JORGE CAMPOS NEUROLOGÍA COGNITIVA

Presentación del tema: "JORGE CAMPOS NEUROLOGÍA COGNITIVA"— Transcripción de la presentación:

1 JORGE CAMPOS NEUROLOGÍA COGNITIVA
DEMENCIAS JORGE CAMPOS NEUROLOGÍA COGNITIVA

2 DEMENCIA Síndrome caracterizado por una declinación de la función intelectual de suficiente severidad para interferir con funcionamiento social, ocupacional o ambos

3 Etiologia Enfermedad de Alzheimer: 50-80%
La demencia de cuerpos de Lewy y la demencia Frontotemporal son la segunda y la tercer causa de demencia respectivamente Demencia vascular: 5% Demencia mixta (cambios degenerativos + vasculares): 10-15% En adicion a estos grandes grupos, multiples entidades deben sospecharse, debido a que algunas causas son tratables

4 Descripción de Alois Alzheimer (1907)
“Una Enfermedad característica de la Corteza cerebral” Mujer de 51 años Demencia con ideas delirantes Alucinaciones, paranoia e insultos Placas de amiloide & Ovillos neurofibrilares “Una enfermedad peculiar y poco conocida”

5 McKhann G, et al: Neurology 34:939–944, 1984
NINCDS-ADRDA Criteria for the Clinical Diagnosis of Alzheimer’s Disease (AD) McKhann G, et al: Neurology 34:939–944, 1984 Déficit de memoria y otras funciones cognitivas en comparación al nivel previo de actividad determinado por una historia de declinación en el rendimiento y por anormalidades observadas en la examinación clínica y neuropsicológica.

6 Criterios para el Diagnóstico Clínico de Probable EA
Demencia establecida por la examinación clinica, documentada por tests del status mental y confirmada por la evaluación neuropsicológica. Déficit en 2 o más áreas cognitivas. Deterioro progresivo de memoria y otras funciones cognitivas. Sin trastornos de conciencia. Presentación entre los 40 y 90 años. Ausencia de trastornos sistémicos u otros trastornos cerebrales que puedan causar trastornos cognitivos.

7 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Incidencia (Número de nuevos casos diagnosticados en un cierto intervalo de tiempo) 0.5% por año en >65 años 8% por año en >85 años Prevalencia (Número de casos en una población) 3% a los 65 años 47% a los 85 años

8 El cerebro de un paciente con EA (izquierda) comparado con un cerebro de un individuo normal de la misma edad (derecha)                                                             

9 Sección coronal de un cerebro normal
Atrofia cerebral en la Enfermedad de Alzheimer

10 Corte coronal de RMN, indicando ausencia (izquierda) y presencia (derecha) de atrofia temporal medial

11 Corte coronal serial de RMN de un individuo con EA
Se observa atrofia hipocámpica progresiva pero el agrandamiento ventricular y surcal es evidencia de una continua atrofia generalizada.

12 Enfermedad de Alzheimer (EA)
atrofia cortical posterior (anatomia patologica igual EA)

13 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Evaluacion neurocognitiva Laboratorio que incluya perfil tiroideo, dosaje vitamina B12, acido folico, VDRL y HIV EEG P. Lumbar (proteina y estudio de amiloide beta 1-42 y proteina Tau y Tau hiperfosforilada) Biopsia de yeyuno (whiple)

14 Mujer de 71 años con demencia rapidamente progresiva
TAC cerebral antes y despues del refuerzo con contraste que muestra una gran lesion ocupante de espacio. El diagnostico neuropatologico fue glioma

15 Infartos lacunares multiples

16 Demencia Vascular

17 Paciente con demencia frontotemporal Atrofia asimetrica del lobulo temporal derecho incluyendo el hipocampo

18 RMN consecutivas de un paciente de 42 años con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se observan hiperintensidades en ambos lobulos temporales

19 Presentación Déficit en la memoria reciente.
Los pacientes repiten preguntas o frases en conversaciones, u olvidan conversaciones recientes. Déficit en el aprendizaje y en codificar nueva información. Aunque la habilidad para recuperar información de la memoria a largo plazo es eventualmente deficitaria, la característica es el déficit en el aprendizaje de información nueva. El recuerdo de información luego de 5 minutos es evaluar aprendizaje en pacientes con EA.

20 Presentacion Los déficits en lenguaje son frecuentes en la EA.
Los pacientes dementes tienen trastornos en denominación y fluencia verbal en los estadios intermedios de la enfermedad. Los trastornos al dibujar o copiar son frecuentes. Los déficits en el razonamiento abstracto, concentración, y atención puede ser demostrados neuropsicológicamente en la EA temprana. Generalmente estos síntomas están presentes 1 o 3 años hasta que la familia o el paciente buscan atención médica.

21 Presentación La perdida de la habilidad para realizar actividades cotidianas como ir de compras, manejar dinero, o tareas domésticas son mas criticas para buscar ayuda medica que los olvidos. Los síntomas neuropsiquiátricos son también mas críticos para la consulta que la pérdida de memoria.

22 Edad de Presentación La forma autosómica dominante ocurre casi exclusivamente en los casos de EA de presentación muy temprana. Los efectos de algunos genes de susceptibilidad como el ApoE tienen una gran edad-dependencia. Los pacientes menores de 65 tendrían una diferente presentación clínica, en términos de rápida progresión o mayores problemas de lenguaje en el momento del diagnóstico.

23 Historia Natural de la EA
Presentación de los Síntomas + - 3 años Déficits en Memoria Pérdida de la Habilidades Descuido en la Higiene Personal Diagnóstico + - 6 años + - 3 añoss Demencia Severa supervisión 24hs Muerte

24 Deterioro Cognitivo Leve
Entre el estado de funciones cognitivas normales y demencia en el estadio inicial existe una zona gris denominada deterioro cognitivo leve. Algunos piensan que este es un estado pre- EA. DCL es frecuentemente precursor de EA, pero no siempre. Aproximadamente 15% de los pacientes con DCL se deterioran y cumplen criterios de EA anualmente.

25 Deterioro Cognitivo Leve
Normal ? Demencia

26 Deterioro Cognitivo Leve
El normal rendimiento en actividades de la vida diaria es quizás la mayor distinción entre DCL y EA. Sin embargo, existe un problema conceptual es que los déficits funcionales son inconsistentes entre los individuos. El criterio para DCL debe ser considerado tentativo en este momento.

27 EA Inicial (CDR 1) Déficit en la memoria reciente, déficit en al menos una de las demás funciones cognitivas, y pérdida de la independencia funcional (dificultades con el manejo del dinero, desorientacion geografica, pérdida de la habilidad para hacer su trabajo o tareas domésticas. La habilidad para recordar información del pasado está frecuentemente afectada (mínimamente). Son frecuentes los hallazgos psiquiátricos (apatía, aislamiento social). Rinden entre 20 y 26 en el MMSE.

28 EA Inicial (CDR 1) Lenguaje espontáneo y comprensión de la conversación. No encuentran ciertas palabras, esto puede ser detectado con pruebas de denominación. Previo nivel intelectual y ocupacional afecta el rendimiento de estos pacientes en tests de denominación o razonamiento abstracto. Déficit en funciones visuoespaciales son observados en una detallada evaluación neuropsicológica. La examinación neurológica motora es normal.

29 EA Moderada (CDR 2) Depende de otros para las AVD complejas como finanzas, compras o trasporte. Ocasionalmente requieren de aviso para bañarse, o vestirse apropiadamente. En este estadio no deben manejar. Los trastornos neuropsiquiátricos pueden ser prominentes (delusiones, alucinaciones, irritabilidad y paranoia). Dificultades en la denominación son evidentes en la conversación. En el MMSE rinden entre 10 y 19. Si tienen cuidadores competentes o familiares razonables pueden permanecer en el hogar.

30 EA severa (CDR 3) Necesitan supervisión de 24hs.
Déficit severos en memoria para eventos, conversaciones, y desafortunadamente familiares cercanos. Pueden estar mudos. Necesitan asistencia para bañarse, comer, vestirse etc. Rinden menos de 10 en el MMSE. Puden tener rigidez, bradicinesia y dificultades en la marcha.

31 Formas Especiales de EA
Síndrome de Down Estudios neuropatológicos de personas con Síndrome de Down (trisomia 21) revelan que todos los mayores de 40 años tienen neuropatología cerebral del tipo EA . Clínicamente, muchos pero no todos los pacientes con Síndrome de Down tienen déficit de niveles funcionales previos.

32 Formas Especiales de EA Demencia Pugilística
Boxeadores que han tenido largas carreras y comenzaron a boxear jóvenes tienen mayor frecuencia de desarrollar demencia. También tiene parkinsonismo y cambios de personalidad (depresión, paranoia, etc). El síndrome neurológico en boxeadores es causado por Ovillos neurofibrilares, microcontusiones y daño axonal.

33 Edad Sexo Factor de riesgo mas importante
1 de cada 9 individuos > de 60 años padece demencia 1 de cada 5 individuos > de 85 padece demencia 65 % de los cuales padecen EA Sexo Diversos estudios sugieren que la mujer tiene mayor riesgo que el hombre en desarrollar EA ¿Efecto hormonal?

34 Educación Bajo nivel de educación: riesgo para EA y DV.
Menor reserva cerebral menor desarrollo sináptico. Buen nivel intelectual protegería o retardaría los síntomas. Mayor reserva cognitiva mayor cantidad de neuronas para perder antes que los síntomas se manifiesten.

35 Varias alteraciones neuroquímicas en la EA
Fisiopatología Varias alteraciones neuroquímicas en la EA Disfunción colinérgica trastornos mnésicos. Desregulación de aminas biógenas centrales (adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina trastornos conductuales).

36 Neuropatología de la EA
Macroscopia Atrofia (particularmente posterior). El grado de atrofia no se correlaciona con la severidad del cuadro clínico. El peso cerebral esta reducido un 20% aproximadamente. El cerebelo y el tronco generalmente son normales. En los cortes coronales de la neuroimagen estructural: Atrofia silviana y del complejo hipocámpico. Agrandamiento ventricular.

37 Neuropatología de la EA
Microscopía Ovillos neurofibrilares. Placas amiloide (particularmente en áreas límbicas y de asociación). Pérdida neuronal regional y sináptica en varias zonas del cerebro. Angiopatía amiloide. Degeneración granulovacuolar (vacuolas intracitoplasmaticas en las neuronas piramidales del hipocampo, contienen la proteína tau).

38 La formación de placas amiloides y de ovillos neurofibrilares contribuirían a la degradación de las neuronas cerebrales y a la aparición de los síntomas clínicos de la EA

39 TRATAMIENTO El plan debe :
Ser flexible y dinámico Prever los problemas o cambios Integrar las diversas necesidades del paciente y su familia. Trasmitir esperanza Enfatizar la importancia de maximizar las potencialidades del paciente y minimizar la discapacidad.

40 TRATAMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Pacientes con demencia son muy sensibles a los fármacos “comenzar de a poco y lentamente” Minimizar el uso de medicación Evitar el uso de ciertos fármacos: fenitoína, barbitúricos, haloperidol, benzodiacepinas Monitorear los niveles séricos Discutir con los familiares y pacientes los costos-beneficios de ciertas medicaciones.

41 ¿Cómo sostener a los cuidadores?
Proveer Educación Trasmitir Esperanza Proveer soporte emocional / recomendar ayuda profesional Conectarlos con organizaciones comunitarias Ofrecer teléfonos de contacto para consultas Insistir en la necesidad del descanso y de tiempo para sí mismo

42 El déficit colinérgico en la EA es subyacente a la sintomatología clínica
Pérdida progresiva de neuronas colinérgicas Disminución progresiva de la acetilcolina disponible (ACh) Deterioro de las actividades de la vida diaria (ADL), conducta y cognición El deterioro característico de la EA se relaciona con pérdida progresiva de la transmisión colinérgica en el cerebro basal anterior. Una pérdida de neuronas colinérgicas lleva a una disminución cada vez mayor de la Ach, lo cual afecta las capacidades del paciente de realizar sus actividades normales cotidianas, así como su función cogn y conductual (pensamiento, memoria, lenguaje).

43 Tanto AChE como BuChE degradan la ACh en el cerebro
1. El impulso eléctrico gatilla la liberación de ACh 2. ACh difunde hacia los receptores en la neurona post-sináptica ACh 4. ACh  ácido acético + colina 5. Retorno a la neurona presináptica, regenerando ACh Neurona presináptica Neurona postsináptica El rol biologico de ache y buche es la terminación de las transmisiones de los impulsos en kas sinapsis colinérgicas dentro del SN, mediante una rápida hidrólisis del NT, en este caso la ach. Como se ve en la diapo, en el cbr humano normal un impulso electrico nervioso viaja hacia el final de la neurona presináptica, Esto gatilla que las vesiculas que contienen ach se fusionen con la membrana y liberen el NT en la hendidura sinaptica. El NT difunde entonces la neurona postsinaptica. En la hendidura, la ACh es hidrolisada por la AChE yBuChE a acido acetico y colina, la colina es recaptada por la neurona presináptica y utilizada como sustrato para la resintesis de ach, la cual es re-almacenada en las vesiculas presinapticas, La neurona presinaptica esta entonces lista para un nuevo proceso Este ciclo asegura la transmisión colinérgica normal, el normal desarrollo del CNS y la supervicencia 3. AChE + BuChE hidrolisan la ACh

44 Inhibidores de la ChE : Características Farmacológicas
Rivastigmina Donepezil Galantamina Característica (Exelon®) (Aricept®) (Reminyl®) Enzima/s inhibida/s AChE y BuChE AChE inhibición sostenida de la ChE luego de tratamiento prolongado Sí No No Modulación NAChR? No Sí T½ plasmática (horas) 1–2 ~70 ~6 Todos los inhibidores difieren en sus propiedades farmacológicas (Weinstock, 1999; Enz et al. 1993; Yamanishi et al. 1990). Estudios a largo plazo que examinaron la actividad de las colinesterasas en el LCR de pacientes con EA tratados con inhibidores reportaron un aumento de la actividad enzimática en el LCR luego del tratamiento con donepezil o galantamine (Amici et al. 2001; Davidsson et al. 2001; Parnetti et al. 2002). En contraste, no se observó aumento de la actividad enzimática luego del tratamiento con rvst, y que el tratamiento a largo plazo con rvst produjo sostenida inhibición tanto de AChE como de BuChE en el LCR (Darreh-Shori et al. 2002; Parnetti et al. 2002; Amici et al. 2001). Hay estudios que demostraron que galantamine (Samochocki, 2000) es un modulador alostérico en el receptor colinpergico nicotínico (nAChR). Donepezil tiene una vida media plasmática de ~70 horas, mientras que rivastigmina y galantamine tienen vidas medias plasmáticas relativamente cortas (1–2 y 6 hours, respectivamente) y así, bajo potencial de acumulación (Physician’s Desk Reference). Reversible Muy lentamente Dosis recomendada (mg/día) 5 o 10 16 o 24 6, 9 o 12

45 Uso de inhibidores para síntomas conductuales en la demencia
Fuerte fundamento para el uso de inhibidores, especialmente un inhibidor dual de AChE y BuChE Los inhibidores son eficaces en un amplio rango de síntomas conductuales en EA y demencias relacionadas Muchos de estos beneficios se mantienen a largo plazo Han demostrado efectos positivos sobre la conducta en EA (leve a severa), DLB, VaD, demencia mixta y PDD Es frecuente observar síntomas conductuales y neuropsiquiátricos en EA y otras demencias y se estima que afectan hasta un 80% de los pacientes. Hasta ahora no existe un tratamiento farmacológico único aprobado para el tratamiento específico de los síntomas conductuales en la EA y se usan una serie de enfoques. El uso de antipsicóticos- especialmente en pacientes en geriátricos, es alto, aun cuando estas drogas han sido poco estudiadas en ancianos y algunas, especialmente los tipicos, pueden producir efectos adversos serios. Estudios de metabolismo y neuroimágenes, junto con hallazgos bioquímicos y patológicos, sugieren que los síntomas conductuales en EA y otras demencias podrían relacionarse con deficits en varios sistemas neuroquímicos. En particular, se vio una pérdida de la función colinérgica y la disminución resultante in acetilcolina en regiones cerebrales como neocortex y sistemas límbico y paralímbico. Estas These areas are associated with regulating conductual and emotional responses, learning, memory and executive functioning. Thus, there appears to be a strong rationale for the use of cholinergic-enhancing agents for the tratamiento of síntomas conductuales in these disorders.

46 TRATAMIENTO CON IAC Tolerability of Cholinesterase Inhibitors –
The Escalation Phase (2) TRATAMIENTO CON IAC Dosis terapeutica Dosis de inicio Dosis adicional de ser necesario Donepezilo 5 mg† 10 mg Galantamina 8 mg 16 mg 24 mg Key point: Slow dose escalation reduces the incidence of gastrointestinal effects associated with all commonly-used cholinesterase inhibitors. All cholinesterase inhibitors are associated with gastrointestinal cholinergic effects such as nausea and vomiting during dose escalation.1 All commonly-prescribed agents cause these side effects, which are minimized when the drugs are escalated slowly (4–6 week steps). Slow dose escalation, and delaying absorption by administering the drug with food, may be particularly important with rivastigmine, as its dual inhibitory properties may lead to more potent and faster elevation of brain ACh levels than AChE-selective drugs. Furthermore, in pivotal studies, rivastigmine was titrated to a target dose of 12 mg/day without considering whether this was necessary for all patients. In fact, rivastigmine 6 mg/day is effective in patients with AD2 or VaD.3 All commonly-used cholinesterase inhibitors have a one-step titration to a therapeutic dose (see slide above). With donepezil, this one step leads to a maximum permitted dose whereas, should patients begin to deteriorate, rivastigmine may be escalated by a further two steps, with evidence of greater benefits with 9 and 12 mg/day. Galantamine may also be increased by a further one step, although the evidence for a dose response with this drug is weaker. 1Inglis F. Int J Clin Pract in press;2 Agid Y. Curr Ther Res 1998;59:837–45; 3Moretti R et al. J Neurol Sci submitted. Rivastigmina 3 mg 6 mg 9 mg 12 mg

47 MUCHAS GRACIAS