MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993

Presentación del tema: "MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993"— Transcripción de la presentación:

1 MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993
Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

2 PROBLEMATICA La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la población se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis;

3 PROBLEMATICA Cada año se estima una ocurrencia de más de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis.

4 PROBLEMATICA En nuestro país, la tasa de incidencia varía de acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999. Políticamente no conviene tener tuberculosis.

5 PROBLEMATICA Al igual que en otros países, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutrición, las adicciones y la resistencia a fármacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la tuberculosis en México.

6 PROBLEMATICA La falta de seguimiento y control de los programas y la falta de adhesión de los pacientes, han favorecido la emergencia de cepas resistentes a los tratamientos convencionales La sensibilidad que tiene el personal de salud hacia los px con Tb es muy mala. Todos tienen cierta aberración hacia tratar a los px con tb por lo que los px se sienten rechazados, dejan de ir y hay falta de seguimiento y control.

7 NOM 006 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, público, social y privado en las unidades de atención médica del Sistema Nacional de Salud. Tanto para el sector público como el privado.

8 ALGUNAS DEFINICIONES “OPERACIONALES” IMPORTANTES (Definición operacional: Forma en que se define un término dentro de la norma)

9 Abandono de tratamiento, es la interrupción del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 días o más

10 Caso probable en el adulto, es toda persona mayor de 14 años que tiene tos con expectoración de origen bronquial o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolución y capaz de producir una muestra de esputo Caso probable en niños, es toda persona que tiene tos con o sin expectoración, durante dos o más semanas Tos bronquial aquella en la que viene primero la tos y ya después la flema (el moco viene de abajo). Los que tienen bronquitis crónica tosen mucho mucho mucho y luego expulsan la flema (muy desagradable). El px siente que le sale del pecho. En niños se considera a los menores de 14 años por la dificultad de obtener expectoración.

11 Caso de tuberculosis confirmado
Caso de tuberculosis, a la persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriología o histopatología Caso de tuberculosis confirmado Enfermo cuyo diagnóstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopía, cultivo o histopatología. CASO DE TUBERCULOSIS NO CONFIRMADOSon los enfermos en quienes la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico, determinan la existencia de tuberculosis, con resultado bacteriológico negativo, (en niños no se requiere estudio bacteriológico o histopatológico) Síntomas Tos, pérdida de peso, fiebre vespertina, malestar, cansancio, hiporexia. Los que están muy avanzados tienen hemoptisis y disnea. En los de Tb generalmente si tienen los nódulos son en los vértices. Caso no confirmado tiene síntomas pero no has podido aislar el bicho.

12 Infección tuberculosa, es la(s) persona(s) con PPD(+), sin manifestaciones clínicas de enfermedad.
Notas: PPD +: Induración de 10 ó mas milímetros. Se incluye como Infección tuberculosa la persona con PPD + como respuesta a vacuna BCG Una persona puede tener PPD+ por la vacuna de BCG. Hay que ver antecedentes de PPDs previos, de antecedentes vacunales, etc.

13 Tratamiento primario acortado:
comprende la administración de cuatro fármacos en 60 dosis durante la fase intensiva y dos fármacos en 45 dosis durante la fase de sostén. Intensiva Isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Sostén Rifampicina e isoniazida.

14 Tuberculosis multirresistente: Se le denomina al tipo de fármacorresistencia en la cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la acción de isoniacida ni de rifampicina, administradas simultáneamente.

15 VACUNACION.

16 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis
La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis. Se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guérin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mínimo UFC No protege contra la tuberculosis pulmonar. Es para la infección del SNC. De hecho es una fuente de tuberculosis pulmonar. En situaciones de inmunodepresión, se desenquista, va a pulmón y ahí genera la infección

17 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central.

18 LA VACUNA BCG Se debe administrar desde recién nacidos, hasta los 14 años de edad? Los recién nacidos seropositivos a VIH, asintomáticos, deben ser vacunados

19 LA VACUNA BCG No debe aplicarse a recién nacidos con peso inferior a 2 Kg No debe aplicarse a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento (Ej, Corticoides) La respuesta a la enfermedad (Incluye a la vacuna) es del tipo celular, por lo que no influye en su aplicación la administración reciente de Gamaglobulinas o transfusión sanguínea. Si tiene SIDA o está inmunodeprimido no debe recibir la vacuna.

20 QUIMIOPROFILAXIS Tratamiento para evitar la infección o la enfermedad

21 QUIMIOPROFILAXIS Se administrará durante 6 meses, a los contactos menores de 5 años, con o sin antecedente de vacunación con BCG Se administrará durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis En todo menor

22 QUIMIOPROFILAXIS A los contactos de 15 años o más, con infección por VIH o con otro evento de inmunodepresión, se aplica durante 12 meses Al momento de establecer diagnóstico de VIH + si el Paciente está infectado de tuberculosis se le administrará quimioprofilaxis por 12 meses. El fármaco a usar es la isoniacida a dosis por día de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por vía oral

23 LA BACILOSCOPIA

24 Situaciones en las que se esta indicado realizar una baciloscopía:
En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de consulta. En los contactos mayores de 14 años de un caso de tuberculosis. En pacientes dados de alta que acudan con tos productiva Contacto convivencia diaria, no necesariamente tienen que vivir juntos. En los contactos mayores de 14 años de un caso de tuberculosis QUE TENGAN TOS BRONQUIAL (lo que los hace casos probables). En el control del tratamiento antituberculoso (mensual hasta que salgan negativos). En grupos o poblaciones de alto riesgo

25 Respecto a la baciloscopia
Se puede realizar en cualquier muestra clínica, excepto orina En quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3. Cualquier muestra clínica LCR, líquido pleural, punción de hueso, etc. Las 6 negativas serían un caso no confirmado. Baciloscopías ordinariamente son seriadas (3 muestras). En el sector público, la primera se le toma en el momento, la segunda se toma al despertar y la tercera al llegar al laboratorio.

26 100 ¿Cuál es el número de campos a revisar en la lectura de una baciloscopía? ¿Es el número de bacilos a encontrar En la lectura de una baciloscopía Para considerarla positiva? 1 ó mas Tinción de Ziehl-Nielsen para bacilos ácido-alcohol resistente.

27 EL CULTIVO

28 Son indicaciones de cultivo en casos de tuberculosis
Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopías en esputo Para el diagnóstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria Tratamiento estrictamente supervisado lo tiene que ver tomarse el medicamento alguien del personal de la salud, la promotora de salud o un familiar sumamente responsible. En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la baciloscopía positiva

29 Para confirmar el fracaso del tratamiento
Para el diagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente Con motivo de investigaciones epidemiológicas, terapéuticas y bacteriológicas.

30 BAAR Y ESTUDIO HISTOPATOLOGICO NEGATIVO

31 El diagnóstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriología o por estudio histopatológico, se establecerá mediante estudio clínico, que comprenderá examen radiológico, PPD u otros estudios inmunológicos y estudio epidemiológico Se considera Caso de tuberculosis no confirmado, el enfermo en quien la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico, determinan la existencia de tuberculosis con resultado bacteriológico negativo. En menores de 14 años no se requiere estudio bacteriológico o histopatológico.

32 EL PPD

33 Indicaciones del PPD Estudio de contactos
Apoyo al diagnóstico diferencial de tuberculosis (coccidioidomicosis) Estudios epidemiológicos

34 RESPECTO AL PPD Se deben aplicar 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S
Se debe realizar la lectura de la induración a las 72 horas, expresada siempre en milímetros del diámetro mas amplio Se lee induración no enrojecimiento.

35 RESPECTO AL PPD En la población general, la induración de 10 a 14 mm indica reactor al PPD. 15 ó mas mm se clasifica como hiperreactor. En el recién nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresión, se considera reactor al que presenta induración de 5 o más milímetros del diámetro mayor Hiperreactor por 3 motivos: -Dosis de más -Que estés enfermo -Que estés en contacto con alguien y te estés defendiendo Nota: Hiperreactor implica contacto intenso con el bacilo, lo que Orienta al diagnóstico de enfermedad activa.

36 EL TRATAMIENTO

37 EN EL MANEJO PRIMARIO DE LA TUBERCULOSIS
LAS 5 DROGAS EMPLEADAS EN EL MANEJO PRIMARIO DE LA TUBERCULOSIS Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) Etambutol (E) De estos fármacos se encuentra contraindicado En el embarazo la Estreptomicina Estreptomicina en lugar de la rifampicina a veces. . Para un tratamiento acortado es indispensable la adminis- tración de Pirazinamida (Z) por su vida media y porque es bactericida.

38 Y menores de 50 años de edad
¿En quienes esta indicada la dosis estándar (*) de antifimicos (Rifater, Rifinah)? Pacientes con mas de50 kg. Y menores de 50 años de edad (* ) Dosis estandar: 4 Tabletas de Rifater o rifinah

39 ¿Cuantas dosis de medicamento se
administran en el Tratamiento primario acortado? 105 dosis en total. 60 en la fase intensiva y 45 en la fase de sostén.

40 Los fármacos empleados en la fase intensiva en una persona de mas de 50 kg y el calendario de administración son: Rifampicina, isoniacida, pirazinamida (Rifater) 4 tabletas + Ethambutol 3 tab.(1,200 mg) de lunes a sábado (*) hasta Completar 60 dosis. (*) Puede administrarse de lunes a viernes O de lunes a domingo a completar las 60 dosis

41 Rifampicina, isoniacida, (Rifinah) 4 tabletas
Los fármacos empleados en la fase de sostén en una persona de mas de 50 kg y calendario de administración Son: Rifampicina, isoniacida, (Rifinah) 4 tabletas 3 veces por semana (*) hasta completar 45 dosis. Después de 1 mes de haber iniciado el tratamiento, pruebas de función hepática (que las enzimas no se eleven 2 veces más de lo normal). Si sale negativo, se revisan a los 2 meses. Si sale positivo, se baja la dosis y se hace antes. Baciloscopía de control 1 cada mes hasta que salga negativa. La fase intensiva logra aliviar al paciente. La fase de sostén es para la cicatrización por lo que se debe de mantener una frecuencia 3 veces a la semana. (*) No debe administrarse con mayor frecuencia Para permitir que se complete el proceso de cicatrización.

42 En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u ósea, el tratamiento debe ser administrado durante un año aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE); y fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR)

43 CONTROL

44 CONTROL BACERIOLOGICO
Se considera evolución favorable cuando la baciloscopía se negativiza a más tardar al tercer mes de tratamiento. Si no se negativiza, se debe de hacer cutlivo y además pensar en otras causas.

45 Control clínico El paciente enfermo de tuberculosis en tratamiento debe ser evaluado clínicamente al menos una vez al mes Incluye: revisión del estado general del enfermo, evolución de los síntomas, verificación de ingesta y deglución del fármaco, PFH. En mayores de 14 años se realizará además control bacteriológico mientras persista tos productiva. Pacientes con bronquiectasias permanentes siempre van a a estar tosiendo por lo que hay que vigilarlos de manera permanente.

46 Control Radiológico El control radiológico se efectuará en adultos como estudio complementario. En menores de 14 años es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses

47 ESTUDIO DE CONTACTOS

48 Estudios a realizar en los contactos
Clínico y epidemiológico Bacteriológico, en casos probables mayores De 14 años. Radiológico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 años con síntomas Contacto Roomie, compadre, vecino, familiar con quien conviva a diario. Adultos que lo requieran los que tienen síntomas, que ya se les hizo baciloscopía negativa, etc. PPD en todos los contactos.

49 FARMACO RESISTENCIA

50 SON SITUACIONES QUE SUGIEREN
FARMACO RESISTENCIA: Casos multitratados Recaídas Baciloscopía positiva al cuarto mes de tratamiento confirmada por cultivo Todos los casos probables o confirmados de tuberculosis que sean contactos de casos farmacorresistentes

51 Recaída: presencia de signos o síntomas con reaparición de bacilos en la expectoración, o en otros especimenes, después de haber egresado del tratamiento por curación Multitratado: el enfermo que ha iniciado y sostenido dos o más tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o más.  Riesgo de resistencia.

52 Los casos de tuberculosis con sospecha de farmacorresistencia deben ser evaluados por el Comité Estatal correspondiente A todos los casos con sospecha de fármaco resistencia se les debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana

53 El esquema de tratamiento debe en caso de fármaco resistencia debe durar por lo menos 18 meses.