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Sexo: Masculino. Edad: 24 años. Es trasladado al servicio de urgencias vía terrestre por ambulancia. Los paramédicos refieren haberlo encontrado en casa.

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2 Sexo: Masculino. Edad: 24 años.

3 Es trasladado al servicio de urgencias vía terrestre por ambulancia. Los paramédicos refieren haberlo encontrado en casa habitación, inconsciente, con herida por arma blanca en cara anterior de hemitórax izquierdo.

4 Con los siguientes signos vitales: - TA: 80/50 mmHg. - FC: 48 lpm. - FR: 7 rpm. - Escala de Glasgow: 3 puntos.

5 Apoyo ventilatorio con cánula orofaríngea y ambú. Se canalizó en ambulancia con solución Hartmann, no se especifica volumen infundido. Hora aproximada de la lesión: 14:30 hr. Hora de inicio de atención por paramédicos: 15:00 hr. Hora de ingreso al servicio de urgencias: 15:30 hr.

6 Ingresa al servicio de urgencias con los siguientes signos vitales: - TA: 119/92 mmHg - FC: 119 lpm. - FR: 28 rpm. - Escala de Glasgow: 3 puntos.

7 Se asegura vía aérea mediante intubación orotraqueal, utilizando tubo 8 Fr. Se colocan 2 vías periféricas en venas yugulares externas calibre 18 Fr.

8 Paciente de edad aparente igual a la cronológica. Inconsciente. Escala de Glasgow de 3 puntos. Cráneo sin alteraciones, mucosa oral mal hidratada, palidez de tegumentos. Cuello: Cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos palpables, sin ingurgitación yugular. EXPLORACIÓN FÍSICA

9 Tórax: Presenta herida única por objeto punzo cortante, penetrante en cara anterior del tórax de 4 cm longitud, bordes regulares, en línea axilar anterior izquierda y quinto espacio intercostal, infra areolar, con sangrado activo pulsátil. Murmullo vesicular disminuido y matidez a la percusión en hemitórax izquierdo. Ruidos cardíacos velados. EXPLORACIÓN FÍSICA

10 Abdomen: Blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente. Miembros pélvicos y torácicos sin deformidades, pulsos periféricos filiformes en las cuatro extremidades. EXPLORACIÓN FÍSICA

11 Gasometría arterial: - Hb 2.6mg/dl, pH 6.71, Ácido Láctico 15, HCO3 : 5.8, EB: -25.3, pCO2 48. Telemetría : - Bradicardia sinusal extrema, hipotensión.

12 Se realizan maniobras de reanimación cardiovascular avanzada con protocolo establecido - Obteniendo pulsos centrales con complejos estrechos. - Presenta fibrilación ventricular por lo que se desfibrila con 200 joules, con salida a actividad eléctrica sin pulso. Se continúa con maniobras de Reanimación avanzada.

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14 Se coloca sonda pleural izquierda obteniendo un drenaje de 1500 ml de características hemáticas.

15 Se realiza toracotomía anterolateral izquierda, con los siguientes hallazgos: - Dos perforaciones de ventrículo izquierdo, las cuales se suturan con polipropileno 2-0 con parches de teflón con puntos simples tipo colchonero.

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17 Durante el proceso de reanimación se transfundieron un total de ml de soluciones cristaloides y coloides, 3000 ml de paquetes globulares, 1500 ml de plasma fresco. Una vez descartada lesión de vía aérea y digestiva, se usó un recuperador celular para autotransfusión: recuperando 1200 ml e infundiendo 740 ml.

18 La condición postquirúrgica inmediata: - TA : 100/60 mmHg. - FC: 120 lpm. - ACMV: VC 350, FR 14 rpm, PEEP 7, perfil flujo descendente, sensibilidad 3. - Sat O2: 94% Hemorragia controlada Se decide traslado a otra unidad hospitalaria a voluntad de los familiares.

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20 Historia 1874 Schiff - introdujo el concepto de masaje cardiaco abierto Rehn - reportó la primera cardiorrafia exitosa Spangaro – describió la toracotomía antero lateral izquierda. Evidence-Base Surgery 2003; 1:

21 1907 Duval - describió la esternotomía media Zolls – desfibrilación externa Beall – técnica de toracotomía (TDU) en el departamento de urgencias. Historia Evidence-Base Surgery 2003; 1:

22 Historia 1967 Mattox – protocoliza la Toracotomía en el Departamento de Urgencias. Evidence-Base Surgery 2003; 1:

23 Las lesiones torácicas son la causa de muerte en un % y tienen relación con la muerte de otros pacientes en un 25 a 50%. La creciente prevalencia de las lesiones penetrantes en tórax y la mejora en su manejo pre hospitalario y peri operatorio han resultado en un incremento de número de sobrevivientes. Evidence-Base Surgery 2003; 1:

24 La violencia es una de las principales causas de muerte en todo el mundo para la población de 15 a 44 años de edad" [Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, 2002].

25 ABC

26 Pélvicas Columna RX USG FAST Control de hemorragia externa realizando presión directa Resucitación (Solución salina) Dos accesos periféricos. Catéteres cortos y anchos -Línea central si es necesario Laboratorios / tipar y cruzar Accesos venosos -Protección cervical -Aporte de oxigeno a alto flujo Protección de la vía aérea Paciente en choque Tórax Trauma, 2000, Mattox KL. Ed Mc Graw- Hill. The injure heart. Initial assessment of suspected penetrating cardiac injuries.

27 Inestable Pericardiocentesis o ventana pericárdica Estable Ecocardiografia Quirófano, esternotomía o toracotomía y reparación de lesión Ventana pericardica PositivoNegativo Monitoreo y revaloración NegativoNo ConcluyentePositivo Evaluación y estabilización Trauma, 2000, Mattox KL. Ed Mc Graw- Hill. The injure heart. Initial assessment of suspected penetrating cardiac injuries.

28 Objetivos (TDU) Resucitación de paciente con herida penetrante de tórax. Evacuación de tamponade cardíaco. Control de hemorragia. Evidence-Base Surgery 2003; 1:

29 Masaje cardíaco abierto. Pinzamiento del hilio pulmonar y de la aorta descendente torácica. Evidence-Base Surgery 2003; 1: Objetivos (TDU)

30 Indicaciones para toracotomía Trauma penetrante en tórax. Taponamiento cardíaco. Deterioro agudo hemodinámica/ paro cardíaco en la sala de trauma. Lesiones vasculares en tórax. World Journal of Emergency Surgery 2006; 1: 1-13 J Am Coll Surg 2004 : 1-4

31 Indicaciones para toracotomía Evidencia endoscópica o radiológica de lesión de tráquea o bronquios. Evidencia de lesión penetrante en mediastino. Exclusión hepática. Diagnóstica. World Jornal of Emergency Surgery 2006; 1: 1-13 J Am Coll Surg 2004 : 1-4

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34 Recomendaciones No deben ser realizadas en pacientes en paro cardiorespiratorio secundario a trauma contuso. Este procedimiento debe ser limitado a aquellos que llegan con signos vitales al centro de trauma. Respuesta pupilar, ventilación espontánea, presencia de pulsos carotídeos, tensión arterial palpable o medible, movimientos de extremidades y actividad cardíaca. J Am Coll Surg 2001: 3:

35 Recomendaciones Como diagnóstico para diferenciar lesiones torácicas no cardíacas contra lesiones cardíacas propias. J Am Coll Surg 2001: 3:

36 Recomendaciones En este procedimiento debe realizarse una juiciosa selección de los pacientes pues puede ser usado como un abordaje para reparar lesiones vasculares abdominales. J Am Coll Surg 2001: 3:

37 ¡GRACIAS!


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