra cobertura En estas situaciones, una aseguradora Debe venderle una póliza Medigap Deben cubrir todas las condiciones preexistentes No puede cobrarle más por problemas de salud pasados o presentes

59 Derechos Garantizados de Compra Puede tener derechos garantizados de compra en estas situaciones 1.La cobertura Medicare Advantage o PACE finaliza 2.La cobertura del plan de salud grupal del empleador finaliza 3.Se muda fuera del área de servicio del plan 4.Se inscribió a un plan Medicare Advantage o PACE Cuando al cumplir 65 años por primera vez fue elegible a Medicare A los 12 meses deja el plan

60 Derechos Garantizados de Compra Puede tener derechos garantizados de compra en estas situaciones 5.Dejó una póliza Medigap y se inscribió en un plan Medicare Advantage por primera vez Permaneció en el plan por menos de un año Luego quiso regresar 6.La cobertura Medigap termina sin ser culpa suya 7.El plan o la aseguradora cometió fraude

61 Analicemos un caso… Silvia tiene 69 años y se inscribió en un Plan Medicare Advantage cuando por primera vez fue elegible para Medicare a los 65 años. Decide que le gustaría dejar su Plan Medicare Advantage y regresar a Medicare. ¿Tiene Silvia el derecho garantizado para comprar una póliza Medigap?

62 Temas de la Sesión Cobertura anterior autorizada Menor de 65 años Medigap y Medicaid Derechos garantizados de compra Otros seguros suplementarios Más información

63 Otros Seguros Suplementarios Cobertura de salud grupal Empleador Sindicato Organización o asociación TRICARE for Life COBRA Entienda sus beneficios y costos

64 Temas de la Sesión Cobertura anterior autorizada Menor de 65 años Medigap y Medicaid Derechos garantizados de compra Otros seguros suplementarios Más información

65 Fuentes de Información para Medigap Selección de una póliza Medigap 2008: Una Guía sobre Seguro de Salud para los beneficiarios de Medicare (Pub # S) SHIP Departamento estatal de seguros MEDICARE para usuarios de TTY

66 Este módulo de entrenamiento fue ofrecido por Si tiene preguntas sobre los materiales de entrenamiento comuníquese con nosotros a través de nuestro correo electrónico Para ver todos los materiales del Programa Nacional de Entrenamiento de Medicare NMTP o para listarse a nuestra lista de servicio, visítenos en nuestro sitio Internet


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