CONOCIENDO EL DOLOR ARTICULAR CRÓNICO

Presentación del tema: "CONOCIENDO EL DOLOR ARTICULAR CRÓNICO"— Transcripción de la presentación:

1 CONOCIENDO EL DOLOR ARTICULAR CRÓNICO

2 Comité de Desarrollo Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.
Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatólogo Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurólogo Moscú, Rusia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Algeria João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiólogo San Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Beijing, China Jianhao Lin, MD Ortopedista Beijing, China Supranee Niruthisard, MD Especialista en Dolor Bangkok, Tailandia Germán Ochoa, MD Bogotá, Colombia Milton Raff, MD, BSc Anestesiólogo Consultante Ciudad del Cabo, Sudáfrica Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurólogo Manila, Filipinas José Antonio San Juan, MD Cirujano Ortopedista Cebu City, Filipinas Ammar Salti, MD Anestesiólogo consultante Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatólogo Beijing, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurólogo, Neurocientífico y Especialista en Dolor Ankara, Turquía Notas del Ponente Por favor reconozca a los miembros del comité de desarrollo. Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizaje
Después de completar este módulo, los participantes serán capaces de: Discutir la prevalencia del dolor articular crónico, incluyendo osteoartritis Comprender el impacto del dolor articular crónico y sus comorbilidades en el funcionamiento y calidad de vida del paciente Explicar la fisiopatología del dolor articular crónico Evaluar y diagnosticará pacientes que acuden con dolor articular crónico Seleccionar estrategias farmacológicas y no farmacológicas apropiadas para el manejo del dolor articular crónico Saber cuándo referir a los pacientes a especialistas Notas del Ponente Revise los objetivos de aprendizaje de esta sesión. Pregunte a los participantes si tienen alguna meta adicional.

4 Tabla de Contenido ¿Qué es el dolor articular crónico?
¿Qué tan comunes son los diversos tipos de dolor articular crónico? ¿Cómo pueden diferentes formas de dolor articular crónico, tales como la osteoartritis y la artritis reumatoide, diferenciarse entre sí en la práctica clínica? ¿Cómo debería tratarse la osteoartritis, la forma más común de dolor articular crónico, con base en su fisiopatología? Notas del Ponente Esta diapositiva señala el flujo general de la presentación.

5 ¿Qué es el dolor articular crónico?
El dolor articular que persiste más allá del tiempo de curación normal esperado de 3 meses Una amplia variedad de condiciones pueden causar dolor articular crónico Dolor articular crónico Mecánico e.g., osteoartritis, lesión de tejidos blandos, etc. Inflamatorio e.g., artritis reumatoide, bursitis, etc. Relacionado con tumor Notas del Ponente Esta diapositiva proporciona una definición de dolor articular crónico y sus sub- categorías. Referencias Davatchi F. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP Press; Seattle, WA: 2010. International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Disponible en: pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm &ContentID=2908. Accesado: Julio 19, 2013. Nielsen GP et al. Tumors and diseases of the joint. Semin Diagn Pathol 2011; 28(1):37-52. Davatchi F. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP Press; Seattle, WA: 2010; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Disponible en: Accesado: Julio 19, 2013; Nielsen GP et al. Semin Diagn Pathol 2011; 28(1):37-52.

6 Preguntas de Discusión
¿QUÉ proporción DE pacientes EN SU PRÁCTICA SUFRE DE DOLOR ARTICULAR? ¿CUÁL ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE DOLOR ARTICULAR ENTRE SUS PACIENTES? Notas del Ponente Formule la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión y obtener una perspectiva de la incidencia y el origen principal de los casos de “dolor articular” en las clínicas de los participantes.

7 Prevalencia de Condiciones Específicas Asociadas con Dolor Articular Crónico
Notas del Ponente Muchas condiciones pueden conducir a dolor articular crónico. Sin embargo, las características del dolor pueden variar de condición a condición. Por ejemplo, la artritis reumatoide puede causar que múltiples articulaciones se sientan calientes, dolorosas, inflamadas y rígidas, particularmente en la mañana, mientras que la gota frecuentemente afecta sólo una articulación, conduciendo a dolor e inflamación intensos y localizados. Una revisión de los datos de prevalencia globales sugiere que la osteoartritis es la condición asociada más comúnmente con dolor articular crónico, con una prevalencia de diagnósticos auto reportados confirmados por médicos de osteoartritis que varía de 2% a 4% en América Latina y Oriente Medio, a entre 4% y 11% en países asiáticos como China, Vietnam, Tailandia, India y Bangladesh, a 8% a 17% en Europa, Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda. Otras condiciones asociadas con dolor articular crónico incluyen la gota, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y artritis psoriásica. Los rangos de prevalencia para estas condiciones también se muestran en la diapositiva. Referencias Mayo Clinic. Arthritis. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013. Wong R et al. Prevalence of Arthritis and Rheumatic Diseases Around the World: A Growing Burden and Implications for Health Care Needs. Arthritis Community Research and Evaluation Unit; Toronto, ON: 2010. Mayo Clinic. Arthritis. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013; Wong R et al. Prevalence of Arthritis and Rheumatic Diseases Around the World: A Growing Burden and Implications for Health Care Needs. Arthritis Community Research and Evaluation Unit; Toronto, ON: 2010.

8 Preguntas de Discusión
¿En que formas afecta el dolor articular la calidad de vida de sus pacientes? ¿Cómo influye esto en la forma en que maneja a estos pacientes? Notas del Ponente Formule la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión.

9 Impacto de Condiciones Crónicas en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud
Notas del Ponente Este análisis se basó en un estudio de cohortes, prospectivo, multicéntrico de pacientes de atención primaria con multimorbilidad de 65 a 85 años. Se analizó el impacto de 45 condiciones en la calidad de vida relacionada con la salud. Se calificó la severidad de las condiciones. Se utilizó el EuroQol 5D (EQ-5D), consistente en cinco dimensiones y una escala visual análoga. Los datos fueron analizados utilizando múltiples regresiones ordinarias de mínimos cuadrados y logística múltiple. La multimorbilidad medida por un recuento de puntuación ponderado se asoció significativamente con menor calidad de vida relacionada con la salud (b = 21.02; error estándar: 0.06). La enfermedad de Parkinson tuvo el efecto negativo más pronunciado en la calidad de vida relacionada con la salud general (b = , error estándar: 2.18), seguida del reumatismo, depresión y obesidad Referencia Brettschneider C et al. Relative impact of multimorbid chronic conditions on health- related quality of life – results from the MultiCare Cohort Study. PLoS One 2013; 8(6):e66742. Las condiciones con dolor articular crónico tienen un impacto importante en la calidad de vida relacionada con la salud Nota: una mayor puntuación negativa indica un mayor impacto en la calidad de vida relacionada con la salud CHD = cardiopatía coronaria; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CPA = poliartritis crónica Brettschneider C et al. PLoS One 2013; 8(6):e66742.

10 Tratando las Causas Subyacentes de Dolor Articular
Muchas condiciones diferentes se presentan con dolor articular Entender las características clínicas, de laboratorio y radiológicas de estas enfermedades puede conducir al diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado El reconocimiento oportuno de la enfermedad subyacente y la institución de tratamiento apropiado pueden llevar a mejoras en el diagnóstico Notas del Ponente Muchas condiciones diferentes se pueden presentar con dolor articular. Es importante diagnosticar correctamente la condición subyacente para tratar apropiadamente al paciente y mejorar el diagnóstico. Referencia Polyarticular joint pain. In: The Merck Manual for Health Care Professionals. Disponible en: musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/symptoms_of_joint_disorders/poly articular_joint_pain.html. Access: Agosto 9, 2013. Polyarticular joint pain. In: The Merck Manual for Health Care Professionals. Disponible en: musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/symptoms_of_joint_disorders/polyarticular_joint_pain.html. Access: Agosto 9, 2013.

11 Osteoartritis: Forma más común del dolor articular crónico
Afecta: 13.9% de los adultos de 25 años y más 33.6% de aquellos de 65 años y más Conforme envejece la población general, es más probable que el número de personas afectadas aumente drásticamente Notas del Ponente La prevalencia de osteoartritis aumenta con la edad. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades estima que 14% de los adultos de 25 años de edad y más sufren de osteoartritis. Esta proporción se eleva a 33.6% en aquellos de 65 años de edad y más. Por lo tanto, se ha proyectado que el número de casos de artritis diagnosticada por un médico en adultos (≥18 años) aumentará 34% de 2007–2009 a 2030. Referencia Centros para el Control de Enfermedades. Arthritis-Related Statistics. Disponible en: Accesado: Julio 19, 2013. Centros para el Control de Enfermedades. Arthritis-Related Statistics. Disponible en: Accesado: Julio 19, 2013.

12 Incidencia de osteoartritis de la Mano, Cadera y Rodilla
1200 Mano hombres Mano mujeres Cadera hombres 1000 Cadera hombres * Rodilla hombres Rodilla mujeres 800 600 Tasa de incidencia por 100,000 años-persona 400 Notas del Ponente Las tasas de incidencia estandarizadas para la edad y el sexo para osteoartritis sintomática de la mano, cadera y rodilla se han estimado en 100, 88, y 240 casos por 100,000 años-persona, respectivamente, con las tasas de incidencia elevándose agudamente después de los 50 años de edad y estabilizándose después de los 70 años de edad. Sin embargo, la interpretación de la estabilización o reducción de la incidencia de la osteoartritis en edades mayores debe hacerse con precaución, debido a los sesgos potenciales relacionados con los riesgos competitivos y la depleción de susceptibles. Referencia Oliveria SA et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum 1995; 38(8): 200 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Grupo de edad (años) Oliveria SA et al. Arthritis Rheum 1995; 38(8):

13 Distinguiendo la osteoartritis de la artritis reumatoide
Característica Osteoartritis Artritis reumatoide Proceso fisiopatológico Degenerativo Autoinmune Articulaciones comúnmente afectadas Caderas, rodillas, columna vertebral, dedos Manos, pies Afección típicamente simétrica No Si Rigidez matutina Transitoria Persistente Inflamación articular Tejidos duros Tejidos blandos Afección de la mano Articulaciones distales Articulaciones proximales Afección extra-articular Maracadores autoinmunes elevados Notas del Ponente Varias características distintas pueden ser útiles para diferenciar la osteoartritis de la artritis reumatoide. La osteoartritis es la forma más común de artritis. Es una enfermedad articular degenerativa que involucra ruptura del cartílago articular con sobre crecimiento óseo (i.e., una disminución del “amortiguamiento” entre los huesos que constituye una articulación y aumento de la interacción hueso-hueso). La osteoartritis inicia típicamente como una condición monoarticular, particularmente de las articulaciones grandes que soportan peso, e.g., caderas y rodillas. cuando están involucradas las articulaciones de las manos, típicamente están afectadas las articulaciones distales. el dolor se siente en las articulaciones afectadas después del uso o actividad repetitivos. típicamente hay poca o ninguna inflamación. no hay marcadores diagnósticos para la osteoartritis y el manejo se enfoca en el alivio del dolor y en la restauración de la función de la articulación afectada. Por otro lado, la artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria autoinmune en la que células inflamatorias atacan el sinovio (recubrimiento de las articulaciones). La inflamación del sinovio conduce a erosión del cartílago y el hueso y ocasionalmente a deformación y desplazamiento potenciales de la articulación. La liberación crónica de marcadores pro-inflamatorios puede resultar en afección extra-articular (e.g., de la piel, pulmones, ojos, y vasos sanguíneos). Varias articulaciones, frecuentemente simétricas, son típicamente afectadas simultáneamente con una predilección por las articulaciones pequeñas de las manos y pies. Cuando las articulaciones de las manos están afectadas, las articulaciones proximales están típicamente afectadas. las manifestaciones comunes incluyen, dolor, inflamación, eritema, rigidez y desarrollo de nódulos bajo la piel. Pueden utilizarse marcadores autoinmunes para el diagnóstico. El manejo es médico y se enfoca en la modificación de la enfermedad. Referencias Centros para el Control de Enfermedades. osteoarthritis. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013. Centros para el Control de Enfermedades. Artritis Reumatoide. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013. National Institutes of Health. Osteoporosis and Arthritis: Two Common but Different Conditions. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013. O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007. Centros para el Control de Enfermedades. Osteoartritis. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013; Centros para el Control de Enfermedades. Artritis reumatoide. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013; National Institutes of Health. Osteoporosis and Arthritis: Two Common but Different Conditions. Disponible en: Accesado: Agosto 19, 2013; O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds) Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007.

14 La afección articular diferencia la osteoartritis de la artritis reumatoide
Notas del Ponente Aunque puede haber cierto traslapamiento, diferentes articulaciones están afectadas en la osteoartritis y la artritis reumatoide. Las articulaciones involucradas pueden ser una herramienta diagnóstica importante. Esta diapositiva señala las articulaciones afectadas con más frecuencia en la OA y RA. Las articulaciones involucradas más comúnmente en la osteoartritis son la articulación MTP del primer ortejo, las articulaciones PIP y DIP de los dedos, la articulación CMC del pulgar, caderas, rodillas, y de la columna vertebral lumbar y cervical. Otras articulaciones, incluso con mayor soporte de peso como el tobillo, son respetadas a menos que estén involucradas en formas secundarias de osteoartritis. Las articulaciones que son afectadas en los pacientes al inicio de la artritis reumatoide son variables. Típicamente los síntomas inician en las articulaciones pequeñas de las manos (las articulaciones PIP y MCP) y en los pulgares (articulaciones MTP). Importantemente, la artritis reumatoide usualmente respeta las articulaciones DIP y las pequeñas articulaciones de los pulgares. Si la afección DIP es un hallazgo importante, debe considerarse un diagnóstico diferente (e.g., osteoartritis, artritis psoriásica). Más adelante, la RA progresa a articulaciones más grandes como las muñecas, rodillas, codos, tobillos, caderas y hombros. Referencias Lane NE, Schnitzer TJ. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007. O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007. CMC = carpometacarpiana; DlP = interfalángica distal; MCP = metacarpofalángica; MTP = metatarsofalángica; PlP = interfaIángica proximal ; TMT = tarsometatarsiana Lane NE et al. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007; O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007.

15 Articulaciones Comúnmente Afectadas: Prevalencia de Osteoartritis Sintomática
Mano: 8% de los ≥60 años Cadera: 4% de los ≥55 años Rodilla: 12% de los ≥60 años Notas del Ponente Esta diapositiva muestra la prevalencia de osteoartritis sintomática en articulaciones comúnmente afectadas. Aunque puede producirse dolor cervical y lumbar por alteraciones osteoartríticas, es más probable que se origine de los músculos o los ligamentos. Concordantemente, hay una falta de información detallada sobre la osteoartritis en estas dos áreas. Referencia Centros para el Control de Enfermedades. Osteoartritis. Disponible en: Accesado: Julio 22, 2013. Pie: 2% de los de 15–74 años CMC = carpometacarpiana; DlP = interfalángica distal ; MTP = metatarsofalángica; PlP = interfalángica proximal Centros para el Control de Enfermedades. Osteoartritis. Disponible en: Accesado: Julio 22, 2013.

16 Factores que Contribuyen al Desarrollo de Osteoartritis
Obesidad Alteraciones Anatómicas Microfracturas y remodelamiento óseo Pérdida de estabilidad articular Trauma Envejecimiento Enfermedades genéticas y metabólicas Inflamación Actividad del sistema inmune Estrés anormal Cartílago anormal Cartílago comprometido Cambios biofísicos Fractura de la red de colágeno Desintegración de proteoglicanos Cambios bioquímicos Reducción de inhibidores Aumento de enzimas proteolíticas Notas del Ponente Enfatice que las causas de la osteoartritis son multifactoriales y que estos factores pueden dividirse ampliamente en dos grupos: Aquellos que someten el cartílago articular a estrés anormal, e.g., obesidad, alteraciones anatómicas, etc. Aquellas que contribuyen al desarrollo de cartílago articular anormal, e.g., envejecimiento, bases genéticas, etc. Todos estos factores pueden finalmente contribuir a en el compromiso del cartílago y la progresión posterior puede resultar finalmente en ruptura del cartílago. Referencia Mandelbaum B, Waddell D. Etiology and pathophysiology of osteoarthritis. Orthopedics 2005; 28(2 suppl):S Ruptura del Cartílago Mandelbaum B, Waddell D. Orthopedics 2005; 28(2 Suppl):S

17 Pregunta de Discusión ¿qué exámenes físicos y/o otros exámenes utiliza rutinariamente para evaluar la osteoartritis? Notas del Ponente Formule la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión.

18 Pérdida del espacio articular
Hallazgos Radiográficos que Diferencian los Distintos tipos de Dolor Articular Condición Densidad ósea Erosiones Quistes Pérdida del espacio articular Distribución Producción de hueso Osteoartritis Normal en general * Subcondrales No uniforme Unilateral o bilateral Asimétrica Osteofitos Esclerosis Subcondral Artritis reumatoide Disminuida  Sinoviales Uniforme Simétrica Bilateral  Artritis psoriásica Normal Asimétrica Unilateral CPPD Condrocalcinosis Subcondral Espondilitis anquilosante Inicio – normal Avanzada – disminuida Asimétrica unilateral DISH Esporádica Osteofitos fluentes Osificación de tendones y ligamentos Notas del Ponente Las diferentes formas de la artritis son clasificadas típicamente con base en sus síntomas, patología o una combinación de ambas. Los hallazgos radiográficos pueden utilizarse para diferenciar los diferentes tipos de dolor articular. Referencia Swagerty DL Jr, Hellinger D. Radiographic assessment of osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64(2): *A menos que se trate de osteoartritis erosiva CPPD = enfermedad por deposición de pirofosfato de calcio; DISH = hiperostosis esquelética idiopática difusa Adaptado de: Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):

19 Radiografía: osteoartritis vs. artritis reumatoide de la mano
Notas del Ponente Esta diapositiva muestra radiografías de pacientes con osteoartritis (izquierda) y artritis reumatoide (derecha). La osteoartritis se caracteriza por estrechamiento no uniforme y asimétrico del espacio articular con esclerosis y formación de osteofitos pero sin indicación de erosión ósea. La artritis reumatoide involucra típicamente un estrechamiento uniforme difuso del espacio articular y erosió ósea marginal. Referencia Swagerty DL Jr, Hellinger D. Radiographic assessment of osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64(2): Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):

20 Características Radiográficas de la osteoartritis
Grado 1 Esclerosis del hueso subcondral Grado 2 Disminución del espacio articular Grado 3 Osteofitos y geodas Grado 4 Malformación Notas del Ponente Esta diapositiva muestra la naturaleza progresiva de la osteoartritis en la rodilla. Las radiografías en la osteoartritis típicamente revelan: Estrechamiento no uniforme del espacio articular Formación de osteofitos Formación quistes Esclerosis subcondral Tome en cuenta que durante las etapas iniciales, el estrechamiento mínimo no uniforme del espacio articular puede ser el único hallazgo radiográfico. Referencias Hunter DJ et al. Radiologic markers of osteoarthritis progression. Curr Opin Rheumatol 2009; 21(2):110-7. Swagerty DL Jr, Hellinger D. Radiographic assessment of osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64(2): Grado 1 Estrechamiento dudoso del espacio articular y posible delineamiento de osteofitos Grado 2 Osteofitos definidos y posible estrechamiento del espacio articular Grado 3 Múltiples osteofitos moderados, estrechamiento definido del espacio articular, y algo de esclerosis Grado 4 Grandes osteofitos, estrechamiento marcado del espacio articular, esclerosis severa, y deformación definida de los extremos del hueso Hunter DJ et al. Curr Opin Rheumatol 2009; 21(2):110-7; Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):279-86;

21 Exámenes Físicos para Osteoartritis
Rodilla Cadera Revisar alineación Revisar discrepancia en la longitud de las piernas Evaluar la fuerza muscular (atrofia del cuádriceps) Evaluar fuerza muscular Evaluar sensibilidad/dolor Evaluar el arco de movilidad Palpar inflamación ósea Revisar crepitación Observar la marcha Buscar inflamación Notas del Ponente Esta diapositiva lista los exámenes físicos que deben considerarse con el objeto de determinar si un paciente tiene osteoartritis de la cadera o la rodilla. Referencias Cibere J et al. Reliability of the knee examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis Rheum 2004; 50(2): Cibere J et al. Reliability of the hip examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis Rheum 2008; 59(3): Tome en cuenta que aunque debe evaluarse la inestabildad, no hay un signo en el examen físico de inestabilidad. Cibere J et al. Arthritis Rheum 2004; 50(2):458-68; Cibere J et al. Arthritis Rheum 2008; 59(3):

22 Características Clínicas Características Radiográficas
EULAR: Componentes Principales del Diagnóstico de la Osteoartritis de la Mano Factores de Riesgo Sexo femenino Edad >40 años Estado de menopausia Antecedente familiar de osteoartritis de la mano Obesidad Densidad ósea más alta Mayor fuerza muscular del antebrazo Laxitud articular Lesión previa de la mano Uso relacionado con la ocupación o recreación Síntomas Dolor con el uso Rigidez matutina o por inactividad leve que afecta una o pocas articulaciones a la vez Síntomas frecuentes de enfermedad Síntomas dirigidos a las articulaciones DIP, PIP, base del pulgar, índice y MCP Características Clínicas Nódulos de Herberden Nódulos de Bouchard Crecimiento óseo sin deformidad que afecta a articulaciones características (articulaciones DIP, PIP, base del pulgar, índice y MCP) Características Radiográficas Estrechamiento del espacio articular Osteofitos Esclerosis del hueso subcondral Quiste subcondral Erosión subcondral en la osteoartritis erosiva de la mano Notas del Ponente Por favor condezca a la audiencia por las recomendaciones de la EULAR para el diagnóstico de osteoartritis de la mano. Referencia Zhang W et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2009; 68(1):8-17. DlP = interfalángica distal; EULAR = Liga Europea contra el Reumatismo; MCP = metacarpofalángica; PlP = interfalángica proximal Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(1):8-17.

23 Cambios Radiográficos
EULAR: Componentes Principales en el Diagnóstico de la Osteoartritis de la Rodilla1 Riesgo de Base Síntomas Dolor de rodilla Rigidez matutina breve Limitación funcional Signos Crepitación Restricción del movimiento Crecimiento óseo Factores de Riesgo Edad Género BMI Ocupación Antecedente familiar de osteoartritis Antecedente de lesión de la rodilla Cambios Radiográficos Osteofitos Estrechamiento Esclerosis subcondral Quistes subcondrales Notas del Ponente Por favor conduzca a la audiencia a través de las recomendaciones de la EULAR para el diagnóstico de la osteoartritis de la rodilla.1 También tome en cuenta que aunque no hay recomendaciones de la EULAR para el diagnóstico de la osteoartritis de la cadera, los factores de riesgo, signos, síntomas y cambios radiográficos observados son similares a los de la osteoartritis de la rodilla.2 Referencias Zhang W et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69(3):483-9. Hasan M, Shuckett R. Clinical features and pathogenetic mechanisms of osteoarthritis of the hip and knee. BCMJ 2010; 52(8):393-8. Nota: aunque no hay recomendaciones de la EULAR para el diagnóstico de la osteoartritis de la cadera, los factores de riesgo, signos, síntomas y los cambios radiográficos son similares a los de la osteoartritis de la rodilla2 Ostoartritis Leve Severa Moderada BMI = índice de masa corporal; EULAR = Liga Europea contra el Reumatismo 1. Zhang W et al. Ann. Rheum Dis 2010; 69(3):483–9; 2. Hasan M, Shuckett R. BCMJ 2010; 52(8):393-8.

24 Objetivos del tratamiento de la osteoartritis
Retardar la progresión de la enfermedad, cuando sea posible Reducir del dolor Mantener o mejorar la función Notas del Ponente Enfatice que los tres objetivos principales del manejo de la osteoartritis finalmente se interrelacionan. Referencia Kennedy S, Moran M. Pharmacological treatment of osteoarthritis of the hip and knee. BCMJ 2010; 52(8):404-9. Kennedy S, Moran M. BCMJ 2010; 52(8):404-9.

25 Objetivos del manejo del dolor
Involucrar al paciente en el proceso de toma de decisiones Llegar a acuerdos sobre objetivos de tratamiento realistas antes de iniciar un plan de tratamiento Notas del Ponente Es importante discutir y llegar a un acuerdo sobre objetivos de tratamiento realistas antes de iniciar un plan de tratamiento. En casos de dolor neuropático, por ejemplo, el alivio total del dolor usualmente es una meta no realista y resultará en frustración del paciente y el médico. Una reducción del dolor de 30–50% es más realista, y es clínicamente importante para los pacientes. Teniendo esto en mente, los pacientes necesitan aceptar la reducción del dolor y mejoramiento de la función con efectos secundarios mínimos aceptables como una meta del manejo del dolor. Referencias Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94(2): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Alivio del dolor Mejoramiento de la función Efectos adversos Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

26 Manejo del estilo de vida
Combinar Tratamientos Farmacológicos y No Farmacológicos Es Más Efectivo en el Manejo de la Osteoartritis Manejo del estilo de vida Higiene del sueño Manejo del estrés Terapia física Farmacoterapia Terapia ocupacional Notas del Ponente Es importante que los médicos y los pacientes discutan, entiendan y estén de acuerdo en que en la mayoría de los casos, el manejo óptimo de la osteoartritis requerirá probablemente una combinación de enfoques farmacológicos, cambios al estilo de vida y/o quirúrgicos. Referencia Adebajo A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain and immobility-associated osteoarthritis: consensus guidance for primary care. BMC Fam Pract 2012; 13:23. Educación Terapias complementarias Bioretroalimentación Adebajo A. BMC Fam Pract 2012; 13:23.

27 ¿cuales ha encontrado que son inefectivos/inútiles?
Pregunta de Discusión ¿qué tratamientos no farmacológicos ha encontrado útiles en el manejo del dolor crónico de sus pacientes? ¿cuales ha encontrado que son inefectivos/inútiles? Notas del Ponente Formule la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión.

28 Tratamiento no farmacológico de la osteoartritis
Núcleo del Tratamiento: Reducción de peso Ejercicio Educación Notas del Ponente El núcleo del tratamiento de la osteoartritis es principalmente no farmacológico e incluye la reducción de peso, ejercicio y educación. El ejercicio incluye los ejercicios de fortalecimiento (isométrico sostenido) para ambas piernas, incluyendo el cuádriceps y los músculos proximales de la cadera (independientemente del sitio o número de grandes articulaciones afectadas), actividad aeróbica y una gama de ejercicios adyuvantes de movilización/estiramiento. Los ejercicios dentro del agua pueden incluir la natación y/o diferentes tipos de programas de ejercicio. Estas intervenciones no farmacológicas deben implementarse en todos los pacientes con osteoartritis, cuando sea aplicable y factible. Otras modalidades no farmacológicas que pueden utilizarse potencialmente en pacientes seleccionados incluyen la acupunctura, dispositivos como férulas y plantillas, terapia con calor y frío y estimulación eléctrica nerviosa transcutánea. Referencia Fernandes L et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72(7): Otras modalidades a considerar potencialmente: Acupuntura Dispositivos de asistencia (e.g., férulas, plantillas) Terapia con frío y calor Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea Fernandes L et al. Ann Rheum Dis 2013; 72(7):

29 Tratamiento Basado en el Mecanismo del Dolor Inflamatorio
Opciones de Tratamiento del Dolor Acetaminofén nsNSAID/coxib Opioides Anestésicos locales/ bloqueadores de canales Inyecciones intraarticulares de corticosteroides/ hialuronato Cerebro Tejido articular dañado Mediadores químicos de la inflamación Cambio de la responsividad de las neuronas en el CNS (sensibilización central) Notas del Ponente El tejido dañado, células inflamatorias o células tumorales liberan mediadores químicos creando un “caldo inflamatorio” como prostaglandinas o bradicinina que activan o modifican las propiedades de respuesta a los estímulos de las aferencias nociceptivas. Como un rsultado la excitabilidad de la membrana terminal periférica aumenta (sensibilización periférica). Estos cambios a su vez, producen cambios en la responsividad de las neuronas del CNS (sensibilización central). las modalidades farmacológicas recomendadas condicionalmente para el manejo inicial de pacientes con osteoartritis de la rodilla incluyen el acetaminofén, fármacos antiinflamatorios no esteroideos orales y tópicos (NSAID), tramadol, e inyecciones intraarticulares de corticoesteroides; las inyecciones intraarticulares de hialuronato, duloxetina, y opioides se recomendaron condicionalmente en pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento inicial. Los analgésicos opioides se recomendaron fuertemente en los pacientes que no deseaban recibir o que tuvieron contraindicaciones para artroplastia total después del fracaso del tratamiento médico. Referencias Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4): Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Cambio de la responsividad de los nociceptores (sensibilización periférica) Fibra aferente nociceptiva Médula espinal CNS = sistema nervioso central; coxib = inhibidor COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; Scholz J et al. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

30 Tratamiento Basado en el Mecanismo del Dolor Inflamatorio
Cerebro Activación del sistema nociceptivo talamocortical y de la amígdala Reducción de la materia gris Tejido articular dañado Medicamentos que afectan la sensibilización central ligandos α2δ SNRI TCA Tramadol, opioides Cambios en la inhibición descendente y facilitación Mediadores Químicos de la Inflamación Sensibilización de las neuronas nociceptivas de la médula espinal a los estímulos articulares Activación de la microglía Sensibilización de los nociceptores articulares Desarrollo de neuropatía Notas del Ponente Una nueva escuela de pensamiento sugiere que la osteoartritis es de hecho una enfermedad de toda la articulación que involucra tanto destrucción del cartílago como inflamación que a su vez dispara el sistema nociceptivo. La evidencia clínica sugiere una relación causal entre la presencia de tejido blando inflamatorio y la severidad y frecuencia del dolor por osteoartritis. La evidencia clínica y experimental demuestra sensibilización de las vías del dolor en los casos de osteoartritis – una característica que se origina por cambios en los nociceptores articulares y en el procesamiento nociceptivo central. Esta diapositiva señala la relación causal putativa entre el tejido articular con osteoartritis y el sistema nociceptivo subyacente al dolor por osteoartritis. La sensibilización periférica (regulación positiva y/o disminución del umbral de los nociceptores periféricos) puede ser causada por trauma mecánico repetido que dispara un aumento de los mediadores pro-inflamatorios en la circulación (e.g., prostaglandinas, citocinas, factor de crecimiento nervioso) y que resulta en aumento de la excitación neuronal. Los mecanismos que actúan a nivel central incluyen: Cambios patológicos en el cerebro, e.g., disminución de la materia gris Aumento de la activación del sistema nociceptivo talamocortical y la amígdala Hipersensibilidad medular Sensibilización de los nociceptores centrales Activación de la microglía Los medicamentos que afectan los mecanismos centrales son: ligandos α2δ, SNRI, TCA, tramadol y opioides. Referencias Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4): National Collaborating Centre for Chronic Conditions. osteoarthritis: National Clinical Guideline for Care and Management in Adults. Royal College of Physicians; London, UK: Schaible HG. Mechanisms of chronic pain in osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep 2012; 14(6): Fibra aferente nociceptiva Médula espinal SNRI = inhibidor de la recaptura de serotonina norepinefrina; TCA = antidepresivos tricíclicos Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: National Clinical Guideline for Care and Management in Adults. Royal College of Physicians; London, UK: 2008; Schaible HG. Curr Rheumatol Rep 2012; 14(6):

31 ¿Qué son los NSAID (nsNSAID/coxib)?
Efecto analgésico a través de la inhibición de la producción de prostaglandinas Clase amplia que incorpora muchos medicamentos diferentes: NSAID = Fármaco Antiinflamatorio No Esteroideo nsNSAID: ASA Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Coxib: Celecoxib Etoricoxib Notas del Ponente Los NSAID conforman una gran clase de medicamentos que incluyen tanto nsNSAID y coxibs. Ambos, nsNSAID y coxibs tienen un efecto analgésico al inhibir la producción de prostaglandinas a través de la inhibición de la enzima COX-2. Sin embargo, aunque los coxibs inhiben selectivamente la COX-2, los nsNSAID también inhiben la enzima constitutivamente expresada COX-1. Los nsNSAID utilizados comúnmente incluyen al ASA, diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, mientras que el celecoxib y etoricoxib con coxibs. Referencia Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

32 ¿Cómo trabajan los nsNSAID/coxib?
Ácido Araquidónico COX-1 (constitutiva) COX-2 (inducida por estímulos inflamatorios) Coxib BLOQUEO BLOQUEO nsNSAID BLOQUEO Prostaglandinas Prostaglandinas Notas del Ponente Los nsNSAID y los coxib tienen efectos analgésicos periféricos y centrales. El trauma periférico activa la producción de COX-2 tanto en la periferia como en el asta dorsal, lo que a su vez estimula la producción de prostaglandinas. Las prostaglandinas en la periferia aumenta la sensibilidad a los estímulos nocivos afectando el potencial de receptor transitorio del canal de cationes subfamilia V miembro 1 (TRPV1) en los nociceptores. En el asta dorsal, las prostaglandinas activan la proteína cinasa A (PKA), la cual a su vez fosforila los canales de cloruro asociados al receptor de glicina, reduciendo la probabilidad de su apertura y haciendo a la neurona más excitable a los estímulos trasmitidos por glutamato. Ambos, nsNSAID y coxib inhiben la producción de prostaglandinas bloqueando la acción de la enzima COX-2. Sin embargo, aunque los coxibs inhiben selectivamente la COX-2, los nsNSAID también inhibe la enzima COX-1 expresada constitutivamente. Referencias Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Disponible en: Accesado: diciembre 4, 2010. Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44(1):1-10. Citoprotección gastrointestinal, Actividad plaquetaria Inflamación, dolor, fiebre Alivio del dolor Coxib = Inhibidor específico COX-2; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Disponible en: Accesado: diciembre 4, 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.

33 Efectos Adversos de los nsNSAID/Coxib
Todos los NSAID: Gastroenteropatía Gastritis, sangrado, ulceración, perforación Eventos trombóticos cardiovasculares Efectos renovasculares Disminución del flujo sanguíneo renal Retención de líquidos/edema Hipertensión Hipersensibilidad NSAID que median Cox-1 (nsNSAID): Disminución de la agregación plaquetaria Notas del Ponente Esta diapositiva señala algunos efectos adversos asociados con los nsNSAIDs y coxibs. Referencias Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs 2000; 59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versión en línea). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxib = inhibidor específico COX-2; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versión en línea). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

34 nsNSAID/Coxib y Riesgo Cardiovascular
Notas del Ponente El objetivo de este estudio fue analizar la evidencia disponible sobre la seguridad cardiovascular de los NSAID y los coxibs. Se extrajeron datos de todos los ensayos controlados aleatorizados a gran escala que compararon cualquier fármaco antiinflamatorio no esteroideo (NSAID) con otros NSAID o placebo. El resultado primario fue el infarto de miocardio. Resultados secundarios incluyeron el accidente cerebrovascular, muerte por enfermedad cardiovascular, y muerte por cualquier causa. El criterio de valoración compuesto fue el infarto de miocardio no fatal, el accidente cerebrovascular no fatal o la muerte cardiovascular en comparación con el placebo. El análisis incluyó datos de 31 estudios (n = 116,429 pacientes) con >115,000 años- paciente. Los pacientes fueron asignados a naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, etoricoxib, rofecoxib, lumiracoxib o placebo. Todos los fármacos parecieron asociarse con aumento del riesgo del criterio de valoración compuesto. Todos los NSAID excepto naproxeno tuvieron una proporción de tasa mayor de 1.3, lo cual es el indicador generalmente aceptado de aumento clínicamente relevante del riesgo. Los autores concluyeron que aún que sigue habiendo incertidumbre, existe poca evidencia que sugiere que alguno de los fármacos investigados es seguro en términos cardiovasculares. El naproxeno pareció ser menos dañino. Es necesario tomar en cuenta los riesgos cardiovasculares al prescribir cualquier NSAID. Referencia Trelle S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342:c7086. El compuesto incluye infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, o muerte cardiovascular comparado con placebo; gráfico basado en un metaanálisis de red que involucró 30 ensayos y más de 100,000 pacientes. Coxib = Inhibidor COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Trelle S et al. BMJ 2011; 342:c7086.

35 Razón de momios/riesgo relativo para comparaciones ulcerosas
Factores de Riesgo para Complicaciones Gastrointestinales Asociadas con nsNSAID/Coxib 1 1 1 2 1 3 4 3 1 Notas del Ponente La mayoría de los fármacos antiinflamatorios se han asociado con efectos secundarios gastrointestinales. El daño a la mucosa gastrointestinal puede variar desde lesiones endoscópicas sin manifestaciones clínicas hasta complicaciones gastrointestinales altas graves que, en algunos casos, pueden ser fatales. Este gráfico proporciona el riesgo relativo de una variedad de factores para complicaciones gastrointestinales asociadas con nsNSAID/coxib. La hemorragia gastrointestinal alta es el factor predictivo más importante de hemorragia gastrointestinal alta en el futuro. Referencias Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12. Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res 2001; 3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8900): 3 Razón de momios/riesgo relativo para comparaciones ulcerosas ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; GI = gastrointestinal; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; SSRI = inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):

36 Efectos gastrointestinales de los nsNSAID/Coxib Fuera del Tracto Gastrointestinal Superior
Aunque las estrategias actuales parecen ser similarmente efectivas reduciendo el riesgo para el tracto gastrointestinal superior, existe fuerte evidencia que sugiere que los eventos adversos potencialmente clínicamente relevantes no se limitan al tracto gastrointestinal superior Los estudios sugieren que los pacientes que toman NSAID tienen aumento del riesgo de eventos clínicos gastrointestinales bajos * Notas del Ponente La mayoría de los primeros estudios de resultados gastrointestinales se enfocaron principalmente en los eventos gastrointestinales altos. Sin embargo, es importante considerar la seguridad en todo el tracto gastrointestinal cuando se selecciona un analgésico. La importancia y la relevancia clínica de los eventos gastrointestinales bajos cada vez es más reconocida. Existe fuerte evidencia de que los efectos gastrointestinales adversos de los nsNSAID/coxib no se limitan al tracto gastrointestinal alto. De hecho, los estudios sugieren que los pacientes que toman nsNSAID/coxib tienen aumento del riesgo para eventos clínicos gastrointestinales bajos (aquí definidos como distales al ligamento de Treitz o el cuarto segmento del duodeno). Sin embargo, el riesgo asociado con los coxibs a este respecto parece ser mucho menor que el asociado con los nsNSAID. Referencias Allison MC et al. Gastrointestinal damage associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1992; 327(11):749-54; Chan FK et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med 2002; 347(26): Fujimori S et al. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced small-intestinal injury by prostaglandin: a pilot randomized controlled trial evaluated by capsule endoscopy. Gastro Endoscopy 2009; 69(7): Laine L et al. Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003; 124(2): Lanas A, Sopeña F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and lower gastrointestinal complications. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2):333-53; . *Gastrointestinal bajo significa distal al ligamento de Treitz o cuarto segmento del duodeno Coxib = Inhibidor COX-2 específico; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Allison MC et al. N Engl J Med 1992; 327(11):749-54; Chan FK et al. N Engl J Med 2002; 347(26): ; Fujimori S et al. Gastro Endoscopy 2009; 69(7): ; Laine L et al. Gastroenterology 2003; 124(2):288-92; Lanas A, Sopeña F. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2):

37 Riesgo gastrointestinal
Guías para el Uso de nsNSAID/Coxib Basadas en el Riesgo Gastrointestinal y el Uso de ASA Riesgo gastrointestinal No elevado Elevado No con ASA nsNSAID solo Coxib nsNSAID + PPI Con ASA Coxib + PPI Notas del Ponente En 2006, la Tercera Conferencia del Consenso Canadiense recomendó que todos los pacientes con ASA a los que se prescribiera un coxib o un nsNSAID también deberían recibir un PPI, independientemente de su nivel de riesgo gastrointestinal. Aunque se probó que esta recomendación es controversial, la justificación fue que el ASA se prescribe a pacientes con comorbilidades que son si mismas factores de riesgo gastrointestinal. Hay que tomar en cuenta que algunos pacientes pueden tomar ASA debido a que creen que es benéfico sin necesariamente presentar alguna comorbilidad. Referencia Tannenbaum H et al. An evidence-based approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006; 33(1): ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico; PPI = inhibidor de la bomba de protones Tannenbaum H et al. J Rheumatol 2006; 33(1):

38 ¿Cómo Afectan los Opioides el Dolor
Modifican la percepción, modulan la transmisión y afectan la transducción al: Alteran la actividad del sistema límbico; modifican aspectos sensitivos y afectivos del dolor Activan vías descendentes que modulan la transmisión en la médula espinal Afectan la transducción de estímulos dolorosos en impulsos nerviosos Cerebro Percepción Modulación descendente Estímulos Ascendentes Notas del Ponente Los analgésicos opioides producen su efecto analgésico a limitar las acciones de los péptidos endógenos producidos en respuesta a estímulos nocivos, tales como endorfinas, encefalinas y dinorfinas, y por la unión a los receptores de opioide endógeno (conocidos como receptores mu, kappa y delta) que se encuentran a nivel central y periférico. Existen cuatro clases principales de analgésicos opioides: Agonistas opioides, la clase más común, se unen y estimula los receptores opioides. Agonistas parciales, tales como la buprenorfina, tienen una alta afinidad pero efecto agonista bajo en el receptor mu, y mayor efecto agonista del receptor kappa. Por lo tanto, tales agentes tienen un techo en su efecto analgésico, pero la acción antagonista permite su uso en la desintoxicación del abuso de opioides, disuasión y mantenimiento. Por otro lado, los agonistas-antagonistas opioides son antagonistas funcionales del receptor mu y agonistas del receptor kappa. Al igual que los agonistas parciales, estos tienen un techo en su efecto analgésico, después del cual el aumento de la dosis sólo incrementa los efectos secundarios de los opioides. Los antagonistas opioides tienen una alta afinidad por los receptores mu, pero carecen de cualquier actividad activadora. Finalmente, el tramadol se considera un opioide atípico ya que tiene actividades centrales con el ácido gamma-aminobutírico (GABA), catecolaminas y serotoninérgicas además de ser un agonista parcial mu. Referencias Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S Transmisión Transducción Fibra aferente nociceptiva Médula espinal Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S 38

39 Efectos Adversos de los Opioides
Sistema Efectos Adversos Gastrointestinal Náuseas, vómito, constipación CNS Deterioro cognitivo, sedación, mareo, vértigo Respiratorio Depresión respiratoria Cardiovascular Hipotensión ortostática, síncope Otro Urticaria, miosis, diaforesis, retención urinaria Notas del Ponente El uso de opioides en el manejo del dolor puede asociarse con una variedad de efectos adversos, como se muestra. Los efectos secundarios gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómito y constipación, mientras que los efectos en el sistema nerivioso central pueden incluir deterioro cognitivo, sedación, mareo, y vértigo. La depresión resperitoria, hipotensión ortostática, síncope, urticaria, miosis, sudoración y retención urinaria se encuentran entre los otros efectos adversos potenciales de los opioides. Referencias Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versión en línea). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. CNS = sistema nervioso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (versión en línea). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

40 Diagrama de Flujo del Manejo de la Osteoartritis
NÚCLEO DEL TRATAMIENTO Ejercicio Reducción de peso Educación CONSIDERE Acetaminofén ± NSAID gel tópico Dispositivos de asistencia (férulas, plantillas) Terapia con calor y frío TENS/acupuntura Inyección intra-articular de esteroides EVALUAR RIESGO GASTROINTESTINAL Y CARDIOVASCULAR Umbral cardiovascular sugerido <20% 10 años riesgo sin contraindicaciones absolutas CONTRAINDICACIONES DE NSAID Opioides (prefiera opioides débiles, como tramadol, sobre los opioides fuertes) Perfil hepático y renal No uso de ASA Notas del Ponente Esta diapositiva proporciona un algoritmo general para el manejo de pacientes con osteoartritis en la atención primaria. Como siempre, las estrategias de manejo deben tomaren cuenta las condiciones existentes del paciente y las redes de apoyo disponibles. Pueden considerarse como se sugiere en este algoritmo la limpieza articular, inyección de glucosamina y hialuronato en ciertos pacientes a pesar del hecho que estas intervenciones no están recomendadas por los lineamientos del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE). Referencia: Adebajo A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain and immobility-associated osteoarthritis: consensus guidance for primary care. BMC Fam Pract 2012; 13:23. NSAID Orales nsNSAID + PPI Coxib (coxib + PPI en aquellos con riesgo gastrointestinal más alto) Considere el impacto del ASA prescrito junto con nsNSAID/coxib Opioides (prefiera opioides débiles, como tramadol, sobre los opioides fuertes) Cirugía ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico COX-2; NSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico; PPI = inhibidor de la bomba de protones; TENS = estimulación eléctrica nerviosa transcutánea Adaptado de: Adebajo A. BMC Fam Pract 2012; 13:23.

41 Lineamientos seleccionados para el manejo de la osteoartritis
Organización Año Articulaicones Mano Cadera Rodilla ACR1 2012 X Asociación China de Ortopedistas2 2010 Sociedad Croata de Reumatología3 NICE4 2008 EULAR5 2007 EULAR6 2005 Sudáfrica7 2003 EULAR8 2000 Notas del Ponente Muchas asociaciones nacionales e internacionales han desarrollado lineamientos para el manejo de la osteoartritis, como se indica en esta diapositiva. Referencias Brighton S et al. osteoarthritis: clinical guideline S Afr Med J 2003; 93(12 Pt 2): Chinese Orthopaedic Association. Diagnosis and treatment of osteoarthritis. Orthop Surg 2010; 2(1):1-6. Conaghan PG et al. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 336(7642):502-3. Grazio S et al. [Guidelines of the Croatian Society for Rheumatology for the treatment of knee and hip osteoarthritis]. Reumatizam 2010; 57(1):36-47. Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4): Pendleton A et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59(12): Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66(3): Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64(5): ACR = Colegio Americano de Reumatología; NICE = Instituto Nacional de Excelencia Clínica; EULAR = Liga Europea contra el Reumatismo 1. Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; 2. Chinese Orthopaedic Association. Orthop Surg 2010; 2(1):1-6; 3. Grazio S et al. Reumatizam 2010; 57(1):36-47; 4. Conaghan PG et al. BMJ 2008; 336(7642):502-3; 5. Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2007; 66(3):377-88; 6. Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2005; 64(5):669-81; 7. Brighton S et al. S Afr Med J 2003; 93(12 Pt 2): Pendleton A et al. Ann Rheum Dis. 2000; 59(12):

42 Pero… Los pacientes con dolor crónico con sólo un tipo de fisiopatología del dolor pueden ser raros
Sensibilización Central / dolor disfuncional Coexisten múltiples tipos de dolor en muchas condiciones (dolor mixto) Dolor Nociceptivo Dolor Neuropático Notas del Ponente La evidencia sugiere que muchos pacientes con osteoartritis pueden tener ‘dolor mixto’ (una combinación de dolor nociceptivo y neuropático y/o hipersensibilidad sensorial). El grado en el que cualquier estrategia farmacoterapéutica o no farmacoterapéutica, ya sea sola o en combinación, será efectiva en un individuo depende probablemente de los mecanismos que contribuyen al dolor del paciente. Por lo tanto, las evaluaciones del dolor dirigidas para diseñar una estrategia de manejo deben incluir la determinación de los tipos de fisiopatología del dolor que contribuyen al dolor del paciente. Referencias Otori S et al. Existence of a neuropathic pain component in patients with osteoarthritis of the knee. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5. Vellucci R. Heterogeneity of chronic pain. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. Es probable que los tratamientos que actúan mejor en un paciente en particular dependan de los mecanismos que contribuyen al dolor del paciente Los pacientes con dolor mixto pueden beneficiarse de la terapia combinada Otori S et al. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.

43 Pregunta de Discusión ¿qué enfoque de tratamiento tomaría con un paciente que sufre de dolor mixto? Notas del Ponente Formule la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión.

44 Dolor neuropático en osteoartritis
Algunos pacientes con osteoartritis pueden utilizar términos como “ardor” u “hormigueo” para describir su dolor Estos descriptores verbales sugieren un componente neuropático Con base en el mecanismo de acción y estudios preliminares, los analgésicos no tradicionales como los ligandos α2δ, TCA y SNRI, pueden ser útiles en el tratamiento de este componente Sin embargo, se necesitan más estudios para aclarar el papel de estos fármacos en la osteoartritis Notas del Ponente Los pacientes con osteoartritis que describen su dolor como “quemante” u “hormigueo” pueden de hecho tener un componente neuropático de su dolor. Debe investigarse esta posibilidad y el tratamiento debe modificarse según corresponda. Referencia Mease PJ et al. Pain mechanisms in osteoarthritis: understanding the role of central pain and current approaches to its treatment. J Rheumatol 2011; 38(8): SNRI = inhibidor de la recaptura de serotonina norepinefrina; TCA = antidepresivo tricíclico Mease PJ et al. J Rheumatol 2011; 38(8):

45 Cuándo Referir a Pacientes con Osteoartritis
Urgencia Osteoartritis de la cadera Osteoartritis de la rodilla Inmediata Evidencia de infección en la articulación Urgente Los síntomas empeoran rápidamente y causan discapacidad severa Evidencia de inflamación aguda (e.g., hemartrosis, gota, pseudogota) Pronto N/A La articulación continúa “cediendo” (i.e., no proporciona apoyo adecuado) a pesar de la terapia Los síntomas se deterioran rápidamente y están causando discapacidad severa Cita de rutina Los síntomas deterioran la calidad de vida* Notas del Ponente Aunque la mayoría de los pacientes con osteoartritis pueden manejarse en el nivel primario de atención, ciertas complicaciones requieren de la referencia a un especialista. La tabla en esta diapositiva proporciona guías del Instituto Nacional para Excelencia en la Salud y Atención (NICE) sobre cuando debe hacerse tal referencia. Referencia National Institute for Clinical Excellence. Referral Advice: A Guide to Appropriate Referral From General to Specialist Services. London, UK: 2001. *Los criterios de referencia deben tomarse en cuenta en la medida en la que la condición causa dolor, discapacidad, pérdida de sueño, pérdida de independencia, incapacidad para realizar las actividades normales, disminución de la capacidad funcional o enfermedad psiquiátrica N/A = no aplicable National Institute for Clinical Excellence. Referral Advice: A Guide to Appropriate Referral From General to Specialist Services. London, UK: 2001.

46 Mensajes clave Una amplia variedad de condiciones pueden causar dolor articular, pero la osteoartritis es la causa más común, afectando >10% de la población Es importante evaluar y tratar las causas subyacentes del dolor articular para ayudar a guiar la elección del tratamiento y mejorar el pronóstico Los signos, síntomas y hallazgos radiográficos pueden ayudar a diferenciar la osteoartritis de otras causas de dolor articular Notas del Ponente Esta diapositiva puede utilizarse para resumir los puntos principales de esta presentación. Los mensajes clave continúan en la siguiente diapositiva.

47 Mensajes Clave (continuación)
Los signos de infección o enfermedad autoinmune/inflamatoria deben referirse oportunamente a un especialista El núcleo del manejo de la osteoartritis debe incluir la educación, ejercicio y reducción de peso El manejo farmacológico puede incluir paracetamol, nsNSAID/coxib y/o opioides Notas del Ponente Esta diapositiva puede utilizarse para resumir los puntos principales de esta presentación. Coxib = inhibidor específico COX-2; nsNSAID = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico