Progresión de la insuficiencia

Presentación del tema: "Progresión de la insuficiencia"— Transcripción de la presentación:

1 Progresión de la insuficiencia
ESTUDIO PRONEFROS R Marín F Fernández-Vega M Praga B Díez Ojea M Gorostidi J Díez P Aranda JM Alcázar LM Ruilope Progresión de la insuficiencia renal en pacientes con nefroesclerosis Conferencia de Estudios Epidemiológicos de la SEN Madrid, febrero 2007

2 Nefroesclerosis como causa de IRCT*
26 % 17 % 16,4 % LA NFAG en su conjunto es la 2ª causa de IRCT, aunque en su dx puedan existir no pocas dudas derivadas de que al no hacer biopsias es inseguro. Zarif NDT 2000; 15: USRDS Europa España (SEN 2002) Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl 2): S1-S96 Stengel B. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Nefrología 2005; 25: * Incluye hipertensión arterial y enfermedad vascular renal

3 Etiología de la Nefropatía
Estudio COPARENAL % N = pacientes con IRC (Cr > 1,3 mg/dl) Ctas. Externas S. Nefrología Vascular Diabetes Glomerular Intersticial PQR Desconocida Otras N = 972 Marín et al. J Hypertens 2006; 24 :

4 IRC: Estudios de Progresión en Nefropatía No Diabética
Resultados nefroesclerosis Zucchelli et al Kidney Int 1992 121 36 No disponibles Hannedouche et al BMJ 1994 100 8 MDRD. Peterson et al. Ann Intern Med 1995 840 55 AIPRI. Maschio et al N Engl J Med 1996 583 97 2 % Benacepril 1 % Placebo REIN. Gisen Lancet 1997 Ruggenenti Kidney Int 1997 166 274 ? ESPIRAL. Marín et al J Hypertens 2001 241 62 11 % Fosinopril 25 % Nifedipino GITS Pacientes con nefroesclerosis Nº total Marín R

5 Objetivo Primario:Tasa de descenso del filtrado glomerular
Estudio AASK: Pacientes con nefroesclerosis de raza negra Objetivo Primario:Tasa de descenso del filtrado glomerular N= Seguimiento:3,8 años * PA 141/85 mmHg † PA 128/78 mmHg * † Curiosamente, se ha dicho pocas veces, la tasa de descenso del FGe fue similar para un objetivo de PA < 140/90 mmHg que para un objetivo < 130/80 mmHg. Con los fármacos la progresión fue mejor con Ramipril pero sólo en los casos de proteinuria > 0,3 g/24 horas Amlodipino 2,5-10 mg Ramipril 2,5 – 10 mg Metoprolol 50 – 200 mg Wright JT. JAMA 2002; 288:

6 IRC: Progresión teórica según etiología
Nefroesclerosis raza negra Nefropatía DM N. glomerular Poliquistosis renal - 5 ml/min/año - 2 ml/min/año (AASK) Adaptada de Toto R. Kidney Int 2003; 64:

7 Es uno de los pocos estudios poblacionales que aborda la progresión del FGe en población general. Basalmente 35 % tienen FGe < 60 y sólo 4 % < 30 ml/min/1,73 m2. En el fondo es como nuestro PRONEFROS, con dos salvedades: es prácticamente poblacional y sólo 2 años de seguimiento. Está hecho en Alberta (Canadá) y es población > 66 años que tiene hecha al menos 2 determinaciones de Cr en 2 años en un laboratorio central. Se trata de individuos no hospitalizados. Rechazan los que tienen hechas muchas determinaciones de Cr porque se suponen que no son estables, Lo que demuestra: realmente la IRC en viejos progresa muy poco. El FGe se mantiene estable. Ya se ve que sólo los diabéticos tiene un ligero grado de deterioro. La frase a retener sería: los viejos con FGe < de 90 o incluso de 60 no requieren medidas especiales para diferir la progresión de la IRC porque realmente progresan pocos y muy poco en su conjunto. Si necesitan un mayor cuidado en el tto de los factores de RCV pues como ya han demostrado otros estudios el FGe es un factor de RCV independiente. De hecho basalmente estos pacientes como se ve en la tabla tienen > % de DM y > % de comorbilidad y también > mortalidad global que alcanza el 6 % en los que tienen FGe < 30 vs sólo el 2,3 % de la población global seguida durante dos años. Criticas: sólo 2 a de seguimiento, Cr no calibrada, todo obtenido de registros y bases de datos sin ver a los pacientes

8 Mortalidad Cardiovascular
FGe ≥ 60: ,4 FGe 45 – 59: 3,4 FGe 30 – 44: 7,4 FGe < 30: Realmente es uno de los estudios poblacionales más importante que se han publicado. The second Health Survey of Nord-Trondelag -HUNT II- (hecho en Nord-Trondelag County, región del centro de Noruega) la edad media fue de 49 años (sólo el 10 % tenían más de 75 a) y la proporción de DM del 3 % y la de HTA del 44 % (aunque dice que sólo el 11% tomaban antihipertensivos). El estudio fue objeto de una publicación en agosto 2006 en JASN y los números sobre prevalencias no coinciden exactamente (allí se habla de prevalencia de 4,7 % para IRC, de edad media 50 años y de 44 % de hipertensos. El HUNT-II se comparó en el citado nº con el NHANES III. Ver archivo de Ppoint “IRC-Prevalencia.” En el HUNT-II la población con FG < 30 es sólo del 0,16 % y esos son los que pueden progresar el 20 % a IRCT En el gráfico de arriba lo que realmente se expresa es la tasa de supervivencia sin IRCT y se observa que realmente la progresión de la ERC con FGe > de 30 es muy pequeña pero no así la mortalidad que se multiplica considerablemente en cada tramo de filtrado analizado. Hay que consignar que del total de los del HUNT-II los que basalmente tenían FG < 30 sólo fueron el 0,16 % (n= 104 para una población con edad media de años), y sólo estos prácticamente son los que progresan Así pues again un FGe entre 45 y 59 no significa nada para IRCT y prácticamente tampoco para FGe entre 30 y 44. El estudio indica que el screening para ERC no sería necesario para toda la población, puesto que es muy raro que una vez descubierta la evolución a IRCT es muy rara salvo para FG < 30. Pero comporta mayor RCV lo que los autores proponen es hacer screening a los DM y a los HTA. Si además de a estos lo hacemos a los > 55 años habríamos incluido

9 Nefroesclerosis Nefroesclerosis en ancianos ¿Puede progresar a IRCT?
Lesiones renales asociadas al envejecimiento Nefroesclerosis No Si 5 – 10 % Nefropatía isquémica asociada ECV ausente o leve ECV asociada grave R Marín 2005

10 La ECV favorece la progresión a IRCT
Sin ECV Con ECV Es una cohorte de 313 pacientes con CCr ml/min por C y G que recogen consecutivamente en 7 hospitales canadienses. La presencia de ECV basalmente incrementó un 50 % el riesgo de progresión de la insuficiencia renal. N = 313 pacientes CCr 36 ml/min(10-75 ml/min) ECV basal 46 %. DM 30 % T seguimiento: 23 meses Levin et al. Am J Kidney Dis 2001; 38:

11 El eje cardio-renal post infarto agudo de miocardio
Estudio CATS Captopril and Thrombolisis Study Evolución del FGe en el primer año* Edad media: 59 años Son 298 pacientes que tuvieron IAM y que entraron en el estudio CATS (Captopril and Thrombolysis Study). Diseñado en 1995, a todos se les administró estreptokinasa y además a 148 se les dio Captopril y a 148 placebo independientemente de otros ttos. Al año vemos que la pérdida de función renal medida por C-G (sin corregir para SC) fue de 5,4 ml/min muy por encima de 1 ml/min/a descrita en esta población que aproximadamente 59 años de edad media. Es decir un IAM es capaz de provocar un deterioro de la FR similar a muchas de las nefropatías bien reconocidas. Esto es lo más importante que quiero significar porque el lado izquierdo de la diapo es bien conocido: a peor FG mayor probabilidad de aparecer fallo cardíaco en el primer año. No he metido nada del tercer aspecto del estudio: los que recibieron Captopril sólo declinó la FR 0,5 ml/min/a comparado con los 5,5 ml/min/a de los que recibieron placebo. La activación neurohormonal que tiene lugar tras el IAM se vería corregida por l IECA y esto tendría efecto beneficiosos sobre el corazón y también sobre el riñón al igual que se ah descrito en ND o N Glomerular. * - 5,4 ml/min/año Hillege et al. Eur Heart J 2003; 24:

12 Objetivo principal PRONEFROS: Hipótesis
La progresión de IR tendría lugar en una pequeña proporción de pacientes (aprox. el 5-10 %), con enfermedad vascular a otros niveles y/o lesiones ateroscleróticas en aorta y arterias renales principales. Objetivo principal Determinar la proporción de pacientes con nefroesclerosis en los que se produce progresión de la insuficiencia renal y reconocer precozmente los marcadores de dicha progresión.

13 Objetivos secundarios
PRONEFROS Objetivos secundarios Verificar mortalidad global y morbimortalidad vascular asociada. Comprobar el efecto protector del control estricto de PA, dislipemia y microalbumin. Constatar el papel de la PCR, y el síndrome metabólico.

14 Seguimiento: Objetivos de control
PRONEFROS Seguimiento: Objetivos de control 1 - Presión Arterial < 130/80 mmHg 2 – LDL – colesterol < 100 mg/dl 3 – Microalbuminuria < 300 mg/g 4 – Cese del tabaco. Reducción sobrepeso. Añadir antiagregantes.

15 Métodos Diseño: estudio prospectivo. Duración : 5 años.
Ámbito: multicéntrico. N = 30 S. de Nefrología de España

16 Criterios de inclusión
♂ y ♀ con edades (≥ 55 y ≤ 85) años. Tengan o no HTA. Cr  1, 3 mg/dl en ♂ ó  1,2mg/dl en ♀ . Proteinuria < 0,5 g/24 h. Sedimento orina normal ó < 3 H /campo. Ausencia de HTA acelerada o maligna previa. Ausencia de nefropatía primaria o secundaria reconocible.

17 Criterios de exclusión
Casos de nefroesclerosis históricos (más de 1 año). Diabetes mellitus con retinopatía diabética. Diabetes mellitus con proteinuria  0,5 g. Diabetes mellitus tratados con IECA-ARA II. Presencia de soplo abdominal. Asimetría renal en la ecografía (> 1,5 cm) Estenosis bilateral de arterial renal  75 % (nefropatía isquémica).

18 Definición de progresión
Aumento de la Cr  50 % sobre el valor basal. Duplicación creatinina basal. Descenso del FGe > 35 % sobre el valor basal. Alcanzar la situación de IRCT.

19 Resumen evolutivo Recogida Resultados Inclusión de datos preliminares
Hipótesis: Sólo en un 10 % de pacientes con nefroesclerosis progresa la IRC. Objetivo: Reconocer precozmente los marcadores de progresión. Diseño: Estudio multicéntrico y longitudinal de 5 años de duración. Recogida de datos Resultados preliminares Inclusión N = 520 pacientes Mayo 2007 Mayo 2010 Junio 06 Edad años Cr  1,2 - 1,3mg/dl Proteinuria < 0,5 g/24 horas. No hematuria. Ausencia de nefropatía 1ª ó 2ª reconocible Datos finales Julio 2012

20 Centro Investigador N %
PRONEFROS: Listado de Centros y de Investigadores* Centro Investigador N % Hospital de Requena (Valencia) Dr. Jesús Romero 2 1.4 Fundación Puigvert (Barcelona) Dr. Jordi Bover Sánchez 20 14.4 H. Clínico de Valencia Dr. Isidro Torregrosa Maicas 7 5.0 Hospital de Alcañiz (Teruel) Dra. Belén Campos/Dr. Luis M. Lou 19 13.7 H. de Cabueñes (Gijón) Dr. Alfonso Pobes/Dra. Ana Suárez 14 10.1 H. 12 de Octubre (Madrid) Dr. Jose Antonio García Donaire H. General de Elche Dr. César González Martínez H. Central de Asturias (Oviedo) Dr. Francisco Fernández Veja /Dra. Beatriz Díez 21 15.1 H. Universitario La Paz (Madrid) Dra. Olga Costero /Dr. Alberto Torre Carballada 3 2.2 Sociedad Socorros Mutuos (Mollet del Vallés. Barcelona) Dr. Ahmed-Omar Ibrik 10 139 100.0 * Registro electrónico a fecha

21 FG estimado (ml/min/1,73 m2) 41,1 ± 9,8 Microalbuminuria (mg/g)
PRONEFROS: Datos preliminares basales (1) Edad (años) 71,3 ± 8,8 Varones 67,6 % Creatinina (mg/dl) 1,69 ± 0,4 FG estimado (ml/min/1,73 m2) 41,1 ± 9,8 Microalbuminuria (mg/g) 62,9 ± 9,8 Hemoglobina (g/dl) 13,6 ± 1,7 LDL – colesterol (mg/dl) 116 ± 36

22 Comorbilidad asociada 40 % Con IECA o ARA - II 60 % Con estatinas 49 %
PRONEFROS: Datos preliminares basales (2) Con factores de riesgo CV asociados 87 % Comorbilidad asociada 40 % Con IECA o ARA - II 60 % Con estatinas 49 % Con antiagregantes 30 %

23 PRONEFROS: Datos preliminares evolutivos (3)
Tiempo: 6 meses Creatinina: 1,69 mg/dl ,75 mg/dl Eventos CV: N = 8 (6 % de los pacientes) Exitus : 0

24 Estudio COPARENAL Grado de control de la hipertensión
arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica

25 COPARENAL: Resultados
Edad media: 65  13 años Pacientes con IRC (Cr > 1,3 mg/dl) Ctas. Externas S. Nefrología Nº 66 % 34 % Marín et al. J Hypertens 2005; 24:

26 Datos generales de la muestra
Creatinina (mg/dl) CCr (orina 24/h –ml/min-) FGe (Levey, ml/min/1,73 m2) Proteinuria (g/24h) 2,48  1,17 38,6  18,5 30,6  12,3 1,26  2,84 PA (mmHg) 141  20 / 76  11 LDL-Colesterol (mg/dl) 121  35 Marín et al. J Hypertens 2006; 24 :

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28 Estudio FRESHA: Prevalencia de enfermedad CV según FGe
N = pacientes hipertensos. Ámbito: A Primaria. Edad media 65 a. Prevalencia FGe < 60 ml/min/1.73 m2: 32,4 % Herrero et al. Nefrología 2006; 26: