CLINICA DE DIABETES LOS YOSES CLINICA DE DIABETES LOS YOSES Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Quinto Año, Medicina Interna/ Endocrinología Universidad de.

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1 CLINICA DE DIABETES LOS YOSES CLINICA DE DIABETES LOS YOSES Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Quinto Año, Medicina Interna/ Endocrinología Universidad de Costa Rica Tel: 2225-4822, 2224-9338 diabetes@ice.co.cr

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3 Generalidades de la Diabetes Temario Definición Diagnóstico Diagnóstico Prediabetes y prevención de la diabetes Prediabetes y prevención de la diabetes Epidemiología Epidemiología Clasificación Clasificación Cuadro Clínico Cuadro Clínico Criterios de Control; tercera edad Criterios de Control; tercera edad

4 Diabetes Mellitus Definición : La diabetes mellitus es una enfermedad... Hereditaria (familiar) Crónica Progresiva Hiperglicemia sostenida síntomas complicaciones crónicas

5 Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Notable descripción de la enfermedad “ Diabetes is a dreadful affliction, not very frequent among men, being a melting down of the flesh and limbs into urine. The patients never stop making water and the flow is incessant, like the opening of aqueducts. One cannot stop them either from drinking or making water ”

6 Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Notable descripción de la enfermedad La diabetes es una aflicción temible, no muy frecuente en los hombres, caracterizada por la pérdida de la carne a través de la orina. Los pacientes nunca dejan de orinar ; el flujo es incesante, como cuando se abren los acueductos. Uno no puede aplacarles la sed ni disminuirles la poliuria.

7 Diagnóstico

8 Diagnóstico Diabetes Glicemia en ayunas Diabetes Care, noviembre 2003 Normal< 100 mg/dl Prediabetes Glicemia en ayunas elevada 100 – 125 mg/dl Diabetes> 126 mg/dl

9 Diabetes Mellitus Diagnóstico Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl Glicemia al azar ≥ 200 mg/dl

10 Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG - 75 grs glucosa VO) Glicemia a las 2 horas Condición < 140 mg/dlNormal 140 – 199 mg/dlPrediabetes > 200Diabetes

11 Curva de tolerancia a la glucosa La CTG no es necesaria para diagnosticar diabetes en la inmensa mayoría de los casos

12 Uso de la Hemoglobina Glicosilada ( A1c) en el diagnóstico de diabetes Diabetes Care, Enero 2010

13 Diagnóstico de diabetes con A1c A1cDiagnóstico < 5.5 % < 5.5 %Descartado > 6.5 % > 6.5 %Diabetes Diabetes Care, Enero 2010

14 Criterios para el diagnóstico de diabetes Glicemia ayunas > 126 mg/dl ( # 2 )Glicemia ayunas > 126 mg/dl ( # 2 ) ó Glicemia al azar > 200 en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemiaGlicemia al azar > 200 en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemiaó Glicemia > 200 mg/dl a las 2 horas de una carga con 75 gramos de glucosaGlicemia > 200 mg/dl a las 2 horas de una carga con 75 gramos de glucosa ó A1c > 6.5 % ( bajo método estandarizado y certificado)A1c > 6.5 % ( bajo método estandarizado y certificado)

15 Prediabetes Estado intermedio en el metabolismo de los carbohidratos entre la normalidad y la diabetes, que se acompaña de mayor riesgo de desarrollar diabetes

16 Diagnóstico de Prediabetes Ayunas100 -125 mg/dl 2 hrs post prandial ( CTG) 140 -199 mg/dl

17 Diagnóstico de Prediabetes A1c 5.7- 6. 4 % * Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011 * CDC. Atlanta, Enero 2011. Ensayo de A1c debe estar estandarizado

18 ¿ Se puede prevenir la diabetes tipo 2 ?

19 Para prevenir la diabetes tipo 2 debe existir un estado de prediabetes tipo 2 Para prevenir la diabetes tipo 2 debe existir un estado de prediabetes tipo 2

20 Condiciones de alto riesgo Prediabetes ( GAA – Int CHO ) CondiciónTasa de conversion anual Normal0.6 GAA2.4 4x Int CHO2.7 4.5 x Ambas9.9 16.5x

21 Prevención de Diabetes tipo 2 Dieta y ejercicio  58 % Troglitazona  55 % Pioglitazona  81 % Metformina  31 % Acarbosa  25 % Orlistat  23 %

22 ¿ Se puede prevenir la diabetes tipo 2 ? Sí en un porcentaje significativo de pacientes Sí en un porcentaje significativo de pacientes En prácticamente todos los pacientes con prediabetes se puede atrasar la enfermedad meses o años.

23 Epidemiología

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25 Prevalencia de diabetes y glicemia alterada en Costa Rica PrevalenciaPrevalencia * Clasificación: Diabetes: Glicemia Ayuno  126 mg/dl o PTG >200 mg DL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno  100-125.9 mg/dl (ayuno) o PTG 140-199.9 mg dL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno  100-125.9 mg/dl (ayuno) o PTG 140-199.9 mg dL ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004

26 Prevalencia de Diabetes en Costa Rica 2010 Fuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Cardiovascular Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica.2010 Dr.Roy Wong-McClure (12%)

27 Diabetes Mellitus en Costa Rica 10.8 % El 10.8 % de la población adulta tiene diabetes mellitus Costa Rica 2014 2025 pacientes ≈ 385000 ≈ 500 000

28 ¿ Porque hay tanta Diabetes en Costa Rica ?

29 Prevalencia de Diabetes * Relación con IMC IMC (kg/m2)Prevalencia (%) NHANES 1999-2000 < 254.1 25-29.96.5 30-34.911.0 > 3518.3 Población general8.2 * Población adulta Diabetes Care, Volume 27, Number 12, Dec 2004

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34 Estado nutricional* de la población según índice de masa corporal por sexo * Clasificación: Delgado IMC ≤ 18,50; Normal IMC 18,51 - 24,99; Sobrepeso y obesidad IMC  25,00

35 Prediabetes en Costa Rica Porcentaje17.8 % Número de Casos595 000

36 El 25 % de la población > 20 años tiene Diabetes o Prediabetes El 50 % de la población > 65 años tiene Diabetes o Prediabetes Costa Rica El 25 % de la población > 20 años tiene Diabetes o Prediabetes El 50 % de la población > 65 años tiene Diabetes o Prediabetes

37 Clasificación

38 Diabetes Mellitus CLASIFICACION Diabetes tipo 1 3-5% < 25 años Delgados Instalación rápida Insulino-dependientes Inestables Cetosis Autoinmunidad Diabetes tipo 2 95-97% > 30 años Obesos Instalación lenta No insulino-dependientes Estables No cetosis No autoinmune

39 Cuadro Clínico

40 Diabetes Mellitus Síntomas FRECUENTES BOCA SECABOCA SECA SEDSED ORINA FRECUENTEORINA FRECUENTE NOCTURIANOCTURIA CANSANCIOCANSANCIO MAREOSMAREOS VISION BORROSAVISION BORROSA INFECCIONESINFECCIONES LENTA CICATRIZACIÓNLENTA CICATRIZACIÓN PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO INFRECUENTES SUDORACIONSUDORACION EXTREMIDADES: adormecimiento, dolor y calambresEXTREMIDADES: adormecimiento, dolor y calambres Los síntomas de hiperglicemia son muy variables; hay pacientes con mínima hiperglicemia que son sintomáticos; otros con hiperglicemia significativa son poco sintomáticos

41 Cantidad de insulina que se requiere para suprimir proceso de catabolismo Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

42 Se necesitan niveles muy bajos de insulina para inhibir la lipólisis. Por lo tanto, un paciente que esté perdiendo peso ( catabólico) está insulinopénico ( deficitario de insulina)

43 Criterios de Buen Control

44 HbA 1c Retinopatía Nefropatía Neuropatía Enfermedad macrovascular DCCT 9  7% 63% 54% 60% 41%* Kumamoto 9  7% 69% 70% – UKPDS 8  7% 17-21% 24-33% – 16%* Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837-853. * sin significancia estadística Un buen control de la glicemia (menor HbA 1c ) reduce la incidencia de complicaciones 44

45 Las complicaciones crónicas son consecuencia de la hiperglicemia crónica, no de causas genéticas.

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47 Adjusted Incidence per 1000 Person-Years (%) Updated Mean HbA 1c Concentration (%) 0 657891011 40 80 120 160 60 100 140 20 UKPDS 35 (N=3642) For every 1% decrease in HbA 1c there was a 25% decrease in diabetic deaths Lower the Glycemia, Lower the Risk of Complications: No Glucose Threshold Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.

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50 Criterios de control ADA A1C* < 7.0 % Glicemia en ayunas y preprandial 90 - 130 mg/dl Glicemia postprandial <180 mg/dl * Hemoglobina glicosilada rango normal 4.0 - 6.0 % ADA Clinical Practice Recommendations 2003

51 Hemoglobina glicosilada La medición de la A1C es la mejor herramienta para medir el control de la diabetes

52 Hemoglobina glicosilada La hemoglobina (Hb) se glicosila no enzimáticamente, dependiendo del nivel de la glicemia. La HbA1c – A1c - mide el promedio de la glicemia de las últimas 10 semanas.

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54 Relación A1C / glicemias A1C (%) mg/dlmmol/l 61357.5 71709.5 820511.5 924013.5 1027515.5 1131017.5 1234519.5 GLUCOSA PLASMÁTICA ADA Clinical Practice Recommendations 2003

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58 Buen Control Diabético La menor HbA1c posible con el menor riesgo de hipoglicemias American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2006

59 Control de la Diabetes en la Tercera Edad En la tercera edad el riesgo de las complicaciones crónicas de la diabetes, dependientes de la hiperglicémia crónica, es menor que el riesgo de las complicaciones macrovasculares y las hipoglicemias

60 Table 1. Lifetime Risks of Blindness from Diabetic Retinopathy and of End-Stage Renal Disease: Variance by Age at Diabetes Onset and Baseline Glycemic Control Lifetime Risk for Blindness/Lifetime Risk for End-Stage Renal Disease (%) Age at Onset of Type 2 Diabetes HbA 1c 45 years55 years65 years75 years 7 8 9 10 11 0.3 / 2.0 1.1 / 2.7 2.6 / 3.5 5.0 / 4.3 7.9 / 5.0 0.1 / 0.9 0.5 / 1.3 1.2 / 1.6 2.5 / 2.1 4.4 / 2.5 <0.1 / 0.3 0.2 / 0.5 0.5 / 0.6 1.0 / 0.8 1.9 / 0.9 <0.1 / 0.1 <0.1 / 0.1 0.1 / 0.1 0.3 / 0.2 0.5 / 0.2 Adapted from reference 9.

61 Objetivos HbA1c en la Tercera Edad American Diabetes Association American Geriatics Society Department of Veterans Affairs A1c< 7.0 %< 7.0 % en adultos en buen estado de salud 8.0 % en pacientes enfermos o con EV < 5 años 15 a ( sin comorbilidad mayor) 8 % si EV 5 – 15 a (comorbilidad moderada) 9 % si EV < 5 a ( comorbilidad mayor) Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 75:1 Jan 2008

62 Diabetes en la Tercera Edad Objetivos más conservadores Evitar riesgo de hipoglicemias que pueden ser fatales Esquemas simples Procurar calidad de vida

63 El buen médico es el que hace lo máximo con lo mínimo

64 Muchas gracias ¿ Preguntas ?

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66 Esperanza ( desesperanza… ) de vida en el paciente diabético Hay una reducción promedio de 8. 5 años En pacientes mal controlados puede reducirse hasta un tercio

67 Criterios de control ADA A1C* < 7.0 % Glicemia en ayunas y preprandial 90 - 130 mg/dl Glicemia postprandial <180 mg/dl * Hemoglobina glicosilada rango normal 4.0 - 6.0 % ADA Clinical Practice Recommendations 2003

68 Criterios de control AACE - EASD A1C < 6.5 %  A1C < 6.5 %  Glicemia ayunas y preprandiales < 110 mg/dl  Glicemia postprandial < 140 mg/dl