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Servicio de Hematología y Oncología Médica

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Presentación del tema: "Servicio de Hematología y Oncología Médica"— Transcripción de la presentación:

1 Servicio de Hematología y Oncología Médica
Finalidad y funcionamiento de los Comités de Ética Asistencial Dra. Teresa García Servicio de Hematología y Oncología Médica Presidenta del Comité de Ética Asistencial del Hospital Morales Meseguer Murcia 2010

2 Introducción La Medicina es un quehacer moral:
Los profesionales sanitarios dirigimos toda nuestra actividad a tratar seres humanos con intención de beneficiarles. No sólo equipo especializado en “reparar averías” sino también expertos en humanidad, que debemos saber cómo respetar la dignidad y la integridad personal del hombre necesitado de ayuda sanitaria. Principios y reglas que modelan nuestra conducta. Resultados no indiferentes Responsabilidad personal de nuestro trabajo.

3 Final de la vida

4 INFORMACIÓN “El mayor tormento de Ivan Ilich era la mentira, que por algún motivo todos aceptaban, según la cual él no estaba muriéndose, sino que sólo estaba enfermo, y que bastaba con que se mantuviera tranquilo y se atuviera a su tratamiento para que se pusiera bien (...). Y le atormentaba (...) que no quisieran admitir que todos ellos sabían que era mentira y que él lo sabía también (…) La mentira (...) encaminada a rebajar el hecho atroz y solemne de su muerte al nivel de las visitas, las cortinas, el esturión de la comida... era un horrible tormento para Ivan Ilich. (...) Veía que nadie se compadecía de él porque nadie quería hacerse cargo de su situación.(...) Esa mentira en torno suyo y dentro de él mismo emponzoñó más que nada los últimos días de la vida de Ivan Ilich”

5 Información al paciente

6 Consentimiento informado

7 “Límites” del esfuerzo terapéutico
Escena de “Mar adentro” P.Picasso. Ciencia y caridad. Entre la obstinación terapéutica y el abandono

8 “Límites” del esfuerzo terapéutico
Escena de “Mar adentro” P.Picasso. Ciencia y caridad. Entre los cuidados paliativos y el suicidio asistido o la eutanasia

9 FRIVOLIDAD Esto no lo ha escrito un enfermo sino un sano…
Testamento vital ó documento de instrucciones previas Esto no lo ha escrito un enfermo sino un sano… Pero lo sufrirá un enfermo. Picasso, Ciencia y caridad FRIVOLIDAD

10 Se puede convivir CON EL SUFRIMIENTO con ayuda

11 Aspectos éticos y clínicos
ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA Aspectos éticos y clínicos

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13 Introducción Para asumir esta responsabilidad no bastan
los conocimientos técnicos ni la simple intuición ni las buenas intenciones ni las costumbres de la Medicina local. Hace falta el cultivo constante de la sensibilidad y de la argumentación ética, para identificar los problemas y buscar soluciones racionales y morales.

14 Etica médica: largo proceso histórico
Clásicamente: Juramento hipocrático (s. V a.C) y tradición posterior. S. XX: Declaración universal Derechos Humanos (1948), y en el ámbito médico, Declaración de Ginebra (1948): respeto de la persona y de su dignidad. Desarrollo de la Bioética: ética médica, filosofía, derecho, ... economía, política. Riesgo de eclipsar fundamento ético. “Muchas bioéticas”: de principios, personalista, filosofía de la Medicina, humanismo cristiano, tradición anglosajona, …

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16 Declaración de Ginebra (sept. 1948)
Finalidad principal: crear una base moral para todos los médicos, considerando la experiencia de la II Guerra mundial. Adoptada por la 2ª Asamblea General de la Asociación médica Mundial (Ginebra, sept. 194) Enmendada por : 22ª Asamblea Médica Mundial Sydney, Australia, agosto de 1986 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre de 1983 46ª Asamblea General de la AMM Estocolmo, Suecia, sept. 1994 Revisada en su redacción por: 170ª Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, mayo/2005 173ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains, Francia, mayo/2006.

17 Declaración de Ginebra
“En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica: Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad, Otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen, Ejercer mi profesión a conciencia y dignamente, Velar ante todo por la salud de mi paciente, Guardar y respetar los secretos confiados a mí, incluso después del fallecimiento del paciente. Mantener incólume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica, Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas, No permitiré que consideraciones de afiliación política, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen étnico, raza, sexo o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente, Velar con el máximo respeto por la vida humana desde su comienzo, incluso bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas, Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra de honor”.

18 Factores que acentúan necesidad ética
Constante progreso técnico: situaciones nuevas con nuevos riesgos y beneficios Creciente coste económico. Distribución de los recursos. Exigencias y esperanzas cada vez más elevadas de los enfermos Multiculturalidad Conflictos de valores: Distinta respuesta de las diferentes personas implicadas (enfermos, médicos, enfermeras, auxiliares), instituciones sanitarias, y autoridades públicas ante los problemas éticos de la práctica médica.

19 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL (C.E.A.)
Surgen para ayudar a profesionales y pacientes en la toma de decisiones éticas en la práctica clínica.

20 Historia. El Comité de Seattle
1º comité documentado (Seattle, 1960). 1º centro de hemodiálisis del mundo - Seattle Artificial Kidney Center, Swedish Hospital-, ante la necesidad de seleccionar los pacientes: podía atender sólo 7 al día. Para esta selección, 2 comités: 1º) Médico: psiquiatra + nefrólogos: criterios médicos, preselección de pacientes, excluyendo a los de peor pronóstico 2º) “No médico”, otros criterios: jurista + clérigo + banquero + ama de casa + representante del gobierno + dirigente sindical + cirujano.

21 Primeros comités hospitalarios
AÑOS 60-70: Comités hospitalarios: problemas derivados de la atención a los moribundos aparición de directrices que intentaban establecer criterios objetivos para las decisiones ético-morales. Las primeras proceden de los Obispos católicos de Estados Unidos y Canadá para los Hospitales confesionales. 1973: Massachusetts General Hospital (Boston): "Comité de Optimización de Cuidados", ante familias de algunos pacientes, que consideraban inadecuado el tto recibido en la UCI El comité (director, oncólogo, cirujano general, supervisora de UCI, abogado del hospital y antiguo paciente), se convirtió en lugar de relación con las familias y foro adecuado para que los profesionales pudiesen expresar su opinión en un clima de confianza. Esta idea fue pronto imitada por otros centros.

22 Aparición de Comités de Investigación
AÑO 1975: decisivo para la Hª de los comités de ética: Revisión en Tokio de la Declaración de Helsinki de 1966 (Investigación Clínica en seres humanos) por la Asociación Médica Mundial, en su XXIX Asamblea. Innovación: necesidad de que c/ protocolo de investigación sea examinado y aprobado por un comité independiente, especialmente designado Consecuencia: aparición de los Comités de Investigación Biomédica, con diversas formas y denominaciones (hospitalarios, estatales...). En España, Comités Éticos de Investigación Clínica (CEICs)

23 1976: el caso “Karen Ann Kinlan”
“Karen Kinlan, 21 años, tras una supuesta mezcla de benzodiacepinas, barbitúricos y alcohol en una fiesta, sufrió una parada respiratoria de varios mn y, a pesar de los medios de reanimación practicados cayó en un coma vegetativo persistente”. “Tras haber perdido toda esperanza de recuperarla, su padre recurrió a los tribunales, a fin de que se diera la orden de retirar el respirador que, al parecer, la mantenía con vida, pues los médicos se negaban. El Tribunal Supremo del Estado falló a favor del padre de Karen, y el respirador fue desconectado”. “Sin embargo Karen continuó respirando espontáneamente. Se decidió su traslado a otro hospital y, algo después, a su casa. Karen murió a los 31 años de edad, en nueve años después-, sin haber recuperado la conciencia. La causa de la muerte fue una insuficiencia respiratoria provocada por una neumonía” La sentencia del Juez Hughes, de la Corte Suprema de New Jersey, sugiere, para resolver asuntos de este tipo, constituir "Comités de Pronóstico“ que establezcan la posibilidad razonable de recuperación de los pacientes.

24 AÑOS POSTERIORES: proliferación de Comités en EEUU
AÑOS POSTERIORES: proliferación de Comités en EEUU. En 1987: 60% de hospitales > 200 camas tenían un CEA. En otros países: distinción CEA propiamente dichos y CEIC (Comités Éticos de Investigación Clínica) Comités de Ética de la Investigación: organismo generalmente obligatorio por ley, con legislación clara. Comités de Ética Asistencial: desarrollo más lento, > dependiente de la inquietud y buena voluntad de profesionales que de la legislación: Numerosos en Francia, aunque poderosa intervención estatal Escasos en Gran Bretaña (tradición individualista ha prevalecido sobre la corriente general del continente) Previstos por la ley, aunque todavía sin gran desarrollo, en Italia De variable difusión en Bélgica, Holanda, Suiza y Alemania

25 En España 1980: CEA del Hospital San Juan de Dios de Barcelona
1984: Comisión Deontológica, Clínica Universitaria de Navarra 1986: CEIC Clínica de La Concepción (Fundación Jiménez Díaz de Madrid): problemas no relacionados con ensayos 1988: Hospital Rio Hortega de Valladolid 1995: CIRCULAR 3/95 de la dirección general del INSALUD ( ): dicta instrucciones relativas a la creación de Comités Asistenciales de Ética en los Hospitales A partir de 1995: formación de comisión promotora en muchos hospitales, y progresiva acreditación como CEA.

26 Legislación en España No hay legislación nacional. Únicamente la CIRCULAR 3/95 de la dirección general del INSALUD ( ) dictó instrucciones relativas a la creación de CEA en los Hospitales de la Red Pública. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Leyes autonómicas de creación de Comités de Ética Asistenciales y otras regulaciones En la Comunidad de Murcia: Decreto n.º 26/2005, de 4 de marzo, por el que se regula el Consejo Asesor Regional de Ética Asistencial «Dr. D. Juan Gómez Rubí» y los Comités de Ética Asistencial. BORM p.6301 Ley 3/2009, de 11 de mayo, de Derechos y Deberes de los Usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia

27 ¿Qué es un Comité de Ética Asistencial ?
Comisión clínica multidisciplinar para la orientación de los profesionales en los problemas éticos que encuentran en la práctica clínica Foros independientes de discusión, multidisciplinarios que intentan encontrar puntos de acuerdo mediante la deliberación sobre los conflictos habituales de la práctica clínica Acreditados ante los Servicios Públicos de Salud, por el cumplimiento de una serie de requisitos Funcionamiento regulado por un Reglamento de Régimen Interno, elaborado por el CEA y aprobado por el Sº Público de Salud correspondiente.

28 ¿Qué es un Comité de Ética Asistencial ?
Decreto n.º 26/2005, de 4 de marzo, por el que se regula el Consejo Asesor Regional de Ética Asistencial «Dr. D. Juan Gómez Rubí» y los Comités de Ética Asistencial. Art 11, 1: Se denomina Comité de Ética Asistencial a aquel órgano al servicio de profesionales y usuarios en el ámbito sanitario, creado en centros hospitalarios públicos o privados para el análisis y asesoramiento de las cuestiones de carácter ético que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial, teniendo como objetivo final la mejora de la dimensión ética de la práctica clínica y la calidad de la asistencia sanitaria. Art 11, 2: Los Comités de Ética Asistencial existentes o que se constituyan en el ámbito del Servicio Murciano de Salud tendrán el carácter de órgano colegiado de carácter interno de la Comunidad Autónoma Art 12: En el ámbito del Servicio Murciano de Salud, será obligatoria la existencia de, al menos, un Comité de Ética Asistencial por Área de Salud, de manera que todos los hospitales y centros de salud existentes en cada Área tengan un Comité de referencia al que poder someter voluntariamente los posibles conflictos éticos ocurridos en el ámbito de su actuación

29 ¿Qué NO ES un C.E.A. ? No es una extensión de los órganos directivos del Hospital No analiza problemas de gestión clínica o de recursos No es un Comité para juzgar ni sancionar conductas personales No es un foro sindical que dirima conflictos laborales No representa en concreto ninguna ideología política ni religiosa aunque recoge los valores fundamentales de la comunidad para la que trabaja

30 ¿De quien depende el C.E.A. ?
En el organigrama del Hospital ó Area de Salud, depende de la Gerencia y del Consejo Asesor Regional, a quienes informa de su constitución, puesta en funcionamiento y actividades Sus decisiones no tienen carácter vinculante, sólo de asesoramiento y clarificación de los problemas que se plantean. LA DECISIÓN Y LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDEN AL PROFESIONAL.

31 Funciones del Comité de Ética Asistencial
Función educativa: Los CEA deben servir, en primer lugar, para el estudio de temas relacionados con la Ética médica. Formación de los propios miembros del Comité Formación del personal del Hospital/Área de Salud Función consultiva: Facilitar, ayudar y asesorar en la toma de decisiones en casos que planteen conflictos éticos, sin sustituir nunca a quien tiene la responsabilidad de decidir Función normativa: Elaborar protocolos de actuación que sirvan de orientación para enfrentar los problemas éticos frecuentes.

32 La ética del Comité de Ética Asistencial
Pluralidad de ideologías y creencias Base ética común: valores comúnmente aceptados. Diferentes opciones y corrientes éticas. En España es frecuente recurrir a los principios generales de las corrientes anglosajonas-americanas: no maleficencia-beneficencia, autonomía y justicia. Es una forma bastante aceptada de enfrentarse con problemas de tipo ético. Problema: relativismo. Beneficencia: hacer el bien. Su complementario es el principio de no maleficencia: no dañar. Autonomía: se trata de respetar la voluntad libre e informada del paciente, siempre que esté de acuerdo con la buena práctica clínica. Justicia: dar a cada uno lo que le corresponde, con equidad, de forma que todos tengan las mismas oportunidades.

33 Modo de trabajo: deliberación
DRAE: “Considerar atenta y detenidamente el pro y el contra de los motivos de una decisión, antes de adoptarla, y la razón o sinrazón de los votos antes de emitirlos”. La deliberación moral tiene por objeto resolver problemas concretos, a partir del análisis racional de los medios y fines, y respetando los sistemas de valores de los implicados. Por tanto, en principio no se delibera sobre los valores de los implicados, sino sobre el modo de resolver los problemas respetando estos valores. El objetivo de la deliberación es resolver los conflictos concretos, a base de argumentaciones racionales, que permitan llegar a ciertos acuerdos. Estos acuerdos no siempre serán posibles. Por eso la deliberación no siempre tiene que terminar en acuerdo. Puede no darse el acuerdo. Y cuando esto sucede, lo que habrá que hacer es dejar una cierta libertad a las diferentes concepciones, o a las diferentes soluciones (

34 El procedimiento de la deliberación
Identificación de un "problema“ Analizar del modo más preciso posible los “hechos” del caso. Identificar los “valores” implicados y los valores en "conflicto.“ Identificación del conflicto de valores fundamental . Deliberación sobre los “cursos de acción” posibles Deliberación sobre el curso de acción que “optimiza” los valores en conflicto, y por tanto sobre cuál es el curso óptimo de acción Deliberación sobre la coincidencia o no del curso óptimo con los “valores” propios de nuestra cultura. Ver si podemos y debemos optar por una modificación a esos valores, o no. Decisión final. Revisión del carácter legal o ilegal de la decisión tomada.

35 ¿Quién puede solicitar asesoramiento?
Profesionales del Hospital Pacientes o sus representantes Órganos Directivos del Hospital

36 Acerca de qué se puede solicitar asesoramiento
Situaciones en las que se considere que pueden resultar vulnerados los derechos de los pacientes. P.ej: Consentimiento informado Entorno humano (por ejemplo en los momentos finales) Situaciones de conflicto ético en la práctica asistencial. P.ej: Negativa de un paciente a recibir un tratamiento (por ejemplo, transfusión sanguínea un testigo de Jehová, quimioterapia ó cirugía un paciente con cáncer, ventilación artificial, etc) Exigencia de tratamientos de eficacia no demostrada Atención a menores Conflicto entre deseos del paciente o de sus familiares acerca de tratamientos o de información Limitación del esfuerzo terapéutico en algunas situaciones Etc ...

37 Vías habituales de consulta al CEA
Ordinaria: remitir consulta por escrito al Sº que cada comité establezca, habitualmente Atención al Paciente o Asesoría Jurídica del Hospital Extraordinaria: Comité de Urgencia. También a través del SAU o de AJUR

38 Cómo formar parte del CEA
Renovación periódica de miembros según establezca el reglamento de régimen interno la convocatoria se difunde a todos los miembros del Hospital Selección, si los candidatos son más que los puestos, según procedencia (servicios con especiales ó frecuentes conflictos, servicios que obligatoriamente deben estar representados) y formación específica en Bioética, aunque no es imprescindible. Requisitos: únicamente sensibilidad ética y capacidad de deliberación serena y de respeto a las opiniones y creencias de los otros.

39 CEA del Area VI Comité consultivo interdisciplinar
Establecido para analizar posibles conflictos éticos en la práctica clínica y para asesorar a los profesionales y pacientes en las decisiones de carácter ético Ámbito de actuación: Área de Salud VI-Hospital Morales Meseguer

40 CEA H.M.M.: historia 1995: Circular 3/95 ( ) del INSALUD: instrucciones relativas a la creación de Comités Asistenciales de Ética en los Hospitales. : Formación específica de algunas personas interesadas y creación de la Comisión Promotora 5 de abril de 1999: solicitud al INSALUD de autorización para la creación del CEA, y acreditación del mismo La Presidencia Ejecutiva del INSALUD autorizó la creación y puesta en funcionamiento del CAE del Hospital Morales Meseguer, y nombró oficialmente a los miembros propuestos, con fecha 21 de junio de El Servicio Murciano de Salud acreditó en marzo de 2006 al CEA del HMM según lo establecido el el decreto 26/05, de cuatro de marzo, por el que se regula el Consejo Asesor Regional de Ética Asistencial «Dr. D. Juan Gómez Rubí» y los Comités de Ética Asistencial. Pendiente renovación acreditación como CEA área VI

41 CEA H.M.M.: miembros Pres: Dra. Teresa García Médico Adjunto Oncología
Vice: Dª Inmaculada Brando Trab. social. Sº Atención al Paciente Secr: Dª Mª Angeles Vicente Médico Residente Sº Oncología. D. Mariano Manzanares Representante de los usuarios Dª Caridad del Toro Abogada. Asesoría Jurídica. Dª Rosa Serrano Enfermera. At. Primaria. ESAD. Dª Caridad Peñalver Enfermera. Unidad Enf. Infecciosas Dª Carmen Tornell Enfermera Sº Oncohematología Dª Carmen Bastida Auxiliar de Clínica. Amb. del Carmen Dª. Josefa León Farmacéutica. Sº Farmacia Dª Mª Dolores Nájera Farmacéutica. Sº Farmacia. Presidenta CEIC Dra. Encarnación Rodríguez Médico. Atención primaria. Dr. Faustino Herrero Médico. Jefe de Sº de Medicina Interna Dra. Isabel Lázaro Médico Adjunto Psiquiatría Dr. Ginés Madrid Médico. Jefe Sª Radiodiagnóstico Dr. Gumersindo González Médico. Jefe Sº UCI Dra. Susana Sánchez Médico Sº Anestesia Dra. Encarnación Sevilla Médico Adjunto Sº Rehabilitación Dr. Antonio Romero Médico. Sº Urología Dr. Antonio Ramos Médico Residente . Sº UCI Dr Luis Contreras Subdirector médico Prof. D. Luis Miguel Pastor Profesor Titular Biología Celular, Fac Medicina, UMU D. José Ramón Salcedo Profesor Titular Fundamentos del orden jurídico. Fac. Dcho, UMU

42 CEA H.M.M.: protocolos elaborados
Propuesta para una unidad de “Cirugía sin sangre” (21/12/1.998) Protocolo de actuación en el tratamiento de pacientes testigos de Jehová (23/11/1.999). ACTUALIZADO 2010. Guía para la realización del procedimiento de alta voluntaria (7/6/2001) Guía para la valoración de la competencia de un paciente que solicita el alta voluntaria ( ) Discusión sobre implicaciones éticas de un programa de evaluación del riesgo de cáncer de mama familiar/hereditario (2.001). Recomendaciones sobre la gestión de listas de espera (14/6/2.003). Recomendaciones sobre consultas telefónicas de pacientes psiquiátricos al residente de Psiquiatría de guardia (18/5/2005) Recomendaciones sobre la prescripción y dispensación de la anticoncepción postcoital de emergencia a menores en el servicio de urgencias del Hospital Morales Meseguer (12/7/2.005) Atención al paciente al final de la vida

43 CEA H.M.M.: casos clínicos
Paciente testigo de Jehová diagnosticada de leucemia aguda que rechaza transfusiones. Familia solicita que se le transfunda. Paciente testigo de Jehová politraumatizado que rechaza transfusiones. Pacientes en lista de espera para cirugía, derivados a hospitales concertados: carencias en la información, obtención del consentimiento y dudas sobre confidencialidad Paciente embarazada diagnosticada de linfoma que requiere quimioterapia. Paciente en situación de coma persistente con problemas de alimentación. Niña de 11 años con lesión que requiere cirugía traumatológica no urgente y cuyos padres, testigos de Jehová, se niegan a dar su consentimiento si éste incluye la posibilidad de transfusión sanguínea.

44 CEA H.M.M.: casos clínicos
7. Paciente de 50 años con problemas respiratorios que rechaza ventilación no invasiva 8. Problema de información a paciente de 70 años que precisa cirugía por cáncer con riesgo quirúgico muy elevado 9. Limitación del esfuerzo terapéutico en paciente psiquiátrico con cáncer que rechaza alimentación 10. Paciente mujer de 44 años con fractura humeral que rechaza transfusión 11. Mujer de 40 años con cáncer gástrico en situación muy avanzada con riesgo elevado para colocar una sonda gástrica de alimentación. Los anestesistas opinan que el Sº de Oncología está obstinándose en el esfuerzo terapáutico. 12. Joven de 18 años discapacidad mental cuyos padres solicitan vasectomía 12. Niño de 10 años con enfermedad de Crohn que se niega a recibir alimentación parenteral. ….

45 Limitaciones y problemas de los C.E.A
Falta de tiempo Difusión de la información Credibilidad en el entorno Resistencia y susceptibilidades de los profesionales “Inadecuada” utilización (problemas entre servicios) Consultas escasas “El entusiasmo se apaga...”

46 Conclusión En cualquier caso vale la pena:
Poco a poco, se va difundiendo una mayor inquietud por los problemas éticos a la vez que un interés progresivo por la formación (o al menos se reconoce la utilidad de la formación de otros). Gracias a esto el trabajo resulta más humano por el crecimiento en humanidad de quien habitualmente se plantea la reflexión ética y aprende a discutir y deliberar sobre unos principios objetivos y con respeto a las ideas y valores de otros por la mejoría, lenta pero segura, en la atención al paciente de forma cada vez más integral

47 Pablo Picasso: Ciencia y caridad.


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