Concepto de Bienestar y Sufrimiento Fetal

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1 Concepto de Bienestar y Sufrimiento Fetal

2 BIENESTAR FETAL CONCEPTO
Estado de Confort Fetal que implica : Flujo Sanguíneo Adecuado (circulación) Función Placentaria Adecuada (Respiración, Nutrición y metabolismo)

3 SUFRIMIENTO FETAL CONCEPTO
Síndrome clínico que se asienta sobre una DISMINUCIÓN DEL FLUJO MATERNO FETAL y/o sobre una FUNCION PLACENTARIA INADECUADA con el riesgo de HIPOXIA y daño celular, especialmente de las neuronas FLUJO PLACENTA HIPOXIA

4 SUFRIMIENTO FETAL ETIOLOGIA
Las CAUSAS pueden ser: Maternas Uterinas Placentarias Funiculares Fetales S.F.

5 SUFRIMIENTO FETAL CAUSAS MATERNAS
Disminución del flujo miometrial: Pre-eclampsia, eclampsia, HTA Diabetes mellitus ( grosor de membr.) EFECTO POSSEIRO a repetición Anestesia de conducción Shock, Hipotensión Arterial materna Por disminución de la Presión de O2: Hipoventilación, Asma,Hipoxia y acidosis Desnutrición y anemia

6 SUFRIMIENTO FETAL CAUSAS UTERINAS
Por distocias dinámicas: Taqui o polisistolia Hipersistolia Hipertonía Por Trabajo de Parto Prolongado Por deciduitis Por isquemia

7 SUFRIMIENTO FETAL CAUSAS PLACENTARIAS
Por enfermedad Intrínseca: Senescencia placentaria, calcificada Malformaciones y Cromosomopatías Desprendimiento Prematuro de plac. Por enfermedad Extrínseca: Eritroblastosis Diabetes Nefropatías

8 SUFRIMIENTO FETAL CAUSAS FUNICULO-FETALES
CAUSAS UMBILICALES: Distocia Funicular: Circulares, asas, procidencias, torsión exagerada, nudos y falsos nudos CAUSAS FETALES: Anemia fetal Dismadurez: prematuridad y postmadurez

9 SUFRIMIENTO FETAL FISIOPATOLOGIA
Sea cual fuera la causa, el común denominador es una disminución del intercambio de sangre madre- feto; con sus dos componentes: Aporte de nutrientes y eliminación de metabolitos Oxigenación celular

10 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Se caracteriza por falla de la función respiratoria fetal. Si la RESERVA PLACENTARIA equivale a ml de sangre, con una pO2 de mm Hg. y una duración de 1-2 minutos. El umbral crítico para la evidencia de deterioro respiratorio fetal está en el 50% de su reserva placentaria. La concecuencia final es la: HIPOXIA

11 SUFRIMIENTO FETAL CRONICO
Se caracteriza por falla de la función metabólica fetal. Si la RESERVA UTERO-PLACENTARIA presenta un deterioro paulatino que no excede el 50% de su capacidad La concecuencia final es la desnutrición fetal: RCIU

12 SUFRIMIENTO FETAL Mecanismos de Compensación
El feto emplea mecanismos de compensación ante la inicial de O2: Cambio en la calidad de sus mov.fet. Disminución del Estado de vigilia Taquicardia compensadora

13 RESPUESTA AL SUFRIMIENTO FETAL
CAMBIOS HEMODINAMICOS: Taquicardia--> elevar Gasto Card. Bradicardia y contrac.miocard. Redistribución circulatoria Hipotensión Arterial Insuficiencia y dilatación cardiaca Gasto cardiaco Perfusión de órganos y tejidos

14 RESPUESTAS AL SUFRIMIENTO FETAL
CAMBIOS HORMONALES: liberación de catecolaminas liberación de hormonas y sust. vasoactivas: Vasopresina Adenina Adenosina Metabolitos de Pg y Prostaciclinas Endotelinas

15 RESPUESTA AL SUFRIMIENTO FETAL
CAMBIOS METABOLICOS: Glicólisis anaerobia CO ACIDOSIS Lactato aa excitadores Fosfatos----> hipoxantinas Radicales libres de O2 K del IC y el Ca en cerebro

16 Métodos Diagnósticos del SUFRIMIENTO FETAL
Clínicos Estudio del Líquido amniótico Ecografía y Perfil Biofísico Fetal Cardiotocografía Ph fetal Flujometría Doppler

17 Métodos Clínicos Latidos Cardíacos Fetales:
Taquicardia Desaceleraciones Bradicardia No audibles Movimientos Fetales: registro diario: Método de Naboth Método de Neldam Crecimiento de la Altura Uterina: Crecimiento fetal Volumen de líquido amniótico

18 Estudio del Líquido Amniótico
Amiocentesis: Precoz: estudio genético Tardío: Madurez pulmonar (Test de Clemens, Tap Test, Relación L/E), color del L.A. Amnioscopía: visualiza membranas, color del L.A. y polo de presentación fetal Preparto Intraparto

19 Ecografía y PBF Morfología Fetal: malformaciones, defectos que arriesguen su vida Biometría fetal: crecimiento normal Perfil Biofísico Fetal: Tono fetal Movimientos Corporales Movimientos Respiratorios Volumen de Líquido amniótico Reactiv.Cardíaca y FCF basal Grado de Madurez Placentaria

20 Cardiotocografía Test No Stressante: Test Stressante: Actividad
Reactividad Condición Fetal Basal Test Stressante: Reserva Placentaria Tolerancia a parto vaginal Distocia funicular Condición fetal actual

21 pH fetal Cordocentesis: Scalp fetal Con guía ecográfica. Mide el pH.
(Método de Saling) En trabajo de parto y con membranas rotas. Riesgos de sangrado e infecciones Es desuso por su buena correlación con la cardiotocografía

22 Flujometría Doppler Flujo vasos uterinos Flujo de vasos placentarios
Flujo de vasos funiculares Flujo de Aorta fetal Flujo de vasos renales fetales Flujo de Arteria cerebral media del feto

23 CONDUCTA ANTE EL SUFRIMIENTO FETAL
ANTE LA SOSPECHA O EL Dx > INTERVENIR > CULMINAR GESTACION POR LA MEJOR VIA Ver paridad Embarazo simple o múltiple Gravedad del S.F. Curso del embarazo o parto Gestante o 1°fase T.P---->Cesárea 2°fase T.P.----->P.Instrumen./Cesár.

24 CONDUCTA ANTE EL SUFRIMIENTO FETAL
MEDIDAS DE SOSTEN SI EL DETERIORO NO ES GRAVE, O SE DEBE ESPERAR Reposo DLI Suspender Oxitocina, Tocolisis (Bm) Amnioinfusión Fluídoterapia Oxígeno Nootrópicos

25 LABOR DE PARTO DISFUNCIONAL

26 Definición. Distocia del griego dustokia. mal parto.
Parto anormal o difícil. Eutocia, del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal. RAE. Dicc. de la Lengua Española. v

27 Trabajo de parto. fase latente trabajo de parto activo aceleración
de la dilatación fase latente .

28 Trabajo de parto. fase latente fase activa 1a trabajo de parto activo
aceleración de la dilatación dilatación completa fase latente fase activa 1a .

29 Trabajo de parto. fase latente fase activa 1a 2a trabajo de
parto activo aceleración de la dilatación dilatación completa expulsión del producto fase latente fase activa 1a 2a .

30 Trabajo de parto. fase latente fase activa 1a 2a 3a trabajo de
parto activo aceleración de la dilatación dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta fase latente fase activa 1a 2a 3a .

31 Trabajo de parto. fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a aceleración
de la dilatación dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta útero contraído trabajo de parto activo fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a .

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33 Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara).
fase latente fase activa 2a etapa aceleración pendiente máxima desaceleración Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

34 Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara).
fase latente fase activa aceleración pendiente máxima desaceleración 2a etapa Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

35 Curva de dilatación-descenso/tiempo.

36 Factores de riesgo. Maternos.
Edad materna >30 años. No antecedente de parto vaginal. Parto distócico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesión uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia. Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia. Am J Obstet Gynecol (1), Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol (6), Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol (4),

37 Factores de riesgo. Fetales.
Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse cefálico, de vértex. Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review. BMJ (7381), 137.

38 Factores de riesgo. Médicos.
Uso de inducción del trabajo de parto. Ambiente defensivo, 6% de los GOs reportan distocia y hacen cesáreas sin indicación por temor a una demanda. (USA, 1991). Factores del médico, >40 años. Graduación antes de 1990. Trabaja solo. No usa bloqueo epidural en fase activa. Tener tasa alta >20% de cesáreas. Poma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates... Am J Obstet Gynecol , Segal S, et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia. Anesthesiology , 90-6. U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en Defensive Medicine and Medical Malpractice.1994.

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40 Causas de la distocia. Las 3 P’s.
Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas. Producto (el pasajero). Anormalidades del producto. Pelvis. Anormalidades del canal de parto. .

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45 Labor de Parto Disfuncional
TRABAJO DE PARTO HIPOTÓNICO: Se inicia su trabajo de parto en forma normal con intensidad y duración creciente en las contracciones. Hay acortamiento del intervalo entre las contracciones asociadas con dilatación gradual de la cerviz. Después de un intervalo indefinido, el trabajo de parto parece disminuír y luego se detiene, cesando la dilatación cervical. En algunas paciente continúan contracciones irregulares, débiles. En otras no se suspenden éstas pero sí el progreso.

46 Problemas de la pelvis. Desproporción cefalopélvica. Tipo de pelvis.
Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc). El diagnóstico definitivo es retrospectivo. Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide, buen pronóstico. Androide y platipeloide, pronóstico de distocia. Deformaciones pélvicas. .

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49 Problemas del producto.
Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación occipitoposterior. Detención transversa profunda. Anormalidades de deflexión. Más comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo. .

50 Problemas del producto.
Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesía fetal. .

51 Labor de Parto Disfuncional
Valoración de la paciente: ¿Es más grande el feto de lo que se ha considerado? ¿Cuál es la presentación, el tamaño y forma de la pelvis mediante pelvimetría clínica o radiológica (poco usada actualmente)? ¿Confirma el examen pélvico la falta de mayor borramiento y dilatación de la cerviz?

52 Partograma. Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto. Basado en los cervicogramas de EA Friedman. Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970’s. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet , 8910. Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram. The Lancet , 8813. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.

53 Partograma. El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye: gráfica de dilatación vs. tiempo, gráfica de descenso vs. tiempo, frecuencia cardiaca fetal, signos vitales maternos, medicamentos utilizados. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development

54 Partograma de la OMS. Partograma modelo.
Estándar internacional de la OMS desde 1988. .

55 .

56 .

57 Limitaciones del partograma.
La exploración cervical es variable entre observadores. Si no se explora con frecuencia, el trazo no es característico. En su forma original asume que: la fase activa inicia a los 4 cm. la paciente debe seguir un parto “ideal”. Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction. Am J Obstet Gynecol (4). Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet , 8808. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram. The Lancet , 8805.

58 Partograma. Permite: Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo. Identificar rápidamente los patrones de distocia. Conservar un registro único de la atención de la paciente. Eliminar notas clínicas en prosa. .

59 Resultados del uso del partograma.
Disminuye: el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de fórceps (30%), cesáreas por sospecha de DCP (75%). Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet , 8910.

60 Partograma normal, ejemplo.

61 Partograma anormal, ejemplo.

62 Evaluación Del Parto Disfuncional

63 Diagnóstico. Historia clínica. Exploración pélvica. Partograma.
Evaluación de las 3 P’s.

64 Manejo Trastornos de la Fase Activa
RAM, Anestesia y aceleración ocitócica Descartada la DCP, un 80% logra un parto vaginal con la aceleración ocitócica. Evaluación sistemática cada 2 hrs. Prueba de Parto (Evaluación Dinámica)

65 Trastornos de la Segunda Etapa
Descenso y rotación son las acciones cardinales de esta etapa Factores de riesgo : - distocia de posición - dilatación completa y cefálica alta(E-2) - edad materna > 35 años - Altura materna < 1,60 mts.

66 Manejo de Trastornos de la Segunda Etapa
Tiempos recomendados: 1. Nulípara: - Con Peridural: 3 hrs - Sin peridural: 2 hrs 2. Multípara: - Con Peridural: 2 hrs - Sin peridural: 1 hrs

67 Manejo de Trastornos de la Segunda Etapa
Límite máximo de 2 hrs, proviene derecomendación de la literatura de 1952 Miles & Santoloya (2003) > 2 hrs expulsivo : 80%tendrá parto vaginal > 4 hrs expulsivo : 65%tendrá parto vaginal

68 Conclusión Se recomienda utilizar registro gráfico de la progresión del TdP Acusioso diagnóstico de fase activa Ajustar el manejo de acuerdo a los tiempos establecidos en cada etapa. Recordar que la paciencia es nuestro mejor elemento de conducción del TdP.

69 HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
Dr César Valderrama Díaz

70 Hipertensión en el embarazo Definiciones
PD >110 mmHg en cualquier ocasión o PD >90 mmHg al menos 2x en >4 h Hipertensión severa PD >120 mmHg en cualquier ocasión o PD >110 mmHg al menos 2x en >4 h Proteinuria Excreción proteína >300 mg orina 24 h o proteína >++ en prueba de cinta en dos orinas de chorro medio o por catéter Clasificación de Davey y MacGillivray, adoptada por la Sociedad Internacional para el Estudio de Hipertensión en el Embarazo (ISSHP).

71 Enfermedades hipertensivas en la gestación (FIGO)
Preeclampsia-Eclampsia (HIE) Preeclampsia Eclampsia Síndrome HELLP Hipertensión crónica: PA >140/90 mm Hg antes de las 20 sem, en ausencia de enfermedad del trofoblasto Hipertensión crónica con HIE sobreañadida: HTA que se complica con proteinuria y edema Hipertensión tardía y transitoria: hipertensión leve, en 2a mitad del embarazo, parto o puerperio

72 Preeclampsia-Eclampsia (Hipertensión inducida por el embarazo)
PREECLAMPSIA: hipertensión, proteinuria después de las 20 semanas de gestación LEVE : PAM <126 SEVERA : PAM >126, PA >160/110, proteinuria >3,5g/24h, creatinina >1,2 mg/dL, plaquetas < , anemia hemolítica microangiopática, daño hepatocelular, edema pulmonar, alt. neurológicas ECLAMPSIA : hipertensión + convulsiones y/o coma Síndrome HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 2000; 75:

73 Hipertensión arterial y preeclampsia
Preeclampsia es un síndrome sistémico específico del embarazo que afecta la placenta, riñón, hígado y cerebro Se puede desarrollar gradual o súbita; forma más severa es la eclampsia -> muerte National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) of the National Institutes of Health. The National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Coordinating Committee. The "2000 Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy“. 24 October 2000.

74 HIE: etiología Aún desconocida
Cambios morfológicos y reactividad vascular detectadas desde las 14 semanas, mucho antes que la hipertensión, proteinuria y otros Alteración inmunitaria materna contra el trofoblasto -> desequilibrio entre la carga antigénica fetal y el bloqueo inmunológico materno Origina placentación defectuosa + disfunción y/o daño de la célula endotelial materna Resistencia a la insulina

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76 Invasión trofoblástica embarazo normal y con HIE
Célula endotelial Luz arteriolar trofoblástica Material fibrinoide Arterial espiral O2 Embarazo normal Célula endotelial Luz arteriolar Células musculares O2 HIE

77 ALTERACIONES MATERNAS
EDEMA

78 ALTERACIONES MATERNAS
EDEMA

79 ALTERACIONES MATERNAS
EDEMA ALTERACIONES MATERNAS

80 COMPLICACIONES MATERNAS
NEUROLOGICAS: ECLAMPSIA HEMORRAGIA CEREBRAL EDEMA CEREBRAL

81 COMPLICACIONES MATERNAS
NEUROLOGICAS: ECLAMPSIA : CONVULSIONES

82 COMPLICACIONES MATERNAS
CARDIOPULMONAR: EDEMA PULMONAR DERRAME PLEURAL DERRAME PERICARDICO COLAPSO CARDIOVASCULAR

83 COMPLICACIONES MATERNAS
HEPATICAS : TRANSTORNOS FUNCIONALES HEMORRAGIA SUBCAPSULAR

84 COMPLICACIONES MATERNAS
OCULARES: DESPRENDIMIENTO DE RETINA PLACENTARIAS: DPP INSUFICIENCIA PLACENTARIA

85 COMPLICACIONES MATERNAS
HEMATOLOGICAS: HIPOVOLEMIA TROMBOCITOPENIA HEMOLISIS MICROANGIOPATICA CID

86 COMPLICACIONES MATERNAS
RENALES: GLOMERULOENDOTELIOSIS NECROSIS CORTICAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SINDROME NEFROTICO

87 HIE: Complicaciones perinatales
Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) 20% Prematuridad Sufrimiento fetal Muerte fetal, especialmente tardía (albuminuria materna) Muerte neonatal Morbilidad neonatal Hipoglicemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Infecciones Hipertensión arterial Dificultad para crecer Dificultades de aprendizaje Síndrome plurimetabólico

88 Hipertensión y embarazo Manejo

89 Manejo de la HIE OBJETIVOS Prevención de las convulsiones
Control de la HTA Nacimiento de un niño viable y sano

90 Manejo terapéutico de la HTA y embarazo
Estas pacientes deben ser manejadas en centros especializados Régimen higiénico-dietético La terapia antihipertensiva tiene poco efecto sobre el progreso del embarazo Mounier Vehier C, Valat Rigot AS, Devos P, Equine O, Carre A. Syndromes hypertensifs de la femme enceinte. Prise en charge diagnostique et therapeutique. Presse Med 1999;28(16):

91 Manejo de la hipertensión severa
SO4Mg para prevenir eclampsia + antihipertensivos Parto inmediato si estado materno o fetal no se estabiliza Seguimiento posparto por otras enfermedades hipertensivas o cardiovasculares coexistentes Shear R, Leduc L, Rey E, Moutquin JM. Hypertension in pregnancy: new recommendations for management [In Process Citation] . Curr Hypertens Rep 1999;1(6):

92 HIE: Terminación del embarazo
Feto maduro: terminar el embarazo - Si feto bien y cérvix favorable -> inducir parto - Si hay sufrimiento fetal o RCIU -> cesárea Feto inmaduro: ver condición feto / madre TERMINACIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO SI: - hipertensión severa persiste post Rx 24 a 48h - trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas - disfunción renal progresiva - signos premonitorios de eclampsia - ascitis materna - evidencia de sufrimiento fetal

93 Manejo de la eclampsia Supervisión adecuada en CPN
Referencia oportuna a III nivel Reducir intervalo convulsiones–parto Cesárea temprana Administración rutinaria SO4Mg Shah PK, Rao S, Dholakia S, Punjabi R. Maternal mortality in eclampsia – Reassuring trends for the new millenium. XVI Gongreso Mundial FIGO, Washington DC, set 2000.

94 ECLAMPSIA El parto es el tratamiento definitivo, siendo la via vaginal la electiva, ya sea espontaneo o inducido, a menos que existan contraindicaciones obstetricas. Recordar que a mayor demora hasta el parto peor sera el resultado. Si se opta por cesarea se puede administrar anestesia peridural ó general.

95 Manejo de la hipertensión severa en UCI
Sulfato de magnesio EV Diazepan EV Labetalol EV Fenitoína EV Hidralazina EV - PO Nitroprusiato de sodio EV Metildopa PO Nifedipino PO Nitroglicerina EV Inhib. ECA: captopril, enalapril PO

96 GRACIAS