Metodología de la investigación

Metodología de la investigación
Dra. Cristina Sotomayor C. Instituto Salud Pública Facultad de Medicina 2009

¿Cuál es el fundamento filosófico de la investigación?
Complejidad en relación a la experiencia humana en el mundo actual (multiplicidad de fuerzas políticas, económicas, físicas, químicas, biológicas, sociales, psicológicas que intervienen en su conformación. El hombre busca explicaciones. Conocer, describir e interpretar fenómenos  comprender y predecir.

Formulación de diversos paradigmas en la generación del conocimiento (enfoques de investigación). PARADIGMA: concepción del objeto de estudio de una ciencia, de los problemas generales a estudiar, de la naturaleza de sus métodos y técnicas, de la información requerida y finalmente, de la forma de explicar, interpretar o comprender, según sea el caso, los resultados de la investigación realizada.

Empirista Subjetivista Crítico: el investigador interactúa con el objeto de investigación, generándose cambios en ambos. Integrado: así como se centra en el interior de los procesos, analiza las múltiples determinaciones del contexto. concepción del objeto de estudio de una ciencia, de los problemas generales a estudiar, de la naturaleza de sus métodos y técnicas, de la información requerida y finalmente, de la forma de explicar, interpretar o comprender, según sea el caso, los resultados de la investigación realizada.

Tipos de investigación
Enfoque tradicional-cuantitativo: paradigma clásico Enfoque cualitativo: nuevo paradigma de la investigación Es de índole interpretativo y se realiza con grupos pequeños de personas cuya participación es activa durante todo el proceso investigativo, y tiene como meta la transformación de la realidad. Investigación participativa: combina la investigación por parte del investigador con la participación de los sujetos investigados. Investigación-acción: intento de resumir la instancia investigadora ligada a los sujetos investigados en pro de la construcción de una guía para la acción y la producción científica, que esté ligada a la ciencia para la transformación y liberación social. Investigación etnográfica: estudia los hechos tal como ocurren en el contexto, los procesos históricos y educativos, cambios socioculturales, etc. Se caracteriza por el uso de la observación, sea esta participante o no.

Enfoque tradicional cuantitativo
La actividad del investigador se reduce a la observación de manifestaciones fenoménicas visibles La teoría orienta la observación, pero la reflexión teórica emerge de los datos La realidad es fraccionada en variables e indicadores que deben ser medidos y controlados Existe gran preocupación por los aspectos cuantitativos. Investigador “desde afuera” del fenómeno; sujeto decide sobre qué investigar y cómo hacerlo; objeto es un ente pasivo en el que se miden variables. Se plantean a priori el problema, las variables, la(s) hipótesis y los métodos. Hay una falta de vinculación con la acción; hay una construcción teórica pero no se actúa sobre la realidad. PARADIGMA EMPÍRICO, el más utilizado en el área de la salud

Características de la morbi-mortalidad Factores relacionados con la morbi-mortalidad Efectividad de tratamientos e intervenciones Evaluación de programas de salud Proceso educacional: búsqueda y comparación entre metodologías educativas; evaluación y medición de resultados; definición de perfiles y prueba de materiales educativos entre otros.

Tendencia a copiar una imagen reduccionista de la realidad, lo que impide conocer y explicar el todo en forma integral. Fragmentación en elementos aislados. Déficit de comprensión de las complejas interacciones entre el fenómeno estudiado (salud/educación), el contexto socioeconómico y los fenómenos culturales e ideológicos.

“Desnutrición infantil”
Según enfoque clásico, el problema se estudiaría a partir de subproblemas específicos: peso y talla del grupo de niños en estudio características de la alimentación relación de algunos factores socioeconómicos con el estado nutricional de los niños NO SE PERMITE UNA VISIÓN GLOBAL E INTEGRAL DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL (rol de condiciones sociales de los grupos, sistema de producción, tenencia de tierras, etc) ¡¡ES IMPORTANTE DESCRIBIR Y CONOCER LOS PROCESOS, NO SÓLO CUANTIFICAR Y/O MEDIR LAS VARIABLES!! La investigación cualitativa consiste en descripciones detalladas de situaciones, eventos, personas, interacciones y comportamientos que on observables. Incorpora lo que los participantes dicen, sus experiencias, actitudes, creencias, pensamientos y reflexiones, tal como son sentidas y expresadas por la población en estudio y no como el investigador describe.

Enfoque cualitativo Parte de un marco referencial integrador
El análisis e interpretación tratan de centrarse en el objeto de estudio dentro del contexto que lo rodea. Se establece relación sujeto-sujeto, en la que tanto el investigador como el investigado mantienen su existencia, al mismo tiempo que influyen uno sobre el otro. La investigación no se platea a priori, sino que se elaboran interrogantes que se van refinando en el proceso hasta convertirse en hipótesis de trabajo. Los problemas se estudian partiendo de un referencial teórico , pero sin definir un modelo teórico al inicio de la investigación. En mayor o menor grado, este enfoque privilegia la participación de los sujetos. La investigación se enfoca hacia la acción y la trasformación de la realidad, a diferencia de la investigación cuantitativa en la que el propósito y los objetivos del investigador son contribuir o aportar un conocimiento. Se privilegian los datos cualitativos

Cuantitativo v/s Cualitativo
Las diferencias entre los 2 enfoques principales utilizados en la construcción del conocimiento se centran en el objeto en estudio y en la metodología empleada en la investigación. NO SON ANTAGÓNICOS ni independientes entre sí. Cada enfoque aporta algo positivo a las explicaciones para las situaciones en que vivimos. DEBERÁN COMPLEMENTARSE UNO CON EL OTRO. “Triangulación” De información De investigadores De teorías De métodos

Momentos del proceso de investigación
CIENCIA: es el resultado de la investigación y la aplicación del método científico. Es el conocimiento racional, cierto o probable, obtenido metódicamente, sistematizado y verificable. La ciencia ofrece un método para el estudio de problemas, también para describir, explicar y predecir fenómenos y las consecuencias de determinadas acciones.

TEORÍA: proposición que establece principios y leyes generales que orientan la articulación y explicación de varios hechos específicos que se han observado en forma independiente, y que están relacionados con un modelo teórico o conceptual.

MÉTODO CIENTÍFICO: Su uso es característico de la investigación clásica-cuantitativa, cuyo enfoque está basado en el paradigma empírico-positivista. La preocupación del investigador es el rigor científico, la construcción de instrumentos, la precisión estadística y la observación de manifestaciones fenoménicas visibles que deben ser controladas.

El investigador decide sobre su objeto de estudio y se ubica “afuera” de la situación. Los sujetos investigados son entes pasivos que no intervienen en el proceso investigativo. Es el más avanzado que ha logrado el hombre para crear un sistema confiable de obtención de conocimientos. Procura establecer firme y claramente los procedimientos que deben seguirse.

Elementos principales del método científico
CONCEPTOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES HIPÓTESIS DEFINICIONES

Conceptos: representan abstracciones o construcciones lógicas que explican un hecho o fenómenos. Un conjunto de conceptos relacionados entre sí forman un sistema conceptual. Este es la base de la ciencia y la teoría. Es el punto de partida para el método científico.

Definiciones: Las definiciones y los conceptos están íntimamente relacionados, y de ellos depende la formulación de la hipótesis. Definir significa observar y alcanzar conclusiones sobre hechos y fenómenos explicados a través de parámetros o indicadores.

Hipótesis: Es una suposición o conjetura verosímil, de relaciones entre hechos o fenómenos, sujeta a comprobación. (docimacia; H nula, H alterna, significación estadística)

Variables: Se denomina variable a una característica o propiedad de un hecho o fenómeno que puede variar entre unidades o conjuntos. Indicadores: Constituyen las subdimensiones de las variables; se refiere a componentes o índices del hecho o fenómeno que se estudia

Etapas del método científico
Planteamiento del problema: Identificación de hechos o fenómenos que se desean conocer, determinando, descubriendo y delimitando el problema a estudiar. Se complementa con la formulación del problema y subproblemas (objetivos) que han de estudiarse concretamente.

Construcción de un modelo teórico: Hay que enmarcar el problema a estudiar y sus objetivos en un modelo teórico, para lo cual se necesita hacer una revisión de los antecedentes, hallazgos y estudios realizados sobre el problema, a fin de obtener un mayor conocimiento acerca de este. Selección de los factores teóricos relativos al problema Formulación de las hipótesis centrales y suposiciones complementarias Elaboración del esquema de relaciones

Deducción de consecuencias particulares: En el proceso de construcción del modelo teórico se buscan los elementos, principios y fundamentos que lo conformen y le den consistencia, y que conduzcan al investigador a deducir los juicios y razonamientos pertinentes. Búsqueda de soportes racionales Búsqueda de soportes empíricos

Prueba de las hipótesis: Definido el marco teórico, se determinará modo en que serán sometidas a prueba las relaciones (hipótesis) entre los hechos, fenómenos o aspectos (variables). Se deberá diseñar la prueba especificando metodología a usar para encontrar la respuesta al problema, en quiénes se estudiará el problema y metodología para obtención de datos. La ejecución de la prueba consiste en la recolección y selección de los datos necesarios para encontrar la respuesta al problema. Diseño de la prueba Ejecución de la prueba Elaboración de los datos Inferencia de la conclusión

Introducción de las conclusiones en la teoría: El método científico pretende no sólo estudiar y encontrar respuesta al problema, sino además lograr que esa(s) hipótesis o postulados teóricos se incorporen a los conocimientos existentes sobre el área. Se requerirá comparar las conclusiones con las respuestas formuladas en el modelo teórico. Según los resultados, se hacen ajustes al modelo, lo que permite postular nuevas hipótesis para actividades posteriores. Comparación de las conclusiones con las predicciones Reajuste del modelo Sugerencias acerca del trabajo ulterior

Clasificación general de tipos de estudio para verificar hipótesis
Estudios experimentales Estudios analíticos observacionales Estudios teóricos Transversales Experimento laboratorio Modelos Muestreo sin tener en cuenta la exposición o estado de enfermedad Simulación conceptual, matemática Asignación aleatorizada y control de desafío y ambiente Caso-control Muestreo basado en el estado de enfermedad Experimento de campo Cohorte Asignación aleatorizada pero es caso control de desafío o ambiente Muestreo en basado en el estado de exposición

Tipos de investigación
Es el esquema general o marco estratégico que le da unidad, coherencia, secuencia y sentido práctico a todas las actividades que se emprenden para buscar respuesta al problema y objetivos planteados.

Tipos de estudios Se define preliminarmente desde la etapa de identificación y formulación del problema. Cada etapa del proceso de investigación provee de elementos que sirven para su selección definitiva. La revisión de literatura y la consulta a personas conocedoras del tema de estudio contribuyen a una mejor elección.

Clasificación de los tipos de estudio
Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registros de la información: Retrospectivos: el investigador indaga sobre hechos ocurridos en el pasado. Prospectivos: se registra la información según van ocurriendo los fenómenos. Registro de datos que Los hecho se registran ocurrieron en el pasado a medida que ocurren RETROSPECTIVO periodo o fecha actual PROSPECTIVO (diseño del estudio)

Según el período y secuencia del estudio: Transversales: cuando se estudian las variables simultáneamente en determinado momento, haciendo un corte en el tiempo. El tiempo no es importante en relación con la forma en que se dan los fenómenos. Longitudinales: estudian una o más variables a lo largo de un periodo, que variará según el problema investigado y las características de la variable que se estudia. El tiempo sí es importante, ya sea porque el comportamiento de las variables se mide en un periodo dado o porque el tiempo es determinante en la relación causa – efecto.

Según análisis y alcance de los resultados: Descriptivos: son el punto inicial de los otros tipos de estudio. Dirigidos a determinar “cómo es” y “cómo está” la situación de las variables que se estudian en una población. Pueden ser transversales o longitudinales, así como también retrospectivos o prospectivos o ambos. Presencia o ausencia de algo Frecuencia con que ocurre un fenómeno En quiénes, dónde y cuándo se está presentando determinado fenómeno

Estudios descriptivos
¿Qué investiga? Características de la población Magnitud de problemas:prevalencia, etc Factores asociados al problema Condiciones de salud y vida de la población Eventos epidemiológicos, sociológicos, educacionales, administrativos, etc. ¿Cuáles son sus características? Primer nivel de investigación Presenta fenómenos pero no los explica Diseño no va enfocado a comprobación de hipótesis, aún cuando se basa en hipótesis generalmente implícitas Según variables, pueden ser transversales, longitudinales, prospectivos y retrospectivos ¿Qué resultados pueden obtenerse? Caracteriza el problema Provee base para otros estudios Sugiere asociación de variables como punto de partida para estudios analíticos Da base para plantear hipótesis que conduzcan a otras investigaciones. ¿Cuáles son sus limitantes? Sólo busca describir fenómenos o situaciones y plantear posible relación entre variables No tiene alcance para comprobar relaciones explicativas entre las variables No permite hacer predicciones

Estudios ecológicos Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per cápita… Un ejemplo de este estudio sería correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cápita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, prácticamente sin coste y con información que suele estar disponible. Los datos demográficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilización de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cáncer.

Estudios ecológicos La principal limitación de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales. Otra gran limitación de los estudios ecológicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociación o correlación que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez esté asociada con la enfermedad y la exposición objeto de estudio.

Estudio ecológico de la fiebre de la fiebre del Dengue y Dengue Hemorrafico en el municipio de Girardot (Colombia) Se realizó un estudio Ecológico, cuya unidad de análisis fueron los barrios (agregaciones geográficas). Se calculo la Razón de Morbilidad Estandarizada (RME) para Fiebre del Dengue y Dengue Hemorrágico. Tras la obtención de los patrones geográficos se realizó un Análisis de Correspondencias, el cual nos permitió obtener una percepción general de los barrios, sintetizando y visualizando la información mediante representaciones gráficas, extrayendo las tendencias más notables y jerarquizarlas. La realización del Análisis de correspondencias, se realizó mediante el paquete estadístico SPAD v 4.5. Una vez obtenidas las asociaciones multivariantes más significativas, se analizaron a partir de esta información, que riesgos se asociaban a las mismas para discriminar entre barrios de exceso de riesgo (RME>1) y barrios con riesgo cero o deficitario (RME<1). Los resultados de este estudio han permitido detectar el nivel de heterogeneidad espacial o patrón de la Fiebre del Dengue y el Dengue Hemorrágico en los barrios del municipio de Girardot, identificar estratos de interés para la Fiebre del Dengue de acuerdo a sus factores de riesgo asociados, permitiendo clasificar a los barrios en función de su riesgo. De importancia se observa que en los barrios pertenecientes a la clase 1, reúnen las características de tener condiciones socio-económicas malas, en los cuales la recolección de basura se hace una vez en la semana, pertenecen a un estrato bajo, la calidad de vivienda es inadecuada y casi un 70% tienen un exceso de riesgo para Fiebre del Dengue. Se describieron un total de 7 variables relacionadas con el riesgo de transmisión de la Fiebre del Dengue en el municipio de Girardot entre las que se encuentran: Riesgo de Fiebre del Dengue por barrio, Calidad de la vivienda, Regularidad en la prestación de servicios de recogida de basuras, Regularidad en la prestación del Servicio de Acueducto, Hacinamiento, Estrato Socio-Económico e Índices Vectoriales. Se seleccionaron las variables que podrían presentar diferencias y se observó que aumenta el riesgo de presentar Fiebre del Dengue, cuando la calidad de la vivienda es inadecuada y el índice vectorial es alto.

Series de casos Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica. Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Reyes CA, Capó de PV, Díaz JM, Pérez ÁJ, Bouza JY Tuberculosis y SIDA en Cuba. Estudio de dos series de casos Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2006; 19 (1): 16-27 Objetivo: Caracterizar dos grupos de enfermos con sida y tuberculosis (TB) diagnosticados antes y después de generalizada la terapia antirretroviral de alta eficacia (TARVAE) en Cuba. Métodos: Diseño descriptivo y correlacional en dos series de casos en 149 enfermos con sida y TB: serie I, 72 casos (enero 1997-marzo 2001, antes de la TARVAE); serie II, 77 casos (mayo 2001-julio 2004, después de la TARVAE). Todos los casos fueron egresados del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" de La Habana, Cuba. Se evaluaron variables demográficas, clínicas, microbiológicas e inmunológicas por revisión de expedientes clínicos. Resultados principales y conclusiones: Predominó el sexo masculino en ambas series; la edad media varió de los 30 a los 33 años. El 58.3% y el 57.1% de los casos de ambas series clasificaba como enfermo sida en el momento de la TB, ésta fue la primera enfermedad indicadora del síndrome en el 64.9% de los casos en la serie II, 48.6% en el resto. En la serie II, el 54.5% de los enfermos tuvieron un recuento de LTCD4+ < 200 células, indicando mejor estado inmunológico respecto a la serie I (76.4%). El estado clínico de la TB fue semejante en ambos grupos; en la serie II, hubo mayor frecuencia de fiebre de origen desconocido (92.2%), diaforesis nocturna (64.9%), disnea (14.3%) y linfadenopatías regionales (27.3%). La localización pulmonar fue la más frecuente en ambas series (79.2 y 75.35%); en 9 casos de la serie II se diagnosticó TB diseminada (11.7%). Las formas radiológicas más frecuentes fueron el infiltrado inflamatorio difuso de las bases, la mediastinal y la TB con radiografía negativa; en la serie II, hubo lesiones cavitarias (7.8%) y apicales (14.3%), pero menos afectación de las bases (18.2% vs 36.1%); no hubo correlación entre el recuento promedio de LTCD4+ y las formas clínicas y radiológicas de la TB. En la serie II resultó inferior la frecuencia de baciloscopías y cultivos de esputos positivos y superior la de Mantoux reactivos (32.9%) y exámenes anatomohistológicos positivos (16.9%).

Estudios transversales
Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente: La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio. La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso. Las escalas de medida a utilizar. La definición de "caso" Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas.

ESTUDIO TRANSVERSAL SOBRE ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN LA CIUDAD DE RESISTENCIA (ARGENTINA) Y ALREDEDORES Dr. Roberto Pedro Llamazares. Dr. Miguel Angel Duré. Dr. Sergio Lucazevitch. Dra. Nora Suligoy. Dra. Nancy Mosqueda. El objetivo del estudio fue, el investigar características epidemiológicas, acerca de los accidentes de tránsito, y tratar de correlacionar algunas variables. La muestra consistió en 521 casos. Se registraron datos demográficos, datos clínicos como tensión arterial, escala de Glasgow, tipo de accidente, pérdida de conciencia, diagnóstico prehospitalario, y el tiempo de arribo. La proporción de sexo masculino fue 64,5%, con edad media de 29,75 años. La frecuencia de varias lesiones fue: Traumatismo de Cráneo: 195 casos, Traumatismo de Miembros Inferiores: 226 casos, Traumatismo de Miembros Superiores: 67 casos, Politraumatismos: 63 casos. La media de la Tensión Arterial Sistólica fue: 115,35 mm Hg; la media de la escala de Glasgow: 14,67 puntos. Los Lapsos Pico (donde los accidentes eran más prevalentes): entre las y las horas (49 casos), y entre las y las horas (39 casos). Los Riesgos Relativos fueron: 3,31 para Politraumatismos; 1,76 para Traumatismo de Cráneo sobre Avenida San Martín; 1,53 para Traumatismo de Miembros Inferiores si había una colisión entre auto y bicicleta; 1,33 para Traumatismo Cráneo cuando se conducía una bicicleta. ( p< 0,05). Gente joven, del sexo masculino, fue la más expuesta a los accidentes de tránsito. Traumatismos de Miembros Inferiores y Traumatismos de Cráneo, fueron las Injurias más frecuentes. Sin embargo, la mayoría permaneció alerta y la presión arterial se mantuvo en rangos casi normal.

Según análisis y alcance de los resultados: Analíticos o explicativos: Buscan contestar por qué ocurre determinado fenómeno, cuál es la causa o factor de riesgo asociado, o cuál es el efecto de esa causa o factor de riesgo. En general buscan la asociación o correlación entre variables. Al hablar de causa y efecto, se entiende que la causa puede ser una característica, variable condicionante o factor asociado y el efecto un resultado de esa causa. Se clasifican en estudios de cohortes y de casos y controles.

Estudios analíticos ¿Qué investiga?
Factores relacionados con determinado fenómeno, osea la relación entre variables. La causa o factor de riesgo El riesgo ante un fenómeno Factores de riesgo o aspectos que tienen más influencia en el fenómeno que se estudia ¿Cuáles son sus características? Es un nivel más avanzado de investigación en relación con el descriptivo Se plantean hipótesis tendientes a la verificación de relaciones explicativas. No se establecen relaciones causales Estudia problemas partiendo de la causa al efecto y viceversa Requiere de la agrupación de la muestra o población de estudio en categorías de análisis (Grupo de estudio/grupo control) No se hace intervención, se estudian grupos que ya presentan las variables investigadas. Osea, no se manipula o aplica la variable independiente ¿Qué resultados pueden obtenerse? Valida o rechaza las hipótesis formuladas. Es decir, establece relación o asociación entre variables (causa-efecto) Provee bases para otros estudios analíticos o experimentales Provee información para evaluar la eficacia de intervenciones implementadas en los SS o en las comunidades ¿Cuáles son sus limitantes? La asociación causa – efecto no se puede establecer tan claramente como en otros diseños (experimental, cuasi experimental) Las variables se estudian según como éstas se presentan en forma natural

Estudios analíticos – casos y controles
Se desea conocer qué parte de la población que presentó determinado problema (enfermedad, evento) ESTUVO EXPUESTA a la causa o factor asociado a ese problema. Parte del efecto (E) a la causa (C) “Factor causal”, “Factor de riesgo” En una relación entre variables, se esperaría que un mayor número de casos presentara la variable condicionante. La búsqueda de esa relación se hace RETROSPECTIVAMENTE.

CASOS (con efecto) POBLACIÓN CONTROLES (sin efecto)
Con causa o variable condicionante CASOS (con efecto) Sin causa o variable condicionante POBLACIÓN Con causa o variable condicionante CONTROLES (sin efecto) Sin causa o variable condicionante RETROSPECTIVO SELECCIÓN DE GRUPOS RECOLECCIÓN RETROSPECTIVA

Casos y controles- estructura básica
Se seleccionan personas con una determinada enfermedad (casos) y personas sin la enfermedad (controles). Se determinan y comparan las proporciones de casos y controles que tienen determinado antecedente o que han estado expuestos a un posible factor de riesgo.

Ejemplo de estudio de casos y controles
Estudio de melanoma cutáneo en el cual 420 casos adultos (seleccionados de 5 hospitales de Bélgica, Francia y Alemania) fueron comparados con 447 controles adultos (seleccionados de las comunidades atendidas por los hospitales). De los casos, el 75% reportó que durante su infancia no se protegieron de los rayos solares. Entre los controles, el 69% no se protegió. Por lo tanto, el ser un caso está más asociado con la falta de protección durante la infancia que el ser un control.

Ojo En un estudio de casos y controles, los individuos se seleccionan de acuerdo a la enfermedad y se observa qué sucedió en el pasado con respecto a la exposición.

ventajas Son rápidos de realizar Menos costosos
Apropiados para enfermedades con periodos de latencia largos. Se pueden estudiar simultáneamente muchos factores de riesgo Particularmente apropiados para estudiar factores de riesgo de enfermedades poco frecuentes. Requieren tamaños muestrales menores que los estudios de cohorte equivalentes.

desventajas Dado que no involucran secuencia de tiempo, no pueden demostrar causalidad. Ejemplo: si entre los casos hay mayor frecuencia de bebedores, ¿cómo saber si el hábito precedió a la enfermedad? Ser un caso puede reflejar supervivencia en lugar de morbilidad. Ejemplo: los fumadores que tienen IAM tienden a morir inmediatamente antes de llegar al hospital. Un estudio de hábito de fumar e IAM que selecciona casos y controles del hospital puede encontrar pocos fumadores entre los casos.

desventajas Pueden investigar solamente un evento o enfermedad. Esto se debe a que el muestreo se realiza por separado dentro de los grupos estudiados. No provee estimaciones válidas del riesgo dentro de cada grupo de exposición. Sólo proveen estimaciones de la asociación entre exposición y enfermedad. Son más propensos a problemas de sesgos: la forma en que se eligen los controles, diferente calidad de información,etc.

Selección de casos Antes de seleccionar los casos, es necesaria una definición precisa de la enfermedad que está siendo estudiada. Si la definición no es precisa, existe el potencial de mala clasificación de casos y controles. Definiciones muy amplias de la enfermedad estudiada pueden causar problemas. Ejemplo: problemas psiquiátricos (los factores de riesgo pueden ser muy variados). Cuando la enfermedad es poco frecuente puede existir la tentación a ampliar la definición. Problema: se pueden diluir los efectos de ciertos factores de riesgo.

Criterios de inclusión y exclusión
En algunas ocasiones, las personas con la enfermedad son consideradas elegibles si satisfacen ciertos criterios de inclusión y exclusión. Ejemplo: exclusión de individuos con enfermedades relacionadas. Puede ser conveniente restringir la selección a aquellos casos para los cuales el comienzo de la enfermedad se produjo en determinado momento.

Fuentes de selección de casos
Generalmente los casos se seleccionan a partir de sistemas de información médicos. La fuente más común: registros de admisión de hospitales Otras fuentes: registro de otros departamentos clínicos, registros laborales (licencias), registros de enfermedades (cáncer). En algunos casos se utilizan varias fuentes de información.

sesgos La selección de casos será sesgada si la chance de tener el factor de riesgo es diferente entre el grupo de pacientes de donde se seleccionan los casos y todos los pacientes que tienen la enfermedad. Si pcasos: probabilidad de exposición entre los casos penfermos: probabilidad de exposición entre los enfermos. Se tendrá sesgo si pcasos ≠ penfermos

ejemplo Terapia de reemplazo hormonal (TRH) como factor de riesgo de CCU. Las mujeres que toman TRH concurren más asiduamente al médico y se realizan exámenes de rutina. Es más probable que se presente CCU no avanzado entre las mujeres que reciben THR que entre las que no reciben. Puede reducirse el problema si se consideran solamente etapas avanzadas de la enfermedad. De este modo, todos los enfermos habrían sido detectados, independientemente de su exposición a THR.

Selección de controles
Los controles deben ser un subgrupo representativo de los miembros del mismo grupo base que dio origen a los casos. Un control debería tener las mismas chances de ser seleccionado como caso si se hubiera enfermado. En la práctica, esta “comparabilidad” puede ser difícil de lograr, transformándose en el aspecto más complicado en el diseño de un casos y controles.

Principios generales de selección de los controles
Los controles deben ser seleccionados entre aquellos que no tienen la enfermedad estudiada (generalmente se excluyen los que fueron casos en el pasado) Los controles deben extraerse de la misma población general de la cual surgieron los casos (mismos criterios de exclusión/inclusión para casos y controles). La fuente de los controles no debe dar lugar a sesgo, es decir, la probabilidad de estar expuestos de los controles debe ser igual a la de la población no enferma. Los controles deben tener alguna chance de ser casos (enfermarse) ej: las mujeres con ovarios extirpados en un estudio de cáncer de ovarios serían excluídas.

¿Cuántos? En muchas ocasiones el número de casos está fijo debido a que no se pueden detectar más. El número de controles disponibles es generalmente muy grande. Un enfoque simple seria elegir 1:1 Cuando es posible elegir más de un control es aconsejable hacerlo. Se obtendrá mayor precisión en las estimaciones y en las pruebas de hipótesis. Como generalmente existen muchos controles disponibles, en muchas situaciones puede ser posible parear cada caso con varios controles (1:X) Las ganancias en eficiencia son despreciables cuando el número de controles es mayor que 4.

Pareamiento o Matching
La forma más simple de matching es cuando cada caso es pareado con un control (1:1) según un factor que se considera confusora. De esta forma, el control tiene el mismo valor de la variable confusora que el caso (ej:edad). En este diseño, los casos y controles están balanceados y por lo tanto cualquier diferencia entre ellos no puede deberse al factor confusor. Las principales variables de pareamiento son edad y sexo.

Otras variables Raza Estado civil Hospital Vecindario Grupo sanguíneo
Clase social Las variables continuas se parean dentro de un rango. Ejemplo la edad puede ser pareada en estratos quinquenales

Estudio de casos y controles sobre factores de riesgo de cáncer de próstata Leticia Fernández,1 Yaima Galán,2 Rosa Jiménez,3 Ángela Gutiérrez,4 Marta Guerra,5 Celia Ma. Pereda,6 Celia Alonso,7 Antonio Agudo,8 Elio Riboli9 y Carlos Gonzáles10 Para determinar el papel de algunos factores genéticos, hormonales, de estilo de vida y ambientales en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata clínicamente manifiesto en La Habana, se estudiaron los casos (n = 273) diagnosticados durante , con verificación histológica o citológica de cáncer de próstata, residentes en Ciudad de La Habana y menores de 85 años. Se calculó un tamaño muestral de 250 casos y 250 controles, lo que permitía alcanzar una potencia del 90 % (con un error de 0,05) para detectar un riesgo relativo de al menos 1,5 para una prevalencia del factor estudiado igual a 10 % en el grupo control. Los controles (n = 254) fueron seleccionados pareados por edad, del mismo hospital del caso. La información se obtuvo mediante una entrevista. La estimación del riesgo se obtuvo a través de una regresión logística condicional. No se observó asociación estadísticamente significativa entre el color de la piel y el riesgo de cáncer de próstata (OR = 1,30, IC 95 %: 0,92-1,84) ni con el hábito de fumar (OR = 0,82, IC 95 %: 0,58-1,16). Se observó una asociación positiva del riesgo de cáncer de próstata con las enfermedades venéreas (p = 0,01), así como con la edad de aparición de estas enfermedades (p = 0,06). No se encontraron diferencias en cuanto a la edad de inicio de las relaciones sexuales (p = 0,111) ni en el número de compañeras sexuales (p = 0,48). Se observó una asociación significativa entre el riesgo de padecer cáncer de próstata y el haber padecido de alguna enfermedad venérea, el no realizar ejercicio físico entre los 45 y los 50 años y la frecuencia de relaciones sexuales por encima de 10 veces a la semana.

Estudios analíticos - cohortes
Interesa conocer qué parte de la población expuesta a la causa o la variable condicionante enfermó o presentó determinado resultado. El diseño parte de la causa (C) hacia el efecto (E). Se elimina, para efectos de conformación de grupos, la población que presenta la condición o resultado El grupo en estudio lo constituye el que presenta la causa o variable condicionante. El grupo control está formado por aquellos que no están expuestos a dicha variable. PROSPECTIVIDAD Si la hipótesis es correcta o cierta y existe relación entre las variables en estudio, se espera que el número de personas que llegan a presentar el efecto sea mayor en el grupo con causa que en grupo sin causa.

Con efecto o variable condicionante CON CAUSA Sin efecto o variable condicionante POBLACIÓN Con efecto o variable condicionante SIN CAUSA CON EFECTO (no se incluye en el estudio) Sin efecto o variable condicionante PROSPECTIVO SELECCIÓN DE GRUPOS SEGUIMIENTO A TRAVÉS DEL TIEMPO

Ejemplo: Estudio de Framingham. 1948
6.500 personas de ambos sexos Edades comprendidas entre 30 y 62 años Periodo de seguimiento: 2 años Objetivo: Evaluar la asociación entre distintos FR (HTA, nivel de colesterol, obesidad, tabaco, etc.) con el desarrollo de enfermedad cardiovascular

Ejemplo: Estudio de Framingham. 1948
La incidencia aumenta con la edad, aparece antes y es más freuente en varones Los hipertensos presentan CC con más frecuencia que los normotensos La concentración de colesterol elevada se asocia a mayor riesgo de CC….

Definición Estudios epidemiológicos: Analíticos, Observacionales,
Longitudinales ( prospectivos o retrospectivos), En los que el muestreo se hace en relación con la causa.

¿Qué es una cohorte? Entre los antiguos romanos una unidad militar.
Personas juntas. Grupo de personas con una característica en común. [Latín] 1935 uso en epidemiología: edad, fecha de nacimiento, …

1. Selección de la cohorte (expuesta, no
2. Medición de exposición 3. Seguimiento 4. Medición de enfermedad

Es imperativo que los individuos incluidos, tanto en la cohorte expuesta como en la no expuesta, estén a riesgo de presentar el desenlace que se desea investigar. Ej: No incluir mujeres histerectomizadas en un estudio del cáncer de cuello de útero.

El riesgo de enfermar debe ser elevado, de no ser así, el nº de individuos sería prohibitivo y el tiempo de seguimiento demasiado largo. Ej: En un estudio sobre FR de la fractura de cadera, se seleccionarían mujeres de edad avanzada ya que en este grupo la incidencia de este tipo de fracturas es mayor.

Selección de la cohorte no expuesta
Su función es estimar la frecuencia de la enfermedad en la población de donde provienen los individuos de la cohorte expuesta. La cohorte no expuesta debe ser comparable a la expuesta respecto a las variables que se consideran pronóstico de la enfermedad, a excepción del factor que se está estudiando.

Información existente (registros hospitalarios, empresas..).
Entrevistas y cuestionarios (personales, telefónicos, por correo) Examen médico, pruebas de laboratorio, procedimientos especiales (TA, colesterol, RX).. Medidas del entorno físico: radiaciones, polución, tóxicos.. Combinación de lo anterior.

Seguimiento Permite cuantificar la frecuencia (IA) y el ritmo (DI) de enfermar. Permiten valorar cambios en el nivel de exposición o en factores de riesgo relevantes Detectar posibles salidas o abandonos.

Seguimiento Idéntico en expuestos y no expuestos, con idénticas pautas de control para evitar una mayor vigilancia en uno de los grupos. Intentar minimizar la pérdidas. Si se producen, conocer las causas. El t” de seguimiento debe ser suficientemente largo para obtener un nº de casos suficientes que consigan la potencia estadística deseada.

Según referencia temporal
Cohorte prospectivos Cohorte retrospectivos o históricos Cohorte ambispectivos

Cohorte prospectiva Ej: Para determinar si el ejercicio físico protege contra la arteriopatía coronaria, Paffenbarger et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo.

Cohorte prospectiva 1962. Los investigadores identifican graduados por la Universidad de Harvard. Medidas de las variables predictoras. (cuestionario sobre actividad y factores de riesgo) Seguimiento de la cohorte y medida del desenlace.

Cohorte retrospectiva
Ej: Para determinar si los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes presentan tasas más elevadas de mortalidad que la población de referencia, la española, Artalejo et al (1995) llevaron a cabo un estudio de cohortes retrospectivo:

Ventajas Establecen una secuencia temporal, de la exposición se llega al efecto. Posible inferencia causal. Se pueden examinar varios efectos para un sola exposición. En cohortes prospectivas se minimizan los errores de medición. En las retrospectivas la calidad de la medición suele ser menor. Permite calcular incidencias en expuestos y no expuestos. Permite describir con exactitud la historia natural de la enfermedad. Poco riesgo de sesgo de selección.

Desventajas y limitaciones
Coste económico elevado. Las cohortes retrospectivas son más baratas y rápidas de realizar. Requieren mucho tiempo No son útiles en enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia. Posibilidad de pérdidas de seguimiento.

Estudio de cohortes sobre incidencia de SDRA en pacientes ingresados en UCI y factores pronósticos de mortalidad; O. Roca; J. Sacanell; C. Laborda; M. Pérez; J. Sabater; M.J. Burgueño; L. Domínguez; J.R. Masclans OBJETIVO. Analizar la frecuencia del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Intensiva (SMI) y los factores pronósticos de mortalidad en estos pacientes. DISEÑO. Estudio prospectivo de todos los pacientes ingresados de forma consecutiva en el SMI desde enero de 1998 a febrero de ÁMBITO. SMI de un centro universitario de tercer nivel con 32 camas en su Área General y 10 camas en el Área de Traumatología. PACIENTES. Pacientes que cumplieron los criterios de SDRA de la Conferencia de Consenso Europeo-Norteamericana en cualquier momento durante el ingreso en el SMI. VARIABLES DE INTERÉS. Mortalidad a los 28 días. RESULTADOS. Ciento noventa y un pacientes (3,4% del total de ingresos en el SMI) cumplieron criterios de SDRA. El origen del SDRA fue intrapulmonar en el 63%. Un 77% de los pacientes presentaron disfunción multiorgánica y un 26% sobreinfección respiratoria. La mediana de la estancia en el SMI fue de 20 días. La mortalidad a los 28 días fue del 48% y la mortalidad hospitalaria del 58%. El análisis multivariante mostró que las variables asociadas de manera independiente con un aumento de la mortalidad fueron las siguientes: APACHE II > 22 (odds ratio [OR] 2,7; IC 95%: 1,3-5,8; p = 0,007), PaO2/FIO2 mínima durante la evolución del SDRA < 81 mmHg (OR 5,5; IC 95%: 2,6-11,9; p < 0,0001), disfunción ≥ 3 órganos (OR 11,8; IC 95%: 2,5-55,4; p = 0,002). CONCLUSIONES. El SDRA es una entidad de elevada mortalidad, cuyo pronóstico se asocia no sólo a la gravedad del deterioro de la función pulmonar, sino también sistémica, sobre la que algún tratamiento podría modular su evolución.

Estudios experimentales
Se caracterizan por la introducción y manipulación del factor causal o de riesgo para la determinación posterior de un efecto. Para esa manipulación se organiza la muestra en 2 grupos. 1 grupo de “estudio o experimental” donde se aplica la variable independiente (factor de riesgo) para luego medir el efecto (variable dependiente). En el otro grupo, “control” no se aplica la variable independiente, sólo se mide el efecto. COMPARACIÓN DE EFECTO DE VARIABLE EN AMBOS GRUPOS.

Estudios experimentales
POSITIVO Grupo de estudio experimental Factor + causal EFECTO NEGATIVO POSITIVO Factor – causal Grupo control EFECTO NEGATIVO APLICACIÓN VARIABLE INDEPENDIENTE MEDICION VARIABLE INDEPENDIENTE MEDICIÓN VARIABLE DEPENDIENTE

Estudios cuasi experimentales
En casos en que no es posible aplicar un modelo experimental. Son estudios experimentales que no cumplen con el requisito de control de variables a través de un grupo control o de la asignación aleatoria o ambos. Objetivos: determinar si la aplicación de la variable independiente produce un cambio en la variable dependiente.

Resumen El tipo de problema a investigar
El contexto socio-político en que se da el problema La visión del investigador sobre el problema y sobre la producción del conocimiento Los intereses y sesgos del investigador El tipo de variables y su medición El riesgo que puede representar para los sujetos El tipo de relación entre variables que se busca establecer El tiempo necesario para la observación del fenómeno Los recursos disponibles para realizar el estudio El diseño que provea mayor cantidad de información requerida para responder al problema

Ejercicios “Epidemiología de la lactancia materna en zonas rurales y urbanas de Mexico” Objetivos: resumir las estadísticas disponibles e identificación de tendencias en la incidencia y duración de la lactancia materna en Mexico y al mismo tiempo subrayar las diferencias entre las zonas metropolitanas, urbanas y rurales.

Ejercicios “Características de la introducción de alimentos al lactante en Cuba” Objetivos: Conocer el patrón de prevalencia de introducción de alimentos en la dieta del lactante en Cuba y el grado en que la realidad vigente se aleja de las recomendaciones aceptadas internacionalmente.

Ejercicios “Relación entre autopercepción de ser enfermo crónico y calidad de vida de los adultos mayores”. Objetivo: determinar asociación existente entre la autopercepción de ser enfermo crónico en los adultos mayores y su calidad de vida.

Ejemplo “Perfil de usuarios de tratamiento por drogas en centros convenio CONACE” Objetivos: Caracterizar a los usuarios de los centros nacionales en aspectos biodemográficos, historia de consumo, tto, adherencia y percepción de satisfacción vital.

Ejemplo “Relación de capacidad aeróbica, composición corporal y gasto calórico durante el ejercicio en mujeres con sobrepeso” Objetivos: Comprobar si un mejor nivel de condición física basal en mujeres obesas sedentarias se encuentra ligado a la composición corporal y la oxidación de grasas.

Ejemplo “Efecto de una intervención para promover la salud mental de apoderadas de colegios municipales de La Pintana” Objetivos: Evaluar el efecto de una intervención para fortalecer la autoestima y salud general de mujeres apoderadas de 2 colegios municipales de La Pintana

Ejemplo “Relación entre estrategias de afrontamiento de los padres y nivel de stress pre quirúrgico en sus hijos, en un hospital pediátrico” Objetivo: Determinar la relación entre estrategias de afrontamiento utilizadas por los padres en la situación quirúrgica de sus hijos, y niveles de stress pre-quirúrgicos manifestados por ellos, lo que contribuiría a un mayor entendimiento de este proceso por parte de los profesionales de la salud.

Ejemplo “Relación entre el consumo de drogas lícitas en la edad de inicio de consumo de marihuana en escolares, 2003” Objetivo: Relacionar el consumo de cigarrillos con la edad de inicio del consumo de marihuana en escolares chilenos Relacionar la ingesta de alcohol con la edad de inicio del consumo de marihuana en escolares chilenos

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