BIENVENIDO AL SISTEMA DE SALUD Entre por aquí Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en la APS Dr. Eduardo Levcovitz, MSC, Ph.D Representante de.

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1 BIENVENIDO AL SISTEMA DE SALUD Entre por aquí Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en la APS Dr. Eduardo Levcovitz, MSC, Ph.D Representante de la OPS/OMS en Uruguay

2 Estudio de Caso: Parque La Unión, Guatemala

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5 ONG Centro de Salud Seguro Social HospitalAmbulatorio Municipal ONG

6 EXPERIENCIA DE LAS PERSONAS CON EL SISTEMA Falta de acceso a los servicios y/o de oportunidad en la atención Pérdida de la continuidad de los procesos asistenciales Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas de los usuarios

7 EFICIENCIAEQUIDAD Superposición de responsabilidades, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

8 Gasto per capita en salud, El Salvador 2004 Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998 Institución Población cubierta (% de la población total) Gasto per capita US$ Ministerio de Salud80%48.00 Seguro Social (ISSS)17%283.00 Servicios de Salud Militares1%247.00 Seguro de Salud de Maestros1%417.00 INEQUIDADES EN EL FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO

9 INEQUIDADES: COBERTURA DE SERVICIOS POR QUINTIL DE INGRESO PaísesTasa de Cobertura Quintil más pobre Segundo Quintil Tercero Quintil Cuarto Quintil Quintil más rico Bolivia56.719.844.867.787.997.9 Brasil87.771.688.795.797.798.6 Colom bia 84.560.685.292.898.998.1 Guate mala 34.89.316.131.162.891.5 Haití46.324.037.347.460.778.2 Nicará gua 64.632.958.879.886.092.3 Paraguai66.041.249.969.087.998.1 Peru56.414.349.675.487.296.7 Países seleccionados de A. Latina y el Caribe, 2000 – UNICEF, Informe sobre el estado de la niñez 2004

10 Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios por distintos estratos de la población INEQUIDADES DE ACCESO Y UTILIZACIÓN

11 Descoordinación e incomunicación entre los distintos niveles y sitios de atención Duplicación de servicios e infraestructura Capacidad instalada ociosa en algunos casos Vs Sobre utilización de recursos en otros casos Cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a nivel hospitalario Costos de transacción elevados DESEMPEÑO DEL SISTEMA

12 INEFICIENCIA

13 www.paho.org/uru

14 SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL” SISTEMAS DE SALUD “REFORMADOS” REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD

15 … admisión de pacientes intra-hospitalarios que podrían haber sido atendidos en ambulatorio? … admisión de pacientes quirúrgicos sin tener completos los estudios pre-operatorios? … servicios clínicos que funcionan como departamentos estancos al interior del hospital? … prolongación de los tiempos de estadía intra- hospitalaria por dificultades de alta? … captura del paciente por el especialista eludiendo la contra-referencia al 1er nivel de atención? ¿QUIENES HAN CONVIVIDO EN SU EXPERIENCIA PROFESIONAL CON …

16 Tercer Nivel Segundo Nivel Primer Nivel Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios Universidades VIH-SIDA Malaria-ETV Materno-Infantil SISTEMAS SEGMENTADOS Y FRAGMENTADOS

17 SEGMENTACIÓN Subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población, de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y clase social.  Consolida y profundiza la inequidad en el acceso y utilización entre los diferentes grupos poblacionales.  Coexisten una o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados.

18 Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en una red de servicios de salud. FRAGMENTACIÓN  Servicios/Establecimientos que no colaboran mutuamente, sino que ignoran y/o compiten con los otros prestadores  Múltiples agentes operando sin integración impiden la estandarización de los contenidos, la calidad, y el costo de la provisión de servicios.  Genera incrementos en los costos de transacción y una asignación ineficiente de los recursos del sistema

19 CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN Segmentación institucional y segregación poblacional en el sistema de salud Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios Debilidad de la capacidad rectora de la Autoridad Sanitaria Trabas jurídicas y administrativas Descentralización de los servicios de salud por niveles de atención

20 Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas Programas focalizados en enfermedades, riesgos y grupos de población (programas verticales) Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN

21 Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos Modelos organizacionales contrarios a la integración Conductas y normas culturales de la población y los proveedores de servicios Modelos de financiamiento de organismos de cooperación/donantes internacionales (financiamiento de programas verticales).

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23 Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!!

24 CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL + INTEGRACIÓN OPERATIVA ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA ELIMINAR LA SEGMENTACIÓN/FRAGMENTACIÓN

25 CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y de las FESP Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL REDES INTEGRADAS y integrales de servicios Sistema basado en APS Incorporación de los PROGRAMAS en la organización del SISTEMA DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores Armonización e integración del FINANCIAMIENTO SINERGIA Y COHERENCIA SEGMENTACIÓN FRAGMENTACIÓN

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27 INCORPORACIÓN DE LOS PROGRAMAS EN LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA VIH-SIDA Transmisibles Materno-Infantil Crónicas

28 REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

29 VENTAJAS DE LAS RISS Mejoran la accesibilidad al sistema Reducen el cuidado en local inapropiado Promueven el continuo y la integralidad del cuidado Mejoran la efectividad clínica de los servicios

30 VENTAJAS DE LAS RISS Evitan la duplicación de infraestructura y servicios Reducen los costos de producción y de transacción Responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas/comunidades

31 ATRIBUTOS DE LAS RISS 1. Población y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades salud, que determinan la oferta de servicios; 2. Extensa red de establecimientos que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, curación y rehabilitación, y que integra tanto los servicios de salud personales como los de salud pública; 3. Primer nivel de atención que abarca a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la todo el continuo de la atención;

32 4. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, de preferencia ambulatorios; 5. Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios; 6. Atención centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género; 7. Sistema de gobernanza/coordinación único; 8. Participación y control social; ATRIBUTOS DE LAS RISS

33 9. Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clínico y logístico; 10. Recursos humanos suficientes, competentes, y comprometidos; 11. Sistema de información que vincula a todos los miembros de la red (datos por sexo, etnia, edad, lugar de residencia, etc …); 12. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con objetivos/metas; y 13. Acción intersectorial. ATRIBUTOS DE LAS RISS

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35 PAÍSINICIATIVA ArgentinaLey de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud BoliviaRedes públicas descentralizadas y comunitarias de salud VenezuelaRed de Salud del Distrito Metropolitano de Caracas ChileRedes asistenciales basadas en la atención primaria INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS

36 RED ASISTENCIAL DE CHILE Atención Primaria de Salud 2.042 Establecimientos 138 CGR 212 CGU 140 CESFAM 153 SAPU 117 CECOSF 1.168 PSR Atención de Especialidad 5 CDT 6 CRS 44 COSAM 196 Hospitales 60 Alta Complejidad 23 Mediana Complejidad 99 Menor Complejidad 14 Delegados 27.447 camas 3 Institutos Nacionales

37 PAÍSINICIATIVA PerúLineamientos para la conformación de redes UruguaySNIS - Sistema Nacional Integrado de Salud Argentina, Brasil, Paraguay Brasil Red de servicios de salud en la región de Triple-frontera TEIAS-Territorios Integrados de Asistencia a la Salud; PDR-Planes Directores de Regionalización INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS

38 PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO DE MINAS GERAIS 75 MICRORREGIÕES SANITÁRIAS 13 MACRORREGIÕES SANITÁRIAS SANITÁRIAS AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO AUTOSUFICIÊNCIA NA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA FONTE: SESMG/CAES (2004)

39 INSTRUMENTOS Y MECANISMOS PARA CONFORMACIÓN DE RISS INSTRUMENTOS DE POLÍTICA: – Jurídicos – No-jurídicos MECANISMOS INSTITUCIONALES: – Vías clínicas (proceso asistencial) – Vías no-clínicas (organización y gestión de la red)

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41 LECCIONES APRENDIDAS Los procesos de integración son difíciles, complejos y de muy largo plazo Los procesos de integración requieren cambios sistémicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales Los procesos de integración requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los servicios y los formuladores de política La integración de los servicios no significa que todo tiene que estar integrado en una modalidad única; hay múltiples formas y niveles de integración que pueden convivir en un mismo sistema

42 Las opciones de política y las estrategias para la integración dependerán de la factibilidad técnica, política, económica y social de cada contexto en particular. Cada país/realidad local deberá desarrollar su propia estrategia para la implantación de RISS, de acuerdo al contexto específico, por ejemplo: –Sistemas de salud altamente segmentados –Sistemas sin cobertura universal –Sistemas con descentralización que fragmenta la prestación de servicios –Sistemas con separación de funciones y gran diversidad de prestadores de servicios ESTRATEGIAS

43 Alicia: No me importa mucho adonde. Gato: En ese caso, no importa por cual camino te vas” Alicia en el País de las Maravillas Lewis Carroll - 1865 “Alicia: Podría decirme, por favor, ¿ cual es el camino para salir de aquí? Gato: Eso depende mucho del lugar adonde quieres ir.

44 Breve debate: “¿INTEGRAR O NO INTEGRAR, ESA ES LA CUESTIÓN?