Bienvenido a su Programa de beneficios dentales de Texas A&M System

Presentación del tema: "Bienvenido a su Programa de beneficios dentales de Texas A&M System"— Transcripción de la presentación:

1 Bienvenido a su Programa de beneficios dentales de Texas A&M System
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2 Los beneficios de hacer una elección
Dos excelentes opciones de donde elegir Elija entre el plan A&M Dental PPO y el plan DeltaCare® USA DHMO La inscripción no está sujeta a un plan de seguro médico Los empleados elegibles de Texas A&M System pueden escoger entre el plan A&M PPO y el plan DeltaCare USA DHMO durante el periodo de inscripción abierta. Esta presentación le ayudará a entender cómo funciona cada plan para que pueda tomar una decisión con base en la mayor información posible durante el periodo de inscripción abierta. La inscripción no está sujeta a la cobertura médica, usted puede inscribirse a un plan dental sin estar inscrito en un plan médico. 2

3 Plan A&M Dental PPO

4 Ventajas más importantes del Plan A&M Dental PPO
Libertad de elección: el paciente puede visitar a cualquier dentista Cuota por servicio reducida: maximice su ahorro acudiendo con dentistas de una PPO Cobertura nacional: visite a cualquier dentista con la licencia correspondiente en cualquier parte del mundo Si visita a un dentista de Delta Dental PPOSM el paciente generalmente ahorra en promedio un 30% de costos directos El plan A&M Dental PPO se trata de un plan con una cuota por servicio reducida. Este plan cubre los servicios de un dentista con la licencia correspondiente en cualquier parte del mundo. Aunque puede visitar a cualquier dentista, generalmente pagará menos costo directo cuando visite a un dentista de Delta Dental PPO. 4

5 Ventajas más importantes del Plan A&M Dental PPO
Si visita a un dentista de Delta Dental Premier® el paciente generalmente ahorra en promedio un 20% de costos directos Visitar a un dentista ajeno a Delta Dental puede generar mayores gastos de costo directo, ya que el dentista no ha acordado prestar sus servicios con cargos reducidos Generalmente se aplican máximos y deducibles El reembolso por cada procedimiento se hace con base en el coseguro (el afiliado paga un porcentaje y la aseguradora paga otro porcentaje) Está disponible una tercera limpieza por persona por año dentro del plan Si no desea visitar a un dentista de PPO, su siguiente mejor opción es visitar a un dentista de Premier, ya que así aún puede gozar de protección de costos y protección en caso de facturas por saldos con un dentista de Premier. Los dentistas de Delta también completarán los formularios de reclamación por usted y aceptarán pagos directamente de Delta Dental. Con un dentista de Delta, usted nunca tendrá que cubrir el costo completo de un servicio por adelantado y luego presentar la reclamación y esperar el reembolso. Sólo será responsable de su porcentaje de coseguro, así como de cualquier deducible y de cantidades que excedan la máxima. 5

6 Ventajas más importantes del Plan A&M Dental PPO
¿QUIÉNES SON ELEGIBLES? DEDUCIBLES ¿ESTÁN EXENTOS DE DEDUCIBLES POR SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y PREVENTIVOS? LÍMITE MÁXIMO ANUAL BENEFICIOS PREVENTIVOS Y DE DIAGNÓSTICO: Exámenes orales, limpiezas, rayos x, tratamiento de topicación con flúor, mantenedores del espacio, sellantes BENEFICIOS BÁSICOS: Empastes, reparaciones de dentaduras postizas, endodoncia (canales radiculares), periodoncia (tratamiento de las encías), cirugía oral BENEFICIOS MAYORES: Coronas, cubiertas y restauraciones de molde y prostodoncia (puentes dentaduras postizas completas o parciales) ORTODONCIA (para adultos y niños) MÁXIMOS DE LOS BENEFICIOS DE ORTODONCIA REEMBOLSO DE PROCEDIMIENTOS CUBIERTOS CON BASE EN Delta Dental Dentista de PPO El afiliado principal, su cónyuge y los hijos dependientes elegibles 75$ por persona, $225 por familia, por año dentro del plan Sí El beneficio máximo que se paga por año del plan es de $1,500 por persona 100%* (3 veces por año del plan) 80%* 50%* $1,500 de por vida Valor autorizado en el contrato Dentista de Premier 50% * Dentista ajeno a Delta Dental (3 veces por año del plan) Cantidad autorizada de Delta Dental Ventajas más importantes del Plan A&M Dental PPO Beneficios y servicios cubiertos El programa PPO, que se encuentra disponible para usted, su cónyuge y sus dependientes, tiene un deducible de $75 por persona y $225 por familia por año calendario. Debe cubrir su porción del deducible cada año antes de que se cubra la porción del coseguro de Delta Dental. No obstante, los beneficios diagnósticos y preventivos como chequeos y limpiezas regulares no están sujetos a deducible, por lo que se pagan en un 100%. Los beneficios básicos como empastes y tratamiento de periodoncia están cubiertos en un 80%. Los beneficios mayores están cubiertos en un 50%, y su plan también cubre ortodoncia para niños Y para adultos en un 50%, hasta un máximo de por vida de $1500 por persona. *de cantidad autorizada por Delta Dental Los ejemplos de los beneficios mencionados anteriormente no tienen como fin dar una descripción completa del plan. Consulte el folleto de beneficios para obtener detalles completos, incluidas las limitaciones y las exclusiones. 6

7 Ahorros únicos de costos: La diferencia de Delta Dental®
Delta Dental le ofrece a los afiliados a PPO una opción única: los dentistas Premier, lo cual proporciona protección con costo adicional para nuestros planes PPO Si no puede consultar a un dentista de PPO, los dentistas de Premier generalmente pueden generarle un ahorro de dinero con respecto a una visita a un dentista ajeno a Delta Dental Procedimiento: corona (beneficios del 50%) Dentista de Delta Dental PPO Delta Dental Premier Dentista ajeno a Delta Dental Factura del dentista $1,000 Valor autorizado en el contrato por Delta Dental $612 $868 Sin acuerdo de cargos con Delta Dental Pago de Delta Dental $306 $434 Pago del paciente $566 El paciente ahorra $388 $132 Sin ahorro para el paciente Una de las ventajas de Delta Dental es la protección adicional que ofrecen nuestros dentistas de Premier. Los afiliados de PPO que decidan no visitar a un dentista de PPO aún gozan de cierta protección cuando acudan con un dentista de Delta Dental Premier. La siguiente tabla ilustra sus costos directos dependiendo del dentista al que visite. Las cantidades se muestran sólo con fines ilustrativos. Las cantidades reales pueden variar de acuerdo con el proveedor y la región. 7

8 ¿Cómo puedo encontrar a un dentista para mi Plan A&M Dental PPO?
Visite deltadentalins.com/tamus y realice una búsqueda por nombre, dirección, especialidad. Imprima los directorios y las instrucciones para llegar a la dirección. Llame al (800) Nuestra línea de información automatizada proporciona información con respuesta de voz o una lista de dentistas vía fax, como usted prefiera. Pregunte a su dentista si tiene contrato con PPO. Si no encuentra a un dentista de PPO, su siguiente mejor opción es buscar a un dentista de Premier. Visite al dentista de su elección: es así de fácil. Si está interesado en inscribirse al plan PPO, es probable que desee conocer más acerca de los dentistas de Delta en el área cerca de usted. Delta Dental le facilita encontrar un dentista, ya sea a través de nuestro sitio web o llamando a nuestra línea de información automatizada. Recuerde preguntar a su dentista si se trata de un dentista bajo contrato con Delta PPO o un dentista bajo contrato con Premier. Muchos dentistas “aceptan el seguro Delta Dental” pero esto no significa que estén bajo contrato con Delta. 8

9 DeltaCare® USA DHMO

10 Ventajas más importantes del Plan DeltaCare® USA DHMO
El paciente paga un copago previamente especificado por cada procedimiento con cobertura. El paciente selecciona, o se le asigna, un dentista al momento de la inscripción. La atención especializada por parte de especialistas requiere de autorización previa. La atención especializada generalmente se procesa por medio de una reclamación. Si no desea visitar a un dentista de PPO, su siguiente mejor opción es acudir con un dentista de Premier, ya que así aún puede gozar de protección de costos y protección en caso de facturas por saldos con un dentista de Premier. Los dentistas de Delta Dental también completarán los formularios de reclamación por usted y aceptarán pagos directamente de Delta Dental. Con un dentista de Delta, usted nunca tendrá que cubrir el costo completo de un servicio por adelantado y luego presentar la reclamación y esperar el reembolso. Sólo será responsable de su porcentaje de coseguro, así como de cualquier deducible y de cantidades que excedan la máxima. 10

11 Ventajas más importantes del Plan DeltaCare® USA DHMO
Los afiliados deben consultar con el proveedor dental designado para recibir los beneficios. Sin máximos ni deducibles anuales. Los servicios de diagnóstico y de prevención no tienen copagos o tienen copagos muy bajos. Copagos fijos para servicios básicos y mayores. Si no desea visitar a un dentista de PPO, su siguiente mejor opción es acudir con un dentista de Premier, ya que así aún puede gozar de protección de costos y protección en caso de facturas por saldos con un dentista de Premier. Los dentistas de Delta Dental también completarán los formularios de reclamación por usted y aceptarán pagos directamente de Delta Dental. Con un dentista de Delta, usted nunca tendrá que cubrir el costo completo de un servicio por adelantado y luego presentar la reclamación y esperar el reembolso. Sólo será responsable de su porcentaje de coseguro, así como de cualquier deducible y de cantidades que excedan la máxima. 11

12 Ventajas más importantes del Plan DeltaCare® USA DHMO
Plan DeltaCare® USA 15B ¿QUIÉNES SON ELEGIBLES? El afiliado principal, su cónyuge y los hijos dependientes elegibles DEDUCIBLES Ninguno MÁXIMOS BENEFICIOS PREVENTIVOS Y DE DIAGNÓSTICO* Examen oral completo: $0 Limpieza (una vez cada seis meses): $5 Radiografía panorámica (una cada tres años): $0 BENEFICIOS BÁSICOS* Empastes de amalgama (de una superficie): $8 Empaste compuesto a base de resina, dos superficies, dientes posteriores; permanente: $75 Endodoncia, dientes anteriores, sin restauración final: $125 Tartrectomía periodontal y alisado radicular; por cuadrante; limitado a cuatro cuadrantes durante cualquier periodo de 12 meses consecutivos: $60 BENEFICIOS MAYORES* Corona, sustrato de porcelana/cerámica: $395 Dentadura postiza completa, maxilar: $365 ORTODONCIA* Plan de tratamiento de ortodoncia y registro: $200 Tratamiento completo; dientes permanentes (niños hasta los 19 años; copago mayor para adultos): $1,900 DISPOSICIÓN DE RELEVO EN ORTODONCIA Disponible en Texas, California, el distrito de Columbia, Florida, Georgia, Maryland, Nevada, Nueva York, Pennsylvania, Utah y West para los afiliados con cobertura cuando ya se hayan aplicado las bandas * Los copagos especificados anteriormente son sólo muestras y no aplican a todos los procedimientos. Para obtener un programa completo de copagos que incluya las limitaciones y exclusiones del plan, consulte su folleto. Una de las ventajas de Delta Dental es la protección adicional que ofrecen nuestros dentistas de Premier. Los afiliados de PPO que decidan no visitar a un dentista de PPO aún gozan de cierta protección cuando acudan con un dentista de Delta Dental Premier. La siguiente tabla ilustra sus costos directos dependiendo del dentista al que visite. 12

13 Cobertura continua de ortodoncia de DeltaCare® USA
DeltaCare® USA ofrece disposiciones de cobertura continua de ortodoncia que permiten a los afilidos gozar de la misma cobertura y ventajas de su programa anterior Disposición disponible para afiliados que estén iniciando cuando ya se hayan aplicado las bandas. Para inscribirse a esta disposición visite el sitio web de recursos humanos de Texas A&M System para obtener el formulario y seguir las instrucciones para enviar una solicitud Una de las mayores ventajas de inscribirse a DeltaCare USA es nuestra disposición sobre el tratamiento de ortodoncia en curso. Este beneficio le permite continuar con un tratamiento de ortodoncia que haya iniciado con un plan anterior. Si contaba con la cobertura de un plan dental con su actual ortodoncista, y ya se han terminado de aplicar las bandas, podrá continuar acudiendo al mismo ortodoncista y gozar de la misma cobertura y los copagos que tenía en su programa anterior. Sin embargo, para que usted sea elegible para recibir esta cobertura, deberá continuar inscrito en el plan DeltaCare USA hasta concluir su tratamiento. Para obtener más detalles al respecto visite el sitio web de recursos humanos del sistema. 13

14 Visita a un especialista de DeltaCare® USA
El dentista general determina si el tratamiento se encuentra fuera su campo de especialidad El dentista envía una solicitud para obtener una autorización previa por parte del administrador del plan El administrador del plan autoriza el(los) procedimiento(s) El Dentista proporciona una referencia a un especialista de DeltaCare® USA Es necesario que se autorice la atención por parte de un especialista antes de llevarse a cabo y que la realice un especialista aprobado por DeltaCare® USA Si cuenta con el plan DeltaCare USA, recibirá atención principalmente del dentista general que le sea asignado, pero es probable que haya ocasiones en las que requiera visitar a un especialista. DeltaCare hace que este proceso resulte fácil y rápido para usted. Si usted o uno de sus dependientes requiere de atención especializada, su dentista de DeltaCare enviará una solicitud de autorización previa. Tras recibir la autorización previa de parte del administrador del plan, su dentista lo referirá con un especialista calificado para que lleve a cabo su tratamiento. 14

15 Cómo encontrar un dentista
DeltaCare® USA Visite deltadentalins.com/tamus y realice una búsqueda por nombre, dirección, especialidad. Imprima los directorios y las instrucciones para llegar a la dirección. Llame al (800) Nuestra línea de información automatizada proporciona información con respuesta de voz o una lista de dentistas vía fax, como usted prefiera. Visite el sitio web de Texas A&M System tamus.edu/offices/benefits/programs/#dental. Este sitio incluye también una lista de dentistas bajo contrato con DHMO exclusivos del programa de beneficios de Texas A&M. Las solicitudes de cambio de consultorio dental que se reciban antes del día 15 de cada mes, entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente. Al inscribirse dentro del plan DeltaCare USA, se le pedirá que seleccione a un dentista. Para obtener una lista de dentistas visite nuestro sitio web o llame a nuestro número de teléfono gratuito. También puede encontrar un dentista en el sitio de recursos humanos de Texas A&M System. El sitio del sistema de recursos humanos de Texas A&M también contiene una lista de dentistas que forman parte exclusivamente del programa Texas A&M dental HMO y que no se encuentran dentro del sitio web de Delta Dental. 15

16 Elegir entre PPO y DHMO Características PPO DeltaCare® USA
Coseguro/copagos Servicios cubiertos pagados por porcentaje del valor autorizado en el contrato (por ejemplo: 80%) Todos los procedimientos tienen copagos previamente determinados, así que los costos directos son predecibles Elegir a un dentista La libertad de visitar a cualquier dentista con la licencia (no es necesario seleccionar a un dentista de atención primaria) Cambie de dentista cuando quiera sin tener que ponerse en contacto con Delta Dental Debe consultar a su dentista asignado para recibir los beneficios Se puede cambiar el dentista asignado cada mes a través de Internet o por teléfono Acceso Más de 5,800 dentistas de PPO y más de 9,500 consultorios dentales de Delta Dental Premier en Texas Más de 3,700 consultorios DeltaCare® USA en Texas Dentista contratado Por lo general, usted goza de los gastos por costo directo más bajos cuando visita a un dentista de Delta Dental PPO Si no acude con un dentista de PPO, su segunda mejor opción es un dentista de Delta Dental Premier Visite a su dentista de DeltaCare® USA asignado para recibir sus beneficios. Pague únicamente el copago al momento de su tratamiento Ahora que ya ha leído la información general acerca de sus opciones al elegir un plan, probablemente desee revisar la siguiente comparación frente a frente para tomar la decisión que más le convenga. 16

17 Elegir entre PPO y DHMO Características PPO DeltaCare® USA
Atención especializada No necesita ser referido para recibir tratamientos especializados Ágil referencia a un gran número de dentistas de atención especializada (se requiere de referencia por parte del dentista asignado y de autorización previa) Beneficios cubiertos Amplia gama de servicios con cobertura, incluyendo ortodoncia Disposición de relevo de ortodoncia para nuevos afiliados con tratamiento de ortodoncia en curso (ver folleto del plan para obtener los detalles) Cobertura fuera del área Visite a cualquier dentista con la licencia correspondiente Con más de 165,000 dentistas de Delta Dental a nivel nacional, resulta fácil encontrar a un dentista de Delta Dental El plan cubre atención en caso de emergencia fuera del área (a 35 millas de un dentista asignado de DeltaCare® USA) por hasta $100 por incidente Deducibles y máximos Se aplican máximos y deducibles anuales Sin deducible anual ni máximos anuales en dólares Administración Formularios de reclamación presentados por dentistas de Delta Dental Sin formularios de reclamación 17

18 ¿Qué más debo saber si ya elegí un plan?

19 DeltaCare® USA Los expertos en Servicio al Cliente en quienes puede confiar
Número de teléfono gratuito: (800) disponible los siete días de la semana Elija entre mensajes de voz automatizados, devolución de mensajes vía fax u operadores en persona para obtener información de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora del centro). Visite nuestro sitio web deltadentalins.com/tamus para: Encontrar un dentista y un mapa con indicaciones sobre cómo llegar Consultar la elegibilidad y los beneficios Consultar información sobre reclamaciones Recomendar a su dentista Imprimir una tarjeta de identificación Leer artículos y consejos sobre la salud dental Visitar SmileKids, una manera divertida de que los niños aprendan sobre la salud oral DeltaCare USA le ofrece muchas formas de obtener información. Entre éstas se encuentran la línea de información automatizada, opción de devolución de mensajes por fax, herramientas web y, claro está, nuestros amables y eficientes representantes de servicio. Puede utilizar estas herramientas para encontrar un dentista, solicitar un cambio de dentista asignado, obtener una tarjeta de identificación, consultar su elegibilidad, así como los beneficios para usted y sus dependientes u obtener información sobre la salud dental. (No olvide que también puede consultar el sitio web de Beneficios de Texas A&M System attamus.edu/offices/benefits/programs/#dental para obtener una lista adicional de dentistas exclusivos del plan dental HMO Texas A&M System) 19

20 Servicio al Cliente de A&M PPO: Eficiente, accesible y confiable
Llame a Delta Dental al (800) , los siete días de la semana Elija entre mensajes de voz automatizados, devolución de mensajes vía fax u operadores en persona para obtener información de 6:15 a.m. a 6:30 p.m. (hora del centro). Visite nuestro sitio web deltadentalins.com/tamus para: Encontrar un dentista y un mapa con indicaciones sobre cómo llegar Consultar la elegibilidad y los beneficios Consultar información sobre reclamaciones Recomendar a su dentista Imprimir la tarjeta de identificación y el formulario de reclamación Leer artículos y consejos sobre la salud dental Visitar SmileKids, una manera divertida de que los niños aprendan sobre la salud oral Delta Dental PPO también le ofrece una amplia gama de opciones para simplificar su plan de beneficios dentales mediante números de teléfono gratuitos, herramientas de Internet y atención personal. 20

21 Sitio web para clientes deltadentalins.com/tamus

22 Tenemos el plan que lo hará sonreír.
Gracias por dedicar un momento para conocer más acerca de Delta Dental y su programa de beneficios dentales. Esperamos que esta información haya sido de utilidad y que encuentre el plan que lo ayude a usted y a su familia a seguir sonriendo. El plan de PPO de Texas A & M System es administrado por Delta Dental Insurance Company. DeltaCare USA está asegurada por Delta Dental, afiliada a Alpha Dental Programs, Inc. y administrada por Delta Dental Insurance Company. 22