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LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD Falagán Mota J. Nogueira Fariña J. Servicio de Documentación Clínica Complejo Hospitalario de Pontevedra V INFORME SEIS:

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1 LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD Falagán Mota J. Nogueira Fariña J. Servicio de Documentación Clínica Complejo Hospitalario de Pontevedra V INFORME SEIS: DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA V INFORME SEIS: DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA

2 ESTRUCTURA 1. Información Clínica 2. Fuentes de información relativas al estado de salud de los ciudadanos 3. La Historia Clínica. Problemas actuales 4. La Historia de Salud Electrónica como solución

3 1. INFORMACIÓN CLÍNICA Definición legal: Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Artículo 3 de la Ley 41/2002

4 INFORMACIÓN CLÍNICA Información Médica Información Sanitaria Información de Salud

5 2. FUENTES DE INFORMACIÓN CICLO DE LA VIDA DE UNA PERSONA NacimientoMuerte INFORMACIÓN RELATIVA A LA SALUD

6 PERINATAL - INFANCIA CONTROLES DE SALUD PROCESOS DE ENFERMEDAD Controles prenatales Supervisión del RN Test detección Enfermedades Controles periódicos Vacunaciones Problemas prenatales Complicaciones parto Enfermedades congénitas Otras enf y accidentes

7 MADUREZ CONTROLES DE SALUD PROCESOS DE ENFERMEDAD Programas detección enfermedades Controles rutinarios AP Despistaje enf. profesionales Reconocimientos médicos Vacunaciones y trat. profilácticos Procesos de enfermedad común Accidentes de trabajo Enfermedades profesionales Complicaciones embarazo, parto y puerperio Control embarazo, parto y puerperio

8 VEJEZ CONTROLES DE SALUD PROCESOS DE ENFERMEDAD Detección y seguimiento de problemas sociales Programas de detección de enf. propias de la vejez Necropsia y diagnóstico postmortem Procesos físicos y psíquicos Investigaciones forenses

9 3. HISTORIA CLÍNICA Definición legal: El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Artículo 3 de la Ley 41/2002

10 DEFINICIONES LEGALES Ley 41/2002 PACIENTE: La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. USUARIO: La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.

11 HISTORIA CLÍNICA: OTRA DEFINICIÓN CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS Y/O GRÁFICOS, (INFORMACIÓN CONTENIDA CON INDEPENDENCIA DEL SOPORTE) QUE HACEN REFERENCIA A LOS EPISODIOS DE SALUD-ENFERMEDAD DE UN CIUDADANO Y A LA ACTIVIDAD SANITARIA GENERADA.

12 HISTORIA CLÍNICA: FUNCIONES 1.- ASISTENCIAL 2.- DOCENTE 3.- INVESTIGACIÓN CLÍNICA 4.- INVESTIG. EPIDEMIOLÓGICA 5.- GESTIÓN CLÍNICA Y PLANIFICACIÓN DE RECURSOS ASISTENCIALES 6.- JURÍDICO-LEGAL 7.- CONTROLES DE CALIDAD ASISTENCIAL

13 HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS - ÚNICA - ACUMULATIVA - INTEGRADA

14 CIUDADANO HISTORIA CLÍNICA ÚNICA HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS

15 ACUMULATIVA HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS

16 INTEGRADA Hospitalización convencional Hospitalización a Domicilio Atención Primaria 2Atención Primaria 1 Urgencias 1 Urgencias 2 CC. EE. 1 CC. EE. 2C.M.A. HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS

17 LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA 1. TIPOS: - Objetiva Perteneciente o relativo al objeto en sí, y no a nuestro modo de pensar o sentir - Subjetiva Relativo a nuestro modo de pensar o de sentir y no al objeto en si mismo - De terceros Proporcionada por, o relativa a.

18 LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA 2. CARACTERÍSTICAS: - Relevancia (importante, significativa) - Pertinencia ( que viene a propósito) - No Redundancia (repetición información) - Heterogeneidad (fuentes, soportes, funciones) - Perdurabilidad

19 PERDURABILIDAD DE LA H.C. Ley 41/2002: Art Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. Ley 41/2002: Art Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.

20 Ley (Cataluña) 21/2000: Art La historia clínica debe conservarse como mínimo hasta veinte años después de la muerte del paciente. No obstante, se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevantes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al paciente. 2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde la muerte del paciente: -Las hojas de consentimiento informado -Los informes de alta -Los informes quirúrgicos y el registro de parto -Los datos relativos a la anestesia -Los informes de exploraciones complementarias -Los informes de necropsia Ley (Cataluña) 21/2000: Art La historia clínica debe conservarse como mínimo hasta veinte años después de la muerte del paciente. No obstante, se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevantes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al paciente. 2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde la muerte del paciente: -Las hojas de consentimiento informado -Los informes de alta -Los informes quirúrgicos y el registro de parto -Los datos relativos a la anestesia -Los informes de exploraciones complementarias -Los informes de necropsia PERDURABILIDAD DE LA H.C.

21 Ley (Cataluña) 21/2000: Art A pesar de lo establecido en los apartados 1 y 2 de este artículo, la documentación que a criterio del facultativo sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o epidemiológicos, debe conservarse durante todo el tiempo que sea necesario Ley (Cataluña) 21/2000: Art A pesar de lo establecido en los apartados 1 y 2 de este artículo, la documentación que a criterio del facultativo sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o epidemiológicos, debe conservarse durante todo el tiempo que sea necesario

22 PERDURABILIDAD DE LA H.C. Ley (Galicia) 3/2001: Art Se conservará indefinidamente la siguiente información: Informes de alta. Hojas de consentimiento informado. Hojas de alta voluntaria. Informes quirúrgicos y/o registros de parto. Informes de anestesia. Informes de exploraciones complementarias. Informes de necropsia. Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería. Otros informes médicos. Cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación. La información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales. Ley (Galicia) 3/2001: Art Se conservará indefinidamente la siguiente información: Informes de alta. Hojas de consentimiento informado. Hojas de alta voluntaria. Informes quirúrgicos y/o registros de parto. Informes de anestesia. Informes de exploraciones complementarias. Informes de necropsia. Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería. Otros informes médicos. Cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación. La información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales.

23 ¿PROBLEMAS?¿PROBLEMAS? La prescripción del delito. ¿Quién decide cuál es la información que se considera relevante a efectos: Asistenciales, Preventivos, Epidemiológicos, o de Investigación? ¿Cuáles son las razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud para conservar la HC? La prescripción del delito. ¿Quién decide cuál es la información que se considera relevante a efectos: Asistenciales, Preventivos, Epidemiológicos, o de Investigación? ¿Cuáles son las razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud para conservar la HC?

24 HISTORIA CLÍNICA Problemas del soporte papel -DESORDEN Y DESORGANIZACIÓN -FALTA DE UNIFORMIDAD -INFORMACIÓN FRAGMENTADA -ILEGIBILIDAD -ALTERABILIDAD DE LA INFORMACIÓN -CONFIDENCIALIDAD DUDOSA -CUESTIONABLE DISPONIBILIDAD = INACCESIBILIDAD -ERROR DE ARCHIVADO PARCIAL O TOTAL -DETERIORO DEL SOPORTE -ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN -SEPARACIÓN DATOS PERSONALES/CLÍNICOS

25 4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA COMO SOLUCIÓN CONSIDERACIONES PREVIAS - CARACTERÍSTICAS DEL ACTO ASISTENCIAL: PERSONAL O QUASI-PERSONAL EN EQUIPO Y MULTIDISCIPLINAR - EPISODIO ASISTENCIAL/PROCESO ENFERMEDAD - TEMPORALIDAD DE LOS ACTOS SANITARIOS LIMITADA (diagnósticos y terapéuticos) ILIMITADA, O CON CONTINUIDAD EN EL TIEMPO - CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓN TEMPORAL LIMITADA DISCONTINUIDAD TEMPORAL RELEVANTE QUE PERDURA (AP O AF) - CONTROL DE ACCESOS - PROPUESTA SOBRE CONTROL DE ACCESOS EN A.E.

26 HISTORIA CLÍNICA RESPONSABILIDADES LA H.C. CONTIENE DATOS QUE HACEN REFERENCIA A LA INTIMIDAD DE LAS PERSONAS, QUE CONSTITUYEN INFORMACIÓN SENSIBLE Y QUE ESTÁN ESPECIALMENTE PROTEGIDOS POR LAS LEYES DEBER DE SECRETO GARANTÍA DE CONFIDENCIALIDAD

27 LEY 41/2002: Contenido de la Historia Clínica Art. 15.2: La HC tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

28 LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia Clínica 1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.

29 LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia Clínica 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.

30 LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia Clínica 4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.

31 Propuesta: Control de Accesos en A. Especializada 1. MOTIVO ASISTENCIAL: En Consulta Externa En Urgencias Otros actos ambulatorios En Hospitalización convencional 2. ACTOS DIFERENTES AL ASISTENCIAL 3. ACCESOS NO ASISTENCIALES con identificación del paciente 4. ACCESO POR CAUSAS ADMINISTRATIVAS 5. BÚSQUEDAS TEMÁTICAS

32 MOTIVO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNA Agendas individualizadas: Acceso a las HSE de los pacientes citados (en la fecha, anteriores y posteriores hasta el alta) Agendas de servicio: Acceso a las HSE de los pacientes citados para la fecha de la consulta Ó responsabilidad compartida Pacientes no citados previamente: Necesidad de incorporarlo a la agenda Cambio de médico en consulta: Se habilitará el acceso al nuevo médico

33 MOTIVO ASISTENCIAL: URGENCIAS Pacientes en proceso de atención: Los profesionales sanitarios del área de urgencias a la HSE de los pacientes que consten en proceso de atención. Los especialistas mediante interconsulta Posibilidad de paciente compartido Terminada la asistencia se cierra el acceso En hospitales especiales Acceso además a pacientes ingresados.

34 MOTIVO ASISTENCIAL: OTRA ACTIVIDAD AMBUL. Pruebas diagnósticas o terapéuticas: Desde su solicitud hasta la emisión del resultado o informe. Tratamientos en Hospital de Día: Hasta la finalización del mismo. En Hospitalización a Domicilio (HADO) Acceso a la HSE de los pacientes que consten en esa modalidad asistencial hasta su alta.

35 MOTIVO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓN Acceso médico: A los ingresados en su especialidad Se cierra el episodio y el acceso con el informe definitivo de alta validado. Interconsultas: Desde su solicitud hasta la emisión del informe. Posibilidad de enfermo compartido. Servicios de Apoyo: Desde la solicitud hasta la emisión del resultado o informe. Enfermería: A los pacientes ingresados en su unidad de enfermería hasta su alta.

36 MOTIVO NO ASISTENCIAL Norma General: Motivación y autorización previa. Separación datos identificativos de asistenciales. Necesario identificación paciente: Motivación y autorización previa. Acceso personalizado, con limitación temporal y selección de HSE. Acceso administrativo: Solamente a datos administrativos Búsquedas temáticas: Separación datos identificativos de asistenciales.

37 H.S.E. PROBLEMAS - RECHAZO DEL SOPORTE -Incomodidad ante la informática -Interfaz de usuario atractivo y amigable -ACCESIBILIDAD EN DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS -Relación médico-paciente. - ACCESO A LA HSE Y CONTROL - ADAPTACIÓN A ESTÁNDARES -Múltiples soportes de información sanitaria

38 H.S.E. VENTAJAS Papel -Desorden/Desorganización -Falta de uniformidad -Información fragmentada -Ilegibilidad -Alterabilidad -Confidencialidad dudosa -Inaccesibilidad -Error de archivado -Deterioro del soporte -Almacenamiento -Difícil separación datos -Orden/Organización -Uniformidad -Unidad de información -Legibilidad -Inalterabilidad -Control de accesos -Accesibilidad -Minimización del error -Garantía del soporte -Otro soporte -Fácil separación datos Informatizada

39 RESUMEN Y CONCLUSIONES Información Clínica = Inf. Médica + Inf. Sanitaria + Inf. Salud Fuentes de información relativas al estado de salud: Nacimiento Fallecimiento La HSE integra la información referida a los diferentes estados de salud de los ciudadanos. La HSE será única por ciudadano, integrará y acumulará la información generada en los sucesivos contactos sanitarios La información será relevante, pertinente, heterogénea y no redundante. La HSE debe ser el soporte adecuado para la integración de toda la información de salud, garantizando su perdurabilidad.

40 REFLEXIÓN: Todos los problemas técnicos, pueden tener una solución técnica, que será más o menos costosa, pero lo fundamental para que la Historia de Salud Electrónica se implante en nuestro medio, será su aceptación por parte de los profesionales sanitarios, que son los que alimentarán, mantendrán y desarrollarán este sistema.

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