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COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES Dr Luis Gómez Lassalle JUNIO 2008.

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Presentación del tema: "COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES Dr Luis Gómez Lassalle JUNIO 2008."— Transcripción de la presentación:

1 COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES Dr Luis Gómez Lassalle JUNIO 2008

2 DIABETES - COMPLICACIONES COMPLICACIONES AGUDAS Hipoglucemia Cetoacidosis Estado Hiperosmolar COMPLICACIONES CRONICAS Neuropatia Nefropatia Retinopatia Vasculopatia Pie diabetico

3 DIABETES - COMPLICACIONES NEUROPATIA

4 NEUROPATIA ALTERACIONESMETABOLICAS FACTORESINMUNOLOGICOSALTERACIONESVASCULARES HIPERGLUCEMIA NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA

5 ACTIVACION METABOLICAS VIA DE POLIOLES HIPERGLUCEMIA FRUCTOSA FRUCTOSA SORBITOL SORBITOL QUEDAN ATRAPADOS EN LA CELULA membrana no permeable a polioles Aldolasa Reductasa 2 GLUCOSA Sorbitol deshidrogenasa EDEMA CELULAR NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA DEZPLAZAMIENTO MIOINOSITOL ALTERACION BOMBA Na - K INCREMENTO SODIO INTRACELULAR ALTERACION FUNCIONAL-ANATOMICA

6 NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA FACTORES METABOLICOS NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA FACTORES METABOLICOS Aumento Sorbitol y Fructosa Aumento Sodio Intracelular Disminucion del Oxido Nitrico Aumento del Stress Oxidativo Glicacion no enzimatica de las proteinas

7 NEUROPATIA DIABETICA EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA Complicacion mas frecuente y precoz Prevalencia 45% (DBT > 25 años) (Metodos Clinicos) Prevalencia 80 a 100% (Metodos Instrumentales) Causa mas comun de hospitalizacion del diabetico Consecuencia directa de la hiperglucemia

8 NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA ALTERACIONES VASCULARES Lesion microvascular vasos del nervio Aumento viscosidad de la sangre Mayor resistencia vascular Hipoxia neural cronica Disfuncion endotelial ALTERACIONES INMUNOLOGICAS Inmunocomplejos Glicacion proteinas ALTERACIONES GENETICAS

9 NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA

10 CLINICA CLINICA SOMATICA AUTONOMICA Polineuritis Amiotrofia Mononeuritis Cardiaca Gastrointestinal Urogenital Disfuncion sexual Alteraciones de la Sudoracion

11 NEUROPATIA DIABETICA POLINEURITIS POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA NEUROPATIA DIABETICA POLINEURITIS POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA Mas comun de alteraciones neurologicas diabeticas Afecta miembros inferiores Sintomas sensitivos y/o motores Dolor de miembros inferiores (Urente – Nocturno) Calambres o Disetesias Atrofias de los musculos del pie Alteracion lineas de fuerza del pie Alteracion puntos de apoyo – Deformacion dedos Hiperqueratosis – Ulceraciones – Infecciones Ausencia de reflejos patelar y aquiliano

12 NEUROPATIA DIABETICA CLINICA NEUROPATIA DIABETICA CLINICA POLINEUROPATIA DISTAL HIPOTROFIA MUSCULAR PERDIDA DE FUERZA TRASTORNOS TROFICOS DEFORMACIONES ARTICULARES

13 NEUROPATIA DIABETICA PIE DIABETICO NEUROPATIA DIABETICA PIE DIABETICO

14 NEUROPATIA DIABETICA PIE DIABETICO NEUROPATIA DIABETICA PIE DIABETICO DOLOR IMPOTENCIA FUNCIONAL DISMINUCION SUDORACION PIEL SECA – GRIETAS DEFORMACION (CHARCOT) TRASTORNOS VASCULARES ULCERAS INFECCIONES AMPUTACIONES

15 NEUROPATIA DIABETICA AMIOTROFIA (MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL ) NEUROPATIA DIABETICA AMIOTROFIA (MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL ) Afecta musculos de la cintura escapular y pelviana Alteraciones motoras -Sin alteraciones sensitivas Atrofia muscular – Perdida de fuerza Es una lesion de la motoneurona periferica Pacientes mayores de 50 años Aparicion brusca Diagnostico electrofisiologico + Biopsia muscular Puede remitir con buen control metabolico

16 NEUROPATIA DIABETICA CLINICA NEUROPATIA DIABETICA CLINICA AMIOTROFIA Atrofia hombros y caderas Alteraciones motoras Sin alteracines sensitivas Atrofia muscular Perdida de fuerza Diagnostico electrofisiologico Biopsia muscular

17 NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS MONONEURITIS Pares craneales – Neuropatia troncal Paralisis de pares craneales Asociado con mal control metabolico Afecta Oculomotores y Facial Remiten con adecuado control glucemico Neuropatia troncal o Radiculopatia toracoabdominal Aparicion brusca Dolor y disestesias Duracion meses o años con lenta recuperacion

18 NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS PARALISIS PARES FACIALES –III PAR NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS PARALISIS PARES FACIALES –III PAR Ptosis palpebral Desviacion Ocular Midriasis Ausencia Fotomotor

19 NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS PARALISIS PARES FACIALES – VII PAR NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS PARALISIS PARES FACIALES – VII PAR PARALISIS FACIALSIGNO DE BELL

20 DIABETES - COMPLICACIONES NEUROPATIA AUTONOMICA

21 NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA Cardiaca Gastrointestinal Urogenital Disfuncion sexual Alteraciones de la Sudoracion

22 NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Taquicardia de reposo Hipotension Postural Anormalidades Reflejos Cardiacos Infarto Indoloro Muerte subita

23 CARDIACA: Alteraciones en la regulación de la Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca Presión Arterial Presión Arterial Tono vascular Tono vascular HIPOTENSION ORTOSTATICA: caída de la presión Sistólica > 30 mm Hg. El paciente refiere debilidad muscular, alteraciones visuales, sensacion de Desmayo y síncope. FRECUENCIA CARDIACA: falta de variabilidad frente a estímulos y taquicardia de reposo. NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

24 NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA CARDIACA NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA CARDIACA Corazon rigido – Ausencia de modificaciones x estimulos

25 NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES GASTROINTESTINALES NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Gastroectasia – Gastroparesia Constipacion Diarrea Neurogenica Nocturna Disfuncion vesicular

26 NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIA NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIA Retencion alimentos Plenitud postprandial Hipoglucemias Retraso absorcion medicacion

27 NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES UROGENITALES NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES UROGENITALES Vejiga Neurogenica Infecciones urinarias Disfuncion Sexual Eyaculacion Retrograda

28 APARATO DIGESTIVO TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD: ALTERACIONES DE LA MOTIL. ESOFAGICA ATONIA GASTRICA ATONIA INTESTINAL DIARREA-CONSTIPACION INCONTINENCIA FECAL APARATO GENITOURINARIO VEJIGA NEUROGENICA Falta de deseo miccional Capacidad de vejiga Capacidad de vejiga INFECCIONES INFECCIONES DISFUNCION SEXUAL T.ErecciónT.Eyaculación

29 ANAMNESIS: dolor, parestesias, disestesias, disminución de fuerza muscular EXAMEN FISICO: TONO Y FUERZA MESCULAR REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS SENSIBILIDAD TERMOALGESICA.TACTIL Y PALESTESICA DIAPASONMONOFILAMENTO TEST ELECTROFISIOLOGICOS ELECTROMIOGRAMA NEUROPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO

30 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO SIGNO DEL ABANICO SENSIBILIDAD VIBRATORIA

31 NEUROPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO MONOFILAMENTO

32 DIABETES - COMPLICACIONES NEUROPATIA TRATAMIENTO

33 NEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONTROL GLUCEMICO TRATAMIENTO ETIOLOGICO Antioxidantes Acido Gamma Linolenico Inhibidores de la Aldosa Reductasa TRATAMIENTO SINTOMATICO Analgesicos Antidepresivos triciclicos Anticonvulsivantes Antiarritmicos Gangliosidos

34 CONTROL GLUCEMICO Normal Adecuado Admisible Inadecuado Ayunas 140 Postingesta 180 HbA1c 8

35 NEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIOXIDANTES Acido Tioctico Reduce radicales libres Comprimidos x 600 mg (Ciagen) ACIDO GAMMA LINOLENICO Dosis 480 mg dia (12 capsulas) Aumento de prostaglandinas Vasodilatador INHIBIDORES ALDOSA REDUCTASA Disminuyen via de polioles Reducen formacion Sorbitol Sorbinil - Tolrestat – Epalretast – Ponalrestat Hepatotoxico

36 NEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANALGESICOS ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina-Imipramina-Fluoxetina-Duloxetina Inhiben recaptacion neuronal de NA y SRT Efecto sobre Receptores opioides ANTICONVULSIVANTES Carbamacepina Dosis 200 a 600 mg/dia ANTIARRITMICOS Lidocaina 5 mg/kg EV Mexiletine 800 mg/dia

37 DIABETES - COMPLICACIONES OFTALMOPATIA

38 ALTERACIONES PRECOCES Paralisis oculares Infecciones Oculares Alteraciones refraccion (Miopia transitoria) Catarata diabetica ALTERACIONES TARDIAS Retinopatia diabetica Iridopatia diabetica Glaucoma neovascular

39 RETINOPATIA FISIOPATOLOGIA RETINOPATIA FISIOPATOLOGIA ETAPA PRECLINICA Aumento permeabilidad barrera hematoretinal Engrosamiento membrana basal Alteraciones perfusion capilar ETAPA NO PROLIFERATIVA Microaneurismas y microhemorragias Cierre capilar y microexudados ETAPA PROLIFERATIVA Hipoxia tisular y angiogenesis Vasos de neoformacion Hemorragias - Fibrosis - Tracciones vasculares Desprendimiento retinal

40 RETINOPATIA DIABETICA INCIDENCIA RETINOPATIA DIABETICA INCIDENCIA Antigüedad DBTSin RDCon RD 0-4 años82%18% 4-9 años62%38% años40%60% 20 años o mas30%70% La aparicion de la RD esta relacionada con la duracion de la diabetes y con el grado de control metabolico

41 RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA (EXUDATIVA) CLINICA RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA (EXUDATIVA) CLINICA Microhemorragias microaneurismas EXUDADOS DUROS EDEMA MACULAR

42 RETINOPATIA PROLIFERATIVA CLINICA RETINOPATIA PROLIFERATIVA CLINICA Microhemorragias microaneurismas Vasos neoformacion Retinales - Vitreos Cierre capilar Hipoxia retina Exudados algodonosos Hemorragias Fibrosis y traccion Desprendimiento de retina

43 FONDO DE OJO NORMAL

44 RETINOPATIA DIABETICA

45

46 MICROANEURISMAS MICROHEMORRAGIAS RETINOPATIA NP

47 RETINOPATIA DIABETICA RETINOPATIA DIABETICA NP EXUDADOS DUROS CIRCINADOS EDEMA MACULAR

48 RETINOPATIA DIABETICA VASOS DE NEOFORMACION RETINOPATIA PROLIFERATIVA

49 RETINOPATIA DIABETICA FACTORES DE RIESGO RETINOPATIA DIABETICA FACTORES DE RIESGO TIEMPO DE EVOLUCION CONTROL METABOLICO CIGARRILLO EMBARAZO HIPERTENSION ARTERIAL DISLIPEMIA

50 RETINOPATIA DIABETICA RELACION CON CONTROL METABOLICO

51 RETINOPATIA DIABETICA

52 DIABETES TIPO 2

53 RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO RETINO FLUORESCEINO GRAFIA CONTROL ANUAL OFTALMOSCOPIA DIRECTA O INDIRECTA SIGNOS DE RETINOPATIA TRATAMIENTO

54 RETINOPATIA DIABETICA TRATAMIENTO RETINOPATIA DIABETICA TRATAMIENTO RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA MinimaControl semestral RFG anual Optimizar control ModeradaFotocoagulacion selectiva SeveraPanfotocoagulacion RETINOPATIA PROLIFERATIVA IncipientePanfotocoagulacion Vitrectomia AvanzadaVitrectomia

55 RETINOPATIA DIABETICA TRATAMIENTO

56 RETINOPATIA DIABETICA BASES PARA PREVENIR LA CEGUERA RETINOPATIA DIABETICA BASES PARA PREVENIR LA CEGUERA OPTIMIZAR CONTROL EXAMEN OFTALMOLOGICO FOTOCOAGULACION

57 DIABETES - COMPLICACIONES VASCULOPATIA

58 MACROANGIOPATIA Se manifiesta como ENFERMEDAD CORONARIA ATEROESCLEROSIS CEREBRAL E. ARTERIAL OCLUSIVA DE M. INFERIORES Manifestaciones clínicas no difieren del no diabético Es más precoz Es más frecuente Es mas severa La mujer tiene un riesgo mucho mayor, incluso en la premenopausia La ateroesclerosis es más severa y extensa

59 ENFERMEDAD CORONARIA Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la diabetes aumenta la prevalencia de E. Coronaria. Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la diabetes aumenta la prevalencia de E. Coronaria. La mortalidad es 3-4 veces mayor que en la población general La mortalidad es 3-4 veces mayor que en la población general Está comprometida también la microcirculación. También hay microaneurismas Está comprometida también la microcirculación. También hay microaneurismas Es frecuente la isquemia silente ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR El infarto cerebral es 1.5 a 2 veces más frecuente en diabéticos

60 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES En diabéticos la ateroesclerosis es más común,precoz y severa La frecuencia es igual en el varón que en la mujer Los vasos más frecuentemente involucrados son aquellos bajo la rodilla. En el no diabético los proximales En diabéticos se encuentran oclusiones multisegmentarias, con compromiso de la arteria proximal y distal a la lesión. Ambas compromiso de la arteria proximal y distal a la lesión. Ambas extremidades suelen estar afectadas. En no diabetes la oclusión extremidades suelen estar afectadas. En no diabetes la oclusión compromete un segmento con árbol arterial adyacente normal y más frecuentemente unilateral


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