Gerencia de División de Prestaciones CURSO: GESTION CLINICA PARA LA CALIDAD Oficina de Garantía de la Calidad.

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1 Gerencia de División de Prestaciones CURSO: GESTION CLINICA PARA LA CALIDAD Oficina de Garantía de la Calidad

2 CONTENIDO DE LA CONFERENCIA DESARROLLO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN ESSALUD ACUERDOS DE GESTIÓN EN ESSALUD

3 DESARROLLO DEL SISTEMA DE LA CALIDAD EN ESSALUD

4 CALIDAD EN SALUD La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios. Dr. Avedis Donabedian, 1980

5 CALIDAD EN SALUD: OMS Un alto nivel de excelencia profesional Mínimo riesgo para el paciente Alto grado de satisfacción del paciente Uso eficiente de los recursos Impacto final en la salud

6 ¿ Es factible mejorar la Calidad en los Paises en Desarrollo ? Habitualmente la mejora de la calidad no cuesta nada, “vale oro” En administraciones con presupuestos restringidos los costos no calidad son un lujo. La prestación ineficaz es un desperdicio Ante bajos sueldos trabajar con calidad aumenta la satisfacción y motivación.

7 Oficinas y Unidades de Gestión de Calidad y Control Interno- Redes Asistenciales Oficina de Garantía de la Calidad – GDP Areas funcionales: Auditoría- Atención al Usuario- Mejoramiento Procesos Comité Nacional de Gestión de Calidad Comité de Gestión de Calidad - Redes Asistenciales Comités de Gestión de Calidad - Unidades Prestadoras Unidad o Comité de Auditoría Médica Unidad o Area de Mejoramiento de Procesos (Comités Hospitalarios o Equipos específicos) Unidad o Area de Atención al Usuario Encargado de Gestión de Calidad - Unidades Prestadoras Comité de Gestión de Calidad de las Sub-Gerencias de Prestaciones Sociales y Económicas

8 ALCANCE DE LA GESTION Comité Nacional de Gestión de la Calidad GD Prestaciones Oficina de Garantía de la Calidad Comités de Gestión de la Calidad de la Red Oficinas de Gestión de Calidad Comités de Gestión de la Calidad de los Centros Asistenciales Unidad A. U suario - Auditoría Macrogestión Mesogestión Microgestión

9 Está compuesto por:  El Presidente Ejecutivo, quien lo preside.  El Gerente General.  Las Gerencias de División.  La Oficina Central de Planificación y Desarrollo.  El Jefe de la Oficina de Garantía de la Calidad, como secretario técnico. EL COMITÉ NACIONAL DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DE ESSALUD

10 COMITÉS DE LA GESTION DE LA CALIDAD DE LAS UNIDADES PRESTADORAS En los hospitales está conformado por: En los hospitales está conformado por:  El Gerente o Director Médico.  El Encargado de la Gestión de la Calidad de la Unidad Prestadora.  Un representante de los gremios de los profesionales de la salud.  Un representante de los jefes de servicios asistenciales y unidades administrativas.

11 DIMENSIONES DE LA CALIDAD EN SALUD Calidad Técnica Calidad del Entorno (amenidades) (amenidades) Calidad del Entorno (amenidades) (amenidades) Calidad Relaciones Calidad Relaciones Humanas Humanas Calidad Relaciones Calidad Relaciones Humanas Humanas Calidad Ética

12 Las dimensiones de la Calidad como Líneas de Gestión en EsSalud  CALIDAD TÉCNICA DE LA ATENCIÓN: Áreas de Auditoria Médica y Gestión de Procesos;  CALIDAD DEL ENTORNO DE LA ATENCIÓN: Evaluación de Riesgos en Áreas Críticas  CALIDAD DE LAS RELACIONES HUMANAS* Unidades de Atención al Usuario *CALIDAD PERCIBIDA POR EL PACIENTE:

13 Auditoría Médica EVALUAR CALIDAD TÉCNICA DE LA ATENCIÓN PARA CONSEGUIR EL MAYOR BENEFICIO POSIBLE PARA EL PACIENTE CON EL MENOR RIESGO Y A UN COSTO RAZONABLE

14 Programa Anual de Auditoría Objetivo: VALIDAR LA PRESTACIÓN ASISTENCIAL INICIO: SETIEMBRE 2005

15 PRESTACION VALIDA  Una prestación es válida cuando:  Cumple las normas establecidas: instItucionales o no  Respeta el Código de Etica del CMP  Es costo efectiva  Es oportuna

16 ELEMENTOS A EVALUAR FUENTES De los reportes de gestión De la Historia Clínica Del uso de Guías de Práctica Clínica y/o Protocolos aprobados De la afiliación para protección de patologías catastróficas De los consultantes

17 CRITERIOS DE EVALUACION MEDICA Correlación entre variables: Pertinencia: diagnóstico/examenes/tratamiento  Calidad de los patrones: Guías, trayectorias, protocolos  Oportunidad de la prestación

18 DISTORSIONES O PRESTACIONES NO VALIDAS Se evaluará:  Uso irracional de medicamentos e insumos médicos  Correspondencia medicamento-diagnóstico- especialidad  Solicitud no justificada de exámenes de apoyo y respuesta inoportuna de los mismos  Estancia hospitalaria prolongada  Altas tasas de infecciones hospitalarias  Bajo rendimiento de Sala de Operaciones  Circularización de pacientes  Inumplimiento de la escala terapéutica

19 Afiliación para cobertura de patologías catastróficas Se evaluará el tiempo de afiliación de los asegurados que se encuentran recibiendo las siguientes prestaciones:  Hemodiálisis por Insuficiencia Renal Crónica  Tratamientos Oncológicos  Tratamientos por VIH/SIDA

20 Consultantes Se evaluará:  Presencia de grandes consumidores  Duplicaciones de atenciones entre diferentes centros asistenciales  Indicadores básicos: concentración, recetas por casos, laboratorio por caso.  Ganancia secundaria – Riesgo moral

21 Metas : A tres meses: Identificar factores de distorsión A cinco meses:  Corrección de los factores de distorsión  Mejora de la gestión de la calidad  Optimización de Recursos (económicos, humanos)

22 GESTION DE PROCESOS OBJETIVO PRINCIPAL: MEJORAR LA CALIDAD TÉCNICA Y PERCIBIDA POR EL PACIENTE

23 PROGRAMA DE EVALUACIÓN DE PROCESOS Procesos Críticos Procesos Estratégicos Emergencia Admisión  Centro quirúrgico Consulta Externa  Cuidados críticos Farmacia  Centro Obstétrico Laboratorio Procesos Administrativos Estadística e Información Abastecimiento Recursos Humanos

24 Centro Quirúrgico Emergencia UCI-UCIN-UVI Hemodiálisis GESTION DE RIESGOS

25 Los riesgos en la atención clínica El riesgo del fracaso o de los eventos adversos forman parte de nuestra labor Las instituciones que prestan servicios de salud son áreas riesgosas por definición Los hospitales en algún momento producen daño.

26 ALGUNOS DATOS FRECUENCIA: USA 4% de los pacientes sufrió algún evento adverso 24% se debió a negligencia, 14% de ellos causó la muerte del paciente, 69% de los casos se debió a un error Por cada 10% de la hospitalizaciones, hay 1 evento adverso; 850.000 al año. Más que el Ca Mama y el SIDA Reino Unido: Son responsables de 44.000 a 98.000 defunciones al año COSTOS: $17 a 29 millones por eventos prevenibles Institute of Medicine To err is human” Preventable death, Annals of internal medicine 1988”: hospitales de NY

27 Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984) El 58% de los eventos adversos son evitables, producidos por error. El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte EVENTOS ADVERSOS 58% por error 27,6% por negligencia HOSPITALIZACIONESHOSPITALIZACIONES

28 ATENCION AL USUARIO OBJETIVO PRINCIPAL: MEJORAR CALIDAD PERCIBIDA POR EL PACIENTE

29 FUNCIONES DE LAS UNIDADES DE ATENCIÓN Información y comunicación de la utilización racional de los servicios de salud. Encuestas de investigación de satisfacción de la población asegurada y del usuario Gestión de quejas y reclamos de la población atendida.  Mejora del trato al usuario.

30 ENCUESTA DE INVESTIGACIÓN DEL USUARIO EXTERNO 2004 Resultados de la investigación de la Calidad percibida por el usuario externo por áreas: Tabla N° 02 Calificación de la atención por servicios Calificación de 0 a 10 N: 3167 (80% cobertura) Paciente satisfecho : 06 Consulta externa HospitalizaciónEmergencia 3.18 5.10 2.91

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34 QUEJAS Y RECLAMOS 2005 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE QUEJAS Y RECLAMOS

35 Nº de Casos DISTRIBUCION DE QUEJAS POR CENTROS ASISTENCIALES 2,005 Fuente: Defensoria del Asegurado

36 Hospital Alberto Sabogal Abril 2005 Principales causas de quejas (78 %) n= 41 Fuente :Unidad de Atención al Usuario HASS

37 Hospital Guillermo Almenara Abril 2005 Principales causas de quejas (78 %) n= 98 Fuente: Unidad de Atención al usuario - HNGAI

38 Hospital Edgardo Rebagliati Abril 2005 Principales causas de quejas (70 %) n=246 Fuente : Unidad de Atención al usuario HNERM

39 LOS CONTRATOS DE GESTIÓN COMO GARANTÍA DE EFICIENCIA Y CALIDAD Factores clave en los contratos 1. Separación de funciones finaciador/prestador 2. Organización en unidades de gestión clínica 3. Un buen sistema de información

40 OBJETIVO GENERAL Transformar organizaciones basadas en la jerarquización, centralización y control burocrático en otras caracterizadas por: Acuerdos, Control por incentivos, Distribución de riesgos y Derechos de decisión. GESTIÓN POR CONTRATOS

41 FUNCIONES DE LOS AGENTES Define el volumen presupuestario y sus fuentes. Define el contenido de las prestaciones. Establece el proceso de afiliación. Establece normas de aseguramiento. FINANCIADOR COMPRADOR PROVEEDORES Establece contratos con proveedores vigila su cumplimiento. Evalúa el estado de salud, la calidad de los servicios y la satisfacción de la población. Prestan los servicios a la población en los términos contenidos en el contrato. Gestionan autónomamente los servicios. SEPARACIÓN DE FUNCIONES FINACIADOR/PRESTADOR

42 La organización en unidades de gestión clínica

43 Gestión de Recursos Proceso Clínico Gestión Clínica Gestión por procesos integrados Rediseño organizativo, Sistema de información clínica, MBE, Liderazgo Clínico Paciente Usuario Sano

44 Microgestión es la gestión de los actos médicos que se realizan diariamente con los pacientes. Es tomar decisiones autónomas Es ordenar el gasto Es generar calidad Es Medir, Contar, Comparar, Reducir la variabilidad Es propiciar la participación de los usuarios Es superar la brecha entre procesos administrativos y clínicos. GESTIÓN CLÍNICA Es el conjunto de estrategias, herramientas y métodos para conocer y mejorar la microgestión.

45 130 díasTIEMPO TOTAL 40 díasTotal Estancia en el Servicio de Neumología 7días Medicina Nuclear 7 diasServicio Oncología 5 díasServicio de C. de Torax 2 díasINCOR 4 días Dpto. de Anatomía Palógica 5 díasLaboratorio 10 díasDpto. Dx por imágenes 30 díasCita en Hospital Nacional Servicio Neumología 30 díasAtención en Policlínico, Hosp. II 30 díasCentro Médico Nivel I TIEMPOATENCION EN LA RED ASISTENCIAL Ejemplo de Atención de un Proceso Clave en la red: el Cáncer Pulmonar Discontinuidad Asistencial

46 Hacia un buen sistema de Información para la Gestión Contamos con el sistema de información en línea, via intranet, que proporciona diariamente datos de 108 CAS y La Información Estadística en el Sistema de Gestión Hospitalaria.

47 Vía Intranet http://prestaciones.essalud Usuario:consultaPassword: libre SISTEMA DE MONITOREO

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49 PROMEDIO NACIONAL DE CENTROS PROBLEMA MONITOREO DE COLAS 2,004 - 2,005 HUELGA CUTHUELGA CUT HUELGA MEDICA JUNIO 2,005 HUELGA MEDICA 10 DIAS

50 LOS CONTRATOS DE GESTIÓN EN IBEROAMÉRICA EXPERIENCIA Española: Servicio Andaluz de Salud Chilena: Hospital Padre Hurtado Panameña: Hospital San Miguel Arcángel Mexicana: Acuerdos de gestión de la Calidad

51 MODELO ANDALUZ DE ACUERDOS DE GESTIÓN Los Acuerdos de Gestión Clínica y de Cuidados deben contemplar los siguiente: Desarrollo clínico de la unidad. Utilización de recursos. Compromisos del centro con la unidad Nivel de autonomía y Evaluación del acuerdo según resultados.

52 HOSPITAL PADRE HURTADO CHILE Concebido como establecimiento experimental por ley expresa Pertenece al Servicio de Salud Sur Oriente de Santiago de comunas pobres de la ciudad Es administrativa y finacieramente autónomo Cuenta con consejo consultivo: Usuarios, comunidad, autoridades locales Gestión por contratos: Metas, calidad, satisfacción usuaria

53 H. PADRE HURTADO: MODELO DE ORGANIZACIÓN NO TRADICIONAL Organizado en unidades de gestión : De la mujer gestante y el recién nacido, del niño y del adulto Cada unidad comprende : Area de cuidados básicos, de cuidados críticos y tres de Emergencia (uno por cada área) Permiten manejo integral del paciente (Of. At. Cliente) Gestión autónoma de sus recursos humanos, materiales y financieros

54 HOSPITAL INTEGRADO SAN MIGUEL ARCANGEL PANAMÁ Integrado: MINSA/Caja Seguro Social: (Comprador) Autonomía financiera y administrativa Cuenta con un Patronato Unidades de gestión clínica “privadas”: atención médica y de apoyo al diagnóstico. Servicios generales contratados Unidades administrativas y farmacia, propias

55 HOSPITAL INTEGRADO SAN MIGUEL ARCANGEL PANAMÁ ALGUNOS RESULTADOS COMPARADOS HISMA H. A H. B Cirugías/sala: 1155 701 1128 Consultas urgencia 138 126 37 Ocupación camas* 166 239 263 * Días por año

56 Etapa 2003: 93 Unidades Médicas en 17 Estados de la República Etapa 2004: 303 Unidades Médicas en 29 Estados de la República 207 Centros de Salud, 96 Hospitales 163 UM de la Red proveedora de servicios del Seguro Popular 22 Hospitales son Sedes formadoras de Recursos Humanos 76 están integrados a la Red “Sí Mujer” del Programa Arranque Parejo en la Vida Acuerdos de Gestión para Mejora de Calidad

57 Contratos de Gestión en EsSalud: Convenios, Acuerdos y Compromisos

58 Presidencia Ejecutiva Gerencia General Presidencia Ejecutiva Gerencia General GERENCIAS DE REDES ASISTENCIALES GERENCIAS DE REDES ASISTENCIALES INSTITUTOS Y CENTROS ESPECIALIZADOS INSTITUTOS Y CENTROS ESPECIALIZADOS Gerencias de División CONVENIO DE GESTION INSTITUCIONAL ACUERDOS DE GESTION COMPROMISOS DE GESTIÓN Hospitales I Hospitales II Hospitales III Hospitales IV Pol. CM, PM Pol. CM, PM

59 CONVENIOS DE GESTIÓN INSTITUCIONAL Antecedente: Convenio de Gestión Fonafe-EsSalud. Compromiso de Gestión de la Calidad: 2003 Antecedente: Convenio de Gestión Fonafe-EsSalud. Compromiso de Gestión de la Calidad: 2003 Convenio de Gestión 2004: Celebrado entre Presidencia Ejecutiva, Gerencia General y Gerencias de División Objetivos: Orientar el desempeño de EsSalud hacia el logro de los resultados establecidos en el Plan Estratégico 2003-2007 Contribuir a la modernización de la gestión institucional.

60 Compromiso de Gestión de la Calidad 2003 Firmaron el compromiso 76 CAS, 71 cumplieron con la evaluación. Principales compromisos: Organización del Sistema local de calidad Gestión de listas de espera, Estancia hospitalaria. Congestión en Emergencia Cumplieron 93% No Cumplieron 7%

61 ACUERDOS DE GESTIÓN 2004 Razón de mortalidad materna Tasa de Mortalidad Perinatal Específica por peso Porcentaje de reducción de pacientes en lista de Espera para procedimientos de diagnóstico Promedio de Permanencia de pacientes en sala de observaciones de emergencia Porcentaje de pacientes a quienes se entrega informe de alta Nivel de implementación de la Cartera de Servicios de Atención Primaria (AP) en el grupo Mujer-Gestante

62 Calificación de Cumplimiento de Acuerdos de Gestión de las Redes Asistenciales 2004

63 ACUERDOS DE GESTIÓN 2005

64 Cumplimiento de acuerdos de gestión por indicadores Promedio Nacional Cobertura de Planificación familiar en MEF: 74.2% Cobertura de Detección de Ca. de Cuello Uterino: 63.7% Cobertura de gestantes captadas en el 1er trimestre de gestación: 49.9% Cobertura de Detección de Ca. de Prostata: 48.4% Cobertura de detección de cáncer de mama: 38.6% Cobertura de detección Precoz de daño renal en DM e HTA: 32.3%

65 CUMPLIMIENTO ACUERDOS DE GESTIÓN DE LAS REDES I SEMESTRE 2005 Fuente: Oficina de Gestión y Desarrollo de las Redes Asistenciales S/I : Redes que no presentaron información del I Semestre 2005

66 ACUERDOS DE GESTIÓN DE LAS REDES I SEMESTRE 2005 Fuente: Oficina de Gestión y Desarrollo de las Redes Asistenciales S/I : Redes que no presentaron información del I Semestre 2005

67 GRAFICO DE CONTROL DE CUMPLIMIENTO DE ACUERDOS DE GESTIÓN I SEMESTRE 2005

68 MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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