Microbiología bucal, Dr. Jorge Luis Rivas Galindo.

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1 Microbiología bucal, Dr. Jorge Luis Rivas Galindo

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3 La microbiología es la rama de la biología encargada del estudio de los microorganismos, seres vivos pequeños (del griego «μικρος»mikros "pequeño", «βιος» bios, "vida" y «-λογία» -logía, tratado, estudio, ciencia), también conocidos como microbios. Es la ciencia de la biología dedicada a estudiar los organismos que son sólo visibles a través del microscopio: organismos procariotas y eucariotas simples. Son considerados microbios todos los seres vivos microscópicos, estos pueden estar constituidos por una sola célula(unicelulares), así como pequeños agregados celulares formados por células equivalentes (sin diferenciación celular; estos pueden ser eucariotas (células con núcleo) tales como hongos y protistas, procariotas (células sin núcleo definido) como las bacterias]. Sin embargo la microbiología tradicional se ha ocupado especialmente de los microorganismos patógenos entre bacterias, virus y hongos, dejando a otros microorganismos en manos de la parasitología y otras categorías de la biología. Cultivo en agar

4 Anton van Leeuwenhoek Anton van Leeuwenhoek nació el 24 de Octubre de 1632 en Delft (Holanda), en el seno de una humilde familia. Cuando tan sólo tenía 16 años, su padre murió, dejándole como cabeza de familia. Por ello tuvo que abandonar la escuela y dedicarse de pleno al negocio familiar como pañero. Su poca formación le podría haber privado de una vida próspera, pero su hobby hizo que todo cambiara de la forma más inesperada. Leeuwenhoek construía lentes de gran aumento en su tiempo libre. Posiblemente no fuera el único que lo hiciera en aquella época, pero su habilidad y método fueron determinantes.

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6 Microbiología médica: estudio del papel de los microbios en las enfermedades humanas. Incluye el estudio de la patogénesis microbiana y la epidemiología y está relacionada con el estudio de la patología de la enfermedad y con la inmunología.

7 Louis Pasteur trabajo con un matraz en forma de "S" dentro del cual colocó un caldo de cultivo. Luego hirvió el caldo por varios minutos hasta esterilizarlo (de aquí el término "pasteurizado"). Después de algún tiempo observó que no se habían desarrollado microorganismos en el caldo de cultivo, aún cuanto este había estado en contacto con el aire, ya que el matraz, por la forma del cuello, dejaba pasar el aire pero atrapaba los microorganismos en su curvatura. Con estos resultados, Pasteur rechazaba que los organismos se hicieran presentes por "una fuerza vital" (generación espontánea). Pasteur apoyaba la biogénesis (Los seres vivos viven de otros ya existentes). Pasteur realizo diferentes experimentos que probaron que los microbios también se originaban de otros microorganismos. Para demostrarlo puso caldo hervido en distintos matraces con filtro y también puso otros dos matraces que no tenían, que poseían un cuello muy alargado y curvado que dificultaba el paso del aire, y las partículas de polvo. Pasado algún tiempo vio que nada crecía en los caldos y así demostró que los microorganismos no se formaban espontáneamente.

8 Pasteur demostró que las bacterias no aparecían por generación expontánea, sino que éstas provenían de otras bacterias, así los demostró con su famoso matraz en el que colocaba un caldo de cultivo, con un mechero producía una “S” horizontal, hrvía el caldo bacteriano y el contorno distal del tubo quedaba sellado por líquido de evaporación que no permitía el retorno de bacterias ambientales al caldo de cultivo en cuestión.

9 La cavidad bucal es un ecosistema, compuesto por las disposiciones anatómicas, el fluido salival y un verdadero zoológico e invernadero, con bacterias, hongos, virus, protozoarios y a veces hasta metazoarios. La salud del individuo depende de la homeostasis entre todos estos componentes. Para esto es fundamental entender que la respuesta inmunológica del humano es la base para mantener ese frágil equilibrio y mantenerse en el estado de salud.

10 La cavidad bucal de los niños en el seno materno es estéril y adquiere flora bacteriana en el momento del parto, dicha flora es la correspondiente altracto vaginal de la madre, incluyendo algunos protozoarios, levaduras y hongos. Los organismos se encuentran en las partes del cuerpo expuestas al medio ambiente o que comunican con él (piel, nariz y boca, intestino y tracto urogenital). Los órganos y tejidos internos son normalmente estériles.

11 Los primeros grupos bacteriales en establecerse en la cavidad bucal del recién nacido se llama comunidad pionera y en principio está conformada por el grupo estreptococos, fundamentalmente el estreptococo salivarius, que empiezan a organizarse el la lengua, mucosas y en el fluido salival. Las primeras colonias se establecen a las 8 horas de nacido. Más o menos por el mismo tiempo, empiezan a establecerse otros tipos de colonias de estaphilococos, lactobacilos, neumococos, coliformes, sarcinas, neusserias, haemophilus, y cándida albicans.

12 La mayor riqueza bacteriana en la boca humana se encuentra en el momento de la erupción de los primeros dientes permanentes, a esto se le llama comunidad clímax y por supuesto el tipo de bacterias que acompañan al humano varía con la edad cronológica. La microbiota de la cavidad oral promedio se calcula actualmente en 700 especies, variando algunas en cada individuo. La flora normal previene la colonización de otras bacterias potencialmente patógenas. Lo hacen liberando factores con actividad antibacteriana (bacteriocinas, colicinas), así como productos de desecho metabólicos que junto con la falta de oxígeno disponible impiden el establecimiento de otras especies. Por ejemplo, los lactobacilos les mantienen un medio ambiente ácido que suprime el crecimiento de otros organismos.

13 La flora bacteriana normal de la boca está integrada por gérmenes aerobios, anaerobios, anaerobios facultativos y aerobios facultativos. Encontramos gram positivos y gram negativos.

14 En el análisis de muestras clínicas suele ser un estudio fundamental por cumplir varias funciones: Identificación preliminar de la bacteria causal de la infección. Utilidad como control calidad del aislamiento bacteriano. Los morfotipos bacterianos identificados en la tinción de Gram se deben de corresponder con aislamientos bacterianos realizados en los cultivos. Si se observan mayor número de formas bacterianas que las aisladas hay que reconsiderar los medios de cultivos empleados así como la atmósfera de incubación. A partir de la tinción de Gram pueden distinguirse varios morfotipos distintos: Los cocos son de forma esférica. Pueden aparecer aislados después de la división celular (Micrococos), aparecer por pares (Diplococos), formar cadenas (Estreptococos), o agruparse de manera irregular (Estafilococos). Los bacilos poseen forma alargada. En general suelen agruparse en forma de cadena (Estreptobacilos) o en empalizada. También pueden distinguirse los espirales, que se clasifican en espirilos si son de forma rígida o espiroquetas si son blandas y onduladas. Si por el contrario, poseen forma de "coma", o curvados, entonces se los designa vibrios.

15 Una exotoxina es una toxina secretada por un microorganismo como bacterias, protozoos y algunos hongos y algas. Las exotoxinas son muy potentes y pueden causar gran daño al hospedador al destruir sus células o perturbar el normal metabolismo celular; pueden ser secretadas, o, al igual que las endotoxinas, pueden ser liberadas durante la lisis celular. La mayoría de las exotoxinas pueden ser destruidas por el calor. Pueden ejercer efectos en forma local o producir efectos sistémicos. Entre las más conocidas se encuentran la toxina botulínica producida por Clostridium botulinum, la exotoxina de Corynebacterium diphtheriae que se produce en la enfermedad de la difteria. Las exotoxinas son sensibles a los anticuerpos producidos por el sistema inmune, pero muchas son tan tóxicas que pueden ser fatales para el hospedador antes de que el sistema inmune tenga la oportunidad de producir defensas contra ellas. Exotoxinas bacterianas

16 Toxina Piogénica Encontrada en las cepas de S. pyogenes responsables de la fiebre escarlatina y en las responsables del síndrome de shock tóxico estreptocócico. El gen de la toxina es proporcionado por un fago lisogénico. Estreptoquinasa La estreptoquinasa activa enzimáticamente al plasminógeno, una enzima proteolítica plasmática que digiere a la fibrina (proteína que forma los coágulos) y otras proteínas. Hialuronidasa La hialuronidasa rompe el ácido hialurónico, un importante componente del tejido conectivo, facilitando la expansión de la infección. Estreptodornasa Una ADNasa, la estreptodornasa depolimeriza el ADN. El huésped produce anticuerpos contra esta enzima, que pueden ser utilizados para el diagnóstico serológicos de las infecciones por Streptococcus pyogenes. Algunos ejemplos de toxinas en estreptococos

17 Toxinas S. aureus produce muchas y muy variadas toxinas. Estas toxinas se dividen en 4 tipos: citotoxinas, enterotoxinas, toxinas exfoliativas y toxinas del choque tóxico Staphylococcus en agar-sangre

18 P. aeruginosa es frecuentemente aislada de sitios no estériles (boca, esputo, y demás) y en esas circunstancias, frecuentemente representa una colonización, sin infección. El aislamiento de P. aeruginosa de especímenes no estériles debería interpretarse con cautela y el aviso del microbiólogo o el médico infectólogo deberían corroborase antes del comienzo del tratamiento. A veces, no es necesario tratar. Cuando P. aeruginosa es aislada de sitios estériles (sangre, hueso, colecciones profundas), debe tomarse con mucha seriedad y en la mayoría de los casos requiere tratamiento rápido. P. aeruginosa es naturalmente resistente a una gran cantidad de diferentes familias de antibióticos. Es indispensable usarlos con una guía de tratamiento acorde con los resultados de antibiogramas (sensibilidad de la especie de P. aeruginosa a diferentes potentes antibióticos), más que a elegir determinado antibiótico empíricamente. Si se comienza con un antibiótico genérico empíricamente, hay que realizar lo adecuado para obtener cultivos y elegir el mejor de los resultados bioquímicos, revisando el elegido. La gran carnívora

19 Los antibióticos que han mostrado actividad contra P. aeruginosa incluyen: aminoglicosidos (gentamicina, amikacina, tobramicina); quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino pero no moxifloxacino) cefalosporinas (ceftazidima, cefepima, cefpiroma, pero no cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima) ureidopenicilinas (piperacilina, ticarcilina, carbenicilina: P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a todas las otras penicilinas) carbapenem (meropenem, imipenem, y no ertapenema) polimixinas (polimixina B, colistina) monobactamos (aztreonam) Estos antibióticos deben aplicarse siempre por inyección, con la excepción de las fluoroquinolonas. Por esta razón, en algunos hospitales, la fluoroquinolona está severamente restringuida para evitar el desarrollo de cepas resistentes de P. aeruginosa. El monitoreo terapeutico (TDM por sus siglas en ingles: Therapeutic Drug Monitoring) de los aminoglucósidos (por ej. amikacina y gentamicina) puede ser una herramienta importante para individualizar, y asi optimizar, los tratamientos farmacológicos. En base a la aplicación adecuada del TDM, y criterios farmacocinético clínicos apropiados, sería posible disminuir la probabilidad de aparición de eventos adversos y aumentar la probabilidad de obtener los efectos clínicos deseados.

20 La tinción de Gram, también conocida como coloración de Gram, es una técnica de laboratorio que se utiliza rutinariamente en los estudios microbiológicos de las bacterias. Fue diseñada por Christian Gram, un científico danés, en el año 1884. El objetivo de Gram era conseguir una prueba con la que fuera posible diferenciar diferentes grupos de bacterias para así poder estudiarlas y clasificarlas. La prueba resultó todo un éxito y pronto se convirtió en una técnica muy útil no solo para el estudio de las bacterias, sino también para poder identificarlas rápidamente en una infección y seleccionar el antibiótico más adecuado para tratarla. La técnica se basa en aplicar una serie de colorantes a una muestra de cualquier origen (esputo, orina, pus, etcétera) que supuestamente contenga bacterias no identificadas. Los colorantes tiñen la pared de las bacterias de color morado y, tras unos minutos, se realiza un lavado del colorante. Después de eso puede que el colorante permanezca en la pared bacteriana o que se haya ido. En el primer caso permanecería el color morado, y se trataría de bacterias Gram positivas y, en el segundo, la pared tendría un color rosado, y serían Gram negativas

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22 Los fundamentos de la técnica se basan en las diferencias entre las paredes celulares de las bacterias Gram positivas y Gram negativas La pared celular de las bacterias Gram positivas posee una gruesa capa de peptidoglucano, además de dos clases de ácidos teicoicos: Anclado en la cara interna de la pared celular y unido a la membrana plasmática, se encuentra el ácido lipoteicoico, y más en la superficie, el ácido teicoico que está anclado solamente en el peptidoglucano (también conocido como mureína) Por el contrario, la capa de peptidoglucano de las Gram negativas es delgada, y se encuentra unida a una segunda membrana plasmática exterior (de composición distinta a la interna) por medio de lipoproteínas. Tiene una capa delgada de peptidoglicano unida a una membrana exterior por lipoproteínas. La membrana exterior está hecha de proteína,fosfolípido y lipopolisacárido. Por lo tanto, ambos tipos de bacterias se tiñen diferencialmente debido a estas direrencias constitutivas de su pared. La clave es el peptidoglicano, ya que es el material que confiere su rigidez a la pared celular bacteriana, y las Gram positivas lo poseen en mucha mayor proporción que las Gram negativas. La diferencia que se observa en la resistencia a la decoloración, se debe a que la membrana externa de las Gram negativas es soluble en solventes orgánicos, como por ejemplo la mezcla de alcohol/acetona. La capa de peptidoglucano que posee es demasiado delgada como para poder retener el complejo de cristal violeta/yodo que se formó previamente, y por lo tanto este complejo se escapa, perdiéndose la coloración azul-violácea. Pero por el contrario, las Gram positivas, al poseer una pared celular más resistente y con mayor proporción de peptidoglicanos, no son susceptibles a la acción del solvente orgánico, sino que este actúa deshidratando los poros cerrándolos, lo que impide que pueda escaparse el complejo cristal violeta/yodo, y manteniendo la coloración azul-violácea. Tinción de Gram

23 Flora bacteriana de la boca, generalidades

24 La cavidad oral es uno de los habitats microbianos mas complejos y heterogeneos del cuerpo. Streptococcus del grupo viridans: mitis. mutans (relacionados con las caries). sanguis. Otros. Otros Streptococcus no viridans. Bacteroides. Fusobacterium. Actinomyces. Trichomonas tenax. Cándida. La superficie de los dientes y los surcos gingivales contienen un gran número de bacterias anaerobias. La placa es una película de células bacterianas, que se anclan en una matriz de polisacáridos secretada por los microorganismos. Cuando los dientes no se limpian con regularidad, la placa se puede acumular rápidamente y la actividad de ciertas bacterias, especialmente el Streptococcus mutans, puede dar lugar a la destrucción dental (caries). La prevalencia de caries guarda relación con la dieta.

25 Aunque exista constaste acumulación de microorganismos en el surco, este cuenta con mecanismos de protección que ayudan a mantener la salud de los tejidos periodontales. Casi inapreciable, un flujo de líquido intercelular aparece constante en el surco. Este fluido crevicular (FC), no solamente remueve mecánicamente bacterias y otros componentes, sino que contiene lisozimas, inmunoglobulinas (IgG,IgA) y polimorfonucleares neutrófilos (PMN). El FC se origina a partir del líquido intersticial y de los vasos sanguíneos, denominado extravasación plasmática. Bacterias en parodonto

26 Todo comienza cuando las bacterias producen factores de virulencia (ej. lipopolisacarido —LPS—, ácido lipoteicoico) y estos entran en contacto con las células del epitelio del surco pero son en especial, las células del EU las que producen defensinas y citoquinas pro-inflamatorias. Las defensinas son péptidos antimicrobianos que dañan la superficie de las bacterias, permitiendo su eliminación. Pero son de gran importancia la producción de IL-1 y TNFα, generando cambios vasculares. Incrementan el calibre de los vasos sanguíneos e inducen la expresión de proteínas de adhesión celular. Adicionalmente, producen IL-8, una citoquina con actividad quimiotáctica para PMN. De esta forma, los PMN son atraídos al sitio donde se acumulan las bacterias, salen de los vasos sanguíneos y se acumulan en el tejido conectivo adyacente al surco alterando el tejido conectivo adyacente al EU. Muchos PMN se abren paso por los espacios intercelulares del EU y salen al surco donde se degranulan,12 liberando consigo reactivos del oxígeno (ROI) y enzimas como catepsina G, lactoferrina, defensinas, mieloperoxidasa, metaloproteinasas (MMP-8) y serin proteasas.

27 Cuando la respuesta inmune no es capaz de eliminar el agente infeccioso, el proceso inflamatorio se vuelve crónico. Con esto, la producción de citoquinas proinflamatorias (IL-1β, TNFα) continúa por largos períodos de tiempo y pasando desapercibida por el sujeto. Esto genera un gradiente progresivo que se distribuye inicialmente en el tejido conectivo subyacente al epitelio de unión y luego progresa hacia apical hasta la inserción de tejido conectivo y hueso alveolar. A medida que siguen llegando células como monocitos y linfocitos T CD4, se van estableciendo en estas zonas. Los monocitos, macrófagos y fibroblastos gingivales son estimulados por estas citoquinas para producir aún más IL-1β y TNFα. Por otra parte, los linfocitos T CD4 expresan y producen RANK-L31, una citoquina determinante en la activación de osteoclastos junto con IL-1β y TNFα. Pero los monocitos y macrófagos no solo producen citoquinas, también producen metaloproteinasas MMP-2, MMP-3 y MMP-9, mientras que los fibroblastos gingivales producen principalmente MMP-1. Estas enzimas y otras, producidas dentro del tejido conectivo por las células inflamatorias, permiten la degradación de las fibras colágenas y por ende, la inserción de tejido conectivo y por consecuencia, del hueso de la cresta adyacente al anillo.

28 La caries es un proceso infeccioso en el que varios microorganismos de la placa dentobacteriana como Streptococcus mutans y Lactobacillus acidofilus producen ácidos que atacan principalmente el componente inorgánico del esmalte dental y provocan su desmineralización. De no ser revertido este fenómeno a través de la remineralización, propicia la pérdida de sustancia dentaria, que trae consigo formación de cavidades en los dientes. Regularmente el proceso de la caries se inicia en el esmalte de la corona de los dientes y cuando existe migración gingival el proceso carioso puede establecerse también en la porción radicular e invadir el cemento dentario y, posteriormente, la dentina radicular. La caries se define como un padecimiento multifactorial, en el que para iniciar el proceso de la enfermedad se establece la intervención simultánea de tres grupos de factores: microbianos, del sustrato y elementos propios del sujeto afectado. Bacterias y caries

29 En la lengua las bacterias pueden producir glisitis, ésta se inicia a partir del acúmulo de colonias en las fisuras linguales, en la infancia y adolescencia puede presntarse como efecto secundario de infecciones sistémicas e inmunodepresiones, en el adulto y adulto mayor puede constituir una entidad de características crónicas por falta de aseo y cepillado adecuado de este órgano, en las glosistis sobre todo en el tercio posterior de la lengua predominan las bacterias anaerobias, que producen catabolitos como la cadaverina y mercaptanos que tienen un olor fétido dificil de tolerar.

30 Diagnóstico El diagnóstico e identificación del tipo de bacterias que se encuentran en la cavidad bucal sólo puede ser efectuado por medio de un microscopio adecuado, cultivos de las mismas y tinciones específicas. La observación clínica como única forma de diagnóstico es inexacta y arriesgada.

31 La tinción de Gram o coloración de Gram es un tipo de tinción diferencial empleado en microbiología para la visualización de bacterias, sobre todo en muestras clínicas. Debe su nombre al bacteriólogo danés Christian Gram, que desarrolló la técnica en 1884. Se utiliza tanto para poder referirse a la morfología celular bacteriana como para poder realizar una primera aproximación a la diferenciación bacteriana, considerándose Bacteria Gram positiva a las bacterias que se visualizan de color moradas y Bacteria Gram negativa a las que se visualizan de color rosa o rojo o grosella. Bacterias Escherichia coli (Gram negativas) vistas al microscopio tras ser teñidas con la tinción de Gram. Bacterias Clostridium perfringens (Gram positivas).

32 Cultivo

33 En biología, y específicamente en microbiología, un cultivo es un método para la multiplicación de microorganismos, tales como bacterias, hongos y parásitos, en el que se prepara un medio óptimo para favorecer el proceso deseado. Un cultivo es empleado como un método fundamental para el estudio de las bacterias y otros microorganismos que causan enfermedades en medicina humana yveterinaria.

34 Un microorganismo se puede sembrar en un medio líquido o en la superficie de un medio sólido de agar. Los medios de cultivo contienen distintos nutrientes que van, desde azúcares simples hasta sustancias complejas como la sangre o el extracto de caldo de carne. Para aislar o purificar una especie bacteriana a partir de una muestra formada por muchos tipos de bacterias, se siembra en un medio de cultivo sólido donde las células que se multiplican no cambian de localización; tras muchos ciclos reproductivos, cada bacteria individual genera por escisión binaria una colonia macroscópica compuesta por decenas de millones de células similares a la original. Si esta colonia individual se siembra a su vez en un nuevo medio crecerá como cultivo puro de un solo tipo de bacteria. La principal diferencia entre un medio de cultivo sólido y uno líquido es que el medio de cultivo sólido contiene un 1,5-2% de agar-agar, mientras que el medio líquido no contiene agar-agar.

35 Streptococcus mutans S. pneumoniae Streptococcus pyogenes S. viridans

36 Clasificación de streptococos. Los estreptococos son bacterias esféricas u ovales, de 0,5-0,75 mm de diámetro, grampositivas, inmóviles y no esporuladas, que suelen agruparse en cadenas de longitud variable. La mayoría de ellos son aerobios facultativos, pero hay especies que son anaerobios obligados. Son catalasa-negativos. La primera clasificación de los estreptococos con interés clínico data de 1903, fecha en la que SCHOTTMÜLLER los dividió, según las alteraciones que originan al crecer en placas de agar sangre, en tres variedades: hemolíticos, que producen un halo de hemólisis alrededor de las colonias; viridans, que determinan un halo verdoso de hemólisis incompleta, y no hemolíticos, que no modifican el medio. En la actualidad, se utiliza ampliamente la clasificación de BROWN (1919), basada también en las modificaciones producidas por los estreptococos en las placas de agar sangre, y que coincide prácticamente con la anterior. A los estreptococos viridans se los denomina alfahemolíticos, a los hemolíticos, betahemolíticos, y a los que no producen hemólisis gamma-hemolíticos. La composición antigénica de la pared celular de los estreptococos es muy compleja. La mejor estudiada es la de los betahemolíticos, de los que se conocen con detalle las propiedades de diversas fracciones antigénicas, como hidratos de carbono, proteínas de superficie y ácido lipoteicoico, entre otros. Basándose en sus hidratos de carbono específicos, y con independencia del tipo de hemólisis de los estreptococos, Rebecca LANCEFIELD distinguió los grupos serológicos A, B, C, D y E, hoy día ampliados hasta 18, que se designan con las letras A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S y T. Algunos de estos grupos tienen un nombre específico y, así, el grupo A corresponde a S. pyogenes y el grupo B a S. agalactiae. La importancia de esta clasificación en grupos es extraordinaria, pues la incidencia de cada uno de ellos en clínica es muy diferente.

37 Staphylococcus (del griego σταφυλή, staphylē, "racimo de uvas" y κόκκος, kókkos, "gránula") es un género de bacterias estafilococáceas de la clase Cocci. Comprende microorganismos que están presentes en la mucosa y en la piel de los humanos y de otros mamíferos y aves, incluyendo a 35 especies y 17 subespecies, muchas de las cuales se encuentran en los humanos. Las especies que se asocian con más frecuencia a las enfermedades en humanos son Staphylococcus aureus (el miembro más virulento y conocido del género), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus capitis yStaphylococcus haemolyticus.

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39 Dermato-queilitis por estafilococo

40 Impétigo por estafilococo

41 Blefaritis esfilocócica

42 Esta es una enfermedad altamente contagiosa que no sólo está confinada al epitelio de la uretra, cervix y recto de la especie humana, sino también a otros sitios primarios y secundarios de infección como faringe y cavidad bucal, regiones en las que se presenta como resultado del contacto orogenital. En raros casos, se ha reportado contagio por el contacto con artículos contaminados como instrumentos o termómetros, pero es un mito que se transmita por el contacto con pocetas, toallas, sábanas, colchones, playas o por tomar en vasos de personas enfermas. Las células epiteliales cornificadas son resistentes a la infección gonocóccica, por lo que la infección inicial ocurre en células no cornificadas que se encuentran en las superficies mucosas genitourinaria, rectal o bucofaríngea. El sitio de infección más frecuente es la uretra, seguido por el recto y orofaringe Gonorrea bucal

43 Gonorrea bucal y genital

44 La sífilis es una enfermedad infecciosa, sistémica de evolución crónica, con períodos asintomáticos, Cuyo agente etiológico es el Treponema pallidum. Es un patógeno exclusivo del hombre, quien es su único reservorio. Se adquiere por contacto directo con una lesión de sífilis reciente, por vía transplacentaria y raramente por transfusión de sangre, ya que el germen vive poco en las condiciones en que ésta se conserva. El T. pallidum penetra a través de mucosa sana o piel erosionada y rápidamente disemina en el organismo, por lo que desde etapas precoces la infección es sistémica.

45 Cultivo y antibiograma

46 Un microorganismo se puede sembrar en un medio líquido o en la superficie de un medio sólido de agar. Los medios de cultivo contienen distintos nutrientes que van, desde azúcares simples hasta sustancias complejas como la sangre o el extracto de caldo de carne. Para aislar o purificar una especie bacteriana a partir de una muestra formada por muchos tipos de bacterias, se siembra en un medio de cultivo sólido donde las células que se multiplican no cambian de localización; tras muchos ciclos reproductivos, cada bacteria individual genera por escisión binaria una colonia macroscópica compuesta por decenas de millones de células similares a la original. Si esta colonia individual se siembra a su vez en un nuevo medio crecerá como cultivo puro de un solo tipo de bacteria. La principal diferencia entre un medio de cultivo sólido y uno líquido es que el medio de cultivo sólido contiene un 1,5-2% de agar-agar, mientras que el medio líquido no contiene agar-agar.

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48 Muchas especies bacterianas son tan parecidas morfológicamente que es imposible diferenciarlas sólo con el uso del microscopio. En este caso, para identificar cada tipo de bacteria, se estudian sus características bioquímicas sembrándolas en medios de cultivo especiales. Así, algunos medios contienen un producto que inhibe el crecimiento de la mayoría de las especies bacterianas, pero no la del tipo que se busca. Los medios de cultivo más comunes son al agar y el agar-sangre. Los diferentes medios y técnicas de cultivo son esenciales en un laboratorio de microbiología de un hospital, pues sirven para identificar las bacterias causantes de las enfermedades infecciosas y los antibióticos a los que son sensibles esas bacterias. Los cultivos suelen usarse en medicina para determinar la presencia de agentes patógenos en fluidos corporales (como por ejemplo la sangre o la orina).

49 Se denomina frotis a la extensión que se realiza sobre un portaobjetos de una muestra o cultivo con objeto de separar lo más posible los microorganismos, ya que si aparecen agrupados en la preparación es muy difícil obtener una imagen clara y nítida. Este frotis debe ser posteriormente fijado al vidrio del portaobjetos para poder aplicar los métodos habituales de tinción que permiten la observación al microscopio de las bacterias sin que la muestra sea arrastrada en los sucesivos lavados. La fijación de una extensión bacteriana hace que las bacterias queden inactivadas y adheridas al vidrio alterando lo menos posible la morfología y bacteriana y las posibles agrupaciones de células que pudiera haber.

50 Fijación de material en la laminilla

51 RODAMINA-AURAMINA Los ácidos micólicos de las paredes celulares de las micobacterias poseen afinidad para los fluorocromos auramina y rodamina. Estos colorantes se fijan a las bacterias, que aparecen de color amarillo o naranja brillante contra un fondo verdoso. El permanganato de potasio, empleado como contraste, evita la fluorescencia inespecífica. Todos los microorganismos ácido-alcohol resistentes, incluyendo los esporozoarios parásitos, se tiñen con estos colorantes. Un aspecto importante de la coloración rodamina-auramiria es que luego los frotis pueden ser reteñidos con la coloración de Ziehl-Neelsen o Kinyoun directamente sobre la tinción con el fluorocromo, si se elimina antes el aceite de inmersión. De esta forma, los resultados positivos pueden ser confirmados con las coloraciones tradicionales, que además permiten la diferenciación morfológica. NARANJA DE ACRIDINA El fluorocromo naranja de acridina se une al ácido nucleico ya sea en su forma nativa o desnaturalizada. En algunas preparaciones de naranja de acridina, el color de la fluorescencia puede variar, dependiendo del pH y de la concentración. El naranja de acridina ha sido empleado como colorante vital, que da una fluorescencia verde si el microorganismo está vivo y roja si está muerto. De todos modos, como el colorante se intercala en el ácido nucleico, el germen viable se inactivará poco tiempo después de la tinción. El uso de naranja de acridina para detectar la presencia de bacterias en los hemocultivos ha sido ampliamente aceptado. De hecho, una gran cantidad de estudios han demostrado que la tinción de hemocultivos con naranja de acridina es tan sensible como el subcultivo ciego para la detección inicial de hemocultivos positivos.

52 ZIEHL-NEELSEN (BAAR) Las paredes celulares de ciertos parásitos y bacterias contienen ácidos grasos (ácidos micólicos) de cadena larga (50 a 90 átomos de carbono) que les confieren la propiedad de resistir la decoloracíón con alcohol-ácido, después de la tinción con colorantes básicos. Por esto se denominan ácido-alcohol resistentes. Las micobacterias como M. tuberculosis y M. marinum y los parásitos coccídeos como Cryptosporidium se caracterizan por sus propiedades de ácido-alcohol resistencia. La coloración clásica de Ziehl-Neelsen requiere calentamiento para que el colorante atraviese la pared bacteriana que contiene ceras. Se ha desarrollado una coloración de ácido-alcohol resistencia modificada que diferencia las especies de Nocardia (bacterias ramificadas filamentosas cuyas paredes celulares contienen ácidos-grasos de unos 50 átomos de carbono), de los actinomiceos (muy semejantes pero no ácido-alcohol resistentes). Nocardia spp son decoloradas por la mezcla ácido-alcohol estándar pero no por un tratamiento más suave con ácido sulfúrico 0,5 a 1%. Estos microorganismos se denominan ácido-alcohol resistentes parciales o débiles. El frotis se tiñe durante unos 5 min con Carbolfucsina aplicando calor suave. Lavar con agua. Decolorar con alcohol etílico 95% con un 3% de ClH concentrado. Lavar y teñir durante 30-60 seg con Azul de Metileno (color de contraste). Lavar y secar BLANCO DE CALCOFLÚOR Las paredes celulares de los hongos fijan el colorante blanco de calcoflúor aumentando considerablemente su visibilidad en los tejidos y otras muestras. Según fue descrito por Hageage y Harrington, este colorante se emplea en lugar de KOH al 10% para el examen inicial de los materiales clínicos. También se emplea para aumentar la visualización de los elementos morfológicos de los cultivos puros de los hongos. En algunos laboratoríos ha suplantado al azul de lactofenol en muchas aplicaciones. Los organismos fluorescen con luz blanco-azulada o verde manzana, según la fuente luminosa que se utilice.

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54 Antibiograma

55 El antibiograma se practica “in vitro” aplicando dosis conocidas de antibiótico en el medio de cultivo en forma de pequeños discos. Es claro que el comportamiento de la bacteria no es el mismo en la caja de Petri que en el organismo humano, sin embargo ofrece una guía bastante aproximada sobre la electividad del antibiótico a utilizar de manera clínica.

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57 La utilidad básica del antibiograma es la instauración de un tratamiento antibiótico correcto al paciente. Es necesario conocer si el microorganismo responsable de la infección posee mecanismos que le confieran inmunidad frente a algún antibiótico para no incluirlo como terapia. En cuanto al tratamiento el antibiograma no sólo es necesario en la instauración, también resulta útil en el seguimiento e incluso en la confirmación de tratamientos empíricos. En ocasiones la enfermedad infecciosa resulta grave y se comienza el tratamiento antes de conocer los datos de sensibilidad de la cepa. El antibiograma tiene que confirmar, o en su caso corregir el tratamiento. Otra aplicación de las técnicas de estudio de resistencia es la epidemiología. Es necesario detectar el aumento de los niveles de resistencia en los aislamientos clínicos para tomar medidas correctoras. Por otro lado también puede tener utilidad diagnóstica porque el perfil de resistencia puede en algún caso orientar en la identificación bacteriana. Existen multitud de antimicrobianos en el mercado y el número sigue creciendo porque el desarrollo de más mecanismos de resistencia por parte de los microorganismos se traduce en un esfuerzo mayor por fabricar más y mejores antibióticos. No es necesario contrastar la eficacia de todos los antibióticos para cada aislamiento bacteriano. Los criterios que se siguen para seleccionar que antimicrobianos se ensayan respondes a factores de diversa índole: Factores microbiológicos: Tipo de agente infeccioso y mecanismos de resistencia descritos previamente en su especie. Factores farmacológicos: Tipo de antimicrobiano y parámetros de absorción, distribución y eliminación. Factores del paciente: Tipo de infección. Factores de riesgo y estado general de salud. Situación inmunológica e hipersensibilidad. Experiencia anterior referente a los patrones de resistencia antibiótica mas habituales para cada especie.

58 Caries

59 La caries dental es desde hace muchos años, la enfermedad sistémica con pródromos bucales de origen infeccioso que se observa con mayor frecuencia en nuestro país. Se caracteriza por la destrucción localizada de los tejidos duros del diente, aunque siempre conlleva diferentes grados de inflamación infecciosa de los tejidos blandos bucales. Los factores principales que influyen en la prevalencia de caries dental son: presencia de microorganismos cariogenicos en saliva y placa dental, diente susceptible y sustrato adecuado - azucares y almidón.-. Existen otros factores que actúan frenando o aumentando la aparición de la caries, entre los que podemos señalar: flujo, composición y capacidad buffer de la saliva, higiene buco-dental, dieta rica en carbohidratos y presencia de fluoruros.

60 La etiopatogenia se asocia con la presencia de ciertos microorganismos. Los que con mayor frecuencia se relacionan con el inicio y desarrollo de la caries son: estreptococos del grupo mutans, Lactobacillus sp., y Actinomyces sp., estos pueden ser aislados a partir de placa dental supra y subgingival y en saliva. Los microorganismos cariogenicos se caracterizan porque son capaces de trasportar hidratos de carbono en competencia con otros microorganismos, que pudiesen estar presentes en la placa; la capacidad de fermentación rápida de este sustrato conformado por azucares y almidón y por su capacidad acidogenica- productos de ácidos- y acidurica - capaces de realizar diversas funciones en condiciones de extrema acidez. El marcado descenso de pH, contribuirá con la desmineralización del diente, favoreciendo la aparición de lesiones cariosas en los tejidos duros: esmalte, dentina y cemento.

61 La clorhexidina es una sustancia antiséptica de acción bactericida y fungicida. Pertenece al grupo de las biguanidas y se utiliza ampliamente en odontología en concentraciones de 0,2%, 0,12% y 0,10 % en presentaciones para el uso como colutorio o enjuague bucal. El efecto antimicrobiano del Gluconato de Clorhexidina es causado por disrupción de la membrana de la célula microbiana. Si bien esta molécula es de amplio espectro, tiene más efectividad sobre gérmenes gram positivos que para gram negativos. La acción contra el bacilo de la tuberculosis es mínima; no es fungicida, aunque estudios recientes ha mostrado actividad contra Candida albicans en pacientes inmunosuprimidos. Es tóxica cuando se la instila en el oído medio y produce daño de córnea cuando se la instila en los ojos. La actividad del Gluconato de Clorhexidina depende del pH (5.5 a 7), sin embargo, es neutralizada en presencia de surfactantes iónicos, aniones inorgánicos (fosfato, nitrato o cloro) y otras sustancias presentes en el agua corriente y preparaciones de cremas para manos y jabones neutros. El Gluconato de clorhexidina debe ser almacenado a temperatura ambiente, ya que altas temperaturas, o muy bajas, pueden abolir su efecto. La vida media en envases adecuados puede ser de hasta dos años. Han reportado casos de urticaria y dermatitis aguda generalizada y también se han comunicado casos de urticaria-angioedema y de anafilaxia por clorhexidina en la literatura internacional.

62 Como me aplico el Perioxidin (Gel Dental Bioadhesivo)? Con cepillo? Me enjuago? Cuanto tiempo lo dejo? Despues de cada ceplillada? Se aplica en las encias o en los dientes? Se puede combinar su uso con el enjuague bucal de Oral B para Gingivitis? Gracias -Mejor respuesta - elegida por los votantes Primero te cepillas tus dientes, te enguajas y ya esta lista la dentadura para aplicar el gel. Lo aplicas con aplicador o en un molde dental de silicon, algunos de estos te los venden junto con el molde, si no es asi, solamente lo aplicas directamente sobre la dentadura, con un aplicador, lo dejas reposar de 1-3 minutos, enguajas como enguajar despues del cepillado, y listo. Procura hacerlo por las noches, es mejor y actua mas libremente, pues ya no vas a comer nada. Saludos. Dr. Salazar

63 Señores odontólogos, la caries dental debe ser vista como una enfermedad sistémica con alto índice de patogenicidad y de riesgo a corto plazo y así debe ser comunicado a los pacientes y publicitado como tal.

64 Gingivitis

65 La gingivitis es una enfermedad bucal generalmente bacteriana que provoca inflamación y sangrado de las encías, causada por los restos alimenticios que quedan atrapados entre los dientes. Es muy frecuente que su origen sea causado por el crecimiento de las muelas del juicio, que produce una concavidad, que es donde se deposita el agente patógeno o bacteria. Esta enfermedad se puede desarrollar después de tres días de no realizar la higiene oral (cepillado de dientes y lengua). Cuando esta enfermedad evoluciona a un estado crónico, provoca bolsas periodontales, movilidad dentaria, sangrado excesivo y espontáneo, y pérdida del hueso alveolar que sostiene a los dientes, con la gran posibilidad de perder piezas dentales.

66 La Gingivitis es la forma menos severa de la enfermedad periodontal, suele ser indolora, aunque las encías pueden estar rojas e inflamadas y sangrar fácilmente. Si la Gingivitis no es atendida, puede avanzar hacia una periodontitis, la enfermedad empieza a destruir el hueso y el tejido que sostiene al diente, hasta ocasionar la pérdida de éste. Además de una inadecuada higiene bucal, por acumulación de placa dentobacteriana, se han identificado numerosos factores de riesgo incluyendo al tabaquismo, cambios hormonales (niñas/mujeres), Diabetes, estrés, algunos medicamentos (antidepresivos o algunos indicados para el corazón), ciertas enfermedades como el Cáncer, SIDA y sus tratamientos, así como factores genéticos. La enfermedad periodontal sigue siendo una de las patologías más comunes en la población en general; además de ser una causa de pérdida de dientes, y aunque las investigaciones aún no son concluyentes, se considera como un factor de riesgo para ciertas enfermedades sistémicas.

67 Gingivitis inespecífica asociada a placa Hay hemorragia gingival espontánea Cuadro clínico reversible de intensidad y duración variable Control inadecuado de pkaca Origen multimicrobian (placa supragingival y tárataro) Bacterias involucradas: Actinomyces viscosus, A. naeslundii, Actinomyces viscosus, A. naeslundii,Streptococcus sanguis, S. mitis, Peptostreptococcus micros,Streptococcus sanguis, S. mitis, Peptostreptococcus micros,Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, VeillonellaFusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Campylobacter spp., Haemophilus spp y Treponema parvula, Campylobacter spp., Haemophilus spp y Treponema denticola, etc.

68 Abscesos dentarios

69 Factores que influyen en la infección radicular La flora que se aisla es muy variada: bacterias anaerobias estrictas, facultativas, bacilos Gram positivos y negativos, cocos gram positivos. Todas provienen de la cavidad oral. Las bacterias salen del ápice y se liberan toxinas, componentes bacterianos, todos actúan sobre los mecanismos de defensa. Del resultado de la interacción entre estos agentes y las defensas del individuo se determina el tipo de lesión. Si las defensas no son suficientes se forma un absceso periapical, si las defensas ganan se forma una barrera y un granuloma. La flora más frecuente en la infección radicular son cocos gram positivos anaerobios facultativos, streptococcus, pepto streptococcus, prevotella, lactobacilo. La eliminación de estas bacterias se realiza en endodoncia.

70  Abscesos periapicales: se aisla con mayor frecuencia streptococcus, pepto streptococcus spp.  Abscesos periodontales: polimicrobiana.  Pericoronitis: a nivel del tercer molar que aparece recubierto con encía formándose un fondo de saco donde se desarrollan bacterias. Se compromete también el periodonto y hueso. Muchas de estas bacterias se encuentran también a nivel de las amígdalas, por lo que hay un probable intercambio entre ambas regiones.  Parotiditis.  Osteomielitis  Granuloma.  Osteitis.

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74 La endocarditis infecciosa (EI) es la afectación microbiana del endotelio cardiaco. La lesión característica es la vegetación, que puede ubicarse en el aparato válvular o comprometer otro sector del endocardio. Los agentes causales son: Bacterias. 90% Hongos. 10% Las bacterias que predominan son: Streptococcus no Enterococcus 53% (Viridans) Staphilococcus27,4% (Aureus, coagulasa negativo) Enterococcus13,7% Bacilos Gram negativos5,9% En lo referente al huésped la edad promedio es de 54,19 + - 17,7 años (rango 36-87 años. Y el sexo masculino predomina en los estudios realizados, desde el 52% en las EI por Staphilococcus aureus al 85% en las EI por Enterococcus. En el 60% de los episodios de EI se encontró un evento predisponente: El 45% de los procedimientos dentales se asoció a Streptococcus viridans (Hay que tener en cuenta que esta cifra puede aumentar si se entiende que las bacteriemias son producidas por el cepillado dental, la masticación. Para disminuir el riesgo de EI es necesario el control de placa bacteriana dental. ("Clínicas Odontológicas de Norteamérica Volumen 3/ 1994”).

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76 Glomerulonefritis aguda Se trata de una afección renal de comienzo agudo, precedida de una infección frecuentemente estreptocócica caracterizada por disminución del filtrado glomerular, oliguria, proteinuria, hematuria macroscópica o microscópica, edemas, hipertensión arterial y tendencia a la resolución espontánea. La glomerulonefritis aguda postestreptocócica es una de las primeras causas de síndrome nefrítico agudo. Predomina en la infancia, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Aparece, generalmente, a los 10 días de una faringitis o a las 2 semanas de una infección cutánea (impétigo), puede ser secundaria a una infección dental aguda. Suele ser debida a infección por estreptococo beta hemolítico grupo A, cepas 12 y 49.

77 Osteomielitis

78 La osteomielitis es una infección súbita o de larga data del hueso o médula ósea, normalmente causada por una bacteria piógena o micobacteria y hongos. Frecuentemente consideramos que los factores de riesgo son: trauma reciente, diabetes, hemodiálisis y drogadicción intravenosa. El Staphylococcus aureus es el organismo comúnmente más aislado de todas las formas de osteomielitis. La osteomielitis iniciada hematogenamente es vista con frecuencia en niños, y casi el 90% de los casos es causada por la Staphylococcus aureus.Es una inflamación o hinchazón del tejido óseo que suele producirce por el resultado de una infección. La osteomielitis aguda ocurre casi siempre en niños. Cuando aparece en adultos, suele deberse a un compromiso en la resistencia del sujeto debido a debilidad, drogodependencia, infecciones del canal de la raíz de un diente o por el uso de medicamentos inmunosupresores. La osteomielitis es también una complicación secundaria en 1-3% de los pacientes con tuberculosis.3 En esos casos, la bacteria suele esparcirse por la circulación sanguínea, infectando la sinovial antes de llegar al hueso subyacente.3 En la osteomielitis tubercular, los huesos largos y las vértebras son las que suelen quedar afectadas.

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99 Infecciones de compartimentos aponeuroticos

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104 Nótese como en este caso la paciente riene tomadas las regiones geniana, palpebral, maseterina, temporal y región lateral del cuello

105 En este acercamiento pueden observar con más claridad la gravedad del caso

106 El manejo se hizo con triple esquema: Cefotaxima, Clindamicina y metronidazol, por supuesto estos pacientes son rigurosamente aislados.

107 En el estudio radiográfico determinamos que el factor causal fué un foco séptico dentario a nivel de segundo molar inferior izquierdo.

108 Después de 14 días de hospitalización la paciente es egresada con un mejor pronóstico. Habiendo drenado compartimientos aponeuróticos.

109 En esta imagen pueden apreciar como la infección además de fibrosis muscular ha determinado lesión del nervio facial. Por lo que se envía a fisioterapia.

110 Mucormicosis

111 Con este término, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del orden Mucorales (habituales en la atmósfera y en la piel de los individuos). La mayoría de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cáncer. Son infecciones graves que pueden causar la muerte; las variedades clínicas más frecuentes son: rinocerebral, pulmonar, digestiva y cutánea primaria. Las infecciones causadas por hongos del orden Mucorales, generalmente se adquieren por vía respiratoria ya que las esporas de los hongos se encuentran en el ambiente, aunque en las formas cutáneas primarias, la infección se adquiere por solución de continuidad. El desarrollo, evolución y desenlace se presentan en unas cuantas horas, siendo casi en su totalidad fatales. Dr. Luis J. Méndez Tovar Unidad de Investigación Médica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI. Aspergyllus, uno de los agentes causales de la mucormicosis.

112 Variedades clínicas. La mucormicosis puede ocasionar: 1) Lesión rinocerebral; 2) Invasión pulmonar; 3) Invasión digestiva y 4) Infección cutánea. Cada una de ellas tiene diferente evolución y los factores predisponentes son diversos.

113 Forma rinocerebral de la mucormicosis. 65 años de edad, ingresa a nuestro hospital soporosa, no cooperadora al interrogatorio, se obtiene historia a través de los familiares, la manifiestan diabética descontrolada con evolución de 10 años, hipertensa manejada con bloqueadores de los canales del calcio y diuréticos. Aumento de volumen en la region geniana, blefaritis y ptosis palpebral

114 Mucormicosis Al explorar la cavidad oral notamos alitosis fecaloide, deshidratación, gingivitis,observa el tono violáceo entre la papila del lateral y el canino, abundante materia alba y restos radiculares sépticos en hemiarcada superior derecha.

115 Nótese en primer lugar la escara palpebral sobre area necrótica en piel, conjuntivitis y queratitis. La paciente se internó para control de glicemia con esquema de insulina, control de hipertensión arterial e iniciamos manejo con antibióticos cefalosporinas de tercera generación, clindamicina y metronidazol, hicimos cultivo de secreciones en boca y en úlcera cutánea palpebral. La paciente falleció a las 24 horas de internamiento por mucormicosis rino-cerebral, con trombosis de seno cavernoso.

116 Protozoarios

117 Entamoeba gingivalis

118 Entamoeba gingivalis es una ameba de la cual solamente se conoce la etapa de trofozoito, se ignora si posee cualidades para enquistarse. Esta amiba se encuentra frecuentemente en la boca humana, desarrollándose en los tejidos de las encías, alrededor de los dientes (en ocasiones invade las amígdalas). No es considerado un organismo patógeno ya que más bien vive como comensal alimentándose de las células en descamación del borde de las encías. Puesto que no utiliza la forma de quiste, la transmisión del parásito se efectúa por medio de la saliva de un individuo infectado en contacto estrecho con la de otro sano.

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120 En México la incidedencia de infecciones bucales está en proporción directa al grado de desnutrición e inmunodepresión concomitante, las campañas de higiene dental obtienen magros resultados en niños mal comidos. Y esto es aplicable para el 60 % de la población.

121 www.maxilofacial.info www.cirugiabucal.mex.tl